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NDICE
Contenido
NDICE.............................................................................................................. 2
INTRODUCCIN................................................................................................... 3
INMUNIDAD......................................................................................................... 4
HISTOPLASMOSIS................................................................................................ 5
CRIPTOCOCOSIS.................................................................................................. 8
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS............................................................................... 12
COCCIDIOIDOMICOSIS....................................................................................... 14
MATERIALES Y MTODOS.................................................................................. 16
DISCUSIN........................................................................................................ 17
CONCLUSIN..................................................................................................... 17
BIBLIOGRAFA.................................................................................................... 18
INTRODUCCIN
Las micosis profundas sistmicas y oportunistas son patologas que han
incrementado su frecuencia en pacientes inmunosuprimidos en los ltimos
aos, especialmente por la aparicin del VIH, agente causal del SIDA. El
propsito de esta revisin fue determinar la incidencia de las micosis
sistmicas en pacientes con SIDA por inmunodiagnstico, en el Instituto
Nacional de Higiene "Rafael Rangel", desde 1997 hasta 2001. Se procesaron
1.044 muestras, entre suero y LCR. El diagnstico de histoplasmosis,
paracoccidioidomicosis, coccidioidomicosis y aspergilosis, se realiz por la
tcnica de inmunodifusin doble en gel de agarosa. Para el diagnstico de
criptococosis se utiliz la aglutinacin de ltex. De 583 muestras procedentes
de pacientes con SIDA, 113 (19,4%) resultaron positivas para el diagnstico de
estas micosis. La distribucin por patologa fue la siguiente: histoplasmosis 57
(50,4%), criptococosis 48 (42,5%), paracoccidioidomicosis 5 (4,4%),
aspergilosis 2 (1,8%) y coccidioidomicosis 1 (0,9%). No se detect ninguna de
las patologas investigadas en 461 muestras procedentes de pacientes con
infeccin por VIH asintomticos. Los resultados muestran que la histoplasmosis
y la criptococosis son las micosis sistmicas ms frecuentes en pacientes con
SIDA, lo que coincide con los reportes a nivel internacional. Recomendamos el
uso de las pruebas de inmunodifusin doble en gel de agarosa y la aglutinacin
de ltex para el diagnstico y seguimiento de las micosis sistmicas en estos
pacientes, por su alta sensibilidad, especificidad y fcil realizacin.
Las micosis profundas sistmicas y oportunistas son patologas que se han
incrementado en los pacientes inmunosuprimidos en los ltimos aos,
especialmente por la aparicin del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH),
agente causal del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
El VIH se caracteriza por producir una alteracin en los mecanismos de
defensa de la inmunidad celular, asociada con defectos funcionales de los
linfocitos T y macrfagos. En las etapas tardas del SIDA, el deterioro
progresivo de la inmunidad celular induce alteraciones en la inmunidad
humoral. Los desrdenes inmunitarios producidos predisponen a los pacientes
con SIDA a infecciones micticas, tales como histoplasmosis, criptococosis,
neumocistosis y candidosis, entre otras, as como a infecciones bacterianas,
virales y parasitarias, que por la frecuencia de su aparicin y evolucin
recidivante, empeoran el estado general de los pacientes, precipitndolos a la
muerte (1-5).
Es conocido por todos que la deficiencia de la inmunidad celular constituye un
factor de riesgo para la diseminacin de las enfermedades micticas como
histoplasmosis, paracoccidioidomicosis y criptococosis en individuos
inmunocomprometidos no relacionados con el VIH. Por esa causa, se hace
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INMUNIDAD
El mecanismo inmunolgico de mayor importancia en la defensa contra las
micosis profundas est basado en la activacin de macrfagos por parte de los
linfocitos T helper CD4. Esta cooperacin se obtiene a travs de la secrecin,
por parte de los TCD4, de citocinas del tipo Th1 como IL2, IL12, INF-, los
macrfagos se tornan as con ms capacidad para fagocitar y lisar clulas
fngicas (recordar que estos hongos poseen la capacidad de sobrevivir dentro
de las clulas fagociticas mediante diversos mecanismos de evasin de la
fagocitosis), pero tambin se agregan y forman granulomas epitelioides
compactos, que focalizan la infeccin e impiden nuevas diseminaciones.
