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COMUNICAO | COMMUNICATION
RESUMO
A fibrose cstica a doena gentica letal mais comum em populaes caucasianas e caracterizada por
infeces crnicas e recorrentes do pulmo, insuficincia pancretica e elevados nveis de cloro no suor. uma
doena de herana autossmica recessiva causada pela mutao no gene do Regulador da Condutncia
Transmembrana da Fibrose Cstica, que induz o organismo a produzir secrees espessas e viscosas que
obstruem os pulmes, o pncreas e o ducto biliar. Muitos pacientes apresentam insuficincia pancretica, que
leva a m-absoro de nutrientes especialmente de protenas e lipdeos e a complicaes gastrintestinais tais
como prolapso retal, sndrome da obstruo intestinal, constipao e cirrose heptica. A fibrose cstica
normalmente diagnosticada na infncia, pelos programas de triagem neonatal ou pelo teste do suor. Devido
aos vrios sistemas envolvidos e variabilidade e cronicidade da doena, uma abordagem multidisciplinar
essencial para auxiliar o paciente e sua famlia a compreenderem a doena e aderirem ao tratamento. A terapia
atual da fibrose cstica inclui a manuteno do estado nutricional, a remoo das secrees das vias areas
com fisioterapia e mucolticos, o uso de antibiticos para preveno e tratamento de infeces, a prescrio de
suplementos energticos, dietas hiperlpidicas e hiperproticas, bem como a suplementao de minerais e
vitaminas lipossolveis. O objetivo deste trabalho foi realizar breve reviso de literatura sobre os aspectos
clnicos e nutricionais da fibrose cstica.
Termos de indexao: Desnutrio. Fibrose cstica. Terapia nutricional.
ABSTRACT
Cystic fibrosis is the most common, lethal, genetic disease in Caucasian populations and is characterized by
chronic and recurrent lung infections, pancreatic insufficiency and high sweat chloride levels. It is an autosomal
1
Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Faculdade de Cincias Biolgicas e da Sade, Departamento de
Nutrio. Diamantina, MG, Brasil.
Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Faculdade de Cincias Biolgicas e da Sade, Departamento de
Cincias Bsicas. R. da Glria, 187, Centro, 39100-000, Diamantina, MG, Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: H.
A. MORAIS. E-mail: <hamorais@gmail.com>.
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recessive hereditary disease caused by a mutation in the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator
gene which induces the body to produce thick and viscous mucus secretions that obstruct the lungs, pancreas
and bile duct. Many patients have pancreatic insufficiency which leads to malabsorption of nutrients, especially
proteins and fats and to gastrointestinal complications such as rectal prolapse, intestinal obstruction syndrome,
constipation and hepatic cirrhosis. Cystic fibrosis is usually diagnosed during childhood by neonatal screening
programs or sweat test. Because of the multiple systems involved and the variability and chronicity of the
disease, a multidisciplinary team is essential to help patients and their families understand the disease and
adhere to treatment. Current cystic fibrosis therapy includes maintaining the nutritional status, clearing the
airways with physiotherapy and mucolytics, preventing and treating infections with antibiotics and prescribing
energy supplements, high-fat and high-protein diets, as well as minerals and fat-soluble vitamins. The purpose
of this study was to present a brief literature review of the clinical and nutritional aspects of cystic fibrosis.
Indexing terms: Malnutrition. Cystic fibrosis. Nutrition therapy.
INTRODUO
Nos ltimos 70 anos, a fibrose cstica foi
reconhecida como a mais importante doena
hereditria, potencialmente letal. O gene da fibrose cstica foi identificado, clonado e seqenciado,
favorecendo o conhecimento dos mecanismos
bioqumicos responsveis pela fisiopatogenia da
doena, possibilitando o aconselhamento gentico
e o tratamento de suas complicaes. Esta foi uma
das doenas que mais mobilizou os familiares de
forma to organizada, a ponto de constiturem
associaes de pais na Europa, nas Amricas e,
inclusive, no Brasil, desempenhando um importante papel no tratamento da fibrose cstica1.
