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MEDICINA
INTERNA
DIAGNSTICO
Y
TRATAMIENTO
DE
PERICARDITIS
EN
EL
ADULTO
..........................................................................................................
12
Clasificacin
de
la
pericarditis
.............................................................................................................................................................
12
Etiologa
de
la
pericarditis
...................................................................................................................................................................
12
Diagnstico
clnico
...............................................................................................................................................................................
12
Estudios
Auxiliares
de
Diagnstico:
Laboratorio
clnico
y
microbiologa.
........................................................................................
13
Estudios
Auxiliares
de
Diagnstico
de
imagen
................................................................................................................................
14
Factores
de
mal
Pronstico
e
indicacin
para
Hospitalizacin
........................................................................................................
14
Tratamiento
.........................................................................................................................................................................................
15
Tratamiento
Mdico
de
Pericarditis
en
el
Adulto
............................................................................................................................
15
Tratamiento
Invasivo
y
Quirrgico
de
Pericarditis
Aguda
...............................................................................................................
16
Complicaciones
de
la
Pericarditis
Aguda
.............................................................................................................................................
16
Pericarditis
Recurrente
....................................................................................................................................................................
16
Pericarditis
constrictiva
...................................................................................................................................................................
17
Seguimiento
y
Rehabilitacin
..............................................................................................................................................................
19
Pronstico
............................................................................................................................................................................................
20
Criterios
de
Referencia
y
Contrarreferencia
........................................................................................................................................
20
ESTRATIFICACION
DE
FACTORES
DE
RIESGO
CARDIOVASCULAR
.............................................................................................................
21
PREVENCIN
PRIMARIA
.......................................................................................................................................................................
21
PREVENCIN
SECUNDARIA
..................................................................................................................................................................
23
La
HAS
..............................................................................................................................................................................................
23
Para
Diabetes
Mellitus
.....................................................................................................................................................................
23
Dislipidemias
....................................................................................................................................................................................
23
TABAQUISMO
..................................................................................................................................................................................
23
OBESIDAD
........................................................................................................................................................................................
24
INACTIVIDAD
FISICA
.........................................................................................................................................................................
24
DIAGNSTICO
Y
TRATAMIENTO
DE
LA
ENFERMEDAD
DE
LA
VLVULA
TRICSPIDE
Y
ENFERMEDAD
PLURIVALVULAR
........................
25
Deteccin
.............................................................................................................................................................................................
25
Diagnstico
..........................................................................................................................................................................................
25
10
11
DIAGNSTICO
Y
TRATAMIENTO
DE
PERICARDITIS
EN
EL
ADULTO
CLASIFICACIN
DE
LA
PERICARDITIS
Por
la
amplia
gama
de
posibilidades
de
presentacin
de
la
pericarditis,
existen
numerosas
clasificaciones,
las
ms
referidas
en
la
literatura
son
de
acuerdo
a:
Etiologa
Forma
de
presentacin
ecocardiografa
Tiempo
de
evolucin
De
acuerdo
a
la
clasificacin
etiolgica
la
pericarditis
se
divide
en:
Idioptica
Infecciosa
Neoplsica
Secundaria
a
enfermedades
autoinmunes
Miocarditis
Urmica
Post-Infarto
del
miocardio
ETIOLOGA DE LA PERICARDITIS
Existe
una
gran
variedad
de
causas
de
pericarditis
entre
las
causas
ms
comunes
se
agrupan
en:
Idioptica
Infecciosa
Neoplsica
Secundaria
a
enfermedades
autoinmunes
Miocarditis
Urmica
Post-
Infarto
del
miocardio
En
estudios
en
donde
se
revisa
la
prevalencia
en
diferentes
poblaciones,
la
etiologa
es
diversa.
Por
ejemplo:
En
poblacin
caucsica
la
causa
ms
frecuente
es
la
idioptica
en
un
porcentaje
que
va
78-
86%
En
poblacin
africana
la
causa
ms
frecuente
es
la
tuberculosis
en
el
69.5%
DIAGNSTICO CLNICO
La
presentacin
clnica
de
la
pericarditis
aguda
es
variada
segn
la
etiologa
de
fondo.
As
los
pacientes
con
etiologa
infecciosa
pueden
presentarse
con
signos
y
sntomas
de
infeccin
sistmica
tales
como
fiebre
y
leucocitosis.
La
de
etiologa
viral
en
particular
puede
ser
precedida
de
un
proceso
infeccioso
de
vas
respiratorias
altas
o
con
sntomas
gastrointestinales.
Los
pacientes
con
enfermedad
autoinmune
o
proceso
neoplsico
conocido
pueden
presentarse
con
signos
o
sntomas
especficos
del
proceso
subyacente.
Las
caractersticas
clnicas
ms
importantes
de
la
pericarditis
aguda
son:
1. Dolor
precordial
2. Frote
pericrdico
3. Cambios
electrocardiogrficos
sugestivos
4. Derrame
pericrdico
Considerndose
sospecha
diagnostica
al
tener
por
lo
menos
2
de
los
4
criterios
previos.
Dolor
precordial:
Est
presente
en
ms
del
95%
de
los
casos.
El
dolor
es
tpicamente
agudo,
localizado
en
la
cara
anterior
del
trax,
ocasionalmente
con
irradiacin
a
los
hombros,
se
exacerba
con
la
tos
y
con
la
respiracin
y
mejora
con
la
inclinacin
anterior
del
trax.
Frote
pericrdico:
Es
un
sonido
superficial
de
roce,
mejor
escuchado
con
el
diafragma
del
estetoscopio
cerca
del
borde
esternal
izquierdo.
Aparece
en
un
30
a
80%
de
los
casos.
Es
altamente
especfico
de
pericarditis.
Cambios
electrocardiogrficos
sugestivos:
Estadio
I:
presente
en
el
80%
de
los
casos
(primeros
das
hasta
2
semanas).
o
Elevacin
difusa
del
segmento
ST,
en
mltiples
derivaciones
(usualmente
cncavo)
con
12
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
MDICO
DE
PERICARDITIS
EN
EL
ADULTO
La
evidencia
clnica
disponible
para
la
toma
de
decisiones
en
el
tratamiento
de
la
pericarditis
aguda
y
recurrente
est
limitada
a
pocos
estudios
de
regular
calidad
metodolgica
y
con
pocos
pacientes.
Los
pocos
estudios
clnicos
que
estn
disponibles
utilizan
rutinariamente
analgsicos,
antiinflamatorios
no
esteroideos
(AINE)
tanto
en
controles
como
en
sujetos
experimentales
por
lo
que
no
hay
forma
de
comparacin
para
definir
el
beneficio
especfico
de
los
AINE.
A
pesar
de
lo
anterior
los
AINE
son
el
pilar
del
tratamiento
en
pericarditis
aguda.
La
seleccin
del
AINE
se
deber
basar
en
relacin
con
la
historia
mdica
y
comorbilidades
del
enfermo.
Se
recomienda
utilizar
ibuprofeno
como
antinflamatorio
de
primera
eleccin,
por
tener
menos
efectos
secundarios
y
tener
poca
o
nula
influencia
en
el
flujo
coronario.
Complicaciones
de
la
Pericarditis
aguda.
1.
Pericarditis
recurrente.
2.
Derrame
pericrdico
y
taponamiento
cardiaco.
3.
Pericarditis
constrictiva.
PERICARDITIS RECURRENTE
Se
caracteriza
por
la
recurrencia
de
los
signos
y
sntomas
de
pericarditis
aguda
(dolor
precordial,
frote
pericrdico,
elevacin
cncavo
del
ST
y
derrame
pericrdico).
Se
estima
que
aparece
entre
el
15-30%
de
los
pacientes
y
en
su
mayor
proporcin
en
los
no
tratados
con
colchicina
en
la
fase
inicial.
PERICARDITIS
CONSTRICTIVA
La
pericarditis
constrictiva
(mal
llamada
ya
que
en
realidad
ya
no
existe
inflamacin,
sino
que
la
constriccin
es
consecuencia
de
ella)
es
un
sndrome
caracterizado
por
la
existencia
de
un
pericardio
engrosado,
rgido,
y
en
ocasiones
17
PRESENTACIN
CLNICA.
Tpicamente
se
presenta
con
una
o
las
dos
siguientes
caractersticas
clnicas:
1.
Sntomas
de
insuficiencia
cardiaca
relacionados
a
congestin
de
cavidades
derecha,
variando
desde
el
edema
perifrico
hasta
la
anasarca.
2.
Sntomas
relacionados
a
la
disminucin
del
gasto
cardiaco
en
respuesta
a
la
actividad
fsica,
tales
como
fatiga
y
disnea.
Signos
y
sntomas
de
pericarditis
constrictiva.
1.
La
elevacin
de
la
presin
venosa
yugular
en
el
examen
fsico
es
el
signo
ms
frecuente.
2.
Otros
signos
importantes
pero
menos
comunes
son:
o
Pulso
paradjico
es
el
descenso
de
la
presin
arterial
mayor
de
10
mmHg
durante
la
inspiracin,
est
presente
en
menos
del
20%
de
los
pacientes.
Es
ms
comn
en
pacientes
con
derrame,
taponamiento
o
enfermedad
pulmonar
coexistente.
o
Signo
de
Kussmaul
es
la
ausencia
del
descenso
inspiratorio
de
la
presin
venosa
yugular,
est
presente
en
un
13
a
21%
de
los
pacientes,
aunque
no
distingue
de
enfermedad
valvular
tricuspidea
severa,
o
falla
cardiaca
derecha.
o
Knock
pericrdico
es
el
ruido
cardiaco
acentuado
que
ocurre
un
poco
antes
que
un
S3
y
que
puede
ser
audible
y
raramente
palpable,
est
presente
hasta
en
47%
de
los
casos.
o
Edema,
ascitis,
caquexia
cardiaca
y
hepatomegalia
pulstil
(como
parte
del
sndrome
de
hepatopata
congestiva),
y
el
derrame
pleural
son
hallazgos
comunes
en
pericarditis
constrictivas
ms
severas.
HALLAZGOS
DE
RELEVANCIA
EN
ESTUDIOS
DE
IMAGEN
CARACTERSTICAS
ELECTROCARDIOGRFICAS.
RADIOGRAFA DE TRAX
TOMOGRAFA
RESONANCIA MAGNTICA:
CATETERISMO CARDIACO
SEGUIMIENTO Y REHABILITACIN
Se
recomienda
el
seguimiento
clnico
cada
7
-10
das
para
los
casos
de
pericarditis
aguda
no
complicados
para
evaluar
la
respuesta
clnica
al
tratamiento,
mismo
que
deber
sostenerse
hasta
la
remisin
completa
de
la
sintomatologa
y
la
normalizacin
de
la
cuenta
leucocitaria
y
PCR.
Se
recomienda
la
determinacin
a
los
30
das
de
inicio
del
tratamiento
niveles
de
leucocitos
y
PCR
para
definir
respuesta
al
tratamiento
farmacolgico.
Posteriormente
solo
solicitarlos
si
hay
recurrencia
de
Sintomatologa.
Los
pacientes
con
presencia
de
criterios
de
pobre
pronostico
o
alto
riesgo
requieren
seguimiento
cada
7
das
con
determinacin
de
marcadores
de
inflamacin
(PCR,
VSG)
y
cuenta
leucocitaria,
mientras
estos
se
encuentren
elevados,
as
como
estudio
ecocardiografico
en
caso
de
evolucin
desfavorable.
Se
recomienda
la
realizacin
de
ecocardiograma
con
estudio
en
especial
a
la
funcin
ventricular,
movilidad
parietal
y
dimensiones
ventriculares
al
mes,
6
meses
y
12
meses
en
los
casos
de
miopericarditis,
pericarditis
recurrente
y
pericarditis
complicada.
19
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Y
CONTRARREFERENCIA
PRONSTICO
La
pericarditis
aguda
viral
o
idioptica
tpicamente
tiene
un
curso
breve
y
pronostico
benigno
despus
del
tratamiento
con
frmacos
antiinflamatorios.
Los
pacientes
quienes
no
responden
al
tratamiento
inicial
con
aspirina
tienen
mayor
riesgo
de
presentar
complicaciones
La
mortalidad
en
los
pacientes
con
pericarditis
bacteriana
que
no
reciben
tratamiento
es
del
40%
debido
a
taponamiento
cardiaco,
sepsis
y
constriccin.
En
pacientes
que
presentan
derrame
pericrdico
severo
asintomtico
un
tercio
desarrollan
taponamiento
cardiaco
de
forma
inesperada,
incrementando
la
mortalidad.
Ante
la
presencia
de
pericarditis
tuberculosa
aguda
sin
tratamiento
la
mortalidad
es
del
85%.
La
constriccin
pericardica
aparece
en
el
30-
50%
de
los
casos.
Todo
paciente
con
dolor
torcico
y
con
sospecha
de
pericarditis
en
primer
nivel
de
atencin
deber
ser
referido
a
hospital
de
segundo
nivel
para
su
valoracin
y
atencin
oportuna.
Los
pacientes
con
pericarditis
sin
respuesta
al
tratamiento
inicial
con
AINEs
+/-
colchicina
o
con
complicaciones
de
pericarditis
(constrictiva,
derrame
pericrdico
persistente
o
taponamiento
cardiaco),
debern
referirse
a
hospital
de
tercer
nivel
para
complementacin
diagnostica
y
tratamiento
definitivo.
El
taponamiento
cardiaco
por
tratarse
de
una
urgencia
que
pone
en
peligro
la
vida
deber
atenderse
en
el
hospital
donde
se
detecte
y
se
tenga
el
personal
adiestrado
para
realizar
una
pericardiocentesis.
Se
recomienda
enviar
del
3er
al
2o
nivel
de
atencin
una
vez
concluido
satisfactoriamente
el
tratamiento
farmacolgico
y/o
quirrgico
de
las
complicaciones
de
la
pericarditis.
Se
recomienda
contrarreferir
del
3er
nivel
o
del
2o
nivel
de
atencin
segn
sea
el
caso,
al
1er
nivel
de
atencin
a
todo
paciente
asintomtico,
con
cuenta
leucocitaria,
PCR
normal.
Se
recomienda
realizar
un
ecocardiograma
de
control
a
todos
los
pacientes
con
diagnstico
de
pericarditis
recurrente
o
miopericarditis
al
mes,
a
los
6
y
12
meses.
Por
lo
que
el
medico
de
primer
nivel
referir
al
paciente
a
la
unidad
de
referencia
correspondiente.
20
ESTRATIFICACION
DE
FACTORES
DE
RIESGO
CARDIOVASCULAR
PREVENCIN
PRIMARIA
El
incremento
en
la
investigacin
y
tratamiento
de
los
factores
de
riesgo
modificables
y
no
modificables
en
pacientes
con
riesgo
cardiovascular
lleva
a
la
reduccin
en
la
morbi-mortalidad
y
destacan
los
siguientes
grupos:
Paciente
con
hipercolesterolemia
Pacientes
hipertensos
pacientes
con
tabaquismo
pacientes
con
obesidad
Sedentarismo
Sexo
masculino
Los
pacientes
mayores
de
75
aos,
el
tabaquismo,
sedentarismo
y
obesidad
se
relacionan
con
mayor
de
incidencia
de
ECV.
Se
recomienda
utilizar
los
escores
de
factores
de
riesgo
como
Framingham
para
cuantificar
el
riesgo
y
establecer
estrategias
de
prevencin.
El
colesterol
es
el
principal
factor
de
riesgo
cardiovascular,
especialmente
para
la
CI,
lo
cual
se
ha
demostrado
en
estudios
epidemiolgicos,
coronario
grficos
y
de
investigacin
clnica.
En
los
pacientes
hipertensos
se
ha
demostrado
en
mltiples
estudios
epidemiolgicos
la
importancia
que
tiene
el
aumento
de
las
cifras
de
presin
arterial
para
el
PREVENCIN
SECUNDARIA
A
nivel
mundial
existen
105
millones
de
personas
con
colesterol
elevado,
50
millones
con
Hipertensin
arterial,
47
millones
con
sndrome
metablico,
18
millones
diabticos.
Se
pierde
una
vida
cada
33
segundos
por
enfermedad
cardiovascular.
En
Mxico
la
mortalidad
por
EVC
es
de
44.6%
,
26%
(Mujeres)
y
por
Enfermedad
coronaria
54.6%
(tasa
x
100,000
habitantes).
Entre
1980
y
2000
la
mortalidad
por
cardiopata
coronaria
se
redujo
en
EU
,
aproximadamente
50%,
47%
fue
por
reduccin
de
los
siguientes
factores
de
riesgo:
Colesterol
total
24%,
HAS
20%,
Tabaquismo
12%
y
Actividad
fsica
5%.