La falla del circuito de clulas CD4-macrfagos es la principal responsable de la
aparicin de formas clnicas agudas, diseminadas severas y reactivaciones de
focos preexistentes en seres humanos. Este defecto se observa en pacientes
con defectos en la inmunidad celular, como lo son claramente las personas con
VIH-SIDA, cuyas dianas principales de este virus son justamente los linfocitos T
CD4 y macrfagos
HISTOPLASMOSIS
DEFINICIN
La histoplasmosis clsica es una micosis sistmica endmica producida por el
hongo dimorfo Histoplasma capsulatum.
La fuente de infeccin es la tierra, penetra habitualmente por va inhalatoria y
produce infecciones respiratorias asintomticas o leves. Las formas clnicas
graves se vinculan a infecciones masivas o dficit de los mecanismos locales o
generales de la inmunidad.
PATOGENIA
La infeccin se produce habitualmente por va inhalatoria, los elementos
infectantes son las microaleuriosporas, que pueden llegar al alveolo pulmonar.
All son fagocitadas por los macrfagos, se transforman en elementos
levaduriformes que comienzan a reproducirse por brotacin. Inicialmente la
infeccin progresa por contigidad y genera una inflamacin aguda
incaracterstica, que es poco eficaz como mecanismo defensivo. Seguidamente
invade los vasos linfticos, los ganglios del hilio pulmonar y el mediastino y por
el conducto torcico se vuelca al torrente sanguneo y da origen a una
fungemia generalmente asintomtica. Infecta de esta forma todos los rganos
ricos en sistema monoctico histiocitario y las estructuras linfticas del tubo
digestivo. Durante las fases iniciales de la infeccin tanto los macrfagos
cuanto los neutrfilos fagocitan las levaduras de H. capsulatum, pero no son
capaces de lisarlas. Despus de 2 3 semanas del contacto infectante los
linfocitos T, CD4- positivos, se sensibilizan y comienzan a producir citoquinas
pro-inflamatorias, con un ligero predominio de las de tipo Th1 (IL12, IFN- y
TNF-) que activan los macrfagos, los que lisan las levaduras de H.
capsulatum y se producen granulomas epitelioides compactos, que focalizan y
controlan la infeccin. Estos cambios coinciden con el viraje de la
intradermorreaccin con histoplasmina de negativa a positiva y con una
tendencia a la curacin espontnea de la infeccin primaria. Suelen quedar
comosecuelas de esta infeccin focos calcificados en los pulmones, los ganglios
linfticos hilio-mediastinales, el hgado y el bazo.
EPIDEMIOLOGA
La histoplasmosis es una afeccin de distribucin geogrfica muy amplia, ms
de 60 pases han registrado casos autctonos. Predomina en el continente
americano, en especial a lo largo de las grandes cuencas fluviales o en la
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CLNICA
Salvo en el caso del eritema nudoso, la totalidad de las restantes lesiones
cutneas o mucosas se producen en las formas diseminadas progresivas. La
evolucin e intensidad de las manifestaciones clnicas dependen de la
gravedad del defecto inmunitario. Las alteraciones ms graves de la inmunidad
generan las formas agudas, como se observan en pacientes VIH-positivos con
muy bajos recuentos de clulas T CD4+ positivas o en enfermos con afecciones
onco-hematolgicas. Estas representan alrededor del 10% de los casos de
histoplasmosis diseminadas progresivas y tienen un curso fulminante.
Predominan las manifestaciones clnicas generales sobre las focales; se
presentan como un cuadro sptico grave, con fallo multiorgnico, shock y
coagulacin intravascular diseminada o como una insuficiencia respiratoria
aguda del adulto. Las manifestaciones cutneas suelen ser similares a las
observadas en otras vasculitis infecciosas, como petequias y equimosis. El
SIDA constituye el factor de riesgo ms importante para la presentacin de las
formas diseminadas subagudas en Amrica del Sur, representa el 90% de los
casos.
Las manifestaciones clnicas generales, observadas con mayor frecuencia son:
fiebre, prdida de peso, astenia, anorexia, diarrea o vmitos,
hepatosplenomegalia, adenomegalias mltiples (con frecuencia
retroperitoneales, detectables por ecografa), tos, catarro mucopurulento,
disnea y dolor torcico. El hemograma muestra anemia, bi o tricitopenia,
aceleracin de la eritrosedimentacin y, a veces, ascenso de los niveles de las
enzimas hepticas. Slo el 5% de los casos tienen manifestaciones de una
meningoencefalitis de LCR claro semejante a la tuberculosa. Las lesiones ms
frecuentes son ppulas de 3 a 4 mm de dimetro, rojizas, de consistencia
firme, que se ulceran en el vrtice y se cubren por una costra serohemtica.