A fibrose cstica, ou mucoviscidose, uma
doena gentica de carter autossmico recessivo,
crnica e progressiva, que atinge vrios rgos e
sistemas do organismo. comum na raa branca
e atinge igualmente ambos os sexos. O paciente
portador dessa doena apresenta secrees
mucosas espessas e viscosas, obstruindo os ductos
das glndulas excrinas, que contribuem para o
aparecimento de trs caractersticas bsicas: doena pulmonar obstrutiva crnica, nveis elevados
de eletrlitos no suor, insuficincia pancretica
com m digesto/m absoro e conseqente
desnutrio secundria2.
A importncia do estado nutricional para
aumento da sobrevida e bem-estar dos pacientes
com fibrose cstica bem documentada na
literatura. No entanto, a desnutrio continua
sendo um srio problema para os pacientes com
fibrose cstica. Nos Estados Unidos, o peso e a
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estatura de cerca de 20% das crianas e adolescentes com fibrose cstica esto abaixo do
percentil 5. Dados a respeito da populao com
fibrose cstica no Reino Unido (UK) tambm
mostram dficits de peso e estatura, principalmente na faixa etria entre 1 e 10 anos de
idade, embora tenha havido uma melhora no
estado nutricional desses pacientes com relao
s dcadas anteriores3. A magnitude desse problema pode ser mais grave em pases subdesenvolvidos, visto que pode haver uma sobreposio de desnutrio primria e secundria na
populao com fibrose cstica4.
A educao alimentar destinada a pacientes com fibrose cstica e familiares, envolvendo
informao nutricional, uso correto de enzimas,
recomendaes reforadas de uma alimentao
adequada e uso de suplementos hiperenergticos,
quando indicado, pode assegurar que os pacientes
recebam um timo tratamento nutricional e uma
melhora na qualidade de vida4.
Frente a esses aspectos, o objetivo deste
trabalho foi realizar uma breve reviso de literatura
sobre os aspectos clnicos e nutricionais da fibrose
cstica.
Aspectos epidemiolgicos
Uma em cada 25 pessoas da populao
traz consigo o gene defeituoso, que expresso
quando uma criana herda o gene RTFC defeituoso
de ambos os genitores. Este fato compatvel
com uma freqncia observada de, aproximadamente, 1 em cada 2.500 nascidos-vivos9.
A prevalncia da fibrose cstica varia de
acordo com a etnia, de 1/2 000 at 1/5 mil
caucasianos nascidos-vivos na Europa, nos Estados
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Diagnstico
O diagnstico da fibrose cstica se d pela
realizao da triagem neonatal, recomendada pelo
Ministrio da Sade (MS), empregando-se dosagem da tripsina imunorreativa (IRT). Este teste
detecta a tripsina, que est elevada nos fibrocsticos e permanece elevada at 30 dias de idade.
Na presena de alteraes no exame, deve-se
realizar um segundo, preferencialmente no primeiro ms de vida. Se o segundo tambm estiver
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alterado, o diagnstico confirmado ou excludo pelo teste do suor, que est alterado em
98%-99% dos pacientes20.
O mtodo padro para o teste do suor (TS)
consiste na estimulao da produo de suor pela
policarpina, que colocada sobre a pele ou diretamente nas glndulas sudorparas, usando um
gradiente potencial (iontoforese) e anlise da concentrao dos ons Na e Cl20. Mesmo sendo
considerado um mtodo ouro para o diagnstico
da fibrose cstica, aconselhvel realizar outros
testes para confirmar a doena, mesmo quando
encontrados nveis normais ou limtrofes de nveis
de cloro no suor21.