Se
sabe
que
de
700,000
pacientes
que
presentan
EVC
en
200,000
de
ellas
volvern
a
presentar
el
mismo
evento.
LA
HAS
La
HAS
aumenta
el
riesgo
individual
de
ECV
de
2-
3
veces.
El
tratamiento
antihipertensivo
redujo
20%
el
riesgo
de
EVC,
disminucin
de
los
19%
de
enfermedad
coronaria
y
15%
de
otros
eventos
cardiovasculares
mayores.
Cada
incremento
de
20mmhg
en
PAS
y
10mmhg
en
PAD
duplica
la
mortalidad
por
cardiopata
isqumica
y
EVC.
En
Mxico,
estn
afectados
el
30.
8%
de
la
poblacin
del
grupo
de
edad
de
20-69
aos
(15.2
millones
de
personas
tienen
HAS).
Se
recomienda
a)
Control
de
HAS.
Meta:
<140/90
o
<
130/80
mmHg
en
paciente
con
DM
e
IRC.
b)
Modificacin
en
el
estilo
de
vida;
control
de
peso,
actividad
fsica,
moderar
ingesta
de
alcohol,
restriccin
de
sodio,
ingesta
de
alimentos
bajos
en
grasa
y
consumo
de
frutas
y
vegetales.
c)
Tratamiento
farmacolgico:
para
el
control
de
la
presin
arterial,
control
de
la
Diabetes
y
manejo
de
las
hiperlipidemias.
PARA
DIABETES
MELLITUS
Segn
la
OMS,
la
prevalencia
de
DM
aumentar
de
135
85
aos
de
seguimiento.
Se
recomiendan:
30
Minutos
de
actividad
fsica
regular
de
intensidad
moderada,
(65%
de
su
FCM)
Se
sugiere
enviar
del
primer
nivel
al
segundo
o
tercero
a
los
pacientes
considerados
de
alto
riesgo.
Los
familiares
que
se
detecten
en
el
tercer
nivel
de
atencin
mdica
y
que
tengan
factores
de
riesgo
cardiovascular
se
recomienda
enviar
al
primer
nivel
para
prevencin
primaria.
Se
recomienda
al
1
y
2
nivel
de
atencin
medica
realizar
campaa
permanente
de
deteccin
de
factores
de
riesgo
cardiovascular
en
pacientes
asintomticos.
Se
recomienda
en
el
1
y
2
nivel
de
atencin
mdica
realizar
seguimiento
a
los
pacientes
que
ya
presentaron
un
evento
cardiovascular
para
la
modificacin
de
sus
factores
de
riesgo
y
evitar
un
segundo
o
tercer
evento.
24
DIAGNSTICO
Y
TRATAMIENTO
DE
LA
ENFERMEDAD
DE
LA
VLVULA
TRICSPIDE
Y
ENFERMEDAD
PLURIVALVULAR
El
Estreptococo
hemoltico
del
grupo
A
es
causante
de
la
Fiebre
reumtica.
En
los
pacientes
con
faringitis
o
faringo
amigdalitis
por
Estreptococo
hemoltico
del
grupo
A
esta
indicado
el
tratamiento
de
erradicacin.
DETECCIN
Los
pacientes
con
Fiebre
reumtica
deben
de
recibir
profilaxis
con
antibiticos
para
evitar
episodio
recurrente.
Se
recomienda
utilizar
los
siguientes
antibiticos
en
pacientes
con
Fiebre
reumtica
para
evitar
recurrencia.
Se
recomienda
que
la
duracin
de
la
profilaxis
en
pacientes
con
CRI.
Otras
causas
de
afeccin
valvular
tricuspdea
menos
frecuentes
son
las
secundarias
a
frmacos
como
la
Fenfluramina,
Dexfenfluramina
(anorexigenos)
ergotamina,
metisergida,
(utilizados
para
el
tratamiento
La
heparina
debe
interrumpirse
6
h
antes
de
la
ciruga
y
restablecerse
6-12
hrs
despus.
Como
alternativa
se
puede
administrar
heparina
de
bajo
peso
molecular
por
va
subcutnea
como
preparacin
preoperatoria.
La
anticoagulacin
efectiva
debe
restablecerse
lo
antes
posible
despus
del
procedimiento
quirrgico.
DAS
DE
INCAPACIDAD
EN
DONDE
PROCEDA
Cuando
el
paciente
sea
sometido
a
ciruga
valvular
deber
de
ser
incapacitado.
Se
recomiendan
de
40-60
das.
DIAGNSTICO
Y
TRATAMIENTO
DE
MIOCARDITIS
AGUDA
PARA
EL
1,
2
Y
EL
3ER
NIVEL
DE
ATENCIN
MDICA
DIAGNSTICO
El
diagnstico
de
Miocarditis
en
adultos
mayores
de
18
aos
se
sospecha
por:
Muerte
sbita
en
adultos
de
ms
de
40
aos
y
atletas
jvenes
previamente
sanos
(20%
de
las
muertes
sbitas).
En
la
miocarditis
aguda
el
72%
de
los
pacientes
cursan
con
disnea
como
manifestacin
clnica.
En
la
miocarditis
aguda
el
32%
de
los
pacientes
cursan
con
dolor
torcico
como
manifestacin
clnica.
En
la
Miocarditis
aguda
18%
de
los
casos
cursan
arritmias
y
sensacin
de
palpitaciones.
29
Se
consideran
4
elementos
principales
para
confirmar
la
presencia
de
miocarditis
aguda:
Hallazgos
clnicos
relacionados
con
dao
miocrdico
reciente,
anormalidad
estructural
cardiaca
en
ausencia
de
enfermedad
coronaria,
captacin
anormal
regional
o
global
de
contraste
en
la
resonancia
magntica
y
presencia
de
clulas
inflamatorias
infiltrativas
o
genoma
viral
en
la
biopsia
endomiocrdica.
Se
recomienda
a
los
especmenes
obtenidos
por
la
biopsia
endocardica
realizar
pruebas
inmunohistologicas,
y
PCR
viral.
DIAGNSTICO
HISTOPATOLGICO
La
biopsia
endomiocardica
es
el
mtodo
ms
usado
para
establecer
el
diagnstico
de
Miocarditis
utilizando
el
criterio
histolgico
de
Dallas.
El
diagnstico
se
establece
con
la
presencia
de
Infiltrado
inflamatorio
asociado
a
dao
de
miocitos.
Grupos
de
5
o
ms
linfocitos
(principalmente
linfocitos
T)
14
o
ms
linfocitos
por
mm2
de
tejido
miocrdico,
relacionados
a
miocitos
con
cambios
degenerativos
y/o
necrosis.
Sin
embargo
la
ausencia
de
cambios
inflamatorios
en
la
biopsia
no
descarta
el
diagnstico
de
Miocarditis,
ante
la
posibilidad
de
haber
tomado
la
muestra
de
tejido
no
afectado.
La
toma
de
biopsia
endomiocardica
y
los
criterios
histolgicos
subdiagnostican
hasta
un
35%
de
los
pacientes
con
Miocarditis.
Se
recomienda
tomar
muestra
del
tejido
representativo
de
acuerdo
a:
Resultados
de
Resonancia
magntica.
Obtener
muestras
del
Ventrculo
izquierdo
(3
del
septum,
3
de
la
pared
anterior
y
3
de
la
pared
posterolateral).
En
caso
de
tomar
biopsia
del
ventrculo
derecho
obtener
de
4-6
fragmentos
de
tejido
de
buen
tamao.
El
diagnstico
de
Miocarditis
se
establece
por
la
demostracin
indiscutible
y
precisa
de
algn
agente
etiolgico
mediante
histologa,
inmunohistoqumica,
biologa
molecular
y
microscopa
electrnica.
Virus,
hongos,
bacterias,
protozoarios,
helmintos.
El
diagnstico
de
Miocarditis
se
establece
con
la
demostracin
de
algn
tipo
de
respuesta
inflamatoria
consistente
con
algn
diagnstico
etiolgico
(granulomas,
transformacin
celular,
infiltrado
inflamatorio
etc).
Se
considera
que
un
hallazgo
negativo
no
descarta
la
enfermedad.
Se
debe
de
conservar
el
tejido
obtenido
por
biopsia
en
formol
al
10%
amortiguado
con
fosfatos,
evitar
la
sobre
fijacin
por
ms
de
24
hrs.
(enmascara
la
reaccin
antignica
y
las
reacciones
de
inmunohistoqumica).
TRATAMIENTO
CORTICOIDES
Las
evidencias
actuales,
no
apoyan
su
uso
sistemtico,
sera
pertinente
que
el
tratamiento
farmacolgico
fuera
otorgado
de
acuerdo
a
etiologa
y
en
funcin
al
tipo
de
inflamacin
miocrdica.
Se
recomienda
una
vez
establecido
el
diagnstico
de
Miocarditis
el
paciente
se
envi
al
3
nivel
para
tratamiento
especializado.
Est
contraindicado
el
uso
de
esteroides
en
los
pacientes
en
quien
se
cuenta
con
el
diagnstico
de
infeccin
viral
durante
la
fase
aguda.
La
administracin
de
esteroides
se
recomienda
en
base
a
algunos
reportes
de
casos,
en
los
cuales
se
ha
observado,
una
mejora
clnica
espectacular.
La
utilizacin
de
tratamiento
antiviral
debe
ser
reservada
para
los
pacientes
en
quien
se
encuentra
el
virus
en
la
BEM
y
solo
en
centros
especializados.
AZATIOPRINA
Las
evidencias
actuales,
no
apoyan
su
uso
sistemtico,
dado
en
qu
forma
cientfica,
sera
pertinente
que
el
tratamiento
farmacolgico
fuera
otorgado
de
acuerdo
a
etiologa
y
en
funcin
al
tipo
de
inflamacin
miocrdica.
31
Los
pacientes
con
miocarditis
pueden
tener
recadas
o
desarrollar
cardiomiopata
dilatada
en
los
primeros
3
aos.
Durante
el
seguimiento
en
los
lugares
donde
se
cuenta
con
los
recursos
se
deber
realizar
examen
clnico
cada
3
meses
y
los
estudios
de
gabinete
cada
6
meses
(EKG,
Rx
de
Torax,
ECOTT,
exmenes
de
laboratorio).
Los
pacientes
a
los
que
se
les
diagnostico
miocarditis
que
evolucionan
a
disfuncin
ventricular
se
les
deben
dar
un
seguimiento
de
por
lo
menos
tres
aos.
El
seguimiento
de
los
pacientes
con
miocarditis
debe
ser
en
unidades
de
segundo
y
tercer
nivel
de
atencin.
DAS
DE
INCAPACIDAD
DONDE
PROCEDA
Se
recomiendan
de
7-168
das.
Se
recomienda
de
28-56
das.
32
HIPERTENSIN
ARTERIAL
EN
EL
ADULTO
PREVENCIN
PRIMARIA
PROMOCIN
DE
LA
SALUD
ESTILOS
DE
VIDA
La
presin
arterial
es
susceptible
a
control
nicamente
con
ajustes
en
el
estilo
de
vida.
No
existen
evidencias
definitivas
sobre
el
nivel
de
tensin
arterial,
a
alcanzar
en
el
anciano.
36
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Y
CONTRARREFERENCIA
En
las
clnicas
mdicas
de
primer
nivel
que
no
cuenten
con
la
infraestructura
suficiente
para
el
cumplimiento
de
las
recomendaciones
de
la
presente
gua,
debern,
en
los
trminos
de
la
regionalizacin
de
los
servicios
y
los
lineamientos
delegacionales
en
la
materia,
referir
al
paciente
para
su
atencin
a
otra
unidad
de
mayor
capacidad
de
resolucin.
Ante
la
sospecha
de
hipertensin
secundaria
el
paciente
debe
ser
referido
a
segundo
nivel
para
evaluacin
completa
por
el
servicio
correspondiente.
En
los
pacientes
que
requieren
un
cuarto
frmaco
para
el
control
de
su
presin
arterial
y
tienen
criterios
clnicos
de
sospecha
de
Hipertensin
arterial
secundaria
enviar
al
segundo
nivel
de
atencin
mdica.
Enviar
a
tercer
nivel
los
pacientes
con
Hipertensin
secundaria
para
completar
diagnstico
y
tratamiento
en
los
casos
que
no
se
cuente
con
el
recurso
tecnolgico
o
humano.
La
confirmacin
diagnstica
del
hiperaldosteronismo
requiere
pruebas
altamente
sensibles
y
especficas
como
medicin
de
la
actividad
plasmtica
aldosterona
/
renina
que
tiene
una
alta
sensibilidad,
prueba
de
supresin
salina
para
determinar
niveles
de
aldosterona
en
orina
de
24
horas,
medicin
de
18
hidroxicorticosterona,
estudios
de
imagen
y
medicin
selectiva
en
venas
adrenales.
Los
pacientes
con
sospecha
clnica
debern
de
ser
evaluados
con
pruebas
diagnsticas
especializadas
en
segundo
y
principalmente
en
tercer
nivel
de
atencin
CRITERIOS
TCNICO
MDICOS
DE
CONTRARREFERENCIA
Establecido
el
diagnstico
y
el
tratamiento
se
enva
el
paciente
para
su
control
al
segundo
o
primer
nivel
de
atencin.
En
la
etapa
de
control
los
pacientes
pueden
ser
enviados
nuevamente
a
valoracin
al
segundo
o
tercer
nivel
de
atencin
cuando
lo
soliciten
ellos,
o
si
se
FIEBRE
REUMTICA
Existe
mayor
riesgo
de
contraer
faringo
amigdaltis
por
EBHGA
en
temporada
de
lluvia
y
en
invierno.
En
el
electrocardiograma
de
12
derivaciones
(ECG-12)
en
la
estenosis
mitral
encontramos
ritmo
sinusal
o
fibrilacin
auricular,
signos
de
crecimiento
auricular
izquierdo
y
ventricular
derecho.
La
placa
de
trax
PA
o
serie
cardiaca
en
la
estenosis
mitral
se
caracteriza
por
la
presencia
o
no
de
cardiomegalia
a
expensas
de
aurcula
izquierda
y
ventrculo
derecho,
el
perfil
izquierdo
tiene
4
arcos
y
el
derecho
doble
contorno
auricular,
los
hilios
son
de
tipo
veno-arterial.
La
punta
del
corazn
est
levantada
por
crecimiento
del
VD.
La
placa
de
trax
PA
o
serie
cardiaca
en
la
insuficiencia
mitral
se
caracteriza
por
la
presencia
de
cardiomegalia
a
expensas
de
aurcula
y
ventrculo
izquierdos,
con
la
punta
del
corazn
desplazada
hacia
abajo
y
a
la
izquierda,
puede
existir
hipertensin
venocapilar
pulmonar.
El
perfil
derecho
tiene
doble
contorno
auricular.
La
placa
de
trax
de
la
doble
lesin
mitral
es
anormal
por
la
presencia
de
cardiomegalia,
crecimiento
de
aurcula
izquierda
y
derecha,
crecimiento
ventricular
izquierdo
y
derecho,
as
como
hipertensin
venocapilar
pulmonar,
es
frecuente
encontrar
4
arcos
en
el
perfil
izquierdo.
La
prueba
de
esfuerzo
puede
aportar
informacin
til
en
pacientes
con
enfermedad
valvular
cardaca,
sobretodo
en
pacientes
que
se
refieren
asintomticos
con
sntomas
de
difcil
valoracin.
Se
debe
realizar
un
ECOTT
para
pacientes
con
soplo
cardaco
y
sntomas
signos
de
insuficiencia
cardaca
isquemia
infarto
del
miocardio,
sncope,
tromboembolismo,
endocarditis
infecciosa,
alguna
otra
evidencia
clnica
de
cardiopata
estructural.
El
ecocardiograma
debe
realizarse
en
pacientes
con
diagnstico
de
Estenosis
Mitral
para
evaluar
la
severidad
hemodinmica
de
la
enfermedad
(gradiente
medio
transvalvular
mitral,
rea
valvular
mitral
y
presin
arterial
pulmonar).
El
ecocardiograma
debe
realizarse
en
pacientes
con
diagnstico
de
Estenosis
Mitral
para
evaluar
la
presencia
de
lesiones
concomitantes
en
otras
vlvulas
y
para
valorar
la
morfologa
valvular
mitral
(susceptibilidad
de
valvulotoma
mitral
percutnea).
Es
razonable
la
anticoagulacin
crnica
con
cumarnicos
en
pacientes
con
Estenosis
Mitral
en
ritmo
sinusal
y
un
tamao
ecocardiogrfico
de
la
aurcula
izquierda
50mm
Se
recomienda
anticoagular
los
pacientes
con
severa
E.M.
crecimiento
de
A.I.
Y
contraste
espontaneo
en
el
Ecocardiograma.
