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TE-5Suporte s Agncias
No Brasil, o nmero de mortes de crianas menores de um ano de idade por diarreia caiu 93,9%
em 25 anos passando de 32.704, em 1980, para 1.988, em 2005. Com a reduo, o problema deixou
de ser a segunda causa de mortalidade infantil (24,3% em 1980) no pas e passou para a quarta
posio (4,1% em 2005), de um total de seis principais causas. No mesmo perodo, o nmero absoluto
de mortes infantis caiu 71,3% - de 180.048 para 51.544. Os dados so referentes ao perodo de 1980 a
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2005 e integram o estudo Sade Brasil 2008, que revela tendncia de queda na taxa de mortalidade
infantil (TMI) em todo o pas.
So consideradas situaes de risco: crianas menores que 5 anos, principalmente os lactentes,
desnutrio, as populaes moradoras na periferia dos centros urbanos, reas sem saneamento bsico
e moradias insalubres.
Os principais fatores agravantes para aumento do risco de mortalidade so:
Baixo peso ao nascer
Desidratao grave
Desnutrio grave
Lactente jovem
Febre elevada (> 39 C)
Pneumonia
Pais com baixo grau de instruo.
Classificao
Podemos classificar as diarreias de acordo com a patognese e etiologia:
A. Patognese:
1. Osmtica: por adeso mucosa, causa leso dos entercitos da superfcie, com reduo da
produo das dissacaridases (lactase) e reteno de lquidos dentro do lmen intestinal devido
presena de solutos (acares) osmoticamente ativos no absorvidos, que carreiam a gua para
dentro da ala intestinal e so metabolizados pela via anaerbica resultando na produo de
radicais cidos (por ex: Rotavrus).
2. Secretora: a liberao de enterotoxina bloqueia o transporte ativo de gua e eletrlitos do
entercito ocasionando o aumento da sua secreo intestinal, principalmente de nions cloreto e
bicarbonato (por ex: E.coli enterotoxignica).
3. Invasora: a leso da clula epitelial do intestino impede a absoro de nutrientes. Nesta situao
pode haver tambm um componente secretor, uma vez que a mucosa invadida produz
substancias (bradicinina e histamina) que estimulam a secreo de eletrlitos para o lmen
intestinal. Pode ocorrer invaso da mucosa causando diarreia com muco, pus e sangue nas
fezes (por ex. Salmonella, Shiguella) ou invaso da lmina prpria com disseminao
hematognica e sintomas sistmicos (por ex: E.coli enteroinvasora, Salmonella).
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B. Etiologia:
1. Viral: Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Calicivirus, Norwalk vrus Adenovirus entrico
sorotipos40 e41, Picornavirus.
2. Bacteriana: E. coli, principalmente enteropatognica clssica (EPEC), Salmonella sp, Shiguella
sp, Yersinia sp, Clostridium difficile, Aeromonas, Vibrio cholerae, Campylobacter jejuni.
3. Protozorios: Giardia lambia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium; Cyclospora.
OBJETIVO
Orientar avaliao diagnstica de diarreia aguda e seu diagnstico diferencial.
Orientar reposio hidroeletroltica de acordo om grau de desidratao presente.
Orientar teraputica diettica e adjuvante para melhor controle clnico do quadro agudo.
APLICABILIDADE
Populao Alvo: Crianas com diarreia com durao 14 dias.
Populao excluda: diarreia com durao > 14 dias ou crianas imunossuprimidas.
DIRETRIZ
O quadro clnico de desidratao pode ser leve, com discreta repercusso sistmica, at formas
graves de desidratao. A histria clnica e o exame fsico so o principal recurso para o diagnstico da
gastroenterite aguda (RECOMENDAO C).
Os sintomas so febre, vmitos, tenesmo, flatulncia, dor abdominal, distenso abdominal,
tosse, coriza, anorexia, ocorrncia de eliminaes durante o sono, dejees ps-alimentares, fezes
explosivas e disria.
Deve-se avaliar as caractersticas, frequncia e quantidade de perdas (fezes ou vmitos) e se h
sintomas associados de alerta tais com febre, presena de sangue/muco ou comprometimento de
estado geral, indcios epidemiolgicos e condies clinicas pregressas.
No exame fsico o principal enfoque avaliar a presena e o grau de desidratao: sinais como
aumento de tempo de enchimento capilar, turgor pastoso da pele e ausncia de lgrimas so as
melhores evidncias de desidratao (RECOMENDAO B).
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Embora o gold-standart permanea a variao real de peso entre o perodo antes e aps inicio
do quadro clinico (RECOMENDAO B), devese tambm avaliar temperatura, presso arterial,
frequncias cardaca e respiratria.