Outros testes para diagnstico da fibrose
cstica incluem a anlise de mutaes, teste de
alto custo e, no Brasil, so poucos os centros
capacitados para realiz-lo; teste da secretina
pancreosimina, para quantificar a funo pancretica excrina; dosagem da gordura fecal,
usado para avaliar a m digesto e m-absoro
de gorduras; deteco de enzimas (quimiotripsina,
elastase, lipase imunorreativa) nas fezes; determinao de nitrognio fecal; deteco srica de
protena associada pancreatite; dosagem srica
de triacilgliceris5.
O diagnstico da fibrose cstica tambm
se baseia em achados clnicos clssicos, ou seja,
manifestaes pulmonares e/ou gastrintestinais
tpicas, e histria de casos da doena na famlia,
confirmado por exames laboratoriais22.
Manifestaes respiratrias
As complicaes respiratrias so as principais causas de mortalidade e morbidade na fibrose
cstica11. O acometimento do aparelho respiratrio
progressivo e de intensidade varivel, demonstrando queda da funo pulmonar ao longo do
tempo24. O curso clnico determinado por muco
viscoso e clearance mucociliar diminudo, predispondo sinusite, bronquite, pneumonia, bronquiectasia, fibrose e falncia respiratria5.
A manifestao mais comum a tosse
crnica persistente, que pode ocorrer desde as
primeiras semanas de vida, perturbando o sono e
a alimentao do lactente. Muitas crianas apresentam-se com histria de bronquiolite de repetio, sndrome do lactente chiador, infeces
recorrentes do trato respiratrio ou pneumonias
recidivantes. Com a evoluo da doena, ocorre
Manifestaes gastrintestinais
As manifestaes gastrintestinais so, na
sua maioria, secundrias insuficincia pancretica (IP). A obstruo dos canalculos pancreticos por tampes mucosos impedem a liberao
das enzimas para o duodeno, determinando m
digesto de gorduras, protenas e carboidratos26.
H tambm diarria crnica, com fezes volumo-
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Manifestaes hepticas
Com o aumento da sobrevida dos pacientes com fibrose cstica, as manifestaes hepatobiliares da doena tm se tornado um desafio
diagnstico e teraputico. Tendo por base apenas
critrios clnicos, a hepatopatia encontrada em
1,4% a 7,0% dos pacientes fibrocsticos36. No
entanto, quando indicadores bioqumicos e ultrasonogrficos so includos, a prevalncia aumenta
significativamente, e quanto mais precoce a identificao, melhor a resposta do paciente em relao aos com cirrose avanada37.
O metabolismo alterado dos sais biliares
favorece a formao de clculos biliares em, aproximadamente, 12%-15% dos pacientes fibrocsticos. A cirrose heptica ocorre em, aproximadamente, 5% dos pacientes, sendo a reteno de
sais biliares hepatotxicos um fator contribuinte
para o aparecimento da doena heptica38.
A leso heptica acarreta danos na sntese
endgena de vitamina D e de seus metablitos,
podendo resultar em doena ssea e alteraes
no metabolismo do clcio, sendo que a absoro
intestinal desse mineral se faz sob a influncia da
vitamina D. Os baixos nveis sricos de 25(OH)
vitamina D contribuem para liberao do paratormnio (PTH) com o objetivo de elevar a calcemia,
porm altos nveis desse hormnio mobiliza clcio
e fsforo dos ossos, diminuindo ainda mais a
massa ssea39.
Uma das complicaes mais significativas
a perda de massa ssea, aumentando o risco
de fraturas, tanto de vrtebras como de colo de
fmur. Entre os fatores relacionados diminuio
de massa ssea, esto o baixo ndice de massa
corporal, a menor prtica de atividade fsica, o
uso de glicocorticides devido leso pulmonar,
uma menor formao da massa ssea na infncia
e adolescncia, a gravidade da doena, o hipogonadismo, o aumento de citocinas inflamatrias
e distrbios no metabolismo do clcio40.
