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2005

Artculo:

Afresis teraputica. Recambio

plasmtico teraputico. Citafresis

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Primera versin: 18 de agosto de 2005

Versin definitiva: 22 de agosto de 2005
Aceptado: 25 de agosto de 2005

Margarita
Medina-Macas
Pediatra,
Banco de Sangre,
Instituto Nacional
de Pediatra

Afresis teraputica.
Recambio plasmtico teraputico.
Citafresis

Introduccin
Durante los ltimos 30 aos la separacin de
las clulas sanguneas in vivo, refirindose a afresis, ha tenido gran importancia tanto en los
programas de donacin como en los teraputicos. Los avances tecnolgicos en las mquinas
de afresis han hecho que estos procedimientos
sean seguros, rpidos y ms efectivos.1

Recambio plasmtico teraputico

El trmino plasmafresis (palabra proveniente
del griego apheresis)2 fue utilizado por primera
vez por Abel JJ en 1914 al describir sus experimentos en animales para la obtencin de antisueros. En la segunda guerra mundial se utiliz
para obtener plasma de donantes voluntarios, y
en la dcada de los cincuenta se utiliz por primera vez con fines teraputicos para aliviar los
sntomas de hiperviscosidad, utilizndose en el
tratamiento del mieloma y de la macroglobulinemia de Waldenstm. Posteriormente, en la
dcada de los setenta, el recambio plasmtico
teraputico se ha utilizado en una amplia variedad de enfermedades de naturaleza muy diversa
(hematolgicas, neurolgicas, renales, pulmonares
y otras).
Actualmente el recambio plasmtico teraputico ha tomado un papel muy importante en el
tratamiento de algunas enfermedades, especialRev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43 (Supl 1): 47-52

Comunicacin con:
Margarita
Medina-Macas.
Tel.: 1084 0900,
extensiones 1307 y 1138.
Fax: 5678 3898.
Correo electrnico:
fetca@prodigy.net.mx

mente en aquellas con patognesis autoinmune.

El recambio plasmtico debe practicarse como
parte de un manejo multidisciplinario.

Definicin
El recambio plasmtico teraputico es la extraccin de un volumen variable de plasma del paciente y su sustitucin por una solucin de
reposicin, ya sea plasma fresco o cualquier otra
solucin que mantenga el volumen y la presin
onctica del paciente. Su valor teraputico estriba
en eliminar determinadas sustancias patgenas
o en aportar masivamente algn componente
plasmtico deficitario.3 Se ha utilizado para:

Extraccin de aloanticuerpos: trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas ABO incompatibles, presencia de anticuerpos HLA
pretrasplante, anticuerpos anti-Pl en la prpura postransfusional.
Extraccin de autoanticuerpos: en la miastenia gravis
(anticuerpos contra receptores de la acetilcolina), en sndrome de Goodpasture (anticuerpos antimembrana basal).
Extraccin de inmunocomplejos: lupus eritematoso sistmico, crioglobulinemias.
Extraccin de mediadores inflamatorios.
Extraccin de toxinas exgenas: intoxicaciones,
envenenamientos.
Extraccin de protenas monoclonales: mieloma,
macroglobulinemia de Waldenstrm.

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Palabras clave

recambio plasmtico
teraputico

plasmafresis

citafresis
Key words

therapeutic plasma

exchange

plasmapheresis

cytapheresis

S47

Margarita
Medina-Macas.
Recambio plasmtico

Extraccin de un componente plasmtico que se produce en exceso: lipoprotena de baja densidad,

colesterol, enfermedad de Refsum.
Aporte de un componente especial del plasma: prpura trombocitopnica trombtica.

Indicaciones
En 1985, la Asociacin Mdica Americana se
reuni con un panel de expertos de plasmafresis
teraputica para clasificar en categoras las indicaciones para el recambio plasmtico:4

La extraccin puede ser:

No especfica: extraccin de todos los elementos

plasmticos junto con la sustancia patolgica.
Especfica: eliminacin especfica de la sustancia patgena. Tcnicas de inmunoabsorcin.