No
est
indicada
la
anticoagulacin
crnica
con
cumarnicos
en
pacientes
con
Estenosis
Mitral
en
ritmo
sinusal
y
con
AI
de
un
tamao
ecocardiogrfico
50mm.
Es
razonable
utilizar
la
Amiodarona
como
frmaco
de
eleccin
para
mantener
el
ritmo
sinusal
despus
de
una
cardioversin
elctrica
farmacolgica
de
una
fibrilacin
auricular
aguda.
Es
razonable
utilizar
sotalol,
Propafenona
Flecainida
para
mantener
el
ritmo
sinusal
despus
de
una
cardioversin
elctrica
farmacolgica
de
una
fibrilacin
auricular
aguda
si
existen
contraindicaciones
para
usar
la
Amiodarona
Es
razonable
intentar
la
cardioversin
elctrica
de
un
episodio
de
fibrilacin
auricular
aguda
siempre
y
cuando
exista
un
periodo
mnimo
de
3
semanas
de
adecuada
anticoagulacin
antes
del
procedimiento.
Es
razonable
la
cardioversin
elctrica
de
una
fibrilacin
auricular
aguda
sin
anticoagulacin
previa
si
no
se
observa
material
trombtico
intracardiaco
en
un
ETE
La
profilaxis
secundaria
del
paciente
con
Estenosis
Mitral
forma
parte
del
tratamiento
En
los
pacientes
con
Prolapso
Valvular
mitral
que
presenten
palpitaciones
como
sntoma
pueden
verse
beneficiados
con
el
tratamiento
betabloqueador.
En
los
pacientes
con
Prolapso
Valvular
mitral
con
episodios
neurolgicos
focales
est
indicado
el
tratamiento
con
cido
Acetilsaliclico
a
dosis
de
80
a
325mg
diarios
sin
importar
que
se
encuentren
en
ritmo
sinusal
y
no
tengan
evidencia
de
trombo
auricular
izquierdo
en
el
ETT.
En
los
pacientes
con
Prolapso
Valvular
mitral
se
recomienda
el
tratamiento
con
cido
Acetilsaliclico
siempre
y
cuando
sean
<
65
aos
presenten
datos
44
Est
Indicada
la
valvuloplasta
mitral
percutnea
con
baln
(VMPB)
en
pacientes
con
Estenosis
mitral
pura
y
anatoma
favorable.
Se
recomienda
la
VMPB
en
pacientes
con
Estenosis
mitral
moderada
o
severa
en
clase
II-III
y
IV
NYHA
con
morfologa
favorable
y
ausencia
de
trombo
auricular
o
insuficiencia
mitral
moderada.
Se
recomienda
la
VMPB
en
pacientes
con
Estenosis
mitral
moderada
o
severa
asintomticos
con
Hipertensin
arterial
pulmonar
sistlica
(PSAP)
>
de
50
mmHg.
en
reposo
o
>60
mmHg
en
ejercicio
con
morfologa
favorable
y
ausencia
de
trombo
auricular
o
insuficiencia
mitral
moderada
Es
razonable
la
VMPB
en
pacientes
con
EM
moderada
a
severa
con
valva
rgida
y
calcificada
en
clase
funcional
III
y
IV
NYHA
que
no
son
candidatos
a
ciruga
por
alto
riesgo
quirrgico.
Es
razonable
realizar
la
VMPB
en
pacientes
asintomticos
con
Estenosis
mitral
moderada
a
severa
con
morfologa
valvular
favorable
y
con
FA
de
reciente
inicio
en
ausencia
de
trombo
intraauricular
o
insuficiencia
mitral
moderada
a
severa.
Es
razonable
realizar
la
VMPB
en
pacientes
con
clase
funcional
II-III
y
IV
NYHA.
Con
rea
valvular
>
1.5cm2
con
evidencia
hemodinmica
de
EM
severa
(PSAP>
60
mmhg.,
PCP
25mmhg
y
gradiente
valvular
medio
>
15
mmgr).
Es
razonable
considerar
la
VMPB
como
alternativa
a
ciruga
en
pacientes
con
EM
moderada
a
severa
en
clase
funcional
III-IV
con
valva
rgida
y
calcificada.
No
est
indicada
la
valvulotomia
mitral
percutnea
en
pacientes
con
EM
leve.
No
est
indicada
la
VMPB
en
pacientes
con
insuficiencia
mitral
moderada
a
severa
y/o
trombo
intraauricular
La
ciruga
valvular(
reparacin
si
es
posible)
por
EM
est
indicada
cuando
no
es
posible
realizar
valvuloplastia
percutnea.
Se
recomienda
en
pacientes
con
sntomas
la
sustitucin
valvular
mitral
(si
no
es
posible
la
reparacin)
en
pacientes
con
EM
e
IM
ambas
lesiones
de
moderada
a
severa
repercusin.
45
Es
razonable
la
sustitucin
valvular
en
pacientes
con
EM
e
HAP
>
60mmhg
en
clase
I
y
II
NYHA
(
si
no
es
posible
realizar
VMPB).
Se
puede
considerar
la
reparacin
VM
en
pacientes
asintomticos
con
EM
de
moderada
a
severa
que
han
tenido
evento
embolico
con
anticoagulacin
adecuada.
No
est
indicada
la
reparacin
valvular
mitral
en
pacientes
con
EM
leve.
No
est
indicada
la
comisurotomia
mitral
cerrada,
en
pacientes
con
EM.
La
comisurotomia
abierta
es
una
mejor
opcin.
Est
indicada
la
ciruga
mitral
en
pacientes
sintomticos
con
IM
severa
Est
indicada
la
ciruga
mitral
en
pacientes
con
IM
severa
en
clase
funcional
II,
III
y
IV
de
NYHA
sin
dao
ventricular
severo.
Est
indicada
la
ciruga
mitral
en
pacientes
asintomticos
con
IM
severa
con
dao
ventricular
izquierdo
mnimo
a
moderado
La
reparacin
valvular
est
recomendada
sobre
la
sustitucin
valvular
en
la
mayora
de
los
pacientes
con
IM
severa
y
crnica.
Los
pacientes
debern
ser
enviados
a
un
centro
con
experiencia
quirrgica.
Es
razonable
la
reparacin
valvular
en
centros
con
experiencia,
en
pacientes
asintomticos
con
IM
severa
y
funcin
ventricular
normal
con
posibilidades
de
xito
mayores
del
90%.
Es
razonable
la
ciruga
mitral
en
pacientes
asintomticos
con
IM
severa
y
crnica
con
funcin
ventricular
normal
y
Fibrilacin
auricular
de
reciente
inicio.
Es
razonable
la
ciruga
mitral
en
pacientes
asintomticos
con
IM
severa
con
funcin
ventricular
normal
y
presin
sistlica
pulmonar
>
50
mmhg
en
reposo
y
>
60
mmhg
en
ejercicio.
Es
razonable
la
ciruga
mitral
en
pacientes
con
IM
severa
y
crnica
con
dao
ventricular
severo,
afectacin
del
aparato
subvalvular
en
quienes
la
reparacin
tiene
altas
posibilidades
de
xito.
46
En
los
enfermos
con
Estenosis
Mitral
no
severa
(rea
1.5
cm)
y
asintomticos
deben
ser
revisados
anualmente
La
revisin
anual
de
los
pacientes
con
Estenosis
Mitral
no
severa
debe
incluir
un
electrocardiograma
y
una
placa
de
trax.
El
ecocardiograma
no
se
indica
como
prctica
rutinaria
anual
en
los
pacientes
con
Estenosis
Mitral
no
severa.
La
evaluacin
del
resultado
de
una
VMPB
debe
realizarse
hasta
que
transcurran
al
menos
tres
das
del
procedimiento
debido
a
las
alteraciones
por
Doppler
secundarias
al
brusco
cambio
de
distensibilidad
de
las
cmaras
cardiacas.
El
estudio
ecocardiogrfico
de
control
despus
de
una
VMPB
debe
objetivar
la
integridad
del
tabique
interauricular,
el
aumento
del
rea
valvular,
la
reduccin
del
gradiente
transmitral,
la
reduccin
de
la
presin
pulmonar
y
la
continencia
de
la
vlvula
mitral.
En
los
pacientes
con
Prolapso
Valvular
Mitral
deben
restringirse
las
actividades
deportivas
cuando
existe
moderado
crecimiento
ventricular
disfuncin
del
mismo,
arritmias
no
controladas,
intervalo
QT
prolongado,
sncope
inexplicable,
muerte
sbita
recuperada
raz
artica
elongada.
Los
pacientes
con
Prolapso
Valvular
Mitral
sin
insuficiencia
significativa
deben
ser
evaluados
clnicamente
cada
3
a
5
aos.
Se
recomienda
un
ecocardiograma
anual
en
los
pacientes
con
Prolapso
Valvular
Mitral
solo
en
aquellos
que
presenten
datos
de
riesgo
elevado
en
la
exploracin
inicial
en
los
que
presenten
insuficiencia
progresiva.
Se
recomienda
una
revisin
clnica
anual
en
los
pacientes
con
Prolapso
Valvular
Mitral
que
presenten
datos
de
riesgo
alto
en
los
que
presenten
insuficiencia
mitral
de
grado
moderado
a
severo.
Los
pacientes
con
Insuficiencia
Mitral
Crnica
de
grado
leve,
sin
sntomas,
con
funcin
ventricular
conservada
y
sin
hipertensin
pulmonar
deben
ser
evaluados
clnicamente
cada
ao.
SOBREPESO
Y
LA
OBESIDAD
EXGENA
La
evaluacin
mdica
inicial
tiene
como
objetivo
fundamental:
identificar
individuos
con
sobrepeso
u
obesidad,
as
como
aquellos
en
riesgo
de
obesidad
que
se
pueden
beneficiar
con
la
prdida
de
peso.
Durante
la
evaluacin
mdica
integral
del
paciente
con
obesidad,
se
deben
obtener
datos
clnicos,
antropomtricos,
bioqumicos
y
dietticos.
La
atencin
mdica
integral
del
paciente
con
obesidad,
requiere
de
la
participacin
de
un
equipo
transdisciplinario
(endocrinlogo,
mdico
internista,
pediatra,
psiclogo,
psiquiatra,
nutricionista
dietista)
que
permitan
cumplir
objetivos
especficos
de
cada
rea,
siendo
prioritario
considerar
las
expectativas
y
preferencias
del
paciente
La
informacin
nutricional
personalizada
y
el
seguimiento
intensivo
por
parte
de
un
equipo
profesional
con
suficiente
disponibilidad,
favorecen
una
buena
aceptacin
y/o
adhesin
a
los
programas
de
tratamiento
de
la
obesidad.
En
el
estudio
de
la
poblacin
con
sobrepeso
y
obesidad,
la
historia
clnica
es
fundamental
para:
a)
investigar
hbitos
de
vida,
de
alimentacin
y
actividad
fsica,
b)
evaluar
riesgo
actual
y
futuro
de
comorbilidad
y,
3)
investigar
la
disposicin
de
cambios
de
comportamiento
del
paciente
y
de
la
familia.
Al
evaluar
pacientes
con
sobrepeso
y
obesidad,
se
debe
realizar
una
historia
clnica
especfica
para
orientar
la
etiologa
de
la
obesidad,
investigar
historia
familiar
de
obesidad,
factores
de
riesgo
cardiovascular,
comorbilidad
asociada,
estilo
de
vida
con
nfasis
en
el
estado
nutricio
(frecuencia
de
ingesta
de
alimentos
e
historia
diettica)
y
hbitos
de
actividad
fsica.
48
Durante
el
interrogatorio
del
paciente
con
sobrepeso
y
obesidad
es
prioritario
identificar
la
edad
de
inicio
de
la
obesidad,
perodos
de
mximo
incremento
del
peso,
factores
precipitantes,
excluir
causas
secundarias
e
investigar
enfermedades
y
condiciones
asociadas.
Se
recomienda
documentar
en
la
nota
mdica:
estatura,
peso,
ndice
de
masa
corporal
(IMC),
circunferencia
de
la
cintura,
signos
vitales,
hbitos
de
actividad
fsica
y
alimentaria,
historia
familiar
de
obesidad,
antecedente
de
tabaquismo,
alcoholismo,
empleo
de
medicina
alternativa
y
sntomas
de
apnea
del
sueo,
enfermedad
cardiovascular
y
articular.
La
historia
clnica
nutricional
requiere
identificar
factores
de
riesgo
que
causen
obesidad
e
investigar
hbitos
alimenticios
(tipo
y
horarios),
de
actividad
fsica
y
fallas
a
tratamientos
previos
de
obesidad.
La
medicin
de
la
circunferencia
de
la
cintura
en
hombres
y
mujeres,
es
una
herramienta
sencilla
y
vlida
de
promocin
de
la
salud
para
identificar
a
las
personas
en
riesgo
de
enfermedad
cardiovascular,
trastornos
del
sueo
y
diabetes.
Se
debe
emplear
la
medicin
de
la
circunferencia
abdominal
en
conjunto
con
el
IMC
para
evaluar
el
riesgo
de
comorbilidad
asociado
a
la
obesidad.
Todos
los
adultos
deben
ser
alentados
a
revisar
peridicamente
su
peso
y
la
medicin
de
la
circunferencia
de
la
cintura.
La
medicin
de
la
circunferencia
abdominal
debe
realizarse
por
personal
debidamente
estandarizado,
capacitado.
Para
realizar
la
medicin
se
requiere
de
una
cinta
mtrica
de
fibra
de
vidrio,
con
el
sujeto
de
pie,
sin
ropa
a
nivel
abdominal,
en
posicin
anatmica:
pies
juntos
y
abdomen
relajado,
los
brazos
a
los
lados
ligeramente
separados
y
el
peso
repartido
en
forma
equitativa
entre
ambos
pies.
Se
coloca
la
cinta
mtrica
alrededor
de
la
cintura:
tomando
como
referencia
la
lnea
media
axilar
se
localiza
el
punto
medio
entre
el
reborde
costal
inferior
y
el
borde
superior
de
las
crestas
ilacas.
La
lectura
se
realiza
al
final
de
una
espiracin
normal,
asegurndose
de
que
la
cinta
est
ajustada
pero
sin
comprimir
la
piel
y
en
un
plano
paralelo
con
el
piso.
La
medida
se
registra
en
centmetros.
Se
requiere
diagnosticar
el
estado
de
nutricin
a
travs
de:
a)
evaluar
consumo
energtico,
distribucin
energtica,
cantidad
y
tipo
de
nutrimentos
consumidos
A
los
individuos
que
consulten
sobre
la
atencin
del
peso,
se
les
debe
recomendar
disminuir
la
ingestin
de
alimentos
de
alta
densidad
energtica
(alimentos
que
contienen
grasas
de
origen
animal,
dulces
y
bebidas
azucaradas),
limitar
la
ingestin
de
comida
rpida
y
de
alcohol.
Se
recomienda
mantener
el
consumo
de
cidos
grasos
trans
lo
ms
bajo
posible
(<1%m
de
las
caloras
totales).
Se
recomienda
consumir
menos
de
300
mg
por
da
de
Colesterol.
Se
recomienda
reducir
la
ingestin
de
caloras
provenientes
de
grasas
slidas
y
azcares
agregados,
as
como
limitar
el
consumo
cereales
refinados.
Se
recomienda
la
toma
de
medidas
por
parte
de
las
autoridades
competentes
para
restringir
la
oferta
y
la
promocin
de
productos
alimentarios
con
alto
contenido
en
grasas
no
recomendables
o
en
azcares.
Con
el
propsito
de
mantener
una
alimentacin
saludable,
se
recomienda:
a)
promover
la
eleccin
de
alimentos
integrales
(avena,
frijol,
lentejas,
frutas
y
verdura,
arroz
integral),
b)
consumo
de
frutas
y
verduras,
c)
evitar
el
consumo
de
alimentos
fritos,
bebidas,
dulces
confitados
con
azcares
aadidos
y
comidas
rpidas
para
llevar,
d)
prestar
atencin
al
tamao
de
la
porcin
de
las
comidas
y
refrigerios,
as
como
de
la
frecuencia
con
que
se
estn
consumiendo
y
e)
para
los
adultos,
disminuir
las
caloras
a
partir
de
las
bebidas
alcohlicas.
En
poblacin
infantil,
no
existe
informacin
concluyente
respecto
a
la
efectividad
y
costoefectividad
de
la
actividad
fsica
en
el
manejo
del
peso,
debido
a
limitaciones
metodolgicas
de
los
estudios
(pobre
tamao
de
muestra
y
perodo
de
seguimiento,
as
como
heterogeneidad
en
las
variables
de
desenlace).
Un
programa
multidisciplinario
para
la
reduccin
y
el
control
de
exceso
de
peso
en
el
que
intervienen
las
instituciones
de
salud,
la
familia
y
los
educadores,
producen
cambios
en
el
IMC.