Estas lesiones, antes de presentar una lcera franca, poseen un aspecto muy
semejante al molusco contagioso. Los casos ms graves muestran mculas
rojo-vinosas, mltiples de 5 a 10 mm de dimetro, que no se elevan sobre la
piel. Tambin se observan ndulos cubiertos por piel rojo violcea, y fra,
algunos evolucionan a gomas y se ulceran. Los bordes de las lceras son bien
limitados y el fondo es rojo y granulomatoso. Con menor frecuencia se ve
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CRIPTOCOCOSIS
DEFINICIN
La criptococosis es una micosis sistmica aguda, subaguda o crnica,
inicialmente pulmonar causada principalmente por Cryptococcus neoformans
y Cryptococcus gattii. La forma pulmonar es generalmente transitoria, leve y
no reconocida. Las lesiones cutneas, seas o viscerales pueden presentarse
durante la diseminacin de la enfermedad, pero la inclusin del sistema
nervioso central con meningitis subaguda o crnica es la forma ms familiar de
la micosis. Aunque el hongo tiene una amplia distribucin mundial y se
encuentra de manera abundante en la naturaleza, solamente causa
enfermedad grave en personas con resistencia inmunolgica muy baja. En la
actualidad, la incidencia de la criptococosis es paralela a la presentada por el
SIDA.
EPIDEMIOLOGA
Se ha postulado que C. neoformans/C. gatttii pueden ser hongos
levaduriformes endo o epfitos, que desarrollan una asociacin biotrfica
especfica con plantas hospederas. La dispersin de las basidiosporas ocurre
con la floracin de dichas plantas; las basidiosporas areas estn presentes en
el ambiente por perodos de tiempo cortos y son propgulos infecciosos para el
humano y otros animales. Despus de su diseminacin, las basidiosporas
pueden sintetizar material polisacrido y convertirse en levaduras capsuladas.
Los mamferos y aves que tienen alguna asociacin con la planta hospedera
pueden pasar los criptococos a travs de su intestino y eliminar levaduras
capsuladas en heces fecales. Los criptococos en el suelo o en detritos
vegetales son eliminados del ambiente por accin de la intemperie,
especialmente los rayos solares y microorganismos como bacterias y amibas,
pero los criptococos acumulados en cobertizos pueden permanecer viables
durante varios aos, permitiendo que estos hbitats acten como fuentes
importantes para la dispersin de levaduras desecadas, tambin infecciosas. C.
neoformans var. grubii y C. neoformans var. neoformans se han aislado a partir
de varias fuentes naturales (vegetales, frutas, jugos de frutas, madera,
productos lcteos y suelo), pero es notoria su asociacin con deshechos
aviarios (pericos, loros, canarios) y especialmente con excrementos de
palomas.
En cuanto a frecuencia, la criptococosis se considera espordica, aunque se
menciona que el nmero de casos ha aumentado exponencialmente con la
aparicin del SIDA. Aunque puede ocurrir en pacientes aparentemente
inmunocompetentes, su presencia est ntimamente ligada a personas con
deficiencias en el sistema inmunitario.
Se ha apreciado una estrecha relacin entre C. neoformans en pacientes con
SIDA y C. gattii en pacientes inmunocompetentes.
La criptococosis tiene una distribucin geogrfica amplia. Los casos causados
por C. neoformans var. grubii predominan en lugares de clima templado,
principalmente en EUA (excluyendo sur de California y Hawai) y Japn y C.
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DIAGNSTICO
Toma de muestra: El lquido cefalorraqudeo es el espcimen en donde con
mayor frecuencia se hace el diagnstico de criptococosis; sin embargo otros
productos como esputo, pus, orina, material fecal y muestras de tejido tambin
pueden ser analizados.
