GUIA CLINICA DE ENFERMERIA

Cdigo:
N DE GUA CLNICA:
ENTIDAD DE SALUD: Hospital Regional Docente Las Mercedes
SERVICIO:
Emergencia
NOMBRE DE LA PATOLOGA:
Sndrome Convulsivo
DEFINICIN DE LA PATOLOGA:

Son episodios de actividad motora, sensorial, autnoma o psquica (o una

combinacin de ellas) que resultan de la descarga excesiva y repentina de las
neuronas cerebrales. El cuadro puede comprender parte o todo el encfalo.
Las convulsiones suelen ser repentinas o transitorias.

Descargas paroxsticas, corticales con manifestaciones motoras, sensoriales

o cognitivas, producidas por factores locales / sistmicos sobre el cerebro
normal como reflejo de alteraciones estructurales cerebrales.

Clnicamente se manifiesta por la contraccin violenta involuntaria de la

musculatura que determina movimientos irregulares localizados en uno o
varios grupos musculares, o generalizados a todo el cuerpo.
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
INTERVENCIONES DE ENFERMERA

Patrn

respiratorio

ineficaz

r/c

la piel, AGA y oximetra de

contracciones musculares

Limpieza ineficaz de las vas reas r/c

Valorar la respiracin, color de

pulso.

Mantener va area permeable.

Administrar O2

Colocar en Posicin semifowler.

Mantener libres las vas areas:

acumulo de secrecin s/a depresin de

colocacin de cnula de Mayo y

reflejo farngeo manifestado sialorrea.

aspiracin de secreciones.

 Administracin de oxigeno.
Utilizar equipo de aspiracin,
para limpiar las secreciones
Alteracin

de

la

perfusin

hstica

cerebral r/c disminucin de riesgo

sanguneo manifestando prdida de la

Control y mantenimiento de las

constantes vitales.

conciencia.

Perfusin de suero glucosado al

10% para compensar el gasto de
energa y como tratamiento del
edema cerebral.

Establecer

una

relacin

Alteracin de los procesos familiares

teraputica con el paciente y su

r/c hospitalizacin del paciente y la

familia, que nos permita crear

enfermedad.

un clima de confianza donde el

paciente o su familia expresen
sus sentimientos y emociones.

Procurar que el paciente est a

salvo de miradas curiosas y
protegido (si el enfermo tiene
un aura (signo de la inminencia
del ataque] quiz tenga tiempo
suficiente para resguardarse en
un sitio seguro y privado).

Riesgo

de

lesin

r/c

movimiento

incontrolable en crisis convulsivas.

Colocarlo con cuidado en el

suelo si hay tiempo suficiente.

Proteger la cabeza con algn

objeto suave, como una toalla,
para evitar lesiones (por golpes
contra una superficie dura).

Aflojar

la

ropa

constrictiva:

(Corbata, etc.)

Hacer

un

lado

cualquier

mueble contra el cual pudiera

golpearse el sujeto durante el
ataque.

Si el paciente est en cama,

retirar las almohadas y elevar
los barandales.

Si un aura precede al ataque,

introducir

un

abatelenguas

entre los dientes para reducir la

posibilidad de morder la lengua
o las mejillas.

No tratar de mantener abiertos

los

maxilares

que

estn

apretados en un espasmo para

introducir algo. Si se intenta tal
medida puede romperse algn
diente y lesionar los labios y la
lengua

el

inconscientemente

sujeto
puede

lastimarle (morder).

No tratar de sujetar al individuo

durante la crisis, pues sus contracciones

musculares

son

potentes y al sujetarlo puede

producirse una lesin.

Colocarlo sobre su costado con

la

cabeza

flexionada

hacia

adelante para que la lengua se

desplace en ta1 direccin y se
Alto riesgo de aspiracin r/c alteracin

facilite el drenaje de saliva y

del reflejo farngeo

moco.

Si se dispone de equipo de

succin,

utilizarlo

necesario

para

en

caso

limpiar

las

secreciones

BIBLIOGRAFA:

Convulsiones. Estatus convulsivo. Obtenida el 10 de Mayo de 2011, de

http://www.arrakis.es/~aibarra/webucip/tema18/tema18.html

Convulsiones en adultos. Obtenida el 10 de Mayo de 2011, de

http://www.canalejoanestesia.com/DOCENCIA/SESIONES/SESIONES%20CL
%C3%8DNICAS/CONVULSIONESENADULTOS.pdf

Cdigo:
N DE GUA CLNICA:
ENTIDAD DE SALUD: Hospital Regional Docente Las Mercedes
SERVICIO:
Emergencia
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO:
Transfusin Sangunea
DEFINICIN DEL PROCEDIMIENTO:

Es el procedimiento a travs del cual se introduce sangre en el torrente

circulatorio por medio de un equipo de infusin.

Objetivo:

Restituir el volumen de sangre y la capacidad de transportar

oxigeno al sistema circulatorio.
Aumentar hemoglobina.
Corregir el nivel de protenas en el suero sanguneo.