I. Terapia estndar, aceptable pero no mandataria.

II. Evidencia con tendencia a ser efectiva.
III. No existen pruebas adecuadas para su efectividad.
IV. No se ha demostrado su eficacia en estudios controlados.

Consideraciones tcnicas
Hay muchos mtodos para realizar el recambio
plasmtico y se dividen en dos grupos:

En 1993, la Sociedad Americana de Afresis

hizo una reevaluacin de estas categoras:5

El primero incluye mquinas que utilizan la

centrifugacin para separar y remover componentes sanguneos especficos (plaquetafresis,
leucafresis).
El segundo incluye mquinas que separan por
membranas de filtracin; se pueden utilizar slo
para la separacin de plasma.

Las tcnicas de recambio plasmtico se pueden combinar con tcnicas de inmunoadsorcin,

en las cuales las inmunoglobulinas son especficamente removidas o no.

Categora I: todas aquellas enfermedades en

las que el recambio plasmtico teraputico
est aceptado como tratamiento estndar y
se considera de primera eleccin; existen estudios que evidencian la eficacia del tratamiento.
Categora II: enfermedades en las que el recambio plasmtico teraputico tiene una indicacin aceptada pero como tratamiento
asociado o como terapia de segunda lnea.
Categora III: enfermedades en las que existe
controversia en su utilizacin. Los estudios
no han sido suficientes para probar su efica-

Cuadro I
Indicaciones de la plasmafresis teraputica
Categora I

Categora II

Categora III

Categora IV

Crioglobulinemia
Sndrome de Goodpasture

Sndrome hemoltico-urmico
Intoxicacin venenosa
o drogas
Pemphigus vulgaris
Glomerulonefritis
rap. progresiva
Vasculitis sistmica
Trasplantes ABO
incompatibles
Enfermedad de Raynaud
Neuropata perifrica
Neuropata del mieloma
Polineuropata I
desmielinizante

Incompatibilidad fetomaterna
Crisis hipertiroidea

Esclerosis lateral amiotrfica

Nefritis lpica

Esclerosis mltiple
Esclerodermia

Psoriasis
Rechazo a trasplante renal

Refractariedad plaquetaria
AHAI

Artritis reumatoide

PTI
Sindromes paraneoplsicos
Insuficiencia heptica aguda
Polimiositis/dermatomiositis

HIV

Sndrome Guillain Barr

Hipercolesterolemia familiar
Sndrome de hiperviscosidad
Prpura trombocitopnica
trombtica
Miastenia gravis
Prpura postransfusional
Enfermedad de Refsum
Inhibidores de factor
coagulacin

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MG Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43 (Supl 1): 47-52

cia, la relacin riesgo-beneficio no ha podido ser demostrada. En estas enfermedades

el recambio plasmtico teraputico deber
realizarse ante el fracaso de los tratamientos
convencionales.
Categora IV: enfermedades en las que el recambio plasmtico teraputico no est indicado. Existen estudios que demuestran que
la eficacia es nula.

En el cuadro I se muestran las indicaciones

para la plasmafresis teraputica.6
Cuando el plasma es removido debe realizarse un reemplazo de volumen con una solucin con adecuada actividad coloide (albmina
4 a 5 %) y composiciones electrolticas adecuadas;
los niveles plasmticos de otras protenas tambin
se reducen por la plasmafresis, pero raramente se
presentan efectos clnicamente significativos en
la mayora de los pacientes. En pacientes con
deficiencias de factores de coagulacin o inmunodeficiencias frecuentemente se requiere plasma
fresco congelado. Los pacientes con trombocitopenia pueden requerir transfusin de plaquetas
al trmino del procedimiento. El uso de grandes
volmenes de productos sanguneos frescos tiene
como resultado una infusin sustancial de citrato
de sodio y un riesgo significativo para hepatitis
postransfusin (cuadro II).
Para las tcnicas se debe considerar cundo empezar, cundo terminar, cuntas, con qu frecuencia,
qu lquidos de reemplazo, qu otro tratamiento,
cmo monitorear, cmo darles seguimiento.

