GUIA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.

1. JUSTIFICACION.
La ruptura prematura de membranas es una complicacin que afecta el 8% de
todas las mujeres embarazadas, responsable del 40 % de todos los partos
pretermino. En este sentido se hace necesario establecer parmetros mnimos
que garanticen una atencin de calidad, con racionalidad cientfica, para el
desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la
atencin de las pacientes afectadas por esta patologa, con el propsito de
disminuir de manera significativa la morbi-mortalidad materna y perinatal
asociadas.
2. DEFINICION.
Conjunto de actividades procedimiento e intervenciones para la asistencia de
las mujeres embarazadas que presentan ruptura prematura de membranas.
3. OBJETIVO GENERAL.
Optimizar el diagnostico, para disminuir los riesgos de infeccin y muerte de la
mujer y su hijo producto de embarazo complicado con ruptura prematura de
membranas y mejorar el pronstico de los mismos a travs de la oportuna y
adecuada atencin intrahospitalaria.
3.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS.

Disminuir la tasa de morbilidad y mortalidad materna y perinatal

asociadas con ruptura prematura de membranas.
Disminuir la frecuencia de encefalopata hipoxica perinatal y sus
secuelas.
Reducir y controlar las complicaciones infecciosas asociadas.
Prevenir la infeccin y la hemorragia postparto.

4. EPIDEMIOLOGIA.
Sin importar la edad gestacional, es la ruptura de las membranas ovulares
antes del parto. Puede ser pretrmino, si ocurre antes de las 37 semanas de
gestacin, en este caso hablamos de ruptura prematura de membranas
pretrmino; , a trmino, si ocurre despus de las 37 semanas de gestacin,
entonces hablamos de ruptura prematura de membranas a trmino. (1)
La ruptura prematura de membranas a trmino complica aproximadamente un
8% de todos los embarazos y generalmente es seguido por inicio del trabajo de
parto, los estudios muestran que el 95% tienen parto a las 24 horas de la
ruptura. (2). El riesgo las significante desde el punto de vista materno es la

infeccin intrauterina, el cual aumento con el tiempo de la ruptura. El riesgo

fetal incluye compresin del cordn e infeccin ascendente.
En caso de ruptura pretermino de membranas sin importar el manejo el parto
ocurre en promedio en una semana, a menor edad gestacional se espera que
este periodo de latencia sea mayor, incluso hasta un 13% pueden presentar
cese de la prdida de lquido amnitico y restauracin de un volumen normal.
(3). La infeccin clnicamente evidente se presenta entre un 13 y un 60% de las
pacientes, infeccin postparto ocurre en 2-13%, la incidencia de infeccin se
aumenta a menor edad gestacional al momento de la ruptura, al igual que con
el tacto vaginal. (4). El abruptio placentario afecta el 4.12% de los embarazos
con RPM pretermino. (5).
5. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO.
La patognesis de la ruptura de membranas no es bien conocida, hay mltiples
etiologas mecnicas y fisiolgicas que comparten una va final comn que
lleva a la ruptura de las membranas. Los factores de riesgo son similares que
para el parto pretermino, se encuentra una fuerte asociacin con el
antecedente de RPM en un embarazo previo, infeccin del tracto
genitourinario, sangrado durante la gestacin y el consumo de cigarrillo. (6)
5.1 FACTORES DE RIESGO.
Estres
Madre soltera
Bajo nivel socio-economico
Ansiedad
Depression
Cirugia abdominal
Sobre distensin o alteracin de la distensin uterina.
Embarazo multiple
Polihidramnios
Anomallias uterinas
Miomatosis uterina
Exposicion al dietil etilbestrol
Factores cervicales
Historia de aborto del Segundo trimestre
Historia de ciruga cervical
Insuficiencia cervical
Infeccin
Infecciones de transmisin sexual
Pielonefritis, apendicitis, neumona
Infeccin sistmica
Bacteriuria asintomtica
Enfermedad periodontal
Patologa placentaria
Placenta previa

