UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE PSICOLOGIA
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Realice la lectura del caso que se citara a continuacin posterior a
ello, anexo a este documento encontrara un formato de historia clnica
por ejes y por diagnstico, realice:
1.
2.
3.
4.
5.

La historia clnica (con terminologa psicolgica y/o psiquitrica)

Criterios del DSM IV TR que conllevan al diagnostico
Diagnstico, diagnstico diferencial, evaluacin multiaxial.
Los procesos de formulacin clnica conductual.
Anlisis funcional de la conducta molar y molecular (sincronicodiacronico).
6. Tratamiento cognitivo conductual sesin por sesin.

Datos personales.
Nombre: GHL
Lugar y fecha de nacimiento : La Paz, prov. Murillo, 21/01/1978
Edad : 28 aos.
Sexo : Femenino.
Estado civil : Casada.
Residencia actual : Colombia- Bogota
Ocupacin actual : Administradora
Fuentes de informacin.
Es la propia paciente, que aporta informacin confiable en 3 entrevistas.
La madre de la paciente, que aporta informacin en dos entrevistas.

Motivo de internacin.
"Vomito todos los das", "Estoy deprimida", "He bajado de peso", "Ahora estoy
con bulimia", "Quiero salir adelante por mi hija", Irritabilidad, Vmitos
postprandiales, Prdida importante de peso, Alteraciones menstruales, Ideas de
desesperanza e impotencia
Historia de la enfermedad actual.
Paciente con un cuadro de evolucin desde los 14 aos de edad, poca en la
cual es vctima de burlas de su profesor de educacin fsica, quien le deca que
estaba muy desarrollada y gorda; en inicio ella no hizo mucho caso a estos
comentarios pero empez a sentirse despreciada y sentirse con sobrepeso
cuando sus amigas se burlaban de ella, pese a que ella refiere que sus
familiares le decan que no estaba con sobrepeso. Cada da al levantarse y
mirarse al espejo ella perciba que tena la cabeza muy grande y redonda
adems consideraba que su silueta corporal era desagradable ya que no tena
la figura deseada ni cintura: por esta razn decide alejarse de sus amigas de
colegio y aislarse evitando de esta manera las burlas que reciba de ellas,
adems le afecto demasiado en esa poca el apodo de "moustrito" que sus
compaeros de colegio le dieron porque tena los ojos hundidos y la
consideraban gorda.
"Yo era coqueta" refiere pero al verme al espejo vea una persona que no poda
ser bella por tener una cara tan redonda con los ojos hundidos y un cuerpo sin

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forma, es por esta razn que empieza a ocultar la comida que le daban en
bolsas plsticas para despus botarla a la basura.

Durante este tiempo nota que su periodo menstrual se torna primero irregular
con periodos de catamenio de 2 a 3 das, luego 1 a 2 das y finalmente
desaparece por lapso de 10 aos.
Comienza a trabajar en una fotocopiadora, lugar donde conoce a su primer
enamorado, con el que empieza una relacin de bastante confianza. l le deca
que estaba un poco gorda y por eso la llamaba "globito", "gordita", "garrafita",
lo que empez a preocuparla ms. Su enamorado le deca que estaba mejor
que cuando la haba conocido, pero ella desconfiaba de esa expresin por lo
que decide intentar provocarse vmitos despus de ver un documental de
televisin donde una joven se provocaba vmitos metindose la mano a su
boca. Primero intenta el vmito provocado con un dedo y una vez al mes, luego
la frecuencia fue aumentando a una vez a la semana, una vez cada dos das y
finalmente en forma diaria y sin darse cuenta ella menciona que incluso ya
poda meter a la boca toda la mano para provocarse el vomito, describiendo
incluso que tenia marcas de los dientes en la mano y los dedos.
Las actividades en su trabajo se tornan ms difciles ya que no poda
concentrarse. Empez a notar que perda cabello, se le cayeron las pestaas y
las cejas, empezaron a deteriorarse sus dientes, constantemente se
encontraba estreida y cada vez, segn referencia de la madre, ella estaba
ms delgada y plida; motivos por los que empez a tener ms control por
parte de su familia para que no vaya al bao o a su cuarto a vomitar despus
de las comidas. Sus familiares entonces la llevan obligada a un centro sanitario
donde es valorada por medicina interna. Segn referencia de la paciente, le
indicaron que se encontraba con palidez mucocutnea, prdida importante de
peso y reflejos rotulianos disminuidos concluyendo con los diagnsticos de
lcera pptica, gastritis y abolicin en la secrecin de cido clorhdrico y
anorexia nerviosa, ltimo diagnstico que rechaz y no quiso aceptar;
recibiendo en esa oportunidad tratamiento con metoclopramida 10 miligramos
va oral, 1 comprimido 30 minutos antes de las comidas, tratamiento que la
paciente incumple pese al control que tenia de sus familiares en su domicilio
durante las comidas y su medicacin.
Con esta conducta de vmitos postprandiales provocados contina hasta los 20
aos, escapando del control de la familia, refiriendo que senta que no tena el
peso adecuado y necesariamente deba bajar de peso; continuando con la
conducta de comer pocas veces al da tomando por lo menos un litro de agua
cada da y realizando ejercicios en forma intensa cada vez que poda incluso en
su fuente laboral. A los 21 aos empieza una dieta de pan con t en la maana
y la noche y cuando se senta ansiosa y preocupada ella coma en forma
exagerada, principalmente cuando sus familiares le llamaban la atencin
respecto a su conducta, vomitando posteriormente todo el alimento que
ingera. Durante este tiempo no poda concentrarse en los estudios ya que
pensaba durante el periodo de clases qu alimentos comera al salir del colegio
y luego llegar a su casa y considerar la forma ms fcil de vomitarlos.
Se cas a escondidas de sus padres y familiares en la ciudad de Cochabamba
por lo civil a los 25 aos de edad con un varn de 23 aos, manteniendo su
estado civil en secreto de sus familiares por un mes, despus del cual
formalizaron su relacin. La relacin conyugal de inicio fue adecuada, vivieron
juntos por el lapso de 6 meses, despus de los cuales deciden ir a vivir con la

