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vida, sade e outras reas de sua vida. Por favor, responda todas as questes.
Se voc no tem certeza sobre que resposta dar em uma questo, por favor,
escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas
vezes, poder ser a sua primeira escolha.
Por favor, tenha em mente seus valores, aspiraes, prazeres e preocupaes.
Ns estamos perguntando o que voc acha de sua vida, tomando como
referncia s duas ltimas semanas.
Por exemplo, pensando nas ltimas duas semanas, uma questo poderia ser:
Quanto voc se preocupa com sua sade?
nada
muito pouco
mais ou menos
bastante
extremamente
muito pouco
mais ou menos
bastante
extremamente
F1.3 Quo difcil para voc lidar com alguma dor ou desconforto?
nada
muito pouco
extremamente
F1.4 Em que medida voc acha que sua dor (fsica) impede voc de fazer o
que voc precisa?
nada
muito pouco
extremamente
muito pouco
extremamente
muito pouco
extremamente
muito pouco
extremamente
5
muito pouco
extremamente
5
muito pouco
extremamente
5
muito pouco
extremamente
5
muito pouco
extremamente
5
muito pouco
extremamente
5
muito pouco
extremamente
5
muito pouco
extremamente
5
muito pouco
extremamente
5
F7.3 H alguma coisa em sua aparncia que faz voc no se sentir bem?
nada
muito pouco
extremamente
muito pouco
extremamente
muito pouco
extremamente
muito pouco
extremamente
5
F10.2 Em que medida voc tem dificuldade em exercer suas atividades do diaa-dia?
nada
muito pouco
extremamente
5
muito pouco
extremamente
5
F11.2 Quanto voc precisa de medicao para levar a sua vida do dia-a-dia?
nada
muito pouco
extremamente
F11.3 Quanto voc precisa de algum tratamento mdico para levar sua vida
diria?
nada
muito pouco
extremamente
muito pouco
extremamente
muito pouco
extremamente
muito pouco
extremamente
5
muito pouco
extremamente
5
muito pouco
extremamente
5
muito pouco
extremamente
5
muito pouco
extremamente
5
muito pouco
extremamente
5
muito pouco
extremamente
5
muito pouco
extremamente
5
muito pouco
extremamente
muito pouco
extremamente
muito pouco
extremamente
muito pouco
extremamente
F22.2 Quo preocupado(a) voc est com o barulho na rea que voc vive?
nada
muito pouco
extremamente
muito pouco
extremamente
muito pouco
extremamente
5
muito pouco
mdio
muito
completamente
muito pouco
mdio
muito
completamente
muito pouco
mdio
muito
completamente
muito pouco
mdio
muito
completamente
muito pouco
mdio
muito
completamente
F14.2 Em que medida voc pode contar com amigos quando precisa deles?
nada
muito pouco
mdio
muito
completamente
muito pouco
extremamente
5
muito pouco
mdio
muito
completamente
F20.1 Quo disponvel para voc esto as informaes que precisa no seu diaa- dia?
nada
muito pouco
mdio
muito
completamente
muito pouco
mdio
muito
completamente
muito pouco
mdio
muito
completamente
muito pouco
mdio
muito
completamente
muito pouco
mdio
muito
completamente
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
F2.3 Quo satisfeito(a) voc est com a energia (disposio) que voc tem?
muito insatisfeito insatisfeito
1
nem
satisfeito
insatisfeito
3
nem
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
F5.2 Quo satisfeito(a) voc est com a sua capacidade de aprender novas
informaes?
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
F5.4 Quo satisfeito(a) voc est com sua capacidade de tomar decises?
muito insatisfeito insatisfeito
1
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
nem
satisfeito
insatisfeito
3
nem
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
F13.3 Quo satisfeito(a) voc est com suas relaes pessoais (amigos,
parentes, conhecidos, colegas)?
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
F14.3 Quo satisfeito(a) voc est com o apoio que voc recebe de sua
famlia?
muito insatisfeito insatisfeito
1
nem
satisfeito
insatisfeito
3
nem
F14.4 Quo satisfeito(a) voc est com o apoio que voc recebe de seus
amigos?
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
F13.4 Quo satisfeito(a) voc est com sua capacidade de dar apoio aos
outros?
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
F16.4 Quo satisfeito(a) voc est com com a sua segurana fsica (assaltos,
incndios, etc.)?
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
F17.3 Quo satisfeito(a) voc est com as condies do local onde mora?
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
F19.3 Quo satisfeito(a) voc est com o seu acesso aos servios de sade?
nem
satisfeito
insatisfeito
3
nem
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
F20.4 Quo satisfeito(a) voc est com as suas oportunidades de obter novas
informaes?
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
F21.4 Quo satisfeito(a) voc est com a maneira de usar o seu tempo livre?
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
F22.3 Quo satisfeito(a) voc est com o seu ambiente fsico ( poluio, clima,
barulho,atrativos)?
nem
satisfeito
insatisfeito
3
nem
F22.4 Quo satisfeito(a) voc est com o clima do lugar em que vive?
nem
satisfeito
insatisfeito
nem
F13.2 Voc se sente feliz com sua relao com as pessoas de sua famlia?
Muito infeliz
infeliz
nem feliz
nem infeliz
feliz
muito feliz
muito ruim
ruim
1
2
3
G1 Como voc avaliaria sua qualidade de vida?
boa
muito boa
ruim
boa
muito boa
ruim
bom
muito bom
ruim
boa
muito boa
ruim
boa
muito boa
raramente
s vezes
repetidamente
1
2
3
F1.1 Com que freqncia voc sente dor (fsica)?
sempre
raramente
s vezes
repetidamente
sempre
F8.1 Com que freqncia voc tem sentimentos negativos, tais como mau
humor, desespero,ansiedade, depresso?
