UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS

ESCUELA DE ENFERMERA
DR. JOS NGEL CADENA Y CADENA
INCORPORADA

DIABETES MELLITUS TIPO 2

TESIS PARA OBTENER EL TTULO
DE ENFERMERA GENERAL
PRESENTA:
DANIEL ALBERTO FLORES RAMIREZ
ANA LAURA HERNANDEZ VELASQUEZ
KARINA VIANEY MARTINEZ ARGUELLO
PETRA MARTINEZ FRANCISCO

ASESOR:
LIC. MARGARITA ORTEGA PADRN

CD. REYNOSA, TAM.

Febrero 2015
1

INDICE
Tema
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pgina
Introduccin.....3
Antecedentes..4
Justificacin.....6
Epidemiologa de la Diabetes Mellitus tipo 2.7
Objetivos........................8
Marco terico..9
6.1.- Concepto de Diabetes Mellitus..9
6.2.- Etiologa...11
6.2.1.- Anatoma del Pncreas...11
6.2.2.- Fisiopatologa14
6.3.- Clasificacin de la Diabetes Mellitus tipo 216
6.4.- Etapas de la Diabetes Mellitus tipo 2..17
6.5.- Signos y sntomas..18
6.6.- Diagnstico de la Diabetes Mellitus tipo 2.19
6.6.1.- Prueba de Tolerancia a la glucosa (PTOG) ....19
6.6.2.- Condiciones para realizar la PTOG...20
6.6.3.- Prueba para el tamizaje de Diabetes Mellitus..20
6.6.4.- Condiciones para practicar prueba de tamizaje...21
6.6.5.- Hiperglucemia intermedia21
6.6.6.- Sndrome metablico23
6.7.- Control clnico y metablico de la Diabetes Mellitus tipo 2..24
6.7.1.- Automonitoreo25
6.7.2.- Monitoreo en el laboratorio..25
6.7.3.- Monitoreo ambulatorio continuo.25
6.7.4.- Hemoglobina glucosilada.26
6.7.5.- Control de lpidos..26
6.7.6.- Control de peso de una persona con diabetes.26
6.7.7.- Circunferencia de la cintura de una persona con DM.27
6.7.8.- Control de la presin arterial de una persona con DM27
6.7.9.- Microalbuminuria...28
6.8.- Tratamiento de la Diabetes Mellitus29
6.8.1.- Tratamiento no farmacolgico.29
6.8.2.- Plan de Alimentacin29
6.8.3.- Modificaciones en presencia de comorbilidad..31
6.8.4.- Ejercicio fsico32
6.8.5.- Hbitos saludables32
6.8.6.- Tratamiento farmacolgico..33
6.8.7.- Tratamiento con insulina..35
6.9.- Complicaciones de la Diabetes Mellitus tipo 2..37
6.10.-Educacin de la persona con Diabetes Mellitus tipo 2.38
6.11.-Prevencin de la Diabetes Mellitus tipo 2..39
6.12.-Acciones de enfermera en la Diabetes Mellitus tipo 242
7. Conclusiones......43
8. Bibliografa..44
2

1.- Introduccin
La diabetes mellitus es una enfermedad producida por una alteracin del
metabolismo (metabolismo es un conjunto de reacciones qumicas que tienen
lugar en las clulas del cuerpo), caracterizada por un aumento de la cantidad
de glucosa en la sangre y por la aparicin de complicaciones microvasculares
(enfermedad de los vasos sanguneos finos del cuerpo, incluyendo vasos
capilares) y cardiovasculares (relativo al corazn y los vasos sanguneos) que
incrementan sustancialmente los daos en otros rganos (riones, ojos,
corazn, nervios perifricos) y la mortalidad asociada con la enfermedad y
reduce la calidad de vida de las personas afectadas.
La diabetes mellitus representa altos costos para el individuo, la sociedad y la
mayora de estos costos se derivan de varias complicaciones que se pueden
reducir, aplazar e incluso prevenir si se controla la enfermedad, de lo contrario
acorta la vida productiva del enfermo, reduce la calidad de su vida y la de su
familia, situacin que puede evitarse con los avances de la medicina y reduce
los costos de la enfermedad.
La declaracin de las Amricas de la Organizacin Mundial de la Salud y la
Organizacin Panamericana de la Salud pone de relieve la importancia cada
vez mayor que tiene la diabetes como causa de morbilidad y mortalidad de la
poblacin y menciona que a nivel de la poltica sanitaria, las comunidades
deben promover la alimentacin saludable y el ejercicio fsico, con el objeto de
prevenir la enfermedad. A nivel de los servicios de salud sugiere mejorar la
calidad de atencin as como velar por el acceso a la insulina, para prevenir las
complicaciones en los pacientes diabticos

2.- Antecedentes.