En
la
poblacin
infantil
y
adolescente
se
recomienda
la
implementacin
de
programas
de
actividad
fsica
fuera
del
horario
escolar,
adaptados
a
la
edad
y
sus
preferencias.
Metformina
tiene
efectos
modestos
y
favorables
en
la
reduccin
del
IMC,
la
composicin
corporal
y
la
homeostasis
de
la
glucosa
en
poblacin
peditrica
resistente
a
la
insulina,
que
participan
en
programas
de
reduccin
de
peso.
Metformina
es
una
biguanida
oral
que
ha
demostrado
ser
efectiva
en
reducir
la
incidencia
de
diabetes
mellitus
tipo
2
en
personas
con
alto
riesgo,
as
como
mejorar
la
hiperinsulinemia
y
la
hiperglucemia.
En
mujeres
con
sndrome
de
ovario
poliqustico
o
poliquistosis
ovrica,
la
metformina
reduce
el
hiperandrogenismo
y
el
colesterol
total,
adems
de
mejorar
la
sintomatologa.
La
adicin
de
Metformina
a
una
intervencin
de
cambio
de
estilo
de
vida
en
comparacin
a
placebo,
durante
un
perodo
de
12
meses,
en
adolescentes
con
obesidad,
produce
una
pequea
pero
estadsticamente
significativa
disminucin
del
ndice
de
masa
corporal
(p=.03).
El
20%
de
los
pacientes
que
utilizan
Metformina
presentan
intolerancia
digestiva
al
frmaco
en
forma
transitoria
y
el
5%
permanente.
Los
principales
efectos
secundarios
de
Metformina
incluyen:
diarrea,
nasea
y
vmito.
No
debe
usarse
Metformina
en
pacientes
con
creatinina
srica
1.4
mg/dL
en
mujeres
y
1.5
mg/dL,
en
varones
o
con
falla
renal
moderada
a
severa;
as
como
con
falla
heptica,
insuficiencia
cardiaca.
Metformina
tiene
indicaciones
precisas
en
pacientes
con
diabetes
mellitus,
resistencia
a
la
insulina
o
intolerancia
a
la
glucosa,
especialmente
del
obeso,
as
como
ante
fallas
primarias
y
secundarias
a
otros
hipoglucemiantes
orales.
Su
empleo
en
dosis
de
500
-
850
mg/12h,
como
una
estrategia
teraputica
en
pacientes
con
obesidad
requiere
indicacin
individualizada
y
supervisada
por
un
mdico
Endocrinlogo
y/o
Mdico
Internista.
Los
medicamentos
dopaminrgicos
y
de
recaptura
de
serotonina,
por
seguridad
no
deben
emplearse
injustificadamente
ni
sin
el
consentimiento
del
pacientes
y
siempre
bajo
prescripcin
del
especialista
en
Endocrinologa.
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
ATENCIN
ESPECIALIZADA
Se
debe
referir
a
la
consulta
de
Endocrinologa
a
la
poblacin
infantil,
adolescente
y
adulta
que
tienen
obesidad
grave
y
comorbilidad
asociada
que
requiere
reduccin
de
peso,
particularmente
aquellos
con
apnea
del
sueo,
sndrome
de
hipoventilacin,
problemas
ortopdicos
y
psicolgicos.
Se
debe
referir
a
la
consulta
de
Endocrinologa
a
la
poblacin
infantil,
adolescente
y
adulta
que
tienen
obesidad
grave
y
comorbilidad
asociada
que
requiere
reduccin
de
peso,
particularmente
aquellos
con
apnea
del
sueo,
sndrome
de
hipoventilacin,
problemas
ortopdicos
y
psicolgicos.
Se
recomienda
referir
a
la
consulta
de
Endocrinologa
a
la
poblacin
infantil,
adolescente
y
adulta
con
sospecha
de
una
causa
secundaria
de
obesidad.
Se
recomienda
referir
a
la
consulta
de
Endocrinologa
a
la
poblacin
infantil
y
adolescente
que
presenta
obesidad
en
edades
muy
tempranas.
Se
recomienda
referir
a
la
Clnica
de
Obesidad
y/o
Endocrinologa,
a
la
poblacin
adulta
con
IMC
35
kg/m2
ms
comorbilidad
asociada
(intolerancia
a
la
glucosa,
diabetes
mellitus,
hipertensin
arterial,
hiperlipidemia
y
apnea
del
sueo)
y
a
aquellos
con
IMC
40
kg/m2,
en
quienes
existe
falla
en
la
prdida
de
peso,
posterior
a
un
programa
diettico
y
de
actividad
fsica,
correcto
y
supervisado,
independiente
de
la
toma
de
tratamiento.
62
PREVENCIN
SECUNDARIA
Los
factores
de
riesgo
relacionados
con
mayor
incidencia
de
infeccin
urinaria
por
sonda,
son:
Uso
e
indicacin
apropiado
Tcnicas
adecuadas
para
su
insercin
y
mantenimiento
Caractersticas
del
catter
o
sonda
Manejo
de
la
obstruccin
Recoleccin
de
muestras.
65
PRUEBAS
DIAGNSTICAS
En
el
paciente
cateterizado
de
larga
evolucin
con
un
sistema
cerrado,
la
presencia
de
bacteriuria
es
frecuente;
el
hallazgo
en
el
Urocultivo
de
ms
de
un
microorganismo
patgeno
suele
tomarse
como
una
contaminacin,
debe
ser
interpretado
con
cautela,
ya
que
suele
ser
poli
microbiana.
El
urocultivo
con
antibiograma
contina
siendo
el
estudio
confirmatorio
de
infeccin
urinaria,
el
cual
debe
de
tomarse
TRATAMIENTO
68
MONONUCLEOSIS
INFECCIOSA
EPIDEMIOLOGIA
Y
FACTORES
DE
RIESGO
La
MI
es
un
sndrome
causado
por
EBV,
frecuente
en
nios
y
adolescentes.
La
infeccin
primaria
en
su
mayora
es
asintomtica
o
con
sntomas
leves
en
la
infancia
La
prevalencia
incrementa
con
la
edad
Se
transmite
por
contacto
oral
por
medio
de
la
saliva:
manos
o
juguetes
en
nios
y
besos
en
la
etapa
de
adolescencia
El
periodo
de
Incubacin
de
la
MI
es
de
30
a
50
das.
La
infectividad
del
EBV
en
saliva
permanece
por
lo
menos
6
meses
posterior
a
MI
aguda
debido
a
la
excrecin
alta
de
carga
viral
de
DNA.
Disminuye
en
forma
intermitente
en
el
transcurso
de
la
vida
y
reduce
en
clulas
mononucleares
de
sangre
perifrica
entre
el
da
0
a
180,
con
rebote
entre
el
da
30
y
90
en
el
90%
de
los
pacientes;
lo
que
sugiere
recurrencia
clnica
y
desapareciendo
rpidamente
en
el
plasma.
Los
portadores
de
EBV
con
crecimiento
amigdalino
excretan
DNA
viral
en
una
frecuencia
similar
aunque
en
menor
cantidad
que
los
pacientes
peditricos
con
MI
aguda,
sin
embargo
la
evidencia
no
es
concluyente.
El
mdico
de
primer
contacto
debe
reconocer
a
la
MI
como
un
sndrome
frecuente
en
nios
y
adolescentes,
cuya
prevalencia
incrementa
con
la
edad.
Es
recomendable
informar
a
los
pacientes
con
MI
el
riesgo
de
transmisin
por
saliva
(fmites,
besos)
el
cual
es
mayor
en
infeccin
reciente.
Ms
del
95%
de
la
poblacin
adulta
a
nivel
mundial
es
seropositiva
para
EBV
El
EBV
tipo
1
presenta
una
prevalencia
entre
70-85%.
La
incidencia
de
MI
en
Estados
Unidos
de
Norteamerica
se
estima
de
20-70/100
000
habitantes
por
ao
e
incremento
en
jvenes
a
100/100
000
habitantes
por
ao.
En
nios
el
periodo
de
incubacin
del
EBV
puede
acortarse
a
diferencia
de
los
adolescentes
y
adultos
el
cual
es
de
30
a
50
das
En
pases
desarrollados
las
tasas
anuales
reportadas
por
cada
1
000
habitantes
hace
30
aos:
10
a
19
aos
de
edad,
6
a
8
casos.
<
de
10
>
de
30
aos
menos
de
1
caso.
Se
ha
publicado
en
nios
chinos
de
6
aos
de
edad,
seroprevalencia
de
anticuerpos
para
EBV
de
80%
y
a
los
10
DIAGNSTICO
MANIFESTACIONES
CLNICAS
La
MI
es
un
sndrome
clnico
caracterizado
por
la
triada
de
fiebre,
linfadenopata
y
datos
clnicos
de
faringitis.
La
triada
de
signos
y
sntomas
se
observa
en
el
98%
de
los
casos
de
MI.
Con
una
frecuencia
de
signos
y
sntomas
en
los
casos
de
MI:
Fiebre
63-100%
Linfadenopata
93-100%
Datos
clnicos
de
faringitis
en
69-91%.
Se
ha
documentado
los
motivos
de
consulta
por
el
cual
los
pacientes
con
MI
acuden
al
Mdico:
dolor
en
faringe
y
amgdalas
dolor
farngeo
ms
fatiga
fiebre.
La
gran
mayora
de
infecciones
primarias
por
el
EBV,
adquiridas
en
los
primeros
aos
de
vida
tienen
un
curso
subclnico
atpico.
Sin
embargo,
en
los
casos
de
MI
en
<
de
10
aos
de
edad
sintomticos,
se
ha
observado
que
adems
de
la
triada,
los
pacientes
presentan
esplenomegalia
entre
el
50%
-75%
y
hepatomegalia
en
72-87.5%.
Con
predominio
de
esplenomegalia
en
adolescentes
y
adultos
jvenes
sobre
la
hepatomegalia.
Por
otra
parte,
adems
de
la
triada,
entre
los
ms
de
70
signos
y
sntomas
descritos
en
pacientes
con
MI
comprobada
destacan
4
signos:
Petequias
en
el
paladar
(50
%)
Adenopata
inguinal,
adenopata
axilar
y
adenopata
retroauricular.
TRATAMIENTO
Algunos
autores
por
consenso
de
expertos
recomiendan
el
tratamiento
sintomtico
de
la
MI:
Mantener
hidratacin
adecuada
Anti-inflamatorios
no
esteroideos:
Ibuprofen
o
paracetamol.
Estos
medicamentos
son
eficaces,
bien
tolerados
y
seguros
para
el
tratamiento
de
Fiebre
y
dolor
en
Nios
y
Adultos.
Tener
precaucin
y
evitar
el
uso
de
ASA
en
nios
por
el
riesgo
de
Sndrome
de
Reye.
74
76
TRATAMIENTO
Uno
de
los
fundamentos
para
el
empleo
de
agentes
anti-TNF
en
pacientes
con
artritis
psorisica,
se
debe
a
la
identificacin
de
niveles
elevados
del
factor
de
necrosis
tumoral
en
el
lquido
sinovial,
entesis
y
en
la
piel
de
estos
pacientes
La
administracin
de
frmacos
anti-TNF
(etanercept,
infliximab
y
adalimumab)
han
demostrado
eficacia
en
el
control
de
signos
y
sntomas
de
actividad
articular
y
cutnea,
inhibicin
de
la
progresin
del
dao
estructural
as
como
mejora
en
la
calidad
de
vida
y
el
estado
funcional
del
paciente
Los
frmacos
anti-TNF
han
demostrado
un
adecuado
perfil
eficacia/toxicidad
en
comparacin
con
leflunomide,
oro
y
sulfasalazina
en
el
tratamiento
de
pacientes
con
artritis
psorisica
Existe
evidencia
de
la
eficacia
clnica
y
radiogrfica
de
etanercept,
infliximab
y
adalimumab
a
dos
aos
de
su
77
78
GOLIMUMAB
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
El
mdico
internista
y
reumatlogo
deben
establecer
un
manejo
conjunto
con
el
mdico
dermatlogo,
de
aquellos
pacientes
con
enfermedad
extensa,
discapacidad
ocupacional
o
incapacidad
laboral,
falla
a
tratamiento
tpico
apropiado
despus
de
2
o
3
meses,
reaccin
adversa
a
terapia
tpica
y
enfermedad
grave
El
mdico
dermatlogo
debe
referir
al
mdico
reumatlogo,
aquellos
pacientes
con
psoriasis
en
los
que
documente
rigidez
matutina,
artritis
y
dactilitis.
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
La
tasa
de
sobrevida
a
uno
y
dos
aos
de
los
agentes
anti-TNF
alfa
es
de
83%
y
75%,
respectivamente
La
tasa
de
sobrevida
de
un
segundo
anti-TNF
alfa
,
disminuye
a
.68
y
.60
al
ao
y
dos
aos,
respectivamente
Mediante
un
perodo
de
seguimiento
de
2.3
persona/ao,
se
ha
observado
que
30.8%
de
pacientes
con
APs,
descontinan
el
primer
agente
anti-
TNF,
debido
principalmente
a
prdida
de
eficacia
(12.4%)
y
presencia
de
eventos
adversos
(11.4%).
La
funcin
de
sobrevida
del
segundo
agente
anti-TNF
(switch)
es
de
74%
a
los
12
meses.
En
un
anlisis
multivariado
se
identific
que
el
factor
predictor
de
una
mayor
tasa
de
suspensin
de
anti-TNF
debido
a
ineficacia
es
el
uso
de
infliximab
previo
a
etanercept
(HR
=
3.8,
IC
95%
2
a
7.3)
Los
factores
predictores
de
una
mayor
tasa
de
suspensin
de
anti-TNF
debido
a
efectos
81
82
DIAGNSTICO
Dentro
de
las
caractersticas
clnicas
de
pacientes
con
nefritis
lpica
se
ha
reportado:
proteinuria
(100%),
sndrome
nefrtico
(45-65%),
cilindros
granulares
(30%),
cilindros
eritrocitarios
(10%),
hematuria
microscpica
(80%),
hematuria
macroscpica
(1
a
2%),
funcin
renal
disminuida
(40
a
80%),
falla
renal
aguda
(1
a
2%)
e
hipertensin
arterial
sistmica
(15
a
50%).
La
deteccin
temprana
de
afeccin
84
TRATAMIENTO
Los
objetivos
del
cuidado
y
atencin
del
paciente
con
nefritis
lpica
incluyen:
lograr
remisin
completa
de
la
enfermedad,
mantener
la
funcin
renal,
reducir
la
incidencia
de
exacerbaciones
de
la
enfermedad,
controlar
proteinuria
y
factores
de
riesgo
cardiovascular,
evaluar
y
maximizar
la
adherencia
teraputica,
realizar
farmacovigilancia
de
los
medicamentos
administrados
y
evaluar
el
riesgo
de
infecciones.
Un
ensayo
clnico
aleatorio
para
evaluar
la
eficacia
de
remisin
renal
en
83
pacientes
con
nefritis
lpica
y
con
seguimiento
promedio
de
5
aos,
permiti
demostrar
que
el
tratamiento
mensual
combinado
de
metilprednisolona
+
ciclofosfamida
(83%)
es
superior
a
la
administracin
de
ciclofosfamida
sola
(62%)
y
metilprednisolona
sola
(29%),
p
<
0.001.
Con
base
en
anlisis
de
tablas
de
sobrevida
de
este
ensayo
clnico,
existe
evidencia
de
que
la
probabilidad
de
remisin
durante
el
perodo
de
estudio
fue
mayor
en
el
grupo
que
recibi
tratamiento
combinado
en
comparacin
con
el
grupo
que
recibi
solo
administracin
mensual
de
bolos
de
metilprednisolona
(P
=
0.028).
La
administracin
mensual
de
bolos
de
metilprednisolona
es
menos
efectiva
para
lograr
remisin
renal
en
comparacin
a
la
administracin
mensual
de
bolos
de
ciclofosfamida
sola.
Sin
embargo,
la
mayor
eficacia
se
logra
con
la
administracin
combinada
de
metilprednisolona
+
ciclofosfamida.
86
87
88
89
90
RECUPERACIN
En
el
paciente
con
nefropata
lpica
activa,
con
evidencia
clnica
de
hipertensin
arterial
sistmica
de
difcil
control
y
sndrome
nefrtico,
se
sugiere
otorgar
incapacidad
entre
14
y
28
das,
con
la
finalidad
de
establecer
control
y
vigilancia
de
la
presin
arterial
y
de
las
alteraciones
metablicas
y
cardiovasculares
asociadas
al
sndrome
nefrtico.
