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Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
CASOS CLNICOS
arn de 65 aos que consulta por fiebre y alteracin del nivel de conciencia. Como antecedentes personales presenta hbito enlico y tabquico importante, con criterios clnicos de bronquitis crnica y varios ingresos por reagudizacin de la misma, cirrosis heptica de etiologa etlica
(diagnosticada dos aos antes mediante biopsia heptica) sin episodios previos
de descompensacin, y diverticulosis colnica diagnosticada hace tres aos
mediante enema opaca ante estreimiento de reciente aparicin.
El paciente presentaba sndrome febril (38-39C) de 24 horas de evolucin
acompaado de alteracin del nivel de conciencia sin otra sintomatologa adicional. En una primera valoracin en el rea de urgencias se objetiv temperatura de 39C, frecuencia cardaca 110 lpm, presin arterial 90/60 mmHg.
Tinte ictrico, obnubilacin, aleteo. La auscultacin cardiopulmonar no mostr datos de inters. La exploracin del abdomen revel dolor a la palpacin
de forma difusa, con dudosa contractura muscular en hemiabdomen inferior,
ascitis no a tensin, borde heptico a 3-4 cm de reborde costal y ruidos intestinales disminuidos. En los miembros inferiores destacaba la presencia de edemas pretibiales con fvea a la presin. Tacto rectal: heces en ampolla rectal sin
datos de sangrado digestivo.
Los exmenes complementarios iniciales mostraron los siguientes datos: Hemograma: hemoglobina 10 g/dl con volumen corpuscular medio (VCM) 105;
leucocitos: 12.430 cl/mm3, con desviacin a la izquierda; plaquetas 90.000
cls/mm3. Bioqumica srica: GPT 44 UI/l; GOT 52 UI/l; bilirrubina total 4,3
mg/dl; bilirrubina directa 3,5 mg/dl; sodio 128 mEq/l; potasio 4 mEq/l; protenas totales 5,3 g/l; LDH 210 UI/l; resto de determinaciones sin inters. Estudio de coagulacin: actividad de protrombina 55%, tiempo de cefalina 42 seg,
fibringeno 650 mg/dl. Sistemtico de orina normal. En la radiografa de trax
se evidencian signos de broncopata crnica. La radiografa simple de abdomen
muestra dilatacin de asas intestinales, y la ecografa abdominal hepatoesplenomegalia con hipertensin portal y ascitis moderada.
Se realiz paracentesis diagnstica. El anlisis del lquido revel la presencia de
800 polimorfonucleares (PMN)/mm3; protenas 6,4 g/dl; glucosa 40 mg/dl,
LDH 450 UI/l. El lquido asctico se envi a microbiologa y anatoma patolgica.
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A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
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Caractersticas
PMN > 250 /mm3 con cultivo positivo, en ausencia de otra causa que determine aumento de neutrfilos en lquido asctico
(carcinomatosis peritoneal, tuberculosis o pancreatitis)
PMN > 250 /mm3 con cultivo negativo, en ausencia de otra causa que determine aumento de neutrfilos en lquido asctico
(carcinomatosis peritoneal, tuberculosis o pancreatitis)
Bacterioascitis
Bacterioascitis polimicrobiana
PMN < 250/mm3. Flora polimicrobiana en la tincin de Gram o en el cultivo. Suele ser consecuencia de la puncin de un asa intestinal
durante la paracentesis
PMN > 250/mm3. Cultivo polimicrobiano. Se trata de la infeccin del lquido asctico como consecuencia de un foco sptico abdominal
PMN: polimorfonucleares.
TABLA 2
Criterios de sospecha de
peritonitis bacteriana
secundaria en el anlisis
del lquido asctico
Al menos dos de los siguientes
datos
Protenas > 10 g/l
Glucosa < 50 mg/dl
Comentarios
En los pacientes con cirrosis heptica es importante descartar un
foco infeccioso intraabdominal
(perforacin, infeccin localizada
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SNDROME FEBRIL Y DETERIORO DEL NIVEL DE CONCIENCIA EN PACIENTE CON CIRROSIS HEPTICA
Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
M, Casafont F, Clemente G, Guarner C, de la Mata M, Pla Navasa
nas R, et al. Consenso sobre peritonitis bacteriana espontnea en la
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