La diabetes mellitus era ya conocida antes de la era cristiana. En el papiro de

Ebers descubierto en Egipto, correspondiente al siglo XV a. C., ya se describen
sntomas que parecen corresponder a la diabetes.
Fue Areteo de Capadocia quien, en el siglo II de la era cristiana, le dio a esta
afeccin el nombre de diabetes, que significa en griego sifn, refirindose al
signo ms llamativo que es la eliminacin exagerada de agua por el rin,
expresando que el agua entraba y sala del organismo del diabtico sin fijarse
en l.
En el siglo II Galeno tambin se refiri a la diabetes. En los siglos posteriores
no se encuentran en los escritos mdicos referencias a esta enfermedad hasta
que, en el siglo XI, Avicena habla con clara precisin de esta afeccin en su
famoso Canon de medicina. Tras un largo intervalo fue Toms Willis quien, en
1679, hizo una descripcin magistral de la diabetes, quedando desde entonces
reconocida por su sintomatologa como entidad clnica.
Fue l quien, refirindose al sabor dulce de la orina, le dio el nombre de
diabetes mellitus (sabor a miel). En 1775 Dopson identific la presencia de
glucosa en la orina.
La primera observacin necrpsica en un diabtico fue realizada por Cawley y
publicada en el London Medical Journal en 1788. Casi en la misma poca el
ingls Rollo consigui mejoras notables con un rgimen rico en protenas y
grasas y limitado en hidratos de carbono.
Los primeros trabajos experimentales relacionados con el metabolismo de los
glcidos fueron realizados por Claude Bernard quien descubri, en 1848, el
glucgeno heptico y provoc la aparicin de glucosa en la orina excitando los
centros bulbares.
4

En la segunda mitad del siglo XIX el gran clnico francs Bouchardat seal la
importancia de la obesidad y de la vida sedentaria en el origen de la diabetes y
marc las normas para el tratamiento diettico, basndolo en la restriccin de
los glcidos y en el bajo valor calrico de la dieta.
Los trabajos clnicos y anatomopatolgicos adquirieron gran importancia a fines
del siglo pasado, en manos de Frerichs, Cantani, Naunyn, Lanceraux, etc. y
culminaron con las experiencias de pancreatectoma en el perro, realizadas por
Mering y Minkowski en 1889.
La bsqueda de la presunta hormona producida por las clulas descritas en el
pncreas,
En 1869, por Langerhans, se inici de inmediato. Hedon, Gley, Laguesse y
Sabolev estuvieron muy cerca del ansiado triunfo, pero ste correspondi, en
1921, a los jvenes canadienses Banting y Charles Best, quienes consiguieron
aislar la insulina y demostrar su efecto hipoglucemiante.
Este descubrimiento signific una de las ms grandes conquistas mdicas del
siglo XX, porque transform el porvenir y la vida de los diabticos y abri
amplios horizontes en el campo experimental y biolgico para el estudio de la
diabetes y del metabolismo de los glcidos.

3.- Justificacin
En el ao 2012, la Federacin Internacional de Diabetes (IFD, por sus siglas en
ingls) estim que ms de 371 millones de personas en el mundo vivan con
dicha enfermedad y que 4.8 millones de personas mueren a causa de la
misma. Por otro lado a nivel mundial se estima que para el ao 2030 el nmero
de personas diabticas se incremente a 439 millones, lo que representa el
7.7% de la poblacin adulta (de 20 a 79 aos de edad) del mundo.
Respecto al comportamiento de esta enfermedad en Mxico, de 1998 al 2012
se ha observado una tendencia haca el incremento en un 4.7%, pasando de
una tasa de morbilidad de 342.1 a 358.2 casos por cada 100 mil habitantes,
especficamente

