Cuestionario sobre riesgo de enfermedades de

transmisin sexual/
Virus de Inmunodeficiencia Humana/ Hepatitis
Identificacin del cliente:
Complete este formulario escribiendo su respuesta o marcando el casillero que
corresponda. Toda la informacin es CONFIDENCIAL y nos ayudar a satisfacer sus
necesidades.
1.

Con cuntas personas ha tenido relaciones sexuales durante toda su vida? Si responde (cero), prosiga con la
pregunta N 10. 0
1-5
6-10
11-20 20+

2.

Con cuntas personas ha tenido relaciones sexuales en los ltimos 3 meses?

3.

Mis parejas sexuales son (marque todas las qu:e

correspondan):

4.

Practica usted:

5.
6.

sexo
anal?
sexo
sexo vaginal?

Hombres
S

Cuando tiene relaciones sexuales, usa condones u otros mtodos para protegerse?
Siempre
No muy frecuentemente
La mayora de las veces
Alguna vez pag para tener relaciones sexuales o tuvo relaciones
sexuales a cambio de drogas, alimentos, ropa, etc.?

Mujeres
N
O
NO
Nunca

NO

Ambos

7.

Alguna vez tuvo relaciones sexuales bajo la influencia de drogas o alcohol?

8.

9.

NO

Alguna vez tuvo relaciones sexuales con personas infectadas con: (marque todas las que
correspondan) Hepatitis B
Hepatitis C
VIH/ SIDA
ETS
No s

Alguna vez tuvo relaciones sexuales con alguna persona que se inyectaba drogas?
S
s 9b. Si responde S a esta pregunta, esta persona es (Marque todas las que correspondan)
su compaero sexual actual?
un compaero sexual del pasado?

10. Marque las enfermedades o sntomas que haya presentado: (marque todas las que correspondan)
Sfilis
Verrugas genitales/ sexuales
Gonorrea (purgaciones)
Herpes
Clamidia

Tricomonas

Hepatitis A

Hepatitis B

NO

No

VIH
Hepatitis

C
Mujeres infeccin de trompas/ tero (EPI)

Hombres- ardor o secrecin del pene (distintos de gonorrea o clamidia)

11. Alguna vez consumi drogas que no se inyectan, como marihuana?

NO

12. Alguna vez se inyect drogas?

12b. Si responde S a esta pregunta,
Alguna vez comparti agujas, jeringas u otros dispositivos?

NO

NO

13. Alguna vez ha aspirado alguna droga

(por ejemplo cocana, speed, herona, xtasis, metanfetamina)?

NO

13b. Si responde S a esta pregunta, comparti cnulas?

NO

14. Su madre estaba infectada con hepatitis B cuando usted naci?

NO

No s

15. Alguna vez ha vivido en la misma casa que una persona con hepatitis B?

NO

No s

16. Alguna vez estuvo en la crcel, prisin u otro centro de detencin?

NO

17. Le hicieron alguna transfusin de sangre antes de 1992?

NO

18. Alguna vez se hizo un tatuaje?

NO

19. Alguna vez le hicieron alguna perforacin para pendientes o argollas

(adems de en las orejas)?

NO

20. Alguna vez le hicieron un anlisis de VIH?

NO

21. Alguna vez le aplicaron alguna de las siguientes vacunas? (marque

todas las que correspondan)
Hepatitis A

Hepatitis B

Hepatitis A y B (TWINRIX)

No deseo contestar las preguntas anteriores, pero deseo vacunarme

contra: Hepatitis A

Hepatitis B

Ambas

No s

No s