A classificao clnica (Tabela 2) entre desidratao leve, moderada ou grave, embora
imprecisa, torna-se uma ferramenta importante para inicio do tratamento (RECOMENDAO B).
Tabela 2: Classificao da desidratao
Sem Desidratao
(1 grau)
Estado geral
Irritada, com sede,
consolvel
Alguma desidratao
(2 grau)
Muito agitada, no
dorme, muito sedenta
Mucosa oral
Muito seca
Desidratao Grave
(3 Grau)
Deprimida, comatosa,
aceita pouco ou nada de
lquidos
Cianose
Fundos
Reduzidas
Pouco deprimida
Muito encovados
Ausentes
Muito deprimida
Pele
Elasticidade normal,
pele quente e seca
Pulsos perifricos
Tempo de
enchimento capilar
Dbito urinrio
Dficit estimado
Normais
Normal
Extremidades frias e
elasticidade diminuda
(<2 seg)
Finos e taquicrdicos
At 2s
Normal
Lactentes: 25-50ml/kg
Crianas maiores: 30
ml/kg
Lactentes: 2,5-5%
Crianas maiores: 3%
Diminudo
Lactentes: 50-100ml/kg
Crianas maiores: 60
ml/kg
Lactentes: 5-10%
Crianas maiores: 6%
Anrico
Lactentes > 100 ml/kg
Crianas maiores: 90 ml/kg
Olhos
Lgrimas
Fontanela
Perda de peso
Lactentes >10%
Crianas maiores: 9%
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Diagnstico
A parte mais importante do diagnstico baseada na anamnese e no exame fsico. A maioria
das crianas com diarreia aguda no necessitam realizar exames, mas em casos especiais com
evoluo grave, comprometimento do estado geral, imunodeprimidos ou em surtos em berrios e
creches podem ser realizados.
Testes laboratoriais no so recomendados de rotina, incluindo a pesquisa especfica para
patgenos, tais como pesquisa fecal para rotavrus, protozorios ou coprocultura (RECOMENDAO
C).
Outros exames complementares como: hemograma, bioqumica (dosagem srica de Na+, K+, Cl-)
e gasometria venosa podem ser teis em pacientes com desidratao moderada a grave
(RECOMENDAO B).
Diagnstico Diferencial
Os principais diagnsticos diferenciais esto listados no Algoritmo 1.
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Tratamento
O manejo teraputico visa evitar a desidratao e a desnutrio.
1.
Pedialyte 60
Na 60 mEq/L
Cl 50 mEq/L
K 20 mEq/L
Citrato 30 mEq/L
Glicose 60 mMol/L
Zn 6 mg/100 ml
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Na criana com desidratao, a quantidade de soluo que dever ser ingerida depender da
sede da criana, mas como orientao inicial dever ser oferecido 50 ml/Kg da soluo no perodo de 4
horas nos quadros leves e at 100 ml/kg em 4 horas nos quadros moderados (Tabela 5).
Tabela 5: Quantidade aproximada a ser oferecida por peso/idade do paciente
Idade
Peso estimado
Volume TRO
At 4 meses
< 6 kg
200 - 400 ml
4 12 meses
6 9 kg
400 700 ml
12m 2 anos
10 11 kg
700 900 ml
2 5 anos
12 19 kg
900 1400 ml
Aps a hidratao, a reposio das perdas poder ser mantida por SRO, na dose de 10 ml/kg
aps cada episdio de evacuao diarreica ou vmitos (RECOMENDAO A).
A hidratao oral deve ser suspensa quando houver:
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reteno de peso for menor de 20%, por duas horas consecutivas, mesmo aps gastrclise, considerar
hidratao EV.
Clculo de ndice de reteno (%) = (Peso atual Peso inicial) x 100 / volume ingerido de SRO
A deciso de escolha de reidratao por sonda nasogstrica ou via parenteral dever ser
tomada em conjunto com a famlia do paciente (RECOMENDAO B).
2.
Desidratao Grave
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A fase de reposio visa repor as perdas que continuam, mesmo aps correo da desidratao,
durante o perodo de 24hs. Nas perdas diarreicas leves a moderadas pode-se utilizar reposio de 3060 ml/kg com soro fisiolgico.
Nas diarreias mais intensas, este volume pode chegar at 100 ml/kg, sendo preferencialmente
utilizado soro fisiolgico. H tambm necessidade de aumento da oferta de potssio nestes casos,
podendo ser ofertado na quantidade de 5 mEq/kg/dia, desde que a funo renal esteja preservada.
A fase de reposio dever correr em conjunto com a fase de manuteno, ao longo de 24
horas, devendo sempre o paciente ser reavaliado clinicamente para observar se a sua hidratao est
sendo adequada.