en

el

ao

2012

se

reportaron

418,797

pacientes

diagnosticados con diabetes (lo cual representa el 0.4% de la poblacin

mexicana), el 59% de los casos fueron del sexo femenino, siendo el grupo
etario de 50-59 aos de edad el ms afectado, con una tasa de morbilidad de
1,237.90 casos por cada 100 mil habitantes. Cabe sealar que el
comportamiento que presenta esta patologa es haca el incremento, si la
tendencia permanece igual se espera para el ao 2030 un aumento del 37.8%
en el nmero de casos y 23.9% en la tasa de morbilidad.
De acuerdo a los criterios de agrupacin de la lista mexicana la Diabetes
Mellitus, las cifras preliminares emitidas por el INEGI para el ao 2012, esta
enfermedad constituy la segunda causa de muerte en la poblacin mexicana,
con una tasa de mortalidad de 75 defunciones por cada 100 mil habitantes.

A nivel nacional Tamaulipas ocupa el primer lugar en prevalencia de la

diabetes, tan solo en 2011 se diagnosticaron 4 mil 165 nuevos casos y se
registr un promedio de 2 mil 665 defunciones por esta causa, revelan datos de
Salud en Tamaulipas.

4.- Epidemiologa de la Diabetes

La Diabetes Mellitus se ha convertido en la primera causa de muerte en el pas
y, an en los individuos de 20 a 39 aos de edad se ubica entre las primeras
diez causas de muerte, lo que puede explicarse porque muchos factores que
favorecen su desarrollo son cada vez ms frecuentes en la sociedad mexicana.
Con la informacin disponible sabemos que en las personas con diabetes se
reduce la expectativa de vida, 9 aos menor en los hombres y 7 aos en las
mujeres. Tambin ocurre una mayor mortalidad cardiovascular en los enfermos
diabticos que en la poblacin general; 2.5 veces mayor en hombres y 2.0 en
mujeres y la sobrevida de una persona con diabetes mellitus es equivalente a
la de una persona que tuvo un infarto agudo del miocardio, pero si se suman el
infarto agudo del miocardio y la diabetes
En nuestro pas, la diabetes ocupa el primer lugar dentro de las principales
causas de mortalidad y presenta un incremento ascendente con alrededor de
60 mil muertes y 400,000 casos nuevos al ao. Los factores de riesgo que
inciden en la distribucin y frecuencia de la diabetes y sus complicaciones son
bien conocidos, no obstante y a pesar de que Mxico cuenta con un programa
de accin de prevencin y control, an existen serias limitaciones que impiden
la contencin efectiva y eficaz de este padecimiento.
La prevencin y control de la diabetes representa un reto para los responsables
de la salud pblica del pas, ya que al igual que otras enfermedades crnicas
es el resultado de estilos de vida no saludables como los hbitos de
alimentacin deficientes y el sedentarismo. stos, sumados a la carga
gentica, el estrs psicosocial, tabaquismo y consumo excesivo de bebidas
alcohlicas constituyen los principales determinantes que inciden en el
desarrollo de la enfermedad.

5.- Objetivos
Objetivos cognoscitivos.

Detectar oportunamente la diabetes tipo 2, brindar el tratamiento

adecuado disminuyendo las complicaciones, secuelas y muerte.

Aplicar la atencin farmacutica del paciente encaminada a asistirlo en

su tratamiento farmacolgico, de manera que obtenga el mejor resultado
teraputico

en

el

tiempo

ptimo

al

menor

costo.

Objetivos psicomotriz.

Al trmino de la elaboracin del trabajo lograr concientizar que nuestro

paciente practique algn deporte, para lograr retardar los efectos
secundarios y mejorar la calidad de vida del paciente.

Mejorar la calidad de vida del paciente.

Objetivo afectivo.

Organizar acciones que promuevan el apego a tratamiento.

Compartir responsabilidades con

el

ncleo

familiar para

evitar

complicaciones.