92
OSTEOPOROSIS
Una
evaluacin
clnica
exhaustiva
asociada
con
la
medicin
de
la
densidad
mineral
sea,
constituyen
los
mejores
indicadores
94
TRATAMIENTO
95
96
97
REFERENCIA
Se
recomienda
considerar
referir
al
endocrinlogo
o
especialista
en
metabolismo
seo
al
paciente
que
no
tolera
el
tratamiento
o
muestra
progresin
o
fractura
recurrente
despus
de
2
aos
de
tratamiento.
Se
recomienda
referir
a
segundo
nivel
a
los
pacientes
con
las
siguientes
caractersticas:
1.
Osteoporosis
severa
con:
DMO
T
score
-3.0
o
Z
score
debajo
de
-2.0
Osteoporosis
en
premenopausia
Fracturas
a
pesar
de
una
DMO
normal
o
limtrofe
2.
Sospecha
de
osteoporosis
de
causa
secundaria
3.
Candidato
a
terapia
combinada.
RECUPERACIN
Se
recomienda
un
perodo
de
14
das
de
incapacidad
para
el
paciente
con
osteoporosis
severa,
enfermedad
o
condicin
98
TRASTORNO BIPOLAR
DIAGNSTICO
99
100
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
101
103
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
La
atencin
ambulatoria
podr
realizarse
en
el
primer
nivel
una
vez
que
se
ha
logrado
estabilizar
la
sintomatologa
aguda
y
se
han
cumplido
los
objetivos
de
psicoeducacin
que
favorezcan
la
adherencia
y
apego
al
tratamiento.
En
pacientes
104
TRASTORNO DEPRESIVO
PRUEBAS DIAGNSTICAS
DIAGNSTICO
Son
sntomas
relevantes
para
establecer
el
diagnstico
de
depresin
PSICACES
(mnemotecnia)
P-
Psicomotricidad
disminuida
o
aumentada
S-
Sueo
alterado
(aumento
o
disminucin)
I-
Inters
reducido
(prdida
de
la
capacidad
del
disfrute)
C-
Concentracin
disminuida
A-
Apetito
y
peso
(disminucin
o
aumento)
C-
Culpa
y
autorreproche
E-
Energa
disminuida,
fatiga
S-
Suicidio
(pensamientos).
Nota:
La
reaccin
adaptativa,
en
la
que
se
incluye
el
duelo
corresponde
a
una
respuesta
normal
que
no
requiere
tratamiento,
a
menos
que
rena
criterios
de
depresin.
Si
el
paciente
responde
a
una
o
ambas
preguntas
de
escrutinio
afirmativamente,
se
debern
investigar
los
sntomas
de
PSICACES
y
los
criterios
de
la
CIE-10.
Se
elabora
diagnstico
de
depresin,
s
presenta
humor
depresivo
(o
prdida
del
inters)
y
4
de
los
anteriores
sntomas
la
mayor
parte
del
tiempo
durante
al
menos
dos
semanas.
Adems
s
estos
sntomas
han
afectado
negativamente
su
rendimiento
(personal,
laboral,
acadmico,
familiar,
social).
En
todo
paciente
deprimido
se
deber
investigar
riesgo
suicida
haciendo
nfasis
en
aquellos
que
manifiestan
los
siguientes
sntomas
y
factores
de
riesgo:
Ideas
de
muerte
Prdida
del
sentido
de
la
vida
Desesperanza
Intentos
previos
Sexo
masculino
Edad
avanzada
Vivir
solo
Intentos
suicidas
previos
Historia
familiar
de
suicidio
Historia
familiar
y
personal
de
abuso
de
substancias
(principalmente
alcohol)
Psicosis
Enfermedades
crnicas,
terminales,
invalidantes
y
dolorosas
Impulsividad
Pobre
capacidad
para
manejo
del
estrs.
Cuestionar
sobre
ideas
de
muerte
o
suicidas,
si
presenta
desesperanza,
si
siente
que
la
vida
no
tiene
sentido
y
si
ha
presentado
intentos
S
la
respuesta
es
afirmativa:
1.-
Preguntar
sobre
planes
de
suicidio,
forma
de
realizarlo,
si
tiene
fcil
acceso
al
mtodo
suicida,
si
ha
escrito
alguna
nota,
si
hay
algn
factor
que
precipite
o
detenga
el
intento.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
NO
FARMACOLGICO
El
tratamiento
farmacolgico
est
indicado
en
todos
los
casos
de
depresin,
de
leve
a
grave.
Ningn
antidepresivo
ha
demostrado
superioridad
sobre
los
otros.
Los
Inhibidores
Selectivos
de
la
Recaptura
de
Serotonina
(ISRS)
tienen
mayor
tolerabilidad
por
menores
efectos
colaterales
que
los
antidepresivos
tricclicos.
La
meta
del
tratamiento
es
la
remisin
total
de
los
sntomas
y
el
restablecimiento
funcional.
La
remisin
disminuye
el
riesgo
de
recadas
y
recurrencias
mejorando
el
pronstico.
Los
frmacos
antidepresivos
no
generan
adiccin.
La
respuesta
antidepresiva
se
inicia
posterior
a
la
tercera
semana
de
recibir
el
frmaco
a
dosis
teraputica.
Se
debe
mantener
la
misma
dosis
con
la
que
se
obtuvo
la
remisin
durante
todo
el
tratamiento.
Los
dos
errores
ms
frecuentes
en
el
tratamiento
farmacolgico
de
la
depresin
son
la
utilizacin
de
dosis
insuficientes
y
durante
perodos
de
tiempo
demasiado
cortos.
106
TRATAMIENTO
NO
FARMACOLGICO
La
intervencin
Psicoeducativa
es
parte
fundamental
del
tratamiento
psicosocial.
Utiliza
la
educacin
como
parte
del
tratamiento
psicosocial
proporcionando
al
paciente
y
familiares
informacin
especfica
acerca
del
trastorno
as
como
entrenamiento
en
las
tcnicas
para
afrontar
el
trastorno.
La
intervencin
psicoteraputica
se
valorar
posterior
a
obtener
respuesta
sobre
sntomas
depresivos
y
deber
ser
proporcionada
por
personal
de
psiquiatra
y/o
psicologa.
Brindar
desde
la
primera
intervencin
al
paciente
y
familiares
informacin
sobre
el
trastorno,
causas,
pronstico,
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Se
referir
de
primer
a
segundo
nivel
en
los
siguientes
casos
:
Pobre
o
nula
respuesta
al
tratamiento
posterior
a
la
utilizacin
de
la
dosis
teraputica
y
por
el
tiempo
mnimo
necesario
durante
la
fase
aguda.
Abuso
de
substancias.
Comorbilidad
con
otros
trastornos
psiquitricos.
Se
referir
de
segundo
a
tercer
nivel
a
los
pacientes
con
episodio
depresivo
grave
con:
Alto
riesgo
de
suicidio
Riesgo
de
heteroagresividad
con
y
sin
psicosis.
Necesidad
de
manejo
en
ambiente
controlado.
En
caso
de
condiciones
clnicas
que
pongan
en
riesgo
la
integridad
fsica
del
paciente
o
terceros
se
podr
referir
de
manera
directa
desde
el
primer
nivel.
Se
contra
referirn
de
tercero
a
primer
nivel
pacientes
en
quienes:
Haya
remitido
la
ideacin
suicida
y
alcanzado
la
remisin
de
sntomas
agudos
Haya
remitido
la
sintomatologa
psictica
Pacientes
con
respuesta
y
estabilidad
clnica
en
fase
de
continuacin
o
mantenimiento.
Pacientes
con
mximo
beneficio
al
tratamiento
Se
contra
referirn
de
segundo
a
primer
nivel,
los
pacientes:
En
quienes
haya
remitido
la
sintomatologa
y
se
encuentren
en
fase
de
continuacin
y
mantenimiento.
Pacientes
con
mximo
beneficio.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
107
TRASTORNOS
DE
ANSIEDAD
Dentro
de
las
causas
o
factores
que
pueden
favorecer
la
presentacin
de
un
trastorno
de
ansiedad
se
encuentran:
biolgicos:
alteraciones
en
sistemas
neurobiolgicos
(gabargicos
y
serotoninrgicos),
as
como
anomalas
estructurales
en
el
sistema
lmbico
ambientales:
estresores
ambientales,
una
mayor
hipersensibilidad
y
una
respuesta
aprendida
psicosociales:
situaciones
de
estrs,
ambiente
familiar,
experiencias
amenazadoras
de
vida
y
las
preocupaciones
excesivas
por
temas
cotidianos.
La
influencia
de
las
caractersticas
de
la
personalidad
se
han
considerado
como
un
factor
predisponente.
Los
factores
de
riesgo
ms
importantes
para
presencia
de
ansiedad
son:
Historia
familiar
de
ansiedad
(
u
otros
trastornos
mentales)
Antecedente
personal
de
ansiedad
durante
la
niez
o
adolescencia,
incluyendo
timidez
marcada
Eventos
de
vida
estresantes
y/o
traumticos,
incluyendo
el
108
DIAGNSTICO
La
ansiedad
es
una
sensacin
o
un
estado
emocional
normal
ante
determinadas
situaciones
que
percibe
como
amenazantes
y
que
constituye
una
respuesta
habitual
a
diferentes
situaciones
cotidianas
estresante.
Es
normal
(adaptativa)
en
la
medida
en
que
da
paso
a
conductas
de
seguridad,
resolutivas
y
de
adaptacin.
La
ansiedad
patolgica
tiene
una
presentacin
irracional,
ya
sea
porque
el
estmulo
esta
ausente,
la
intensidad
es
excesiva
con
relacin
al
estmulo
o
la
duracin
es
injustificadamente
prolongada
y
la
recurrencia
inmotivada;
superando
la
capacidad
adaptativa
de
la
persona
generando
un
grado
evidente
de
disfuncionalidad.
Los
sntomas
fsicos
ms
referidos
por
personas
con
ansiedad
son:
aumento
de
la
tensin
muscular,
mareos,
sensacin
de
cabeza
vaca,
sudoracin,
hiperreflexia,
fluctuaciones
de
la
presin
arterial,
palpitaciones,
sncope,
taquicardia,
parestesias,
temblor,
molestias
digestivas,
aumento
de
la
frecuencia
y
urgencia
urinarias,
diarrea.
Los
sntomas
psquicos
(cognoscitivos,
conductuales
y
afectivos)
predominantes
son:
intranquilidad,
inquietud,
nerviosismo,
preocupacin
excesiva
y
desproporcionada,
miedos
irracionales,
ideas
catastrficas,
deseo
de
huir,
temor
a
perder
la
razn
y
el
control,
sensacin
de
muerte
inminente.
Ante
todo
paciente
con
signos
y
sntomas
ansiosos
se
deber
distinguir
entre
ansiedad
normal
(adaptativa)
o
patolgica.
La
ansiedad
como
sndrome
acompaa
a
diversos
padecimientos
mdicos
y
psiquitricos
como:
Endcrinas:
Hipotiroidismo,
hipertiroidismo,
hipoglucemia,
sndrome
climatrico
Cardiovasculares:
Insuficiencia
cardiaca
congestiva,
arritmia,
angina
de
pecho,
postinfarto
al
miocardio
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
SINUSITIS
AGUDA
Los
factores
que
predisponen
a
rinosinusitis
son:
Sumergirse
en
aguas
contaminadas.
Trabajadores
expuestos
a
toxinas
(madera,
tintas,
residuos
txicos,
solventes,
refineras
de
petrleo,
gas
y
curtido
de
cuero).
Tabaquismo
(activo
y
pasivo).
Drogas
(cocana).
Rinitis
medicamentosa.
Durante
el
interrogatorio
investigar
si
existe
el
riesgo,
por
exposicin
a:
Toxinas.
Madera.
Residuos
txicos.
Inmersin
en
aguas
contaminadas.
Solventes.
Refineras
de
petrleo
y
gas.
Curtido
de
cuero.
Textiles.
Toxicomanas.
Administracin
crnica
de
sustancias
va
nasal,
como
vasoconstrictores
e
inhalantes.
El
hbito
tabquico
y
el
tabaquismo
pasivo
en
adultos
se
han
encontrado
asociados
a
un
mayor
riesgo
de
infecciones
113
DIAGNSTICO
Los
sntomas
presentes
en
la
rinosinusitis
aguda
son
rinorrea
purulenta
anterior
y
posterior,
obstruccin
nasal
uni
o
bilateral,
dolor
facial,
hiposmia,
anosmia
y
fiebre.
Investigar
antecedente
de
rinorrea
purulenta,
obstruccin
nasal
uni
o
bilateral,
dolor
facial,
hiposmia,
anosmia
y
fiebre.
Otros
sntomas
son
cefalea,
halitosis,
otalgia,
tos,
plenitud
tica
y
dolor
dental.
Investigar
tambin
cefalea,
halitosis,
otalgia,
plenitud
tica
y
dolor
dental.
El
diagnstico
clnico
de
sinusitis
bacteriana
requiere
los
siguientes
datos:
infeccin
respiratoria
alta
severa,
inflamacin
o
dolor
facial
o
cefalea.
La
rinorrea
mucopurulenta
deber
considerarse
como
un
dato
de
importancia
para
el
diagnstico
slo
cuando
es
persistente
por
ms
de
7
das.
Interrogar
sobre
IRA,
cefalea,
dolor
facial
y
rinorrea
mucopurulenta.
Adems
del
tiempo
de
evolucin.
Los
sntomas
pueden
clasificarse
como
mayores
o
menores:
Mayores:
rinorrea
purulenta,
obstruccin
nasal,
dolor
facial,
hiposmia,
anosmia,
fiebre
Menores:
cefalea,
tos,
halitosis,
fatiga,
otalgia,
plenitud
tica
y
dolor
dental.
Dos
sntomas
mayores
o
uno
mayor
y
dos
menores
es
evidencia
suficiente
para
diagnosticar
rinosinusitis
aguda.
Durante
la
evaluacin
TRATAMIENTO
Antibiticos
de
primera
eleccin:
10
a
14
das.
Amoxicilina
500
mg
c/8
hrs.
Trimetoprima
/sulfametoxazol
160/800
mg
c/12
hrs.
En
caso
de
alergia
o
intolerancia
a
los
antibiticos
de
primera
eleccin
por
10
a
14
das
Doxiciclina
100
mg
c/12
hrs.
Azitromicina
500
mg
por
3
dias.
Claritromicina
500
mg
c/12
hrs.
Cefalosporinas
o
quinolonas.
La
alternativa
para
casos
resistentes
o
de
hipersensibilidad
son:
Clindamicina.
Rifampicina.
Quinolonas.
Cefalosporinas.
Niveles
intermedios
de
resistencia
o
susceptibilidad
reducida
a
la
amoxicilina
son
susceptibles
a
un
duplicado
3-4
g/da
para
los
adultos,
en
dosis
fraccionadas.
El
esquema
recomendado
es:
Amoxicilina
500
mg
c/8
horas
durante
10-14
das
por
va
oral.
En
caso
de
alergia
utilizar:
Trimetropima
/Sulfametoxazol
160/800
mg
c/12
horas
durante
10
a
14
das.
El
uso
de
descongestionantes
tpicos
como
la
oximetazolina
al
0.5%
3
a
4
veces
al
da
por
3
a
4
das.
Oximetazolina
al
0.5%
3
a
4
veces
al
da
por
3
a
4
das.
El
tratamiento
de
rinosinusitis
incluye
el
manejo
del
dolor.
Se
recomienda
analgsico
de
acuerdo
a
la
severidad
del
dolor.
114
REFERENCIA
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
DIAGNSTICO
La
faringitis
es
comnmente
causada
por
virus,
pero
aproximadamente
15%
de
los
episodios
pueden
deberse
EBHGA.
En
estos
casos
habitualmente
se
encuentra
exudado
blanquecino
en
amgdalas,
adenopata
cervical,
ausencia
de
rinorrea
y
tos
y
fiebre
mayor
de
38C;
el
diagnstico
clnico
con
3
de
estos
datos
ha
demostrado
una
sensibilidad
de
ms
de
75%.
Durante
la
exploracin
clnica
debe
buscarse
exudado
blanquecino
en
amgdalas,
adenopata
cervical
y
fiebre.
Adems
de
interrogar
sobre
rinorrea
y
tos.
La
rinorrea,
tos
hmeda,
disfona
y
conjuntivitis
sugieren
origen
viral.
Igual
que
la
presencia
de
vesculas.
Investigar
sobre
rinorrea,
tos
hmeda,
disfona
e
hiperemia
conjuntival.
Los
signos
y
sntomas
tpicos
de
EBHGA
se
caracterizan
por
fiebre,
adenopata
cervical
anterior,
hiperemia
e
hipertrofia
amigdalina
con
exudado
purulento,
cefalea,
dolor
abdominal,
y
otros
ocasionales
como
vomito,
anorexia
y
rash
o
urticaria.