Abruptio placentario
Sangrado vaginal
Miscelneo.
Antecedente de parto pretermino
Abuso de sustancias
Cigarrillo
Edad materna menor de 18 0 mayor de 40
Raza negra
Desnutricin
Anemia
Anomalas congnitas fetales
6. DIAGNOSTICO.
En la mayora de los casos el diagnostico es clnico basado en la combinacin
de una historia clnica caracterstica y visualizacin de liquido amnitico en el
examen fsico. Los exmenes de laboratorio pueden ser usados cuando no
haya certeza diagnostica. (7)
6.1 Historia clnica.
La clsica presentacin es una perdida sbita a travs de la vagina, de lquido
claro o amarillento, sin embargo puede ser una prdida intermitente o
constante en escasa cantidad, o solamente la sensacin de humedad en
perin. Una historia clnica sugestiva de RPM debe ser confirmada por
inspeccin visual o pruebas de laboratorio si es necesario.
6.2 Examen fsico.
El mejor mtodo de confirmar la RPM es la observacin directa con especulo
estril de salida de liquido amnitico, a travs del orificio cervical externo o en
el fondo de saco posterior. Si el liquido no es visible la mujer debe ser
estimulada para que realice maniobras de vlsala o tosa para provocar la
salida de liquido. El tacto vaginal debe ser evitado porque disminuye el periodo
de latencia e incrementa el riesgo de infeccin intrauterina. Excepto en caso de
que ya se haya decidido terminar el embarazo (4) El examen con especulo
estril permite explorar la posibilidad de cervicitis, prolapso del cordn o parte
fetales, evala igualmente el borramiento y la dilatacin cervical y si es
necesario se puede obtener el frotis vaginal y cultivos. (7)
6.3 Test de Nitrazina.
Si el diagnostico no es obvio al examen fsico el diagnostico puede ser
confirmado por la medicin del Ph del liquido vaginal, el cual es fcilmente
medido con el papel de nitrazina. El lquido amnitico tiene un Ph entre 7 y 7,7
comparado con el Ph normal de la vagina que est entre 3,8 y 4,2. Puede
ocurrir falsos negativos cuando la prdida es intermitente o el liquido vaginal

esta diluido por otros lquidos y tambin pueden resultar falsos positivos por la
presencia de lquidos alcalinos en la vagina, como sangre, semen, jabn,
duchas vaginales, alguna infeccin o despus de 4 horas de la RPM. (8)
6.4 Test del helecho.
Lquido del fondo de saco posterior es extendido en una placa, se deja secar
por 10 minutos, el lquido amnitico forma un patrn de helecho al visualizarlo
en el microscopio. Falso positivo puede presentarse por inadecuada extensin
del lquido o contaminacin con sangre. Llega a ser menos seguro despus de
una hora de ruptura de membranas. (10)
6.5 Ecografa.
Puede ser de valor en el diagnostico de RPM, 50-70% de los pacientes con RPM
tienen disminucin del volumen de LA en la ecografa inicial. (9). Aunque la
disminucin de liquido puede tener otras etiologas, el hallazgo de oligoamnios
con la historia es altamente sugestiva de RPM, pero no es diagnostico.

7. MANEJO.
Aunque el manejo debe ser individualizado, para definir el manejo se debe
tener en consideracin los siguientes aspectos:

Edad gestacional
Disponibilidad de UCI neonatal. (Si no se cuenta con UCI neonatal se
debe remitir a otra institucin)
Presencia de infeccin materna o neonatal
Trabajo de parto
Presentacin fetal
Bienestar fetal
Estado del cuello. (visual, no ddigital).

El parto es la eleccin en pacientes con embarazos mayores de 34 semanas,

ante la presencia de infeccin intrauterina o ante monitoria fetal o prueba de
bienestar fetal que sugiera compromiso del bienestar del mismo.
7.1 MEDIDAS GENERALES.
7.1.1 Hospitalizacin.
Todas las pacientes con embarazo mayor de 25 semanas con embarazo
complicado por RPM deben ser hospitalizadas.
7.1.2 Vigilancia materna.

Todas las mujeres con RPM deben ser monitorizadas para signos de infeccin
(temperatura, frecuencia cardiaca materna, actividad uterina, dolor a la
palpacin uterina). No hay consenso acerca de la mejor aproximacin. Cuadro
hemtico y protena c reactiva interdiario. La amniocentesis no se realiza de
rutina para diagnostico de corioamnionitis.
7.1.3 Vigilancia fetal.
Se debe emplear algn tipo de vigilancia fetal, (recuento de movimientos
fetales, monitoreo electrnico fetal, perfil biofsico fetal), aunque todos proveen
informacin acerca del bienestar fetal, no son predictivos de infeccin (15). El
mejor para clnico y su frecuencia no han sido determinados, se aconseja
entonces monitoria electrnica fetal cada 48 horas y perfil biofsico semanal.
7.2 EMBARAZO MENOR DE 24 SEMANAS.
Los estudios muestran que a pesar de una significante prolongacin del
embarazo puede ocurrir en muchos casos el pronstico fetal permanece siendo
pobre (16). Se explica a la paciente el pronstico y se decide en conjunto
manejo expectante o induccin. Si se decide el manejo expectante no se
aconseja uso de glucocorticoides, tocoliticos, ni de antibiticos profilcticos.
7.3 EMBARAZO DE 25 A 34 SEMANAS.
7.3.1 Glucocorticoides.
Ha sido perfectamente comprobada su utilidad, su uso es controversial en
embarazos con rpm entre las semanas 32 y 34 se aconseja su uso. (11). Se
recomienda betametasona 12 mg Im cada 24 horas 2 dosis primera eleccin.
Como segunda eleccin dexametasona 6 mg im cada 12 horas 4 dosis. No se
debe usar dosis repetidas semanalmente.
7.3.2 Antibiticos.
La evidencia muestra que el uso de antibiticos a esta edad gestacional
prolonga el periodo de latencia y disminuye marcadores de morbilidad
neonatal. (12) en este metanalisis se encontr que era til su uso pero no se
establece cual es el mejor esquema. Se recomienda ampicilina 2 gramos iv
cada 6 horas por 48 horas y posteriormente amoxacilina 500 mg cada 8 horas
por 5 das ms. Acompaado de eritromicina, dado que en nuestra institucin
no se dispone para aplicacin iv, una opcin viable es azitromicina 1 gramo
dosis nica. (13)
7.3.3 Uteroinhibicion.
El efecto de los tocoliticos permite el uso de antibiticos y glucocorticoides, los
cuales mejoran el resultado de pacientes con ruptura prematura de