6.- Marco Terico

6.1.- Concepto de Diabetes
La Diabetes es una enfermedad crnica-degenerativa que incapacita a los
tejidos a utilizar adecuadamente la glucosa.
Al ingerir los alimentos estos se descomponen convirtindose en glucosa, que
es el combustible que utilizan las clulas para proveer al organismo de la
energa necesaria.
Este proceso de transformar los alimentos en energa se llama metabolismo.
Para metabolizar la glucosa adecuadamente, el organismo necesita una
sustancia llamada insulina. La insulina es una hormona producida en el
pncreas (que es una glndula localizada debajo del estmago), y cuya funcin
es regular el uso de la glucosa en el organismo y por lo tanto es esencial en el
proceso metablico.
La insulina trabaja permitindole a la glucosa alojarse en las clulas para que
stas la utilicen como combustible, manteniendo a su vez los niveles de
glucosa

en

la

sangre

dentro

de

lo

normal

(70

110

mg/dl).

Las personas con diabetes no producen suficiente insulina para metabolizar la

glucosa, o la insulina que producen no trabaja eficientemente, por lo tanto la
glucosa no se puede alojar en las clulas para ser transformadas en energa
(metabolismo) y se acumula en la sangre en niveles elevados.
La Diabetes es una enfermedad seria, pero las personas diabticas pueden
vivir una vida larga, saludable y feliz si la controlan bien.

Aunque aun no hay una cura para la Diabetes, sta puede ser controlada. La
meta principal en el tratamiento es mantener los niveles de glucosa en la
sangre (glucemia) lo ms cerca del rango normal como sea posible (menor de
126 mg/dl) durante la mayor cantidad de tiempo. Existen tres tipos de diabetes
(diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, y diabetes gestacional) y el tratamiento
depender del tipo de Diabetes.
Las personas con Diabetes (tipo 1 y tipo 2) pueden trabajar y estudiar, y lo
hacen bien. La disciplina necesaria para mantener un buen control de la
Diabetes, generalmente hace de los diabticos mejores trabajadores y
estudiantes. Las personas con Diabetes, requieren comer en horas
establecidas, sin embargo pueden realizar incluso, actividades que requieren
grandes esfuerzos fsicos.

10

6.2.- Etiologia
En un principio se pensaba que el factor que predispona para la enfermedad
era un consumo alto de hidratos de carbono de rpida absorcin. Despus se
vio que no haba un aumento de las probabilidades de contraer diabetes
mellitus en relacin con los hidratos de carbono de asimilacin lenta.
Actualmente se piensa que los factores ms importantes en la aparicin de una
diabetes tipo 2 son, adems de una posible resistencia a la insulina e
intolerancia a la glucosa, el exceso de peso y la falta de ejercicio.
De hecho, la obesidad abdominal se asocia con elevados niveles de cidos
grasos libres, los que podran participar en la insulinorresistencia y en el dao a
la clula beta-pancretica.
Para la diabetes tipo 1 priman, fundamentalmente, la herencia gentica, o bien,
alguna patologa que influya en el funcionamiento del pncreas (diabetes tipo 1
fulminante). La actividad fsica mejora la administracin de las reservas de
azcares del cuerpo y acta de reguladora de las glucemias.
Las reservas de Glucgeno aumentan y se dosifican mejor cuando el cuerpo
est en forma, ya que las grasas se queman con ms facilidad, reservando
ms los hidratos de carbono para esfuerzo intensos o en caso de que la
actividad sea muy larga que las reservas aguanten ms tiempo.
6.2.1.- Anatoma del pncreas
Es

una

glndula

mixta

de

secrecin

externa

interna.

Secrecin Externa.- Por el jugo pancretico que es vertido en el duodeno por

los conductos de Wirsung y el de santorini.
Secrecin Interna.- La Insulina, se vierte en la sangre tiene accin en el
metabolismo de los hidratos de carbono.
11

El pncreas mide 12.5 a15 cm de longitud, y se divide en:

Es retroperitoneal y est situado por detrs del estmago y por delante de la

vena cava inferior, la aorta y el rin izquierdo.
Su amplia cabeza, llena el asa formada por el duodeno y su cola alcanza el
bazo.
CABEZA.- Orientada algo adelante y a la derecha, enmarcada por el duodeno,
excavado por su borde superior y su borde derecho, por la cual se aplica al
duodeno.
Su cara izquierda est excavado en canal por el pasaje de la vena mesentrica
superior.
CUELLO.- Une la cabeza al cuerpo, limitada por: Arriba, por la primera porcin
del Duodeno. Por abajo, por la escotadura mesentrica.