Durante
la
exploracin
investigar:
fiebre,
adenopata
cervical
anterior,
hiperemia
e
hipertrofia
amigdalina,
con
exudado
purulento,
cefalea,
dolor
abdominal,
vomito,
anorexia,
rash
o
urticaria.
Algunos
datos
adicionales
que
apoyan
el
diagnstico
son
cefalea,
dolor
abdominal,
vmito
y
malestar.
Los
sntomas
iniciales
incluyen
congestin
nasal
e
irritacin
farngea
y
en
pocas
horas
puede
ocurrir
rinorrea
acuosa
y
estornudos,
frecuentemente
acompaados
de
malestar
general;
de
uno
a
tres
das
la
secrecin
nasal
se
vuelve
tpicamente
ms
espesa
y
mucopurulenta
debido
a
la
presencia
de
clulas
epiteliales
polimorfonucleares
y
bacterias
que
normalmente
colonizan
el
tracto
respiratorio.
Durante
el
interrogatorio
investigar
cambios
en
la
secrecin
nasal
y
en
la
exploracin
buscar
congestin
nasal
e
irritacin
farngea.
El
sistema
de
McIsaac
para
evaluar
faringoamigdalitis
estreptoccica
utiliza
la
edad
(mayores
de
3
aos)
y
4
sntomas
(crecimiento
amigdalino
o
exudado,
adenopatas
cervical
anterior
y
fiebre
de
38C
en
ausencia
de
tos).
Es
posible
establecer
un
diagnstico
e
iniciar
tratamiento
emprico
cuando
se
encuentran
los
4
sntomas
clsicos
y
el
paciente
tiene
una
presentacin
toxica.
Cuando
el
diagnstico
es
evidente,
una
terapia
emprica
(sin
cultivo)
es
aceptable.
Cuando
la
presentacin
es
indudable
puede
iniciarse
el
tratamiento
con
antibiticos.
TRATAMIENTO
Estudios
aleatorios
compararon
el
uso
de:
antibitico:
sin
prescripcin
tratamiento
postergado
por
3
das
Sin
encontrar
diferencias
en
los
resultados.
La
mayora
de
las
veces
(alrededor
de
90%
en
adultos)
la
etiologa
es
viral
por
lo
que
el
manejo
inicial
debe
ser
sintomtico.
Es
mnima
la
literatura
sobre
el
uso
de
analgsicos
para
el
dolor
de
garganta.
No
hay
pruebas
convincentes
de
que
otros
analgsicos
de
paracetamol
son
rutinariamente
necesario
agudo
dolor
de
garganta.
El
analgsico
como
el
paracetamol
e
ibuprofeno
son
los
ms
seguros
y
eficaces
que
los
antibiticos
contra
los
sntomas.
En
adultos,
el
dolor
en
la
deglucin
puede
ser
incluso
tratados
con
lidocana
spray
o
solucin.
El
paracetamol
es
el
frmaco
de
eleccin
para
la
analgesia
en
el
dolor
de
garganta,
teniendo
en
cuenta
el
aumento
de
los
riesgos
asociados
con
otros
analgsicos
se
recomienda
500
mg
c/8
horas
de
3
a
5
das.
La
penicilina
es
el
antibitico
de
eleccin.
Diversos
estudios
apoyan
que
la
penicilina
en
diferentes
dosis
o
vas
de
administracin
sigue
siendo
el
antibitico
de
eleccin.
Estudios
aleatorios
compararon
el
uso
de:
antibitico:
sin
prescripcin
tratamiento
postergado
por
3
das
Sin
encontrar
diferencias
en
los
resultados.
La
mayora
de
las
veces
(alrededor
de
90%
en
adultos)
la
etiologa
es
viral
por
lo
que
el
manejo
inicial
debe
ser
sintomtico.
Es
mnima
la
116
SEGUIMIENTO
DIAGNSTICO
La
hiperestesia
loco-regional
(conducto
auditivo
externo
y
pabelln
auricular)
que
condiciona
la
otitis
externa
aguda
es
el
resultado
de
la
inflamacin
epidrmica,
en
un
territorio
con
escaso
tejido
subcutneo
y
con
ausencia
de
glndulas
sebceas
y
apocrinas,
sobre
todo
en
los
dos
tercios
internos
del
conducto
auditivo.
Para
que
esto
ocurra
se
precisa
que
un
mecanismo
desencadenante
deteriore
la
capacidad
defensiva
del
conducto.
La
otoscopia
proporciona
una
imagen
altamente
sugestiva
de
la
enfermedad
al
evidenciar
un
entorno
inflamatorio
agudo
que
explica
la
sensacin
de
hipoacusia,
taponamiento
y
plenitud
de
odo.
La
presencia
de
secrecin
o
descamacin
no
es
tan
frecuente.
Para
considerar
el
diagnstico
de
otitis
externa
aguda
se
requiere
de
un
inicio
rpido
de
signos
y
sntomas
de
inflamacin
del
canal
auditivo.
Considerar
el
diagnstico
de
otitis
externa
aguda
ante
los
siguientes
datos:
1.Inicio
rpido
de
la
sintomatologa(generalmente
menos
de
48
horas).
TRATAMIENTO
En
el
tratamiento
de
atencin
primaria
de
la
otitis
aguda
externa,
las
gotas
ticas
que
combinan
esteroide
o
antibitico
con
cido
actico,
son
ms
efectivas
que
las
que
tienen
nicamente
cido
actico
(tiempo
de
recuperacin
14
vs
21
das
respectivamente).
Los
esteroides
combinados
con
cido
actico
o
la
combinacin
de
esteroides
con
antibiticos
son
igualmente
efectivos.
Se
ha
sealado
que
en
el
tratamiento
tpico
de
la
otitis
externa
aguda,
el
cido
actico
tico
slo
es
significativamente
menos
efectivo
que
la
combinacin
de
antibitico-esteroide
para
reducir
el
tiempo
de
recuperacin,
incrementar
el
porcentaje
de
curacin
y
reducir
la
recurrencia
entre
21
y
48
das
(tiempo
promedio
de
recuperacin
8.0
das
con
cido
actico
vs
6
das
con
gotas
combinadas
de
antibitico
y
cido
actico,
no
se
report
valor
de
p;
curacin
40/65
[62%]
con
cido
actico
vs
63/73
[86%]
con
combinacin
antibitico-esteroide;
o
[antibitico-esteroide
vs
cido
actico]
3.9,
95%
CI
1.7
a
9.1;
recurrencia
:
21/47
[45%]
con
cido
actico
vs
14/68
[21%]
con
combinacin
antibitico-esteroide;
o
[antibiticoesteroide
Vs
cido
actico]
0.4,
95%
CI
0.2
a
1.0).
119
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
En
una
cadena
de
acontecimientos
casi
a
modo
de
cascada,
la
otitis
externa
aguda
se
genera
en
el
proceso
de
humidificacin,
alcalinizacin
y
sobreinfeccin
del
conducto
auditivo
externo.
Cabe
pensar,
pues,
en
procedimientos
teraputicos
que
sequen,
acidifiquen
y
finalmente
desinfecten
o
acten
como
bactericidas
en
este
entorno.
Los
antispticos
y
los
antibiticos
tpicos
ticos
son
el
tratamiento
de
eleccin
en
la
otitis
externa
aguda
debido
a
la
seguridad
y
eficacia
demostrada
en
ensayos
controlados
y
a
los
excelentes
resultados
bacteriolgicos
demostrados
en
estudios
comparativos.
Los
agentes
etiolgicos
ms
frecuentes
de
la
otitis
externa
aguda
son
Pseudomonas
aeruginosa
y
Staphylococcus
aureus,
el
tratamiento
tpico
es
el
de
eleccin
ya
que
a
travs
de
esta
va
de
administracin
los
agentes
teraputicos
se
encuentran
en
contacto
directo
con
los
patgenos
a
una
concentracin
microbicida.
Existe
un
gran
nmero
de
compuestos
ticos
disponibles,
sin
embargo,
la
combinacin
de
neomixina,
polimixina
B
e
hidrocortisona
se
considera
el
tratamiento
estndar
ya
que
la
combinacin
120
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
1.
Indicar
al
paciente
que
acuda
a
urgencias
si
presenta
cualquiera
de
los
siguientes
datos
de
alarma:
Incremento
del
dolor
o
ausencia
de
mejora
despus
de
48-72
horas
de
tratamiento
Eritema
y
edema
con
celulitis
del
pabelln
auricular
Aumento
de
la
hipoacusia
o
de
la
plenitud
tico
Fiebre.
2.
Citar
a
la
consulta
externa
de
medicina
familiar
10
das
despus
de
iniciado
el
tratamiento.
Si
hubo
mejora
del
padecimiento
el
paciente
puede
darse
de
alta,
si
no
mejor
deber
referirse
al
servicio
de
otorrinolaringologa
de
segundo
nivel
de
atencin.
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
El
acumulo
de
detritus
epiteliales
y
secreciones
en
el
conducto
auditivo
externo
disminuye
la
absorcin
de
medicamentos
ticos
tpicos.
Hay
escasez
de
ensayos
de
alta
calidad
que
evalen
las
intervenciones
para
la
otitis
externa
aguda.
Los
resultados
de
esta
revisin
sistemtica
en
gran
parte
se
basan
en
odds
ratios
calculados
en
ensayos
individuales,
la
mayora
de
los
cuales
tienen
intervalos
de
confianza
de
los
95%
muy
amplios
debido
al
tamao
pequeo
a
modesto
de
la
muestra.
Los
resultados
no
pueden
ser
completamente
generalizables
a
la
atencin
primaria
por
una
serie
de
razones;
slo
dos
de
los
19
ensayos
incluidos
en
la
revisin
se
realizaron
en
una
poblacin
en
el
contexto
de
la
atencin
primaria,
y
en
11
de
los
19
ensayos
la
limpieza
de
los
odos
form
parte
del
tratamiento
(una
intervencin
que
es
improbable
que
se
encuentre
en
la
atencin
primaria).
Los
pacientes
que
presentan
enfermedad
del
odo
medio
(membrana
timpnica
perforada
o
tubos
de
ventilacin)
pueden
desarrollar
otitis
aguda
externa
como
consecuencia
121
INCAPACIDAD
122
DIAGNSTICO
Existen
criterios
para
realizar
el
diagnstico
de
migraa
sin
aura
a
travs
de
la
historia
clnica
Realizar
historia
clnica
completa
y
si
presenta
al
menos
5
ataques
que
cumplan
los
siguientes
criterios:
1.-
Cada
ataque
sin
tratar
dura
de
4
a
72
hrs.
2.-
El
ataque
tiene
al
menos
dos
de
las
siguientes
caractersticas:
Unilateral
Pulstil
Moderado
a
severo
Se
agrava
con
la
actividad
fsica
3.-
Durante
el
ataque
hay
uno
de
los
siguientes
sntomas:
Nusea
o
vmito
Fotofobia,
fonofobia
y
osmofobia.
Existen
criterios
para
realizar
el
diagnstico
de
migraa
con
aura
a
travs
de
la
historia
clnica
Realizar
historia
clnica
completa
y
los
criterios
diagnsticos
son
los
mismos
que
para
la
migraa
sin
aura
pero
incluyen
sntomas
de
disfuncin
neurolgica
(como
problemas
visuales)
durante
el
ataque.
Se
123
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
124
125
TRATAMIENTO
NO
FARMACOLGICO
La
rehabilitacin
integral
del
paciente
permitir
su
mxima
recuperacin
posible
Educar
al
paciente
y
a
su
familia
en:
Historia
natural
de
la
enfermedad
(concomitante,
secuelas
y
otro
probable
evento
de
EVC).
Cuidados,
personales
(aseo
e
higiene).
Ejercicios
de
rehabilitacin
en
casa.
Vida
sexual
Adecuacin
del
inmueble
para
seguridad
del
paciente
Integracin
al
ncleo
familiar
para
que
lo
comprendan
y
acepten.
Valorar
la
reintegracin
al
trabajo
Los
pacientes
con
secuelas
de
EVC
pueden
cursar
con
mayor
susceptibilidad
a
infecciones
agudas,
algunas
pueden
prevenirse
por
inmunizacin
Iniciar
o
completar
cuadro
de
inmunizaciones
y
recomendaciones
de
PREVENIMSS:
Influenza
Neumococo
Toxoide
tetnico
Por
factores
de
riesgo
(mala
higiene
bucal,
medicamentos,
etc.)
puede
haber
deterioro
en
cavidad
oral
Envo
al
Servicio
de
Estomatologa
al
inicio
de
su
manejo
y
posteriormente
de
acuerdo
a
evolucin.
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Son
criterios
de
derivacin
al
segundo
nivel
de
atencin:
Presencia
de
datos
anormales
en
la
exploracin
neurolgica
o
presencia
de
sntomas
de
dficit
neurolgico.
Aumento
del
nivel
de
dependencia
segn
el
ndice
de
Barthel.
Inestabilidad
de
la
patologa
concomitante
o
sin
respuesta
a
tratamiento.
Aparicin
de
complicaciones.
Envi
a
segundo
nivel
(ADEC,
Medicina
Interna,
Urgencias,
etc.)
El
manejo
integral
incluye
apoyo
psicolgico
en
estados
de
ansiedad
y
depresin.
Envo
a
psicologa
y/o
psiquiatra
Dentro
de
las
128
129
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Los
pacientes
con
sospecha
de
sndrome
de
Guillain-Barr
deben
trasladarse
en
condiciones
adecuadas
de
estabilidad
ventilatoria,
cardiaca
y
hemodinmica.
Se
recomienda
que
todos
los
pacientes
con
sospecha
de
sndrome
de
Guillain-
Barr
sean
referidos
al
hospital
ms
cercano
en
tiempo
y
distancia
que
cuente
con
apoyo
ventilatorio
adecuado
Se
recomienda
referir
a
tercer
nivel
de
atencin
a
los
pacientes
con
alta
sospecha
o
con
diagnstico
de
sndrome
de
Guillain-
133
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
134
DIAGNSTICO
El
cncer
testicular
afecta
con
mayor
frecuencia,
a
los
hombres
jvenes
en
la
tercera
a
cuarta
dcada
de
la
vida.
-La
presencia
de
una
masa
testicular
slida
sin
dolor
es
patognomnica
de
tumor
de
testculo
(puede
ir
precedida
de
una
reduccin
del
tamao
del
testculo).
-Puede
presentarse
dolor
en
escroto
como
primer
sntoma
(20%),
dolor
local
(27%)
y
dolor
de
espalda
y
flanco
(11%).
TRATAMIENTO
135
ETAPIFICACIN
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
138
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
ESTADIFICACIN
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
Se
deber
de
realizar
un
seguimiento
(historia
clnica
y
examen
fsico
completos,
citometra
hemtica
y
qumica
sangunea;
los
estudios
de
imagen
y
endoscopia
solo
si
clnicamente
estn
justificados)
a
todos
los
pacientes
cada
4
a
6
meses
los
primeros
3
aos
y
posteriormente
anual.
Se
recomienda
un
seguimiento
de
cada
4
a
6
meses
los
primeros
3
aos
y
posteriormente
anual,
deber
de
incluir
historia
clnica
y
examen
fsico
completos,
citometra
hemtica
y
qumica
sangunea.
La
realizacin
de
estudios
de
imagen
y
141
142
143
145
DIAGNSTICO
CLNICO
En
los
pacientes
con
cncer
de
colon,
los
signos
y
sntomas
identificados:
Dolor
abdominal
Cambio
de
hbitos
intestinales
Prdida
de
peso
En
presencia
de
sangrado
rectal:
rectorraga,
hematoquzia
y/o
melena.
Un
subgrupo
de
pacientes
presenta
anemia
microctica
hipocrmica,
sin
etiologa
aparente.
Buscar
intencionadamente
en
la
historia
clnica
los
signos
y
sntomas
de:
cambios
en
el
hbito
intestinal,
dolor
abdominal,
prdida
de
peso
y
sangrado
de
tubo
digestivo
y
anemia.
En
un
estudio
realizado
en
1999-2000,
se
reporto
que
ms
de
un
tercio
de
los
pacientes
con
cncer
colo
rectal
esperaron
ms
de
3
meses
posterior
a
la
consulta
con
su
mdico
familiar
con
sntomas,
previo
a
su
primera
revisin
hospitalaria.
Los
sntomas
y
signos
ms
comunes
de
cncer
o
plipos
grandes
fueron:
Sangrado
rectal
Cambios
persistentes
en
el
hbito
intestinal
Anemia
los
tumores
ms
avanzados
ms
probable
presentaron:
Prdida
de
peso
Nausea
Anorexia
Dolor
abdominal.
Los
sntomas
tempranos
no
suelen
ser
graves
y
a
menudo
son
inespecficos,
estos
pueden
ser
frecuentes
en
la
poblacin
en
general
correspondiendo
a
diferentes
causas.