3.
Alimentao
O aleitamento materno deve ser mantido durante a TRO, e as crianas em aleitamento artificial
no necessitam de troca de frmulas lcteas durante o quadro da diarreia (RECOMENDAO B).
A nutrio baseia-se em oferecer suporte calrico, em maior proporo que o habitual, utilizando
alimentos com fcil digestibilidade e absoro, aumentando o nmero de refeies dirias para
compensar as perdas. No h qualquer restrio alimentar s gorduras. A dieta deve ser iniciada o mais
precoce possvel aps melhora da desidratao (RECOMENDAO A).
Dietas restritivas (BRAT- banana, arroz, suco de ma, torradas) podem ser oferecidas somente
como parte complementar da dieta habitual da criana (RECOMENDAO C), pois as dietas regulares
se mostram mais efetivas na reduo da durao da diarreia (RECOMENDAO A).
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4.
Suplemento de zinco
Nos episdios diarreicos grande a perda de zinco pelas fezes. Sua suplementao diminui a
gravidade e a durao da diarreia e atua na preveno de novos episdios nos prximos 2-3 meses,
pela sua ao no sistema imunolgico.
A OMS recomenda o uso de zinco para todas as crianas com diarreia, na dose de 10mg para
menores de 6 meses e 20mg para os maiores, iniciando o mais precoce possvel e mantendo por 10 a
14 dias (RECOMENDAO B).
A sua suplementao deve ser iniciada assim que a criana puder ser realimentada e tiver
completado 4 horas de hidratao. Apresentaes comerciais no esto disponveis no Brasil, porm
possveis apresentaes de manipulao so Sulfato de Zinco soluo oral com 10 ou 20mg/ml e
Sulfato de Zinco cpsulas de 10 ou 20mg.
5.
Probiticos
Seu uso recomendado como tratamento adjuvante, com reduo da durao da diarreia ao
redor de 24 horas, principalmente nas causadas por rotavrus (RECOMENDAO B).
As dosagens utilizadas foram de 107 a 1010 CFU com grande variabilidade de agentes
(Lactobacillus reuteri, Lactobacillus acidophilus, levedura Saccharomyces, etc), porm os produtos
disponveis no mercado no tem a quantidade preconizada. Os microrganismos utilizados em iogurtes
no so considerados probiticos e no so efetivos na reduo da durao da diarreia
(RECOMENDAO B).
6.
Antiemticos e antidiarreicos
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Antibioticoterapia
E.coli
enterotoxignica
enteropatogenica
enteroinvasora
Clostridium difficile
Antibitico Parenteral
Ampicilina: 150mg/kg/dia em 4 doses - 5
dias
Ceftriaxone: 50-100 mg/kg/d - 2 a 5 dias
Ceftriaxone: 75-80 mg/kg/dia - 5 dias
Azitromicina: 5-10 mg/kg 1x/dia - 3 a 5
dias
Ceftriaxone: 75-80 mg/kg/dia - 5 dias
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8)
Outras orientaes:
Nota: Estas recomendaes resultaram da reviso crtica da literatura e de prticas atuais, e no tem a
inteno de impor padres de conduta, mas ser um instrumento na prtica clnica diria. O mdico,
frente ao seu paciente (inclusive considerando as opinies deste), deve fazer o julgamento a respeito da
deciso de tratamento ou das prioridades de qualquer procedimento.
Nvel de evidncia e fora de recomendao para teraputica
Nvel de evidncia
1
Srie de casos.
Estudos de coorte de baixa qualidade.
Estudos de caso-controle de baixa qualidade.
Fora da recomendao
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.
2.
3.
4.
DeBuys W, et al. National Guideline Clearinghouse Evidence based clinical care guideline
for acute gastroenteritis (AGE) in children aged 2 months through 5 years Cincinnati
Childrens Hospital Medical Center; 2006 May.
5.
6.
Hazinski MF et al. Provider Manual Pediatric Advanced Life Support - American Heart
Association 2011.
7.
8.
Greenbaum, L.A. Terapia dos Dficits. In Tratado de Pediatria Nelson 17 Ed. Elservier
2005.
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10. Allen, JS, Martinez, EG, Gregorio, GV et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhea.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, issue12, Art No.CD003048.DOI
10.1002/14651858 CD003048 pub 2.
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RESUMO
ANEXOS
DOCUMENTOS RELACIONADOS
DESCRIO RESUMIDA DA REVISO
00
Eduardo Juan Troster (17/09/2013 01:42:50 PM) - A diarreia aguda uma doena autolimitada e de
tratamento relativamente simples. A correta identificao, aporte hdrico necessrio e manuteno da
dieta so as medidas que evitam a morte e desnutrio.
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