Examen directo en fresco con tinta china o nigrosina. El tamao de C.
neoformans/C. gattii (4 20 m de dimetro) permite una fcil observacin con
tincin negativa, y ayuda a diferenciar al hongo de los linfocitos con los cuales
algunas veces es confundido. Este estudio en fresco solo requiere agregar tinta
china al producto patolgico, lo que revela una clara aureola, imagen debida a
la cpsula, en torno a las clulas de Cryptococcus.
El esputo y el pus, pueden mezclarse con una solucin al 10% de hidrxido de
sodio antes del examen. En un especimen apropiadamente preparado, las
clulas del pus y desechos celulares digeridos delinean la cpsula, la cual es
resistente al hidrxido.
Cultivo. Cryptococcus neoformans es fcil de cultivar en los medios
convencionales (Sabouraud dextrosa, malta dextrosa, papa dextrosa),
adicionados con cloranfenicol y sin cicloheximida. Los cultivos se mantienen a
30C y a 37C, al menos durante una semana. El cultivo levaduriforme es
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PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
DEFINICION
Paracoccidioidomicosis es una micosis sistmica, granulomatosa y supurativa,
producida por un hongo dimorfo: Paracoccidioides brasiliensis. La descripcin
caracterstica de este hongo es la que corresponde a la de su observacin en
fresco de la fase levaduriforme o parasitaria. Es un elemento esfrico de 10 a
40 m, con una pared gruesa y refrigente que asemeja a un doble contorno,
rodeado en todo su permetro por mltiples brotes, por lo que es comparado
con una rueda de timn. Es fcil de observar en preparaciones en fresco, entre
portaobjetos y cubreobjetos, con una gota de solucin fisiolgica o KOH al 10%.
En los cortes histopatolgicos toma un color rojo con PAS y marrn con la
metenamina de Grocott.
EPIDEMIOLOGA
La paracoccidioidomicosis es endmica de las reas tropicales y subtropicales
hmedas de Amrica latina, desde el sur de Mxico, hasta la Mesopotamia
argentina. La regiones que constituyen su hbitat poseen abundante curso de
agua dulce y suelos ricos en sustancias inorgnicas. La enfermedad es ms
frecuente en Brasil, Colombia, Venezuela, Argentina, Paraguay y Per. Los
casos clnicos son ms comunes entre los trabajadores rurales, en especial
varones de 35 a 65 aos.
CLNICA
En la Paracoccidioidomicosis se pueden distinguir dos formas polares que
tienen su correlato inmunolgico.
En un polo estn los pacientes que presentan la forma tipo adulto o crnica,
uni o multifocal. Tienen estado general conservado, con predominio de
manifestaciones tegumentarias, pulmonares y larngeas. La inmunidad celular
est conservada con prueba cutnea a la paracoccidioidina positiva. Los
anticuerpos especficos son positivos en bajo ttulo o negativos. En los estudios
histolgicos se ven granulomas de clulas gigantes, epitelioides y reas de
supuracin. P. brasiliensis puede aparecer con pocos brotes o sin ellos y
englobados dentro de macrfagos y clulas gigantes. Todo lo anterior evidencia
una buena respuesta inmune por parte de organismo del husped, que pueden
formar granulomas delimitados inmunidad celular eficiente.
En el polo opuesto, el anrgico, se encuentran los cuadros agudos,
multifocales, con gran compromiso ganglionar, como se ve en la forma infantojuvenil. Hay una exaltacin de la inmunidad humoral, con anticuerpos
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COCCIDIOIDOMICOSIS
DEFINICION
La coccidioidomicosis es una enfermedad aguda o crnica, ocasionada por el
hongo gefilo dimorfo Coccidioides inmitis. Recientemete se ha propuesto
dividir a este microorganismo en dos especies, C. inmitis y C. posadasii,
morfolgicamente idnticas. Se presentan en tejidos (fase levaduriforme) en
forma de esfera de 40 a 70 m de dimetro, pared celular de doble contorno,
refringente y con gran cantidad de endoesporas globulosas. En medios de
cultivos habituales (agar miel, agar papa glucosado y lactrimel) produce
colonias vellosas, blancas o ligeramente pardas, con formacin de un micelio
filamentosos, ramificado, hialino y tabicado, y cadenas de artroconidias
pequeas separadas por clulas vacas. Las artroconidias tienen forma de barril
y midean 4 m de dimetro. Son ellas el elemento infectante que se halla en la
naturaleza (forma saprofitica micelial).