En
algunos
pacientes
los
sntomas
no
inician
o
no
son
aparentemente
hasta
que
el
cncer
esta
avanzado.
El
examen
rectal
digital
como
prueba
nica
de
deteccin
de
sangre
oculta
cuenta
con
una
baja
sensibilidad
y
no
debe
ser
utilizada
como
mtodo
de
escrutinio
primario.
En
forma
similar
tiene
una
baja
sensibilidad
para
la
deteccin
de
lesiones
rctales
de
10
mm.
El
examen
rectal
digital
no
se
considera
una
prueba
de
deteccin
primaria
para
CCR.
El
examen
rectal
digital
presenta
un
bajo
rendimiento
como
prueba
de
escrutinio.
Diversos
estudios
realizados
a
partir
del
2002
encontraran
que
el
examen
rectal
digital
como
mtodo
de
vigilancia
posterior
a
polipectoma
adenomatosa
familiar
con
respecto
a
la
colonoscopia
(estndar
de
oro)
y
en
pacientes
considerados
de
alto
riesgo
comparados
con
la
colonoscopia
y
la
colonoscopia
virtual
mostraron
sensibilidad
baja,
desde
el
48%
(IC:
24-
67)
para
los
plipos
>
de
10
mm.
El
examen
rectal
digital
no
se
considera
una
prueba
til
de
deteccin
147
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Y
CONTRARREFERENCIA
Individuos
que
presenten
en
forma
aislada
o
en
conjunto:
Dolor
abdominal,
alteracin
en
el
hbito
intestinal
y
prdida
de
peso.
Edad
<
de
40
aos
con
antecedentes
familiares
o
personal
de
cncer
asociado
a
CCR
Edad
>
de
50
aos
con
prueba
de
bsqueda
desangre
oculta
en
heces
positiva.
Individuos
con
historia
familiar
(primera
lnea)
de
cncer
de
colon.
Anemia
microctica
e
hipocrmica
sin
causa
aparente.
Sangre
oculta
en
heces
positiva
y/o
sangrado
evidente
(rectorragia,
hematoquzia
y/o
melena).
CNCER
RENAL
El
cncer
renal
comprende
del
2
al
3%
de
todas
las
neoplasias,
presentndose
en
poblacin
con
edad
promedio
de
65aos.
Cerca
del
90%
de
los
tumores
renales
son
carcinoma
de
clulas
renales
(CCR);
y
de
ellos
el
85%
corresponde
a
carcinoma
de
clulas
claras,
otras
histologas
menos
comunes
incluyen
el
papilar,
cromfobo,
y
de
los
conductos
colectores.
En
estados
Unidos
de
Norte
Amrica
se
estima
que
para
el
2012
se
diagnosticarn
64,700
nuevos
casos
y
alrededor
de
13
500
pacientes
morirn
por
esta
causa.
En
estadsticas
nacionales
Globocan
reporta
en
poblacin
masculina
en
el
ao
2008,
2117
casos
prevaleciendo
en
poblacin
mayor
de
60
aos
de
edad.
FACTORES
DE
RIESGO
Los
factores
de
riesgo
comnmente
identificados
son:
-
Obesidad
-
Tabaquismo
-
Hipertensin
-
Algunas
entidades
clnicas
de
cncer
hereditario
enfermedad
de
Von
Hippel-
Lindau,
Carcinoma
papilar
hereditario
-
Sndrome
de
Birt-
DIAGNSTICO
La
gran
mayora
del
CCR
en
etapas
iniciales
son
asintomticos,
no
palpables,
y
se
detectan
incidentalmente
en
las
ltimas
fases
de
la
enfermedad,
ms
del
50%
se
detectan
de
manera
fortuita
al
utilizar
pruebas
de
imagen
en
el
estudio
de
manifestaciones
complejos
asintomticos.
La
triada
clsica
(Dolor
en
fosa
renal,
hematuria
macroscpica
y
masa
abdominal
palpable
la
cual
se
presenta
del
6
al
10%
Aunque
el
cncer
renal
en
etapas
tempranas
es
asintomtico,
y
solo
en
un
bajo
porcentaje
se
manifiesta
clnicamente
se
debe
de
descartar
patologa
renal
maligna
en
el
paciente
con:
Dolor
en
fosa
renal,
hematuria
macroscpica
o
masa
abdominal
con
o
sin
factores
de
riesgo
(Tabaquismo
y
obesidad).
Otras
manifestaciones
clnicas
inespecficas
motivo
de
realizacin
de
estudios
complementarios
que
pueden
generar
sospecha
de
CR
son:
Dolor
abdominal
Hematuria
macroscpica,
Masa
abdominal
palpable
Sndromes
Para
neoplsicos,
Sntomas
de
enfermedad
metastsica
(Dolor
seo,
tos
persistente,
prdida
de
peso,
adenopatas
no
regionales,
varicocele,
edema
de
extremidades
inferiores
bilaterales
sugestivas
de
involucro
venoso.
La
exploracin
fsica
slo
tiene
una
utilidad
limitada
en
el
diagnstico
del
CR,
otros
hallazgos
pueden
encontrase:
Masa
abdominal
palpable
Adenopata
cervical
palpable
Varicocele
que
no
se
reduce
Edema
bilateral
en
las
extremidades
inferiores,
indicativo
de
afectacin
venosa.
En
un
paciente
con
alteraciones
como
Dolor
abdominal,
y/o
lumbar,
hematuria
macroscpica,
,
deber
realizarse
una
exploracin
fsica
dirigida
a
bsqueda
de
masa
abdominal
PRUEBAS
DIAGNSTICAS
En
pacientes
con
CR
las
pruebas
de
laboratorio
y
Gabinete
complementarias
que
han
mostrado
ser
tiles
son:
Radiografa
simple
de
Trax
clnicamente
indicados
Tomografa
axial
computarizada
(TAC)
abomino/plvica
con
o
sin
medio
de
contraste
TAC
torcica
con
fines
de
explorar
rea
pulmonar
y
segn
el
caso
Resonancia
magntica
(RM)
ultrasonografa
abdominal
y
radiografa
abdominal)
considerando
la
posibilidad
de
envi
a
valoracin
por
especialista
en
urologa)
Estudio
histopatolgico
(Biopsia
o
de
pieza
quirrgica)
En
centros
especializados.
Citologa
urinaria
en
casos
de
cncer
carcinoma
uroepitelial
o
masa
renal
central.
El
diagnstico
de
certeza
o
confirmatorio
de
CCR
debe
ser
a
travs
del
estudio
histopatolgico
de
la
pieza
quirrgica
o
por
biopsia
en
casos
seleccionados.
La
biopsia
renal
en
CCR
es
til
las
siguientes
situaciones
clnicas
:
-
Para
fines
de
establecer
vigilancia
para
masas
renales
pequeas
en
casos
seleccionados
(pacientes
con
baja
expectativa
de
vida,
y
pacientes
no
candidatos
a
ciruga
por
alto
riesgo
por
co-
morbilidad
asociada.
-
Para
fines
de
establecer
manejo
con
terapia
blanco
molecular
para
pacientes
con
CCR
mestastsica
no
candidatos
a
ciruga
En
aquellos
pacientes
con
masas
renales
pequeas
candidatos
a
terapias
ablativas
como
criablacion
y
radiofrecuencia.
La
TAC
abdominal
y
plvica
con
sin
contraste
y
radiografa
de
trax
son
estudios
esenciales
al
inicio
del
estudio.
Se
recomienda
una
TC
o
RM
de
abdomen
como
tcnicas
ms
adecuadas
para
realizar
la
estadificacin
TNM
antes
de
la
intervencin
quirrgica.
151
ETAPA
II
Y
III
La
nefrectoma
radical
abierta
o
laparoscpica
es
la
alternativa
de
eleccin,
puede
realizarse
de
forma
segura
en
tumores
grandes
(mayores
de
7
cm).
La
nefrectoma
radical
incluye
una
reseccin
perifascial
del
rin,
reseccin
de
grasa
perirrenal,
linfadenectoma
regional
y
adrenalectoma
ipsilateral.
En
tumores
mayores
de
7
cm,
o
bordes
positivos
presentan
un
alta
tasa
de
recurrencia.
La
nefrectoma
radical
laparoscpica
est
recomendado
en
esta
etapa.
La
nefrectoma
radical
laparoscpica
debe
ser
realizada
por
cirujanos
expertos
en
esta
tcnica.
La
nefrectoma
radical
incluye
una
reseccin
perifascial
del
rin,
reseccin
de
grasa
perirrenal,
linfadenectoma
regional
y
adrenalectoma
ipsilateral.
ETAPA
IV
Los
pacientes
con
etapa
IV
tambin
pueden
ser
beneficiados
quirrgicamente,
como
es
en
el
caso
de
ndulos
sospechosos
de
enfermedad
mestastsica
con
TC,
hiperplasia
que
no
involucra
el
tumor,
presencia
de
mnimos
ganglios
regionales
153
154
155
CRITERIOS DE REFERENCIA
156
DIAGNSTICO
LINFOMAS
NO
HODGKIN
Los
estudios
clnicos
han
documentado
que
la
poblacin
de
ms
de
60
aos,
as
como
la
exposicin
ocupacional
a
agentes
txicos,
adems
de
infecciones
como
VIH
y
Helicobacter
Pylori
incrementan
la
incidencia
de
Linfoma
no
Hodgkin.
Se
recomienda
evita
contacto
con
agentes
mielotxicos
conocidos
y
prevenir
enfermedades
infecciosas
que
favorecen
la
aparicin
de
Linfomas.
TRATAMIENTO
En
el
grupo
de
los
linfomas
Indolentes,
se
toma
como
base
al
Linfoma
Folicular
(No
considerar
LF3b).
Los
pacientes
con
160
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
Una
vez
concluida
la
terapia
de
mantenimiento
el
paciente
pasara
a
vigilancia
durante
dos
aos
y
posteriormente
ser
referido
a
su
unidad
de
medicina
familiar.
DIAGNSTICO
162
TRATAMIENTO
Los
pacientes
con
enfermedad
renal
crnica
(estadios
1,
2),
con
ferritina
y
porcentaje
de
saturacin
por
debajo
de
los
valores
recomendados
deben
recibir
suplementacin
de
hierro,
inicialmente
por
va
oral.
Se
recomienda
saturar
las
reservas
de
hierro
para
alcanzar
y
mantener
el
nivel
de
hemoglobina
meta
en
los
pacientes
con
anemia
secundaria
a
enfermedad
renal
crnica,
independientemente
si
reciben
o
no
agente
estimulador
de
la
eritropoyesis.
Habitualmente,
el
hierro
oral
puede
ser
suficiente
para
conseguir
y
mantener
los
niveles
de
hemoglobina
ptimo
en
pacientes
que
no
requieren
de
dilisis
o
en
aquellos
que
se
encuentran
con
dilisis
peritoneal.
Los
pacientes
con
enfermedad
renal
crnica
deben
tener
un
balance
de
hierro
adecuado
para
alcanzar
y
mantener
un
nivel
de
hemoglobina
de
por
lo
menos
10
g/dl
(Hto
30%).
El
objetivo
es
administrar
suficiente
hierro
para
obtener
los
siguientes
parmetros:
ferritina
srica
>
100
g/L
y
%
de
glbulos
rojos
hipo
crmicos
<
10%
(o
saturacin
de
transferrina
>
20%).
El
porcentaje
de
glbulos
rojos
hipo
crmicos
es
el
mejor
indicador
de
deficiencia
funcional
de
hierro,
si
este
ltimo
no
est
disponible,
se
debe
determinar
la
saturacin
de
transferrina
y
como
tercera
opcin
el
contendido
de
hemoglobina
en
reticulocitos
(<29
pg)
(cuadro
VII).
163
165
167
FACTORES
DE
RIESGO
Los
factores
de
riesgo
de
susceptibilidad
para
el
desarrollo
de
dao
renal
son:
Edad
60
aos
Antecedente
familiar
de
ERC
Sndrome
metablico
Grupo
tnico
(afroamericanos,
hispanos)
Reduccin
de
masa
renal
Bajo
nivel
socioeconmico
y
educativo.
Se
han
considerado
como
174
178
FACTORES
DE
RIESGO
El
humo
del
tabaco
es
el
principal
desencadenante
para
el
proceso
inflamatorio
en
la
EPOC.
Muchas
ocupaciones
han
mostrado
asociacin
con
el
incremento
del
riesgo
de
EPOC,
sobretodo
la
exposicin
a
humos
industriales
y
polvos
minerales.
El
profesional
de
la
salud
deber
realizar
un
historia
clnica
completa
que
le
permita
identificar
los
factores
de
riesgo
para
EPOC
como
el
tabaquismo,
exposicin
y
manejo
de
contaminantes
ocupacionales.
En
pases
en
desarrollo
el
empleo
de
carburantes
de
origen
orgnico
para
cocinar
constituyen
riesgo
individual
para
EPOC.
El
empleo
de
equipos
para
eliminar
los
contaminates
y
mejor
ventilacin
de
las
reas
de
cocina
disminuyen
el
riesgo
de
desarrollo
de
EPOC.
La
educacin
de
pacientes
con
EPOC
es
esencial
para
un
buen
control
de
la
enfermedad.
Los
tpicos
que
debe
incluir
un
programa
educativo
son
la
disminucin
de
la
exposicin
a
factores
de
riesgo,
dieta,
ejercicio,
uso
adecuado
de
los
medicamentos,
tratamiento
de
las
exacerbaciones,
reconocer
las
comorbilidades.
180
PRUEBAS DIAGNSTICAS
182
TRATAMIENTO
NO
FARMACOLGICO
La
Ventilacin
mecnica
est
indicada
cuando
a
pesar
del
tratamiento
farmacolgico
y
de
oxigenoterapia
el
paciente
sigue
presentando
un
pH
<
7,35
La
Ventilacin
Mecnica
No
Invasiva
(VMNI)
comparada
con
el
tratamiento
mdico
habitual
disminuye
la
mortalidad.
La
VMNI
comparada
con
el
tratamiento
habitual
disminuye
la
necesidad
de
ventilacin
mecnica.
La
VMNI
comparada
con
el
tratamiento
mdico
habitual
mejora
en
la
primera
hora
el
pH,
la
PaCO2
y
la
frecuencia
respiratoria.
La
VMNI
comparada
con
el
tratamiento
mdico
habitual
tiene
menos
complicaciones,
principalmente
neumona
asociada
a
ventilador.
La
VMNI
comparada
con
el
tratamiento
mdico
habitual
disminuye
la
duracin
de
la
estancia
hospitalaria.
Los
beneficios
de
la
VMNI
son
iguales
independientemente
de
la
edad.
La
VMNI
debe
manejarse
en
la
Unidad
de
Cuidados
Intensivos.
La
VMNI
es
el
tratamiento
de
eleccin
cuando
persiste
la
insuficiencia
respiratoria
hipercpnica
durante
las
exacerbaciones,
a
pesar
de
tratamiento
mdico
ptimo.
La
VMNI
debe
ser
aplicada
por
personal
entrenado,
con
experiencia
en
su
uso
y
conciente
de
sus
limitaciones.
Cuando
se
inicie
la
VMNI
debe
tenerse
un
claro
plan
en
caso
de
deterioro
del
paciente
y
de
las
posibilidades
de
manejo
agregado.
El
mejor
resultado
de
la
VMNI
se
obtiene
combinando
CPAP
y
VSP
Debe
contarse
con
el
equipo
e
interfases
adecuadas
para
asegurar
el
xito
en
la
aplicacin
de
la
VMNI.
Los
parmetros
iniciales
deben
ser
los
menos
molestos
para
el
paciente,
es
posible
iniciar
con
Presin
Positiva
Espiratoria
(EPAP)
de
4
cm
de
H2O
y
Presin
Positiva
Inspiratoria
(IPAP)
5
cm.
arriba
(9
cm
de
H2O
total).
Se
debe
hacer
el
ajuste
de
los
parmetros
del
ventilador
en
los
primeros
15
minutos
de
colocado
el
VMNI.
Los
objetivos
de
la
VMNI
debe
ser
disminuir
la
sobre
183
REFERENCIA
Y
CONTRARREFERENCIA
La
difusin
de
medidas
para
la
prevencin
de
la
exposicin
a
factores
de
riesgo
de
la
poblacin
debe
hacerse
sobretodo
en
184
FACTORES
DE
RIESGO
Los
factores
de
riesgo
para
NAC,
relacionados
con
la
poblacin
son:
edad
mayor
de
65
aos,
tabaquismo,
alcoholismo,
co-morbilidad
(EPOC,
cncer,
DM
II
e
ICC),
185
ETIOLOGA
DIAGNSTICO
186
188
189
INCAPACIDAD
Existe
dentro
del
IMSS
una
herramienta
conocida
como
consejero
mdico
en
donde
se
puede
determinar
el
tiempo
aproximado
de
incapacidad,
tomando
en
cuenta
la
carga
de
trabajo
(sedentario,
ligero,
pesado,
muy
pesado).