CUERPO.- Es cncavo, atrs tiene la forma de un prisma con tres caras,

anterior, posterior e inferior.

12

COLA.-

Prolongacin

del

cuerpo,

se

dirige

al

hilio

del

bazo.

CONSTITUCIN ANATMICA

Formada por dos tejdos diferentes: La glandula de Secrecin Externa, con

acinos glandulares, cada acino pose un conducto excretor para el jugo
pancretico.
La glandula de Secrecin Interna, est formada por los islotes de langerhans,
situados entre los acinos, rodeados de una rica red vascular, que es la va de
eliminacin de la insulina.
CONDUCTO DE WIRSUNG.- su longitud es de 9.5 cms su dimetro es de
2mm, se origina a nivel de la cola y sigue el eje mayor del cuerpo del pncreas.
A nivel de la cabeza se sita en la parte posterior y se inclina hacia la derecha,
describiendo una S itlica.
Alcanza el coldoco, en la proximidad de la pared duodenal y termina con l,
en la mpula de Vter, y se abre en el duodeno en la cara posterior interna de
la segunda porcin del duodeno ,se recuerda que la papila de Vater puede ser:
plana, hemisfrica o papilar.
La terminacin del conducto de Wirsung, est rodeada por la parte pncreatica
del Esfnter de ODDI.
-El Esfnter de ODDI, es una formacin muscular lisa que rodea la terminacin
de los conductos biliar y pancretico.

-CONDUCTO DE SANTORINI.-Se separa del conducto de Wirsung, en la

cabeza del pncreas, se dirige transversalmente hacia la derecha y termina
atravesando la pared postero interna del duodeno, a 2 o 3cm, por arriba del
conducto de Wirsung.

13

6.2.2.- Fisiopatologa.
La glucosa es el sustrato energtico vital de las clulas del organismo. La
concentracin de glucosa en sangre debe mantenerse dentro de unos estrictos
lmites para asegurar el aporte continuado de energa a las clulas y rganos
de nuestro cuerpo.
Hay rganos como el sistema nervioso que slo puede utilizar la glucosa como
fuente de energa, de ah las graves consecuencias

de las alteraciones en la

concentracin de la glucosa a nivel neurolgico, llegando incluso a producir un

estado de coma.
La concentracin de glucosa en sangre est sometida a grandes cambios, as
dependiendo de las condiciones de ayuno o tras la ingesta de comida los
niveles de glucosa varan.
El pncreas produce dos hormonas, la insulina y el glucagn que son las
encargadas de mantener los niveles adecuados de glucemia.
La insulina es la

hormona producida en las clulas beta pancreticas, se

encargada de regular la concentracin en plasma de la glucosa.

Tras la ingestin de comida los hidratos de carbono se absorben a nivel del
intestino y aumentan su concentracin en la sangre. Este aumento de glucosa
estimula la produccin de insulina.
La funcin de la insulina es introducir la glucosa en los tejidos que la necesitan
y depositarla principalmente en el hgado, que la almacenar para su posterior
utilizacin en los periodos de ayuno. Por lo tanto el hgado es por as decirlo la
14

despensa de glucosa del organismo y la guarda en forma del denominado

glucgeno.

Durante el ayuno nocturno, el mantenimiento de los niveles de glucosa se

produce a expensas de la produccin heptica. La glucosa que se produce es
utilizada principalmente por el cerebro, el rin, los msculos y las clulas
sanguneas. Esta funcin del hgado se debe gracias al glucagn, que es la
hormona antagonista de la insulina siendo la encargada de aumentar los
niveles de glucosa en sangre.
La enfermedad de la diabetes en trminos generales se debe a un dficit en la
produccin de insulina, o a una alteracin a nivel de los receptores que hay en
las clulas para que sta acte.
Por lo tanto la glucosa ingerida no puede ser introducida en las clulas ni ser
utilizada como sustrato energtico. Esta glucosa no utilizada se queda en la
sangre produciendo una hiperglucemia en el organismo.
Los niveles de glucemia basal en condiciones normales oscilan entre 70-110
mg/dl, por lo tanto ante unos niveles superiores a 110 mg/dl encontrados en la
analtica de una persona

debemos descartar la posibilidad de tener un

paciente diabtico.
La clasificacin de la diabetes es complicada y ha variado mucho a lo largo de
la historia, ya que es un cajn de sastre donde se han incluido mltiples
entidades. De forma esquemtica y general destacamos dos tipos de diabetes.
En resumen, la insulina disminuye los niveles de glucosa en sangre tras la
ingesta de alimentos, y el glucagn aumenta los niveles de glucosa en sangre
durante el ayuno.