membranas. (7). Esquema recomendado nifedipina en dosis de carga de 10 mg

va oral cada 6 8 horas, por 48 horas, posteriormente reevaluar e
individualizar el uso de esta terapia.
7.3.4 Amnioinfusion.
Actualmente no existe evidencia para recomendar la amnioinfusion en el
manejo expectante de las pacientes con embarazo complicado por ruptura
pretermino de membranas.
7.4

EMBARAZO MAYOR DE 34 SEMANAS.

7.4.1 Antibiticos. No hay suficiente evidencia para recomendar uso de

antibiticos en embarazos a trmino o cerca del trmino (14).
Desembarazar idealmente por va vaginal, sino hay trabajo de parto induccin
segn protocolo.

8. FLUJOGRAMA.

HISTORIA SUGESTIVA DE RPM.

Perdida sbita o intermitente de
liquido por vagina.

EXAMEN FISICO.
Especuloscopia. Salida de
liquido y caractersticas del
cuello.
Test de nitrazina. Medicin del
Ph
Test del helecho.

No
RPM

Salida si NST es
categora 1 y no hay
amenaza de parto
pretermino

RPM

Uci
neonatal
NO

SI

Signos de infeccin.
Estado fetal
REMISIO
SI

Desembaraz
ar.

Mayor de 34 semanas.
Desembarazar via
vaginal o segn
indicacin
obsttrica.

NO

Edad
gestacional.

25 a 34 semanas.
Medidas
generales de
vigilancia
materno-fetal
Antibiticos.
Corticoides.
Uteroinhibicion.

Menor de 24
semanas.
Individualizar
expectante vs

9. BIBLIOGRAFIA.
1. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases
and Related Health Problems. 10th Revision
2. Hannah ME et al. Induction of labor compared with expectant management
for prelabor rupture of the membranes at term. TERMPROM Study Group. N
Engl J Med 1996;334:1005-10
3. Johnson JW, Egerman RS. Cases with ruptured membranes that reseal. Am J
Obstet Gynecol 1990;163:1024-30.
4. Alexander JM, Mercer BM. The impact of digital cervical examination on
expectantly managed preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol
2000 Oct;183(4):1003-7
5. Gonen R, Hannanh ME. Does prolonged preterm premature rupture of the
membranes predispose to abruption placentae?. Obstet Gynecol
1989;74:347-50.
6. Harger, JH, Hsing, AW, Tuomala, RE, et al. Risk factors for preterm premature
rupture of fetal membranes: a multicenter case-control study. Am J Obstet
Gynecol 1990; 163:130.
7. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 80,
april 2007.
8. Davidson Km, Detection of premature rupture of the membranes. Clin
Obstet Gynecol 1991 Dec;34(4):715-22.
9. Mercer BM, Rabello YA,The NICHD-MFMU antibiotic treatment of preterm
PROM study: impact of initial amniotic fluid volume on pregnancy outcome.
Am J Obstet Gynecol. 2006 Feb;194(2):438-45.
10.Aaron B, Errol R Norwitz, contemporary diagnosis and manegement of
preterm premature rupture of membranes.
Rev Obstet Gynecol.
2008;1(1):11-22]
11.ACOG Committee Opinion No. 402: Antenatal corticosteroid therapy for fetal
maturation. Obstet Gynecol 2008; 111:805.
12.Up to date.
13.Kenyon S, BoulvainM, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of
membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.
14.Flenady, Vicki, King, James F. Antibiotics for prelabour rupture of membranes
at or near term. Cochrane database of systematic reviews. 1,2009.
15.Haanley ML, Vintzileos AM. Biophysical testing in premature rupture of the
membranes. Semin Perinatol 1996 Oct;20(5):418-25.
16.Mara J. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183e7
17.Hofmery GL. Amnioinfusion for preterm rupture of membranes. Cochrane
database of systematic reviews. 2009, issue 1.