Enfermedades peditricas
en las cuales el recambio
plasmtico puede ser benfico

Margarita
Medina-Macas.
Recambio plasmtico

Las enfermedades autoinmunes causadas por

autoanticuerpos o complejos inmunes son el sndrome de Goodpasture, sndrome de Guillain
Barr, polineuropata desmielinizante crnica en
recada, lupus eritematoso sistmico, prpura
trombocitopnica trombtica, glomerulonefritis
rpidamente progresiva, inhibidores de la coagulacin y anemia hemoltica autoinmune. Las enfermedades en las cuales el reemplazo de plasma
puede ser benfico son la coagulacin intravascular
diseminada, sndromes spticos graves (meningococemia) y administracin de grandes volmenes de plasma (estados de deficiencia inmune
humoral).

Mediadas por autoanticuerpos especficos

Sndrome Goodpasture. La asociacin de glomerulonefritis fulminante y hemorragia pulmonar
se conoce como sndrome de Goodpasture; en
la mayora de los casos se debe a los anticuerpos
circulantes antimembrana basal glomerular. El
diagnstico temprano y el recambio plasmtico
intensivo pueden ser necesarios para preservar
la funcin renal y controlar la hemorragia pulmonar. Los pacientes que estn en anuria raramente presentan mejora en la funcin renal.7

Cuadro II
Ventajas e inconvenientes en las soluciones de reposicin
Fluido de reposicin

Ventajas

Inconvenientes

Soluciones cristaloides

Bajo precio
No efectos secundarios
No riesgo de infeccin

No mantienen presin onctica

Expansores sintticos

Bajo precio
No efectos secundarios
No riesgo de infeccin

Vida media corta

Deplecin protenas plasmticas

Albmina a 5 %

No riesgo de infeccin
Incidencia baja de efectos secundarios

Precio elevado
Ocasionalmente hipotensin o nuseas
Deplecin de protenas plasmticas

Plasma fresco congelado

No deplecin de protenas plasmticas

Aporte de factores deficientes

Precio elevado
Riesgo de transmisin de infecciones
Reacciones alrgicas

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Las soluciones ms utilizadas son el plasma fresco congelado y la albmina a 5 %.

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43 (Supl 1): 47-52

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Margarita
Medina-Macas.
Recambio plasmtico

Hematolgicas autoinmunes
El recambio plasmtico ocasionalmente est indicado en la anemia hemoltica autoinmune severa y en la prpura trombocitopnica idioptica,
solamente cuando el tratamiento convencional ha
fallado. Los autoanticuerpos pueden estar dirigidos contra los factores de coagulacin representando un mayor problema para el manejo. Los
anticuerpos dirigidos contra el factor VIII son
los ms comunes, ya sea de aparicin espontnea
o en asociacin con el tratamiento de los pacientes hemoflicos.8

Por complejos inmunes

Glomerulonefritis rpidamente progresiva. Los complejos inmunes que inducen glomerulonefritis rpidamente progresiva se pueden asociar con
muchas enfermedades sistmicas (lupus eritematoso sistmico, poliarteritis nodosa y granulomatosis de Wagener) o pueden ocurrir sin
enfermedades sistmicas. El recambio plasmtico
puede mejorar la funcin renal, incluso en pacientes que presentaron anuria. Sin embargo, el
pronstico de la enfermedad depende de una adecuada inmunosupresin para inhibir la formacin
de complejos inmunes, o de la desaparicin espontnea de los antgenos desencadenantes.