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madre de la paciente porque no tenan los recursos econmicos para solventar
una familia en forma independiente.
El ao 2003 sus relaciones conyugales se tornan conflictivas, debido a
problemas relacionados con su actividad laboral inestable, aparente robo de
dinero de unos 1.000 dlares de la empresa de su cuado y conflictos
familiares con la suegra porque empieza a traer objetos de valor a la casa,
sabiendo que l no trabajaba. Finalmente, con el problema aparente de robo de
dinero y antecedente de haber sustrado dinero de la suegra, el esposo decide
ir a vivir con su madre hasta la fecha. Tuvieron 1 hija que actualmente tiene 2
aos y medio. Profesa la religin cristiana, la que practica. Busca consuelo
hablando con los pastores y otras personas sobre sus dolencias. Detalla sobre
sus habilidades manuales: tejido, repostera, cocina, lectura de la Biblia,
actividades que aun las realiza. Su vida sexual no fue satisfactoria, debido a
que el esposo en muchas ocasiones la obligaba a tener relaciones sexuales, a
pesar de que ella se quejaba de fuertes dolores durante el coito (dispareunia).
Actualmente no le atrae este tema.
Antecedentes familiares.
Padre: de 62 aos, rentista jubilado de una fbrica de fsforos. Tiene el
antecedente de haber sido internado en esta institucin por un aparente
trastorno de adaptacin ansioso depresivo hace unos 30 aos posterior a
accidente de trabajo que ocasiono ablacin de 2 y 3er dedos de mano
derecha. Actualmente vive en la ciudad de Cochabamba. Separado con la
madre de la paciente desde hace 10 aos, debido a un problema de salud, por
el diagnstico de eritrocitosis. Mantiene una relacin paternal distante de tipo
cordial y amable actualmente con la paciente.
Madre: de 59 aos, realizo estudios solamente a nivel primario, desarrolla
actividades laborales en su hogar. Antecedente de controles en Consultas
Externas de esta institucin por haber presentado periodos de desorientacin,
lenguaje incoherente, alucinaciones auditivas y visuales que siguen con un
periodo
de
amnesia,
siendo
diagnosticada
posteriormente
de
Neurocisticercosis. Su relacin con la madre es buena.
Los Padres de la paciente se encuentran separados desde hace 10 aos, por
malas relaciones conyugales por consumo de bebidas alcohlicas, maltrato
fsico y por aparente infidelidad durante el matrimonio de parte del padre. Sin
embargo segn la madre la separacin que mantienen es debida solamente a
problemas de salud del padre de la paciente.
Es la ltima de cinco hermanos de padre y madre.
Antecedentes personales patolgicos.
No refiere antecedentes quirrgicos.
Diagnosticada y tratada por mastitis izquierda a la edad de 14 aos.
Antecedente de amenaza de aborto a las 7 semanas de embarazo por emesis.
Antecedente de internacin por desnutricin y anorexia el ao 2004 en el LUO
y el ao 2005 en el HMI.
tabaquismo. No consume alcohol. Asegura no haber consumido drogas.
Antecedentes gineco-obsttricos.
Menarquia: 13 aos Gesta 01 Para 01 Abortos 0 Cesreas 0. Fecha ltima
menstruacin: 20/04/06-3/05/06. Catamenio: irregular: entre los 13 a 14 aos
tuvo un periodo regular, amenorrea desde los 14 a 24 aos. Desde los 25 aos
hasta la fecha mantiene periodos menstruales irregulares con diferentes fechas