Nunca
raramente
s vezes
repetidamente
sempre
nada
muito pouco
mdio
1
2
3
F12.1 Voc capaz de trabalhar?
muito
completamente
nada
muito pouco
mdio
muito
completamente
1
2
3
4
F12.2 Voc se sente capaz de fazer as suas tarefas?
F12.4 Quo satisfeito(a) voc est com a sua capacidade para o trabalho?
muito
insatisfeito
insatisfeito
muito ruim
ruim
boa
muito boa
1
2
3
4
5
F12.3 Como voc avaliaria a sua capacidade para o trabalho?
muito ruim
ruim
1
2
3
F9.1 Quo bem voc capaz de se locomover?
bom
muito bom
muito pouco
mais ou menos
bastante
extremamente
F9.4 Em que medida alguma dificuldade em mover-se afeta a sua vida no diaa-dia?
Nada
muito pouco
mais ou menos
bastante
extremamente
Muito
insatisfeito
insatisfeito
nem satisfeito
nem
satisfeito
insatisfeito
muito
satisfeito
1
2
3
4
5
F9.2 Quo satisfeito(a) voc est com sua capacidade de se locomover?
muito pouco
mais ou menos
bastante
1
2
3
4
F24.1 Suas crenas pessoais do sentido sua vida?
extremamente
5
F24.2 Em que medida voc acha que sua vida tem sentido?
Nada
muito pouco
mais ou menos
bastante
extremamente
F24.3 Em que medida suas crenas pessoais lhe do fora para enfrentar
dificuldades?
Nada
muito pouco
mais ou menos
bastante
extremamente
muito pouco
mais ou menos
bastante
extremamente
Instrues
Este questionrio sobre como voc se sente a respeito de sua qualidade de vida, sade e outras
reas de sua vida. Por favor responda a todas as questes. Se voc no tem certeza sobre que
resposta dar em uma questo, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais
apropriada. Esta, muitas vezes, poder ser sua primeira escolha.
Por favor, tenha em mente seus valores, aspiraes, prazeres e preocupaes. Ns estamos
perguntando o que voc acha de sua vida, tomando como como referncia as duas ltimas
semanas. Por exemplo, pensando nas ltimas duas semanas, uma questo poderia ser:
nada
Muito
pouco
mdio
muito
completamente
Voc deve circular o nmero que melhor corresponde ao quanto voc recebe dos outros o apoio de que
necessita nestas ltimas duas semanas. Portanto, voc deve circular o nmero 4 se voc recebeu "muito" apoio
como abaixo.
nada
Muito
pouco
mdio
muito
completamente
Quo satisfeito(a)
voc est com a
sua sade?
muito
ruim
Ruim
bo
a
muito
insatisfeito
Insatisfeito
nem satisfeito
nem
insatisfeito
satisfeito
muito
boa
muito
satisfeito
nada
muito
pouco
mais
ou
menos
bastante
extremamente
Em que
medida voc
acha que
sua dor
(fsica)
impede voc
de fazer o
que voc
precisa?
O quanto
voc precisa
de algum
tratamento
mdico para
levar sua
vida diria?
O quanto
voc
aproveita a
vida?
Em que
medida voc
acha que a
sua vida
tem
sentido?
O quanto
voc
consegue se
concentrar?
Quo
seguro(a)
voc se
sente em
sua vida
diria?
Quo
saudvel o
seu
ambiente
fsico (clima,
barulho,
poluio,
atrativos)?
nada
muito
pouco
mdio
muito
completamente
1
0
Voc tem
energia
suficiente
para seu diaa- dia?
1
1
Voc capaz
de aceitar sua
aparncia
fsica?
1
2
Voc tem
dinheiro
suficiente
para
satisfazer
suas
necessidades?
1
3
Quo
disponveis
para voc
esto as
informaes
que precisa
no seu dia-adia?
1
4
Em que
medida voc
tem
oportunidades
de atividade
de lazer?
ruim
nem
ruim
nem
bom
bom
muito
bom
muito
insatisfei
to
Insatisfei
to
nem
satisfeit
o nem
insatisfei
to
satisfei
to
Muito
satisfei
to
muito
ruim
1
5
Quo bem
voc
capaz de
se
locomover
?
1
6
Quo
satisfeito(a
) voc est
com o seu
sono?
1
7
Quo
satisfeito(a
) voc est
com sua
capacidade
de
desempen
har as
atividades
do seu diaa-dia?
1
8
Quo
satisfeito(a
) voc est
com sua
capacidade
para o
trabalho?
1
9
Quo
satisfeito(a
) voc est
consigo
mesmo?
2
0
Quo
satisfeito(a
) voc est
com suas
relaes
pessoais
(amigos,
parentes,
conhecidos
, colegas)?
2
1
Quo
satisfeito(a
) voc est
com sua
vida
sexual?
2
2
Quo
satisfeito(a
) voc est
com
o apoio
que voc
recebe de
seus
amigos?
2
3
Quo
satisfeito(a
) voc est
com
as
condies
do local
onde
mora?
2
4
Quo
satisfeito(a
) voc est
com o
seu acesso
aos
servios de
sade?
2
5
Quo
satisfeito(a
) voc est
com
o seu meio
de
transporte
?
As questes seguintes referem-se a com que freqncia voc sentiu ou experimentou certas coisas
nas ltimas duas semanas
2
6
Com que
freqnci
a voc
tem
sentimen
tos
negativos
tais como
mau
humor,
desesper
o,
ansiedad
e,
depress
o?
nun
ca
Algum
as
vezes
freqenteme
nte
muito
freqenteme
nte
semp
re