Lupus eritematoso sistmico. El recambio plasmtico tiene importancia en la fase aguda de las recadas de esta enfermedad. El deterioro rpido
en la funcin renal, la encefalitis y la neumonitis
lpica fulminante aguda son situaciones clnicas
en las cuales el recambio plasmtico puede ser
considerado.
Las diversas formas de crioglobulinemia se
pueden asociar con vasculitis o hiperviscosidad.
En algunos casos puede haber una presentacin
fulminante aguda con vasculitis cutnea, insuficiencia renal y deterioro neurolgico. En esta situacin, el recambio plasmtico puede ser considerado
como un tratamiento urgente.9,10

funcionales de acetilcolina,
secundaria
a laFDP
pre:rop
odarobale
sencia de anticuerpos circulantes (IgG) dirigidos
contra estos receptores.
plasmtico
VC El
edrecambio
AS, cidemihparG
teraputico es un mtodo efectivo en el tratamienarap
to de la crisis miastnica.11,12


Rechazo al trasplante renal. La aparicin de
mecanismos
parece
desempear una
acidmoiBhumorales
arutaretiL
:cihpargideM
parte muy importante en el rechazo hiperagudo
renal. El recambio plasmtico se puede utilizar
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
en pacientes durante el episodio de reaccin aguda al injerto, pero los resultados de los ensayos
clnicos son variables.1


Prpura trombocitopnica trombtica. Esta enfermedad se presenta con trombocitopenia, anemia
hemoltica microangioptica, fiebre, disfuncin
neurolgica y dao renal. Las evidencias recientes
sugieren que la prpura trombocitopnica trombtica puede ser causada por una deficiencia inducida autoinmune de metaloproteasa involucrada
en la protelisis del factor de Von Willebrand. La
infusin de plasma, el recambio plasmtico, la
gammaglobulina intravenosa y la terapia antiplaquetaria han sido utilizados con buenos resultados.13


Sndrome urmico hemoltico. En esta enfermedad,
la falla renal est asociada con anemia hemoltica
microangioptica. El recambio plasmtico forma
parte importante del tratamiento pero no es tan
efectivo como en la prpura trombocitopnica
trombtica.14


Sndrome de Guillain Barr. Es una neuropata
desmielinizante aguda (casi siempre despus de una
infeccin viral). Hay evidencias de que la desmielinizacin es causada por una autoinmunidad
posinfecciosa en la cual intervienen las dos partes
del sistema inmune: la celular y la humoral que
atacan la mielina. Hay experiencias en el uso del
recambio plasmtico; estudios controlados demuestran los beneficios en la etapa temprana de la
enfermedad pues se reducen las complicaciones
y los costos.15


Otras enfermedades neurolgicas. Las enfermedades neurolgicas autoinmunes continan incrementndose; las alteraciones neurolgicas son
la principal indicacin del recambio plasmtico.
La polineuropata desmielinizante crnica y algunas neuropatas perifricas crnicas progresivas ahora son reconocidas como enfermedades
autoinmunes y el recambio plasmtico puede ser
un componente muy importante para su tratamiento.16,17

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Inmunolgicas agudas miscelneas

Miastenia gravis. La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular posiblemente causada

por una reduccin en el nmero de receptores

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MG Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43 (Supl 1): 47-52

Inmunoabsorcin
Actualmente existen mtodos para la extraccin
selectiva de un componente no deseado seguido de la devolucin del resto del plasma y sus
componentes al paciente.
Como principales ventajas respecto al recambio plasmtico teraputico convencional estn
la no prdida de factores de coagulacin y resto
de protenas plasmticas y la no necesidad de
solucin de reposicin eliminando la capacidad
de transmisin de enfermedades infecciosas por
el plasma y las reacciones alrgicas.
La extraccin selectiva de sustancias plasmticas por absorcin se basa en los principios de
afinidad cromatogrfica: una sustancia con afinidad ligante selectiva (protena A, anticuerpos
anti IgG, fenilalanina, etctera) se fija a una matriz insoluble (cefarosa CL-4B, gel de slice y
otros) para unirse especficamente a su sustancia
complementaria partiendo de una mezcla de sustancias en solucin o suspensin. Las sustancias
ms utilizadas son la protena A y los anticuerpos
policlonales de carnero:18

La protena estafilocccica A interacciona fuertemente con la fraccin Fc de las fracciones

1, 2 y 4 de la IgG, e incluso manifiesta mayor
afinidad por la globulina IgG ligada al antgeno, como sucede con el complejo inmune.
Se ha empleado en pacientes con enfermedades autoinmunes, sensibilizaciones HLA
previo trasplante, inhibidores de factores de
coagulacin y enfermedades neoplsicas.
Los anticuerpos policlonales antiglobulina humana
han sido utilizados tambin en enfermedades autoinmunes e hipercolesterolemias familiares (LDL colesterol). Cuando se utilizan
estos anticuerpos la unin es igual para todas las subclases de IgG.