15

6.3.- Clasificacin de la diabetes mellitus.

De acuerdo a la CIE-10 Revisin, los rubros que corresponden a la diabetes
son: de la E10 a E14, no incluyendo la diabetes gestacional, la cual se ubica
dentro de los trastornos del embarazo 18.17
E10 Insulinodependiente
E11 No Insulinodependiente, con o sin obesidad de comienzo en la
madurez
E12

Diabetes

con

desnutricin

insulinodependiente

no

insulinodependiente
E13 Otras diabetes
E14 No especificada
La Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevencin y Control
de la Diabetes, establece la siguiente clasificacin.
I- Diabetes Tipo 1
A. Diabetes inmunomediada
B. Diabetes idioptica
II- Diabetes Tipo 2
III- Otros tipos
IV- Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

16

6.4.- Etapas de la Diabetes Mellitus tipo 2

La DM se entiende como un proceso de etiologas variadas que comparten
manifestaciones clnicas comunes. La posibilidad de identificar la etapa en la
que se encuentra la persona con DM facilita las estrategias de manejo.
Estas etapas son:
A. Normoglucemia. Cuando los niveles de glucemia son normales pero los
procesos fisiopatolgicos que conducen a DM ya han comenzado e inclusive
pueden ser reconocidos en algunos casos. Incluye aquellas personas con
alteracin potencial o previa de la tolerancia a la glucosa.
B. Hiperglucemia. Cuando los niveles de glucemia superan el lmite normal.
Esta etapa se subdivide en:
a. Regulacin alterada de la glucosa (incluye la glucemia de ayuno alterada
y la intolerancia a la glucosa).
b. Diabetes mellitus.
Una vez identificada la etapa, la persona puede o no progresar a la siguiente o
aun retroceder a la anterior. Por el momento no se dispone de marcadores
especficos y sensibles para detectar la DM2 y la DMG en la etapa de
normoglucemia. La deteccin de DM1 en esta etapa se basa en la combinacin
de anlisis genticos e inmunolgicos que todava se restringen al nivel de
investigacin clnica. Las etapas que le siguen se refieren al estado de
hiperglucemia que se define con base en los criterios diagnsticos de DM. La
distincin del paciente no insulinorrequiriente (NIR), insulinorrequiriente para
control (IRC) e insulinorrequiriente para sobrevivir (IRS) se basa en la
apreciacin clnica, aunque existen algunos indicadores de falla de la clula
17

beta como la falta de respuesta del pptido de conexin (pptido C) a

diferentes estmulos.

6.5.- Signos y sintomas

En el caso de personas que aun no han sido diagnosticadas son DM o que no
est bien controlada su glicemia, se pueden encontrar los siguientes signos:

Poliuria, polidipsia y polifagia.

Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres.

Prdida de peso a pesar de la polifagia.

Aparicin de glucosa en la orina.

Ausencia de la menstruacin en mujeres.

Aparicin de impotencia en los hombres.

Dolor abdominal.

Fatiga o cansancio.

Cambios en la agudeza visual.

Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, lceras o

heridas que cicatrizan lentamente.

Debilidad.

Irritabilidad.

Cambios de nimo.

Nuseas y vmitos.

18

6.6.- Diagnstico de la Diabetes Mellitus.

Para el diagnstico de la DM se puede utilizar cualquiera de los siguientes
criterios:
1. Sntomas de diabetes ms una glucemia casual medida en plasma venoso
que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l). Casual se define como
cualquier hora del da sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima
comida. Los sntomas clsicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y
prdida inexplicable de peso.
2. Glucemia en ayunas medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 126
mg/dl (7 mmol/l). En ayunas se define como un perodo sin ingesta calrica de
por lo menos ocho horas.
3. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1
mmol/l) dos horas despus de una carga de glucosa durante una prueba de
tolerancia oral a la glucosa (PTOG).
Para el diagnstico en la persona asintomtica es esencial tener al menos un
resultado adicional de glucemia igual o mayor a las cifras que se describen en
los numerales dos y tres. Si el nuevo resultado no logra confirmar la presencia
de DM, es aconsejable hacer controles peridicos hasta que se aclare la
situacin. En estas circunstancias el clnico debe tener en consideracin
factores adicionales como edad, obesidad, historia familiar, comorbilidades,
antes de tomar una decisin diagnstica o teraputica.
6.6.1.- Prueba de tolerancia a la glucosa (PTOG)