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al mes y con periodos de duracin que oscilan entre 1 a 2 das, 3 a 5 das, 5 a 6
das.
Examen fsico de ingreso.
Paciente en mal estado general. Mal estado nutricional. Piel y mucosas plidas,
levemente deshidratadas. Facies plida, terrosa. Los signos vitales: TA 90/60
mmHg, FC 84 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 24 ciclos por minuto.
Peso 32 kg., Talla l.55m. ndice de masa corporal (IMC) 13.3 kg/m2.
Cabeza normocrnea, relacin crneo facial conservada. Conjuntivas plidas,
labios resecos, pelo sin brillo, opaco, piezas dentarias residuales en mal estado
de conservacin. Cuello con relieves musculares acentuados, no adenopatas ni
ingurgitacin yugular. Glndula tiroides de aspecto normal.
Trax simtrico, con ruidos cardiacos taquicrdicos, rtmicos, normofonticos.
No soplos. Murmullo vesicular conservado sin adventicios. Se advierten relieves
seos marcados. Abdomen excavado, simtrico blando, depresible, doloroso a
la palpacin profunda a nivel de epigastrio. No se palpan visceromegalias.
Ruidos hidroareos normoactivos.
Genitourinario: puopersusin bilateral negativa, puntos renoureterales
superiores y medios negativos. Miembros con tono y trofismo disminuidos. No
edemas ni trayectos varicosos. Relieves seos realzados.
Al examen neurolgico paciente orientada, con FCS conservadas, memorias
conservadas, praxia y gnosis conservadas. Glasgow 15/15. Sin datos de
alteracin en pares craneales. El sistema motor conserva la movilidad de las
cuatro extremidades. Reflejos musculo-tendinosos simtricos. No reflejos
patolgicos. Reflejos superficiales conservados. Sin datos de irritacin
menngea. Adecuado control de esfinteriano anal y vesical. Marcha normal.
Romberg negativo.
Examen mental de ingreso.
Paciente con regular presentacin personal. Aparenta enfermedad fsica y
mental. Aparenta menor edad de la que tiene cronolgicamente. Coopera poco
con la entrevista. El sensorio: orientada en persona, espacio y tiempo.
Memorias en apariencia conservadas. Presta poca atencin a la entrevista.
Realiza las pruebas de abstraccin y clculo. Su expresin emocional:
irritabilidad y tristeza, con tendencia al llanto. Manifiesta sus preocupaciones
acerca de persistir con los atracones y los vmitos. Ha referido ideas
depresivas de desesperanza, impotencia, minusvala. Confiesa haber meditado
pensamientos recurrentes de muerte. Con una severa alteracin de la imagen
corporal. No ideas delirantes ni alteraciones sensoperceptivas.
Regular estado general. Mal estado nutricional. Piel y mucosas plidas,
levemente deshidratadas. Facies plida, terrosa. Los signos vitales: tensin
arterial (TA) 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto, frecuencia
R 24 ciclos por minuto. Peso 31.500kg., Talla 1.55m. ndice de masa corporal
(IMC) 13.13 kg/m2.
Cabeza normocrnea, cabello seco sin brillo, fcilmente desprendible y
quebradizo. Conjuntivas tarsales y bulbares plidas, labios resecos. Ojos
hundidos. Boca con labios delgados, levemente plidos, mucosa oral normo
coloreada piezas dentarias residuales en mal estado de conservacin. Cuello
delgado, con evidencia de relieves seos. No se palpan adenopatas cervicales
ni glndula tiroides, no ingurgitacin yugular. Trax caquctico, simtrico,
corazn con ruidos cardiacos rtmicos regulares, no se auscultan soplos.
Pulmones con ruidos respiratorios conservados en ambas regiones
infraescapulares sin adventicios. Se advierten relieves seos marcados.

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Abdomen excavado, simtrico blando, depresible, doloroso a la palpacin
profunda a nivel de epigastrio. No se palpan visceromegalias ni masas
abdominales. Ruidos hidroareos normoactivos. Genitourinario: puopercusin
bilateral (-), puntos renoureterales superiores y medios (-).
Miembros con tono, trofismo y fuerza muscular disminuidos. No edemas ni
trayectos varicosos. Relieves seos realzados. Se evidencia notable
disminucin de masas musculares.
El examen neurolgico:
Examen del estado mental: paciente atenta que es evaluada adecuadamente.
No se evidencia dficit cognitivo. Orientada en tiempo, espacio y persona. Las
memorias a corto, mediano y largo plazo, habilidades verbales y matemticas,
juicio y razonamiento conservados. Es capaz de seguir rdenes complejas que
implique tres partes del cuerpo, discrimina entre izquierda y derecha. Conserva
la denominacin de objetos simples y partes del cuerpo. Sin alteraciones en
lectura, escritura y repeticin.
Exploracin de los pares craneales: sin alteraciones.
Exploracin del sistema motor: no dficit motor. Atrofia muscular y tono
disminuido en las cuatro extremidades. La fuerza muscular: disminuida.
Coordinacin sin alteraciones. La postura es normal. La marcha sin
alteraciones. Sensibilidad: superficial y profunda conservadas. Sin datos de
irritacin menngea ni focalizacin neurolgica. Dominancia cerebral derecha.