EPIDEMIOLOGIA
La coccidioidomicosis es endmica de reas ridasy semiridas de Amrica, lo
que corresponde a la zona precordillerana, desde EEUU hasta argentina.
Coccidioides vive como saprfito en suelos arenosos o arcillosos, en los que
abundan sales, de pH alcalino, zonas de inviernos cortos y veranos prolongados
y secos. Los vientos son por lo general fuertes, lo que movilizan con facilidad
los elementos infectantes (artroconidias).
La enfermedad se observa con mayor proporcin en hombres entre 30 y 50
aos. Mujeres embarazadas y las razas negra y amarilla presentan con
asiduidad formas graves de la enfermedad. Tambin ha sido detectada como
infeccin espontnea en varias especies de animales, en general mamferos,
como lobos marinos y monos. No existe registro de transmisin de esta
micosis de animal a hombre o de contagio interhumano.
CLNICA Y RESPUESTA INMUNE
El ingreso de C. inmitis por va inhalatoria desencadena en el husped una
respuesta inmunitaria tendiente a limitar dicha infeccin. Luego de 15 a 21 das
se adquiere la inmunidad celular especfica , comprobable por el viraje de la
prueba de coccidioidina de negativa a positiva. La reaccin inflamatoria se
caracteriza por a formacin de granulomas epitelioides compactos, altamente
eficaces para controlar la micosis.
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MATERIALES Y MTODOS
Se revisaron en forma retrospectiva 4.171 reportes diagnsticos de las
muestras de suero y LCR recibidas en el Departamento de Micologa del
Instituto Nacional de Higiene, durante el perodo comprendido entre enero de
1997 y diciembre de 2001, que fueron procesadas mediante el uso de tcnicas
inmunolgicas para diagnosticar micosis sistmicas.
Las tcnicas inmunolgicas utilizadas fueron:
1. Prueba de inmunodifusin doble en gel de agarosa. En ella se detectan
anticuerpos circulantes presentes en el suero o LCR del paciente contra
Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis y
Aspergillus sp. (23).
2. Prueba de aglutinacin de ltex para Cryptococcus neoformans. En ella se
detecta el antgeno polisacrido capsular presente en el LCR o suero del
paciente (23).
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DISCUSIN
Desde 1997 hasta los actuales momentos hemos notado un aumento
progresivo en las solicitudes de diagnstico de micosis sistmicas en muestras
provenientes de pacientes con VIH/SIDA, los cuales representan el 25% de los
pacientes atendidos en el Departamento de Micologa del Instituto Nacional de
Higiene "Rafael Rangel". Este hecho motiv a realizar una revisin de la
incidencia de las micosis sistmicas en los pacientes con SIDA, diagnosticadas
por tcnicas inmunolgicas.
En este estudio retrospectivo se observa una incidencia del 19,4% para las
micosis sistmicas en los pacientes con SIDA, siendo la histoplasmosis (50,4%)
la patologa ms frecuentemente diagnosticada. Este resultado coincide con lo
reportado en otras revisiones, tanto nacionales como internacionales
La criptococosis result ser la segunda micosis ms frecuente en pacientes con
SIDA (42,5%), observndose un aumento significativo con respecto a la ltima
revisin, en la que se report una incidencia del 13% (30); este dato coincide
con lo reportado en otras revisiones.
La paracoccidioidomicosis y la coccidioidomicosis son enfermedades
circunscritas a las reas endmicas, por lo que su frecuencia es menor.
CONCLUSIN
1. Segn nuestra revisin, la micosis profunda sistmica ms frecuente en
pacientes con SIDA es la histoplasmosis. La criptococosis la sigue en segundo
lugar, mostrando un aumento considerable con respecto a la ltima revisin
realizada en el Departamento de Micologa del INH"RR" .
2. La paracoccidioidomicosis y la coccidioidomicosis fueron menos frecuentes,
y la aspergilosis en esta serie se consider como hallazgo casual.
Las pruebas de inmunodifusin doble y la aglutinacin de ltex son sensibles y
especficas, por lo que recomendamos su uso como alternativa en el
diagnstico de micosis sistmicas. La cuantificacin o titulacin de anticuerpos
o antgenos, segn el caso, tiene importancia pronstica y ayuda a evaluar la
respuesta al tratamiento.
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BIBLIOGRAFA
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