19

La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) consiste en la medicin de la

glucemia dos horas despus de dar una carga oral de 75 gramos de glucosa.
Las mediciones intermedias durante la PTOG no se recomiendan en forma
rutinaria. Por este motivo se elimin el trmino "curva de tolerancia a la
glucosa".
6.6.2.- Condiciones para realizar una PTOG
Para la realizacin de la PTOG la persona debe ingerir 75 gramos de glucosa
diluidos en 300 ml de agua con o sin sabor, a temperatura ambiente, en un
perodo no mayor de cinco minutos. Adems debe reunir las siguientes
condiciones:
Ayuno de ocho a 14 horas (se puede tomar agua). Evitar restricciones en la
dieta durante los tres das precedentes (consumo mnimo de 150 gramos de
hidratos de carbono al da). La evidencia reciente sugiere que es conveniente
consumir la noche anterior una comida con un contenido razonable de
carbohidratos (30-50 g).
Evitar cambios en la actividad fsica habitual durante los tres das precedentes
Durante la prueba debe mantenerse en reposo y sin fumar. Es preferible que no
tenga una infeccin u otra enfermedad intercurrente. De lo contrario, debe
quedar consignada en el informe de la prueba Debe interrumpir el consumo de
medicamentos que pudieran alterar los valores de la glucemia mnimo 12 horas
previas a la realizacin de la prueba. De lo contrario, deben quedar
consignados en el informe de la prueba
La PTOG no se debe practicar en pacientes con VIH positivo que estn
recibiendo inhibidores de proteasas por el alto nmero de resultados de
glucemia falsamente positivos.
En nios la PTOG rara vez se utiliza, pero cuando se requiere la carga de
glucosa se calcula con base en 1.75 g por kg de peso sin exceder 75 g en total.
6.6.3.- Prueba para el tamizaje de DM
20

La glucemia en ayunas es la prueba ms sencilla para el tamizaje oportunsimo

de DM en personas asintomticas que por algn motivo acuden a un servicio
de salud.
Sin embargo, la prueba de oro para el tamizaje de diabetes en estudios
poblacionales sigue siendo la medicin de la glucemia 2 horas post carga de
glucosa. Es muy importante tener en cuenta que una prueba de tamizaje solo
indica una alta probabilidad de tener DM y debe ser confirmada con una prueba
diagnstica.
Actualmente se han desarrollado algunos cuestionarios sencillos cuyo puntaje
permite establecer la probabilidad de tener diabetes y se pueden utilizar como
pruebas de tamizaje siempre y cuando se hayan validado localmente.
6.6.4.- Candidatos para practicar una prueba de tamizaje para DM
1. Cada tres aos a las personas mayores de 45 aos
2. Una vez al ao a las personas que tengan uno o ms de los factores de
riesgo que se mencionan a continuacin:

IMC mayor de 27 kg/m2 o menos si hay obesidad abdominal

Familiares diabticos en primer grado de consanguinidad

Procedencia rural y urbanizacin reciente

Antecedentes obsttricos de DMG y/o de hijos macrosmicos (peso al

nacer > 4 kg)

Menor de 50 aos con enfermedad coronaria

Hipertenso con otro factor de riesgo asociado

Triglicridos mayores de 150 mg/dl con HDL menor de 35 mg/dl

Alteracin previa de la glucosa

Diagnstico de sndrome metablico.

