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FISURADOS
ANAMNESIS
1. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:
Fecha de anamnesis:
Escolaridad:
Antecedentes proporcionados por:
2. ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre del padre:
Ocupacin:
Antecedentes mrbidos significativos:
Antecedentes hereditarios:
Dificultades del habla o lenguaje en algn familiar:
Nombre de la madre:
Ocupacin:
Antecedentes mrbidos significativos:
Antecedentes hereditarios:
Dificultades del habla o lenguaje en algn familiar:
Edad:
Estudios:
Edad:
Estudios:
Narinas estrechas: si
no
Ojeras: si
no
Alteracin corporal: Escpulas aladas: si
no
Pectus escabatum: si
no
6. ANTECEDENTES DEL PACIENTE
Patologas respiratorias (asma, bronquitis, respiracin oral diurna o
nocturna):
Patologas ORL (ciruga de amgdalas, ciruga de adenoides, otitis a
repeticin):
Problemas de aprendizaje:
Problemas de lenguaje:
Problema de habla:
Rendimiento escolar:
Ha asistido al ortodoncista u ORL: si
no
Cul:
Cul fue el diagnstico:
7. INTERVENCIONES MDICAS
Especialistas que lo han evaluado:
Intervenciones quirrgicas:
Lugar:
Edad:
Cambios posteriores a la intervencin:
Tratamientos previos: si no
Cundo
Tiempo:
8. SOPLO
Capacidad de soplar: si no
Descripcin del soplo: adecuadodbil
corto
Otros: