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Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento de
Vaginitis Infecciosa en Mujeres
en Edad Reproductiva en
Primer Nivel de Atencin
Octubre de 2009

Gua de Referencia Rpida


N760 Vaginitis aguda,
B373 Candidiasis de la Vulva y Vagina,
A 590 Tricomoniasis Urogenital

GPC
Diagnstico y Tratamiento de Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva
en Primer Nivel de Atencin
ISBN en trmite

DEFINICIN
En las mujeres en edad reproductiva, la secrecin vaginal normal se caracteriza por ser
inodora, clara y viscosa; con un pH cido (< 4.5) y ausencia de neutrfilos. En esta etapa
la flora vaginal est constituida en su mayor parte por Lactobacillus sp; sin embargo, es
comn encontrar Gardnerella vaginalis y Estreptococo del grupo B, as como Candida
albicans.
Se ha definido a la vaginitis infecciosa como un sndrome caracterizado por uno ms de
los siguientes signos y sntomas: flujo, prurito, ardor, irritacin, disuria, dispareunia y
fetidez o mal olor vaginal; secundario a la presencia de microorganismos patgenos
La Vaginosis bacteriana (VB) es sndrome que se caracteriza por un sobre crecimiento de
cualquiera de los siguientes microorganismos: Gardnerella vaginalis, Prevotella,
Mycoplasma hominis, Bacteroides, Fusobacterium y Mobiluncus; que reemplaza a los
lactobacilos y se acompaa de un aumento en el pH (hasta de 7.0). Se define como una
infeccin a nivel vaginal, sin respuesta inflamatoria (en 1983 cambi el nombre de
vaginitis inespecfica a vaginosis bacteriana). Es la causa ms comn de descarga
vaginal anormal. La VB puede tener un comienzo y remisin espontnea; aunque su
prevalencia es mayor en las mujeres sexualmente activas que en las no activas,
actualmente no se considera de transmisin sexual; aproximadamente el 50 % de los
casos pueden cursar asintomticas.

FACTORES DE RIESGO
En vaginitis recurrente por Candida:
Se consideran como factores de riesgo para su desarrollo, el uso de ropa sinttica y
ajustada as como de irritantes locales
Los factores de riesgo inherentes al husped son: diabetes mellitus no controlada,
inmunodeficiencia e hiperestrogenismo que incluye tratamiento hormonal sustitutivo
anticonceptivo y alteracin de la flora normal vaginal secundario al uso de antibiticos de
amplio espectro
En vaginitis por Tricomona v:
Se considera a una mujer con alto riesgo para ser portadora de una enfermedad de
transmisin sexual como vaginitis por Tricomona v, si presenta las siguientes
caractersticas: edad de 25 aos con cambio de pareja con ms de una pareja sexual
en el ltimo ao, relaciones sexuales sin uso de proteccin (condn)

Educacin para la Salud

Evitar el uso de ropa sinttica y ajustada as como de irritantes locales (lociones,


sustancias y jabones perfumados)
Optimizar el control metablico en pacientes portadoras de diabetes mellitus
Practicar sexo protegido (uso de condn)
En caso de vaginitis por Tricomona v., informar a la mujer que la infeccin, es de
transmisin sexual y tratar a su(s) pareja(s) de los ltimos 6 meses. Evitar las
relaciones sexuales incluyendo sexo oral hasta que ella y su(s) pareja(s) hayan
completado el tratamiento y seguimiento

INTERROGATORIO
La evaluacin de las mujeres con vaginitis infecciosa debe incluir una historia clnica
enfocada a un espectro completo de los sntomas vaginales:
1) Cambio en la cantidad de la secrecin
2) Presencia de mal olor vaginal
3) Prurito, irritacin y/ ardor
4) Dispareunia
5) Disuria
6) Localizacin de los mismos (vulva, vagina, ano)
7) Su duracin
8) Su relacin con el ciclo menstrual as como
9) La historia sexual para clasificar a las mujeres con riesgo alto de ser portadoras de
una enfermedad de transmisin sexual (ETS)

EXPLORACIN
El examen fsico, debe incluir una evaluacin de la vulva y revisin con espejo vaginal,
en donde se pueden obtener muestras para la medicin del pH, la prueba de las aminas
y frotis para examen directo al microscopio

DIAGNSTICO DE LABORAORIO
En un porcentaje importante (>50%) de mujeres asintomticas se puede aislar
Gardnerella v., como parte de la flora vaginal normal: No se realiza diagnstico de VB
ante la presencia de Gardnerella v. en mujeres asintomticas
En caso de contar con el recurso (frotis de exudado vaginal con tincin de Gram, utilice
los criterios de Hay/Ison para el diagnstico de vaginosis bacteriana (VB):
Grado I (Normal): predominan los lactobacilos
Grado 2 (Intermedio): hay flora mixta con algunos lactobacilos presentes, pero tambin
se observan morfotipos de Gardnerella o Mobiluncus.
Grado 3 (VB) predominan Gardnerella o Mobiluncus, se observan pocos lactobacilos, o
ausencia de los mismos
El estudio microscpico de rutina y el cultivo son las pruebas estndar para el
diagnstico de vaginitis por candida. Ante la sospecha de VC recurrente, solicitar frotis y
cultivo
La observacin directa de Trichomona v en el frotis en fresco, tiene una sensibilidad
aproximada de 70% en mujeres y de 30% en hombres. La lectura del frotis para
bsqueda de Trichomona v debe realizarse lo ms pronto posible, despus de que se
toma la muestra, ya que la movilidad del parsito disminuye conforme pasa el tiempo.
El reporte de tricomonas en la citologa cervical (DOC) solo tiene 58% de sensibilidad y
8% de falsos positivos. Si se reporta Trichomona v. en el resultado de citologa vaginal,
confirmar diagnstico a travs de cultivo de secrecin vaginal. Si no se dispone del
cultivo, dar tratamiento indicado
Los cultivos vaginales se reservan para casos especiales de sospecha de Trichomona
vaginalis en los siguientes casos: la paciente solicita un diagnstico preciso, existe un
riesgo alto para presencia de enfermedad de transmisin sexual, hay sntomas de
infeccin de tracto reproductivo alto, no hubo respuesta a un tratamiento previo y si los
sntomas se presentan en las 3 primeras semanas posterior a la insercin de DIU

Caractersticas clnicas y de laboratorio de las vaginitis infecciosas

Transmisin
Sexual
Factores
Predisponentes

Vaginosis
Bacteriana

Candidiasis

No
Frecuentemente
ausentes

No
Frecuentemente
ausentes

Ms comn si hay
actividad sexual

Mas comn si hay


actividad sexual

Nueva pareja sexual

Uso reciente de
antibiticos o
corticoides

Uso de DIU

Sntomas

Signos

pH vaginal
Frotis fresco

Presencia de flujo
Olor a pescado
50% asintomtico

Flujo blanco o gris,


filante, abundante

>4.5
Polimorfo nucleares
Clulas clave*

Embarazo
Diabetes mal
controlada
Husped con
inmunocompromiso
Presencia de flujo
Prurito
Disuria externa
Dispareunia
superficial
>20% asintomtica
Flujo blanco,
grumoso
Eritema y edema de
vulva y vagina
<4.5
Levaduras
Pseudo hifas

Tricomoniasis
S
Mltiples parejas

Presencia de flujo
Prurito
Disuria
10-50% asintomtica
(III)
Flujo blanco o
amarillo, espumoso
Eritema de vulva y
cervix -aspecto de
fresa>4.5
Protozoario flagelado
mvil
(sensibilidad de 38 a
82 %)

*Son clulas del epitelio vaginal cubiertas con numerosos cocobacilos

TRATAMIENTO
Vaginosis bacteriana (VB)
La prevalencia de VB es mayor en mujeres con enfermedad inflamatoria plvica (EIP): Dar
tratamiento a mujeres sintomticas con VB
La VB se ha asociado con la presencia de endometritis posterior a cesreas u otros
procedimientos quirrgicos ginecolgicos: Dar tratamiento a mujeres asintomticas con VB
que se van a someter a algn procedimiento quirrgico ginecolgico (insercin de DIU,
biopsia endometrial, cesrea electiva, legrados)
La VB se ha asociado con abortos, parto pretrmino y ruptura prematura de membranas. En
embarazadas sintomticas con antecedente de parto pretrmino y/ ruptura prematura de
membranas (RPM) est indicado el tratamiento con metronidazol oral
No se observa una disminucin en la frecuencia de recadas o re-infeccin de VB cuando se
da tratamiento a la pareja masculina: No est indicada la deteccin ni el tratamiento en la(s)
pareja(s) en el caso de VB
El tratamiento de eleccin para VB es:
1) Metronidazol* 500 mg, va oral dos veces al da por 7 das;

2) Metronidazol* 2g va oral en un sola dosis


* Debe evitarse la ingesta de bebidas alcohlicas (efecto antabuse)
Como tratamiento alternativo (en caso de alergia o intolerancia al metronidazol) se puede
usar:
1) Clindamicina crema vaginal al 2%, una vez al da por 7 das;

2) Clindamicina 300 mg, oral dos veces al da por 7 das


Vaginitis por candida (VC)
Todos los azoles tpicos y orales as como la nistatina local, tienen una efectividad alrededor
del 80% en el tratamiento de candidiasis vulvovaginal no complicada
La eleccin de azoles (itraconazol, ketoconazol, fluconazol) * para tratamiento de la
candidiasis vulvovaginal no complicada, depender de su disponibilidad y costo
Tratamiento tpico
1) Miconazol** crema 2%, una aplicacin (5 gramos) en vulva y vagina al da, durante 7 das

2) Nistatina vulos o tabletas vaginales de 100 000 U, una aplicacin vaginal al da, durante
14 das

Tratamiento oral
Fluconazol capsulas 250 mg en una dosis nica

Itraconazol capsulas 200 mg cada 12 horas por 1 da.


* Contraindicados en el embarazo y lactancia
** Los azoles tpicos pueden causar irritacin vulvovaginal, misma que debe considerarse si persisten
los sntomas
** Daa los condones y diafragmas de ltex
El tratamiento de la pareja masculina asintomtica, de pacientes con VC, no disminuye la frecuencia
de recurrencia de la VC: No dar tratamiento a la(s) pareja(s) masculina(s), si sta(s) se encuentra(n)
asintomtica(s).
Las mujeres embarazadas asintomticas con VC no requieren tratamiento
Use slo tratamientos locales por 14 das en caso de vc sintomtica durante el embarazo
Vaginitis recurrente por Candida sp
Tratamiento de eleccin para VC recurrente:
Induccin: Itraconazol oral 200mg cada 12 horas por un da (dosis nica)

Miconazol crema 2%, 1 aplicacin intravaginal diaria por 14 das


Mantenimiento: Ketoconazol* tabletas de 200mg, media tableta al da por 6 meses

Itraconazol* oral 50 a 100 mg diario por 6 meses

Fluconazol* capsulas de 100 mg, una vez a la semana por 6 meses


*No se use en embarazo o lactancia
Vaginitis por Trichomona v
En 90% de los casos de VT hay infeccin por Trichomona v. de la uretra y glndulas para-uretrales en
la mujer: El tratamiento de la VT debe ser sistmico (oral) para obtener la curacin
El tratamiento de eleccin de las VT es:
1) Metronidazol oral 500 mg, dos veces al da por 7 das

2) Metronidazol oral 2 gr, en dosis nica


El tratamiento alterno de las VT es:
Tinidazole 2 gr en una dosis nica
No se recomienda el tamizaje de rutina para bsqueda de Trichomona v. durante el embarazo, pero
est indicado el tratamiento con metronidazol oral en caso de diagnstico de VT
La transmisin de Trichomona v. en adultos es casi exclusivamente por va sexual, la infeccin slo
se da por inoculacin intravaginal o intrauretral del parsito: En el caso de VT se debe dar tratamiento
simultneo a la(s) pareja(s)

ALGORITMOS

Algoritmo 2
Tratamiento de vaginosis bacteriana (VB)
Frotis de exudado vaginal que
reporta cocobacilos y/o clulas clave

No

Presencia
de sntomas?

Dar tratamiento previo en caso de:


1. Aplicacin de DIU*
2. Ciruga ginecolgica

Existe
embarazo?

No

No

Hay antecedente de ruptura


prematura de membranas o
partos pretermino?

1. Metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas


por 7 das

2.Metronidazol oral 2 gr dosis nica

3.Clindamicina crema 2%, 1 aplicacin diaria por


7 das

4.Clindamicina 300 mg oral cada 12 horas por 7


das

Metronidazol tabletas
vaginales 1 cada 24 horas por
10 das

Persisten
sntomas?

No

S
Solicitar cultivo de
exudado vaginal

Alta

Cultivo
positivo?

*DIU: DISPOSITIVO INTRAUTERINO

Tratamiento
especifico

No

Revaloracin de
etiologa

Algoritmo 3. Tratamiento de la Vaginitis por Candida sp


Vaginitis por
Candida sp

Hay factores de riesgo de


complicacin?
(dm2, Inmunodeficiencia,
tratamientos previos sin
respuesta)

No

Dar tratamiento de eleccin:


Miconazol crema, aplicar una vez al
da por 14 das
Tratamiento a pareja varn: slo si
hay sintomatologa

Hay vaginits recurrente?


(4 mas episodios sintomticos
en lapso de un ao)

No

No

Existe embarazo?

Dar tratamiento con:


Ketaconazol 100mg al dia x 7
das

Itraconazol 200-400mg x da de
15 a 30 das

Fluconazol 150mg 2 dosis con


intervalo de 72 horas.

Dar tratamiento con:


Miconazol 1 vez al da
va vaginal x 7 das

Nistatina vaginal 1 al
da x 14 das.

Alta

Tratamiento de induccin:
Itraconazol 200mg c/12 hrs x 1 da
Fluconazol 150mg 1 vez al da x 3 dosis con
intervalo de 72 hrs
Miconazol diario va vaginal x 14 das
Tratamiento de mantenimiento
Ketoconazol 200mg al da x 6 meses
Fluconazol 150mg 1 tableta a la semana
x 6 meses.

Persisten sntomas?

No

Alta

Enviar a segundo
nivel de atencin

10

Algoritmo 4
Tratamiento de vaginitis por Trichomona v.
Deteccin de Trichomona v. en exudado de
secrecin vaginal y/ cultivo
Datos clnicos sugestivos de vaginitis por
tricomona

Presenta
sntomas?

No
Tratamiento sistmico a embarazadas y no
embarazadas
Tratamiento simultaneo a su(s) pareja(s)
Metronidazol oral 500 mg cada 12 horas por 7
das

Metronidazol oral 2 gr dosis nica

Nueva exploracin
para revalorar cervix

Cervix normal?

Alta

No

Solicitar cultivo

Tratamiento
especfico

Cultivo
positivo?

No

Envo a
segundo nivel

11

Medicamentos indicados en el tratamiento de Vaginitis por Candida spp


(VC), Trichomona v,(VT) y Vaginosis Bacteriana (VB).
Principio activo

Metronidazol

Dosis recomendada

VB Y VT
Tratamiento de eleccin:
Metronidazol 500 mg va oral
dos veces al da

Metronidazol oral 2g
VB. + embarazo:
Metronidazol tabletas vaginales
1 cada 24 horas

Clindamicina

VB tratamiento alterno:
Clindamicina crema vaginal al 2
% una vez al da
Clindamicina 300 mg, oral dos
veces al da

Nistatina

Miconazol

VC No complicada
Nistatina vulos o tabletas
vaginales, una al da

tiempo (perodo de
uso)

Caja 30 tabletas
de 500MG

7 Das

Dosis nica
Caja con 10
vulos o tabletas
vaginales 500mg
c/u
Tubo crema
vaginal 2%
Caja con 16
capsulas 300MG
Tabletas
vaginales de 100
000 U con 12
tabletas

VC Recurrente:
Induccin:
Itraconazol 200mg cada
12 horas, va oral dosis nica
Mantenimiento:
Itraconazol 50 a 100 mg
Diarios

10 das

7 das

7 das
14 das

7 das

VC No complicada:
Miconazol crema 2%,
1 aplicacin intravaginal diaria
VC Recurrente:
Miconazol crema 2%
1 aplicacin intravaginal diaria

Itraconzol

Presentacin

Tubo crema 20gr


2%

Caja con 15
Capsulas 100mg

14 das

Dosis nica

6 meses

12

Ketoconazol

VC Recurrente:
Ketoconazol* tabletas de
100mg (media tableta) al dia
por 6 meses

Fluconazol

Caja 10 tabletas
200mg

1 vez al da x 3
dosis con intervalo
de 72hrs

VC Recurrente:
Induccin:
Fluconazol 150mg
Mantenimiento:
Fluconazol 150mg

Media tableta al
da por 6 meses

Caja con 10
capsulas
tabletas de 100mg

1 a la semana x 6
meses

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