Entre las principales reacciones adversas se

describen fiebre, escalofros, ligeras hipotensiones
y reacciones secundarias a la hipocalcemia.

Complicaciones
El recambio plasmtico es un procedimiento relativamente seguro, pero bajo supervisin estricta por mdicos y enfermeras experimentados.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43 (Supl 1): 47-52

Las potenciales complicaciones del recambio plasmtico incluyen desequilibrio hdrico, reacciones a los fluidos de reemplazo, reacciones
vasovagales, reacciones febriles, hipotermia, embolismo (aire o microagregados), hipocalemia,
anemia, trombocitopenia, alteraciones hemostticas, hipocalcemia, hepatitis, hipogammaglobulinemia y alteraciones farmacocinticas de
medicamentos.19

Margarita
Medina-Macas.
Recambio plasmtico

Citafresis
Plaquetafresis teraputica
La trombocitosis primaria ocurre en pacientes
con sndromes mielodisplsicos tales como la
trombocitosis esencial, policitemia rubra vera, leucemia mielgena crnica y mielofibrosis. Secundariamente o como una reaccin, la trombocitosis
implica una respuesta a algn evento clnico como
la esplenectoma, hemorragia aguda, deficiencia
de hierro, recuperacin medular posterior a la
mielosupresin, procesos malignos y a algunas enfermedades inflamatorias autoinmunes crnicas.
La plaquetafresis teraputica sirve con un solo
propsito: remover las plaquetas del espacio intravascular y con esto mejorar el estado clnico del
paciente.20

Leucafresis teraputica
Inicialmente se tenan algunos usos para la
leucafresis teraputica en leucemias agudas y
crnicas, especialmente para hiperleucocitosis.
Las indicaciones para la leucafresis teraputica son pocas en el manejo de las leucemias. En
general
su uso est confinado a pacientes con
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
cihpargidemedodabor
evidencia
clnica de hiperviscosidad o leucoestasis
o hiperleucocitosis con riesgo de presentar lisis
tumoral. Estos pacientes deben ser monitorizados
y recibir altas dosis de corticosteroides, con previa hiperhidratacin durante y despus del procedimiento. La hiperleucocitosis puede ser una
emergencia mdica por graves complicaciones y
porque se asocia con alteraciones metablicas.
La citafresis debe iniciarse con precaucin ya
que puede agravarse el sndrome de leucostasis, ya
que con un circuito extracorpreo se pueden activar las clulas mieloides y las plaquetas.21

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S51

Margarita
Medina-Macas.
Recambio plasmtico

Eritrocitafresis
La eritrocitafresis o recambio de eritrocitos tiene aplicaciones limitadas, pero tiene importancia
en el manejo de paludismo fulminante producido por Falciparum malaria y en la babesiosis.22
Se ha aplicado en enfermedades con anormalidades en los eritrocitos, ya sean defectos intrnsecos por alteraciones en la hemoglobina, en la
membrana eritrocitaria o en las enzimas del eritrocito. Para las alteraciones intrnsecas del eritrocito
se ha utilizado el recambio de glbulos rojos, en
pacientes con hemoglobinopatas tales como enfermedad de clulas falciformes, B talasemia y
hemoglobinas con gran afinidad por el oxgeno,
reducindose la acumulacin de hierro en 44 %.
Tambin se ha utilizado en la policitemia y
hemocromatosis, en las cuales se depletan los eritrocitos o el hierro con reposicin de lquidos
tales como la solucin salina, soluciones coloides,
o albmina a 5 %.23

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

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