La
duracin
de
la
incapacidad
debe
individualizarse,
depende
de
la
edad
de
la
persona,
estado
general
de
salud,
comorbilidad,
gravedad
de
la
neumona,
complicaciones,
inmunocompetencia,
tipo
de
microorganismo
causal,
192
TUBERCULOSIS PULMONAR
DIAGNSTICO
194
TRATAMIENTO
HEPATITIS C
197
PRUEBAS
DIAGNSTICAS
Las
pruebas
de
diagnstico
realizadas
en
suero
o
plasma
son
ms
fiables.
En
la
medida
de
lo
posible,
las
pruebas
de
diagnstico
deben
realizarse
en
suero
o
plasma.
El
anticuerpo
anti-virus
de
hepatitis
C
(VHC)
se
utiliza
como
prueba
de
escrutio
desde
1990.
Se
determina
por
ensayo
por
inmunoabsorcion
ligado
a
enzimas
(ELISA)
y
ha
evolucionado
de
primera
a
tercera
generacin.
Con
una
sensibilidad
del
97
al
100%.
Representa
un
estudio
sencillo
y
factible
de
realizar.
Las
pruebas
de
inmunoensayo
enzimtico
son
reproducibles,
econmicas
y
estn
aprobadas
por
la
FDA
(Food
and
drug
Administration)
para
su
uso
en
el
diagnstico
de
infeccin
por
VHC.
En
pacientes
con
sospecha
de
infeccin
por
hepatitis
C
aguda
o
crnica
se
deber
realizar
en
primera
instancia
la
prueba
Anti-VHC
mediante
ELISA
de
tercera
generacin.
La
prueba
de
ELISA
de
tercera
generacin
(3.0)
para
VHC
tiene
una
sensibilidad
del
99%.
El
punto
de
corte
para
el
diagnstico
es
de
>
3.8.
Tiene
un
valor
predictivo
positivo
(VPP)
de
95
%
cuando
se
asocia
a
factores
de
riesgo
y
elevacin
de
aminotrasnferasas
(ALT)
y
un
VPP
de
50%
cuando
no
hay
factores
de
riesgo
y
ALT
normal.
En
un
paciente
inmunocompetente,
una
prueba
de
ELISA
negativa,
es
suficiente
para
excluir
el
diagnostico
de
infeccin
crnica
por
VHC.
Los
resultados
falsos
negativos
de
una
prueba
de
ELISA
para
VHC
se
presentan
ante
pacientes
con
inmunosupresin
grave
(infeccin
por
VIH
y
posttransplantados),
pacientes
en
hemodilisis
e
hipo
o
agamaglobulinemia.
La
prueba
de
ELISA
antiVHC
es
una
prueba
de
escrutinio.
No
permite
identificar
si
existe
viremia,
no
distingue
entre
casos
nuevos
y
crnicos.
Su
positividad
persiste
aun
despus
de
una
terapia
antiviral
exitosa.
Dado
que
comunicar
al
paciente
una
prueba
de
virus
de
hepatitis
C
positiva,
representa
una
situacin
delicada,
se
recomienda
198
202
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Y
CONTRARREFERENCIA
Todo
paciente
con
infeccin
aguda
por
VHC
debe
ser
referido
de
forma
inmediata
al
mdico
experto
y
capacitado
en
el
manejo
integral
de
esta
enfermedad,
debido
a
que
la
administracin
de
un
tratamiento
oportuno
incrementa
la
probabilidad
de
una
respuesta
exitosa
al
tratamiento.
Los
pacientes
con
infeccin
aguda
deben
ser
referidos
de
forma
inmediata
al
mdico
Gastroenterlogo
e
Infectologo.
Se
debe
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
Se
deber
revalorar
a
todo
paciente
respondedor
cada
6
meses
durante
los
dos
primeros
2
aos
con
pruebas
de
funcionamiento
heptico,
ultrasonido
de
hgado
y
vas
biliares
y
RNA
HVC.
Aquellos
pacientes
sin
indicacin
para
tratamiento
antiviral
o
contraindicaciones
para
la
terapia
(EPOC,
diabetes
mellitus
con
dao
a
rgano
mayor),
203
204
Los
grupos
de
alto
riesgo
de
infeccin
para
VHB,
incluyen:
personas
que
nacieron
en
reas
endmicas
con
alta
prevalencia
del
VHB,
pareja
o
contacto
sexual
de
personas
HBsAg-positivos,
personas
con
mltiples
parejas
sexuales
o
antecedente
de
enfermedades
de
transmisin
sexual,
hombres
que
tienen
sexo
con
hombres,
reclusos
de
medios
penitenciarios,
drogadictos
que
utilizan
jeringas
compartidas,
aquellos
con
elevacin
crnica
de
ALT
o
AST,
personas
infectadas
con
VHC,
VIH,
pacientes
sometidos
a
dilisis,
205
206
persistentemente
TRATAMIENTO
Las
indicaciones
de
tratamiento
en
pacientes
HBeAg-positivo
y
HBeAg-negativo
con
infeccin
crnica
por
VHB,
requiere
considerar
la
combinacin
de
tres
elementos:
nivel
de
carga
viral,
nivel
srico
de
aminotransferasas,
as
como,
el
grado
y
estadio
histolgico.
Se
debe
considerar
tratamiento
en
aquellos
pacientes
con
niveles
de
DNA
VHB
alrededor
de
2000
UI/ml
(aproximadamente
10,000
copias/ml),
niveles
de
ALT
por
arriba
del
lmite
superior
normal
y
evidencia
en
la
biopsia
heptica
o
mediante
marcadores
no
invasivos
(Fibrotest)
de
actividad
necroinflamatoria
moderada
o
severa
y/o
fibrosis
al
menos
A2
o
estadio
F2
METAVIR.
Deben
ser
considerados
para
tratamiento,
los
pacientes
con
cirrosis
heptica
compensada
y
DNA
VHB
detectable,
incluso
si
las
cifras
de
208
213
214
DENGUE
Enfermedad
febril
causada
por
un
virus
de
RNA
del
gnero
Flavivirus.
Se
conocen
4
serotipos
(DENV
1-4).
Transmitido
por
picadura
de
un
mosco
del
genero
Aedes
aegypti.
Es
ms
frecuente
en
los
meses
de
verano,
en
zonas
tropicales
y
calurosas.
Del
2001-2006
hubieron
ms
de
3.4
millones
da
casos
notificado
en
el
continente
americano,
con
79,664
casos
de
dengue
hemorrgico
y
982
muertes.
En
Mxico,
durante
el
2011,
se
tuvieron
un
total
de
10,970
casos
de
fiebre
por
Dengue,
y
4,608
de
fiebre
hemorrgica
por
Dengue.
Se
reportaron
36
defunciones
por
fiebre
hemorrgica,
con
una
letalidad
estimada
del
0.78.
Los
estados
ms
afectados
fueron
Yucatn
y
Campeche.
Se
sospecha
exantema
por
dengue
clsico
en
una
persona
con
fiebre
por
ms
de
7
das,
asociada
con
al
menos
dos
de
los
siguientes
sntomas:
dolor
de
cabeza,
dolor
retro-ocular,
mialgia,
artralgia
o
postracin.
Tiene
un
periodo
de
incubacin
de
3-15
das
(promedio
5-8
das).
Inicia
de
manera
abrupta
con
fiebre,
escalofros,
cefalea
y
ataque
general
y
en
general
la
fiebre
tiene
un
patrn
bifsico.
El
exantema
caracterstico
se
presenta
en
50-82%
de
los
pacientes
con
Dengue.
El
exantema
aparece
de
24
a
48
h
despus
del
inicio
de
la
fiebre,
siendo
un
exantema
eritematoso
purprico
que
inicialmente
se
manifiesta
en
el
tronco
y
tiene
diseminacin
centrfuga
a
la
cara,
cuello
y
extremidades.
El
eritema
desaparece
1
a
2
das
despus
o
puede
persistir
como
un
eritema
macular
diseminado.
El
segundo
exantema
usualmente
ocurre
3-6
das
despus
del
inicio
de
la
fiebre
y
se
caracteriza
por
una
erupcin
maculo
papular
o
morbiliforme.
SNDROME
DE
STEVENS-JOHNSON
En
74-94%
de
los
casos
esta
precedido
por
medicacin
o
una
infeccin
respiratoria.
Los
principales
frmacos
a
corto
plazo
asociados
son:
trimetoprim-sulfametoxazol
y
otras
sulfonamidas
con
un
RR
172,
seguidas
por
otros
antibiticos
como
cefalosporinas
(RR
14),
quinolonas
(RR
10)
y
amino
penicilinas
(RR6.7).
Los
frmacos
asociados
a
largo
plazo
(en
los
primeros
dos
meses
de
uso)
son
carbamazepina
(RR90),
corticoesteroides
(RR
54),
fenitoina
(RR
53),
fenobarbital
(RR
45),
entre
otros.
Otros
factores
asociados
son
infecciones
causadas
por
VIH,
Mycoplasma
pneumoniae
y
hepatitis
A.
Otras
condiciones
no
infecciosas
incluyen
radioterapia,
lupus
eritematoso
y
enfermedades
de
la
colgena.
La
etiologa
an
no
se
comprende
del
todo.
Existen
diferentes
teoras
entre
las
que
se
mencionan
mecanismos
inmunolgicos,
metabolitos
reactivos
de
frmacos,
o
interaccin
entre
ambos.
Debido
a
que
el
mecanismo
de
dao
no
involucra
IgE,
la
desensibilizacin
al
frmaco
no
est
indicada.
Tpicamente
se
presenta
con
fiebre
y
cuadro
gripal
1
a
3
semanas
despus
de
la
aplicacin
del
frmaco.
Uno
a
3
das
despus
inicia
en
las
membranas
incluyendo
ojos,
boca,
nariz
y
genitales.
Las
lesiones
drmicas
se
manifiestan
como
maculas
generalizadas
con
centros
purpricos.
Las
mculas
progresan
a
vesculas
grandes
con
desprendimiento
de
la
216
FIEBRE
TIFOIDEA
FACTORES
DE
RIESGO
Y
PREVENCIN
La
calidad
del
agua
es
un
factor
de
riesgo
para
desarrollar
fiebre
tifoidea,
al
comparar
con
controles
se
ha
demostrado
que
existe
mayor
probabilidad
de
presentar
sta
enfermedad
cuando:
no
se
utiliza
agua
limpia
para
baarse
(OR:
6.50;
IC95%:1.47-28.80;
p
=0.014),
lavarse
los
dientes
(OR:4.33;
IC95%:
1.25-
15.20
p=0.022)
o
para
beber
(OR:3.67;
IC95%:1.02-13.14;
p=0.046).
Mediante
un
anlisis
multivariado
se
demostr
que
vivir
en
una
casa
sin
suplemento
de
agua
de
la
red
municipal
es
un
factor
de
riesgo
para
desarrollar
fiebre
tifoidea
(OR:29.18;
IC95%:2.12-
400.8;
p=0.022).
La
fiebre
tifoidea
es
una
enfermedad
que
"nace
en
el
agua"
y
la
principal
medida
preventiva
es
asegurar
el
acceso
al
agua
segura.
El
agua
debe
ser
de
buena
calidad
y
en
cantidades
suficientes
para
que
la
comunidad
cuente
con
la
que
se
requiera
para
beber
y
tambin
para
otros
propsitos
domsticos
tales
como
cocinar,
lavar
y
baarse.
Como
medidas
de
prevencin
de
la
fiebre
tifoidea
se
recomienda:
Desinfectar
el
agua
que
se
utiliza
para
beber
y
para
la
preparacin
de
los
alimentos
mediante
el
proceso
de
ebullicin
(al
menos
durante
un
minuto)
o
adicionando
productos
qumicos
desinfectantes
(microbicidas)
que
contengan
plata
o
cloro.
Se
ha
demostrado
que
los
siguientes
son
factores
de
riesgo
para
presentar
fiebre
tifoidea:
Comer
fuera
de
la
casa
al
menos
una
vez
a
la
semana
(OR:
3.00;
IC95%:1.09-
8.25;
p=0.033).
Comer
alimentos
en
la
va
pblica
(OR:3.86;
IC95%:1.30-
11.48;
p=
0.015).
Consumir
bebidas
con
cubos
de
hielo
(OR:5.82;
IC95%:1.69-
20.12
p=0.033).
Comprar
cubos
de
hielo
en
la
va
pblica
(OR:.82;
IC95%:1.69-20.12
p=0.005).
Nunca
o
raramente
lavarse
las
manos
antes
de
comer
(OR:3.28;
IC95%:1.41-7.65
p=0.005).
No
utilizar
jabn
para
el
lavado
de
las
manos
es
un
factor
de
riesgo
para
presentar
fiebre
tifoidea
(OR:1.91;
IC95%:
1.06-
3.46).
Los
alimentos
contaminados
son
un
vehculo
importante
para
la
transmisin
de
la
fiebre
tifoidea.
Se
recomienda
manejar
y
procesar
apropiadamente
los
alimentos
aplicando
las
siguientes
medidas:
Lavarse
las
manos
con
agua
y
jabn
antes
de
preparar
o
consumir
los
alimentos
.
Lavar
con
agua
y
jabn
las
frutas
y
las
verduras,
desinfectarlas
con
productos
microbicidas
que
contengan
cloro
o
plata.
Es
recomendable
ingerir
alimentos
que
estn
cocidos
y
calientes.
Se
recomienda
evitar
la
ingestin
de:
Alimentos
crudos
como
los
mariscos.
Bebidas
con
cubos
de
hielo.
Cualquier
alimento
en
la
va
pblica
que
se
haya
preparado
con
agua
Alimentos
que
se
venden
en
la
va
pblica.
Las
moscas
pueden
contaminar
alimentos
en
los
que
los
microorganismos
se
multiplican
hasta
alcanzar
dosis
infectantes.
Se
recomienda
depositar
la
basura
en
recipientes
que
tengan
tapa
o
en
bolsas
que
permanezcan
cerradas
para
evitar
la
presencia
de
moscas
y
disminuir
el
riesgo
de
contaminacin
de
los
alimentos.
217
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
CLNICO
La
fiebre
es
el
sntoma
principal
de
la
enfermedad,
ocurre
en
el
75
a
100%
de
los
casos;
se
presenta
de
forma
insidiosa,
con
duracin
mayor
de
una
semana
y
va
de
39
a
40
C
TRATAMIENTO
En
el
tratamiento
de
la
fiebre
tifoidea
los
siguientes
antimicrobianos
han
mostrado
utilidad:
Fluoroquinolonas:
Falla
clnica
(2.1%
casos;
IC
95%:
1.4
3.2%),
Falla
microbiolgica
(0.4%;
IC
95%
0.1
a
1.0%)
Tiempo
de
desaparicin
de
la
fiebre
(3.9
das;
IC95%
3.8
a
3.9
das)
Recadas
(1.2
%,
IC95%:
0.7
a
2.2%)
Estado
de
portador
(1.5%,
IC95%:0.5
a
0.9%).
Cefixime:
Falla
clnica
(9.4%;
IC
95%:
5.5
a
15.3%)
Falla
microbiolgica
(1.9%;
IC
95%:
0.5
a
5.8
%)
Tiempo
de
desaparicin
de
la
fiebre
(6.9
das;
IC
95%;
6.7
a
7.2
das)
Recadas
(3.1
%;
IC
95
%:1.2
a
7.5
%)
Estado
de
portador
(0.8
%,
IC
95%:
0.04
a
5.3
%).
Cloramfenicol:
Falla
clnica
(4.8
%
IC
95%:
3.7
a
6.3
%)
Falla
microbiolgica
(0.8%
IC95%:0.3
a
1.6%)
Tiempo
de
desaparicin
de
la
fiebre
(5.4
das;
IC
95%:
5.3
a
5.5
das)
Recadas
(5.6
%,
IC95%:
4.3
a
7.2%)
Estado
de
portador
(5.9%,
IC95:
4.3
a
7.9%).
Trimetoprim
Sulfametoxazol:
Falla
clnica
(9.3%
IC95%:
6.3
a
13.4%)
Falla
microbiolgica
(0.0%;
IC95
%
0
a
1.9
%)
221
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Y
CONTRARREFERENCIA
Los
pacientes
con
fiebre
tifoidea,
vmito
persistente,
diarrea
importante,
y
distencin
abdominal
pueden
requerir
hospitalizacin
y
terapia
antimicrobiana
parenteral.
Se
recomienda
referir
al
segundo
nivel
de
atencin
para
recibir
224