Tratamento
O tratamento pr-sintomtico ainda o
mais indicado para pacientes com fibrose cstica,
e tem como objetivos adiar as infeces pulmonares, bem como controlar as deficincias enzimticas. Embora grandes avanos tenham sido
alcanados, o tratamento da fibrose cstica por
meio da terapia gentica, para recuperar a
expresso correta do gene ou que regule o sistema
de transporte de ons, ainda experimental20.
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Tratamento nutricional
Os problemas nutricionais e as conseqncias da fibrose cstica so multifatoriais e
relacionadas com a progresso da doena. Fatores
interdependentes, como deteriorao da funo
pulmonar, anorexia, vmitos, insuficincia pan-
Apresentaes com elevadas concentraes de lipase parecem ter a mesma eficcia que
apresentaes de baixa concentrao, porm no
so recomendadas para crianas com menos de
15 anos. Dose mxima diria no deve ultrapassar
10.000U/kg de lipase; caso no se consiga controle
adequado dos sintomas, doses maiores podero
ser utilizadas aps a avaliao por comit de especialistas nomeados pelo Gestor Estadual47.
Com relao s necessidades energticas,
Dowsett22 cita que para compensar as carncias
comuns aos fibrocsticos, o tratamento nutricional
deve incluir uma recomendao de ingesto para
gnero e idade de 120% a 150% das necessidades dirias recomendadas (RDA) para energia.
Outros autores28,47 afirmam que, em relao recomendao de lipdeos, estes devem corresponder
a 40% da distribuio energtica total diria,
enquanto que as protenas devem suprir de 150%
a 200% da RDA. Ainda, segundo MaCDonald48,
a ingesto diria carboidratos deve ser em torno
de 40% a 50% do valor energtico total da dieta.
Caso o paciente no consiga ingerir todo
o volume energtico recomendado importante
fazer uso de suplementos energticos juntamente
com a terapia de reposio enzimtica49.
A suplementao de vitaminas e minerais
faz parte da terapia nutricional. As vitaminas
hidrossolveis so bem absorvidas nos fibrocsticos,
embora a vitamina B12 precise ser suplementada
em pacientes com resseco do leo 50. J as
lipossolveis so pouco absorvidas, devido mabsoro de gorduras51. Para fazer uma adequada
reposio desses nutrientes importante realizar
exames sangneos freqentes para identificar qual
a real necessidade de suplementao 49,50. A
maioria dos pacientes est em risco de desenvolver
deficincias subclnicas de vrias vitaminas lipossolveis, dentre eles esto os que apresentam m
absoro, os que apresentam baixa adeso ao
tratamento, doena heptica, resseco intestinal,
ou o atraso no diagnstico22,28.
A deficincia da vitamina A nos fibrocsticos
comum, e nveis baixos desse nutriente pode
persistir, apesar da terapia de reposio enzimtica
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CONSIDERAES FINAIS
Pode-se perceber que, nos ltimos anos,
houve um aumento da sobrevida dos pacientes
fibrocsticos, devido s pesquisas e aos avanos
cientficos que possibilitaram um melhor conhecimento da doena, bem como incluso da dosagem da tripsina imunorreativa (IRT) na triagem
neonatal, permitindo o diagnstico precoce da
doena e a implantao de tratamento multidisciplinar visando preveno da desnutrio e
da deteriorao da funo pulmonar. Alm disso,
o desenvolvimento de estudos com relao
terapia gnica e s clulas-tronco pode gerar
muitos benefcios no tratamento dos pacientes.
Contudo, h poucos estudos clnicos que
avaliam as necessidades nutricionais ideais para
os fibrocsticos. As recomendaes atuais de ingesto diria so baseadas no quadro patolgico de
COLABORADORES
F.R. ROSA e F.G. DIAS foram responsveis pelo
levantamento bibliogrfico e pela redao do artigo.
L.N.NOBRE e H.A. MORAIS orientaram o trabalho e
contriburam com a redao deste artigo.
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