Equipos y materiales:

Bandeja
Equipo de transfusin sangunea
Aguja numero 18,19 20

Esparadrapo
Bolsa de sangre
Tijera
Soporte
Torundas de algodn con alcohol
Bolsa

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

INTERVENCIONES DE ENFERMERA
FUNDAMENTOS DE ENFERMERA
El lavado de manos permite el
Lavarse las manos:
- Realizar la tcnica de lavado de
manos correcta.

arrastre de los microorganismos

por la accin del agua y el
jabn.

Prepare el equipo

Esto

evitara

las

infecciones cruzadas.
Es
importante
conocer
equipo

que

se

el

utilizara

(Sangofix), para as facilitar la

transfusin

de

sangre

al

individuo.

Verifique los datos de la bolsa de

sangre con la Historia Clnica.

Esto

permite

conocer

si

es

necesaria la transfusin, en que

condiciones
empezara

del

la

paciente

se

transfusin,

la

urgencia de la transfusin; as
como la veracidad de lo que se
indica, tipo de sangre correcto ,
etc.
Compruebe los datos siguientes:
nombre del paciente, numero de
expedientes, tipo y RH.

Esto permite conocer a quien se

le

realizar

la

transfusin

sangunea, es como utilizar los

5
Observe que la bolsa de sangre que no
presente color anormal, aglomeracin
de eritrocitos, burbujas ni sustancias
extraas.

correctos

para

evitar

confusiones irreversibles.
Esto permite verificar que el
banco de sangre proporcione el
paquete

globular

condiciones en

en

ptimas

beneficio del

paciente; de lo contrario se
suspender

transfusin

postergara

aminorando

la
la

mejora del paciente.

Saque el equipo de transfusin de su
bolsa, extindalo y cierre la llave.

Es

importante

manejo

conocer

del

equipo

el
de

transfusin para aminorar el

Abra el protector del orificio
entrada de la bolsa de sangre.

de

Retire

la

el

protector

plstico

tiempo

de

las

acciones

de

enfermera.

de

infusin e insrtelo en el orificio de la

bolsa de sangre.
Con la mano no dominante, levante la

Esto permite permeabilizar el

bolsa de sangre a la altura de los ojos y

equipo

de

con

evitar

fugas

la

mano

dominante,

abra

lentamente la llave del equipo de

transfusin
de

aire

para
no

favorables para el paciente.

transfusin, dejando pasar la sangre

hasta

un

centmetro

antes

del

adaptador de aguja, cerrando la llave.

Coloque la bolsa de sangre en la
bandeja y corte el esparadrapo en
tiras.

El traslado de medicamentes,
equipos etc. en una bandeja, es
una

tcnica

de

asepsia

que

permite agrupacin para evitar

la contaminacin de lo que se
administrar al paciente.

Prepare el equipo y llvelo al cubculo

del paciente.
Identifique al paciente y explquele el
procedimiento.

La verbalizacin terica de lo
que se le realizar al paciente,

permite hacer que este conozca

el procedimiento, colabore y
Tome signos vitales antes y despus de
realizar el procedimiento.

aminore su angustia.
Esto permite conocer

estuvo el paciente antes de la

transfusin

si

alteracin

durante

transfusin

Coloque la bolsa de sangre en el

soporte y sujete con la mano
dominante la gua de transfusin.
al

paciente

en

posicin

hay

alguna
o

post

para

suspenderla

Coloque
cmoda.

como

as

comunicar

al

medico tratante.

Generalmente
decbito

la

dorsal

posicin
la

cual

facilitara el paso del paquete

globular por gravedad adems
de permitir que el paciente se
mantenga en reposo, evitando
cualquier alteracin durante la
Canalice vena segn tcnica.

transfusin.
Esto ayudara al mejor paso de
la

Permanezca con el
primeros 15 minutos.

paciente

los

sangre

por

paciente.
Esto permite

la

monitorizar

primeros

minutos

transfusin,
alteraciones
goteo

segn

del
la

evolucin del paciente durante

los

Regule el
medica.

vena

indicacin

de

la

detectar
y

comunicar

al

medico tratante.
Genelmente se regula a goteo
lento

para

desequilibrio

evitar
del

el

organismo

ante la entrada de un extrao.

Durante la transfusin sangunea

invertir suavemente la bolsa de sangre
varias veces para mezclar las clulas.

Esto permite que el paquete

globular ingrese en su totalidad,
con sus componentes intactos.

Una vez terminada la transfusin,

cierre la llave de la gua y retire el
esparadrapo de la aguja.
Lvese las manos.

Esto

evitar

las

infecciones

cruzadas.
Haga las anotaciones necesarias en la
historia clnica.

Es importante dejar evidencia

de lo realizado con el paciente,
debido a que las anotaciones de
enfermera son una base legal y
de informacin para quien lo
lea.