Examen mental actual.

Con aseo y arreglo personal adecuados. Aparenta su edad cronolgica.
Aparenta enfermedad fsica. Coopera con la entrevista en forma adecuada. El
sensorio: orientada en tiempo, espacio y persona. Sin deterioro en memorias.
Mantiene un foco adecuado de atencin a la entrevista. Realiza en forma
adecuada las pruebas de clculo y abstraccin. Su expresin emocional es de
ansiedad, preocupacin, indicando que los problemas con su familia la ponen
en ese estado, debido a que su madre y su hermana le recriminan el haber
bajado de peso en los ltimos das, refiriendo que ella tiene un problema
psicolgico del cual no podr establecerse. Contina conflictuada con la actitud
de su esposo, el cual la presiona para que desista en la decisin de separarse
de l. En estos das refiere que se siente ms ansiosa debido a que se ha
enterado que su madre reacciona con agresividad y no tiene paciencia con su
hija por lo que ha considerado el ir a vivir con su hija a otro departamento.
Periodos espordicos con estado de nimo de tristeza con tendencia al llanto.
Sin alteraciones psicomotoras. Lenguaje coherente, no acelerado. Relativa
autocrtica de su enfermedad. No ideas delirantes. Niega alteraciones
sensoperceptivas al momento.

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Nombre:
________________________________________________________________________
Fecha:____________________________Profesin:_______________ Estado
civil:____________
Domicilio:
1. MOTIVO DE CONSULTA:

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1. Estado somtico actual y pasado. Habitos de salud y dieta

3.2. Antecedentes de trastornos psiquicos

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
4.1. Composicin familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesin

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4.2. Trastornos somticos actuales y pasados relevantes
4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psiquicos
5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:
5.1. Reaccin y/o apoyo familiar al trastorno actual
5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales
5.3. Problemas y satisfaccin conyugal o de pareja
5.4. Problemas y satisfaccin laboral-estudios

6. OTRAS OBSERVACIONES:

7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:

7.1. Area cognitiva:

Preocupaciones ms frecuentes y molestas
Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia
Ideacin suicida. Actitud ante la vida.Ganas de vivir y razones de ello
Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones,
delirios..)
Autovaloracin personal:Aspectos mas positivos y negativos de si-mismo
Satisfaccin con la imagen/aspecto corporal
Sueos y fantasias ms frecuentes (agradables y desagradables)
Expectativas de tratamiento (a qu causa atribuye su malestar y cual cree que
es la
intervencin a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma

7.2. Area afectiva:

Estado de nimo actual ms frecuente
Principales temores actuales
Principales desencadeantes de ira actuales
Situaciones,actividades y personas con las que se siente ms tranquilo y ms
alterado

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Como suele expresar sus emociones ms intensas (amor, ira..) y a quin

7.3. Area somtica

Preocupaciones respecto al funcionamiento fisico
Medicamentos consumidos durante los ltimos seis meses
Problemas de habitos de salud: Ejercicio, dieta,peso, tabaco, alcohol y otras
drogas
Enfermedades actuales: diagnsticos y tratamientos en curso
Sensaciones y molestias corporales
Satisfaccin y problemas sexuales
7.4. Area interpersonal:
Relaciones, problemas y satisfaccin laboral/estudios
Relaciones familiares: problemas y apoyos de quin-como
Relaciones de pareja: problemas y reas de satisfaccin
Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades
Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, mdicos..)

7.5. Area conductual:

Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto
Habitos que desearia aumentar o disminuir
Actividades ms gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas,
actualmente
8. DIAGNOSTICO INICIAL
Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresin, anorexia nerviosa..etc)
Eje II (Rasgos o tratornos de la personalidad. Caracter. Por ejemplo:
obsesivo,histrinico, etc)
Eje III (Trastornos somticos identificados. Por ejemplo: hernia discal)
Eje IV (Estres situacional agudo o crnico. Por ejemplo: Graves problemas de
relacinconyugal y situacin de despido laboral vivida depresivamente)
Eje V (Grado de adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado
socialmente con amigos y presencia de problemas con compaeros de trabajo)