6.6.5.- Hiperglucemia intermedia

21

El trmino prediabetes se ha revivido para catalogar a las personas que no

renen los criterios para el diagnstico de diabetes pero cuyos resultados no
son normales en las pruebas diagnsticas.
Estas personas tienen un riesgo alto de desarrollar diabetes y tambin se
encuentran en un riesgo mayor de tener un evento cardiovascular cuando se
comparan con las personas que tienen la glucemia normal, especialmente si
tienen tambin otros componentes del sndrome metablico.
Algunos expertos en este tema prefieren el trmino "disglucemia" o inclusive el
ms descriptivo de "alteracin en la regulacin de la glucosa".
La condicin prediabtica ms reconocida es la intolerancia a la glucosa (ITG)
que se diagnostica mediante una PTOG. Las personas con ITG tienen un
riesgo alto de

desarrollar diabetes cuya

magnitud depende

de

las

caractersticas tnicas y ambientales de la poblacin. Este riesgo se puede

reducir hasta en un 50% con intervenciones dirigidas a cambiar el estilo de vida
y hasta un 62% con medicamentos, por lo cual ha cobrado importancia la
identificacin de estos individuos para involucrarlos en programas de
prevencin primaria de diabetes.
Actualmente tambin se reconoce la glucemia de ayuno alterada (GAA) como
otra condicin prediabtica. Para algunas Asociaciones como la ADA, los
nuevos criterios para diagnosticar GAA tienen la sensibilidad y la especificidad
suficientes para incluir tambin a las personas con ITG, por lo que se hace
innecesario practicar una PTOG. Sin embargo, la OMS recomienda que a toda
persona con GAA se le practique una PTOG para establecer si ya tiene ITG o
inclusive diabetes. Esto se basa en que las personas con ITG probablemente
se encuentran en una etapa ms avanzada de prediabetes, tienen mayor
riesgo cardiovascular (la glucemia post-carga de glucosa es un mejor predictor
del riesgo cardiovascular en estados prediabticos) y constituyen un grupo en
el que se puede prevenir o retardar la aparicin de diabetes con base en la
evidencia de ensayos clnicos aleatorizados. Todava no est claro si esto se
puede extrapolar a las personas con GAA. La presencia de GAA e ITG
confieren a la persona un riesgo todava mayor de desarrollar diabetes.
22

La GAA, la ITG y la diabetes forman parte del sndrome metablico y la

presencia de diabetes incrementa significativamente el riesgo cardiovascular de
stos individuos. A la inversa, la presencia del sndrome metablico en
personas con diabetes tambin aumenta significativamente su riesgo
cardiovascular.
6.6.6.- Sndrome metablico
El sndrome fue descrito originalmente bajo el nombre de sndrome X, en
individuos aparentemente sanos y con peso normal ubicados en el cuartel ms
alto de resistencia a la insulina de la distribucin normal y por consiguiente con
niveles sricos de insulina y de triglicridos ms altos, y de colesterol HDL ms
bajo. Adems tenan cifras de presin arterial sistlica y diastlica ms
elevadas y, eventualmente desarrollaban tambin alteraciones en la regulacin
de la glucemia y algunos otros cambios metablicos e inflamatorios
proaterognicos cuya lista ha ido creciendo.

23

6.7.- Control clnico y metablico de la DM2

El control de la DM elimina los sntomas, evita las complicaciones agudas y
disminuye la incidencia y progresin de las complicaciones crnicas
microvasculares. Al combinarlo con el control de otros problemas asociados
como la hipertensin arterial y la dislipidemia, tambin previene las
complicaciones macrovasculares.
Para lograr un buen control de la DM2 se deben alcanzar metas establecidas
para cada uno de los parmetros que contribuyen a establecer el riesgo de
desarrollar complicaciones crnicas como la glucemia y la hemoglobina
glucosilada, los lpidos, la presin arterial y las medidas antropomtricas
relacionadas con la adiposidad. Se debe tener en cuenta que para la mayora
de estos parmetros no existe un umbral por debajo del cual se pueda
asegurar que

la

persona

con

diabetes nunca

llegar

desarrollar

complicaciones. Por consiguiente las metas que se presentan en las tablas son
en cierta medida arbitrarias y se han establecido con base en criterios de
riesgo-beneficio al considerar los tratamientos actuales, pero pueden cambiar
con los resultados de nuevos estudios.
Se han colocado como niveles "adecuados" aqullos con los cuales se ha
logrado demostrar reduccin significativa del riesgo de complicaciones crnicas
y por lo tanto se consideran de bajo riesgo. Niveles "inadecuados" son aquellos
por encima de los cuales el riesgo de complicaciones es alto.
Se podra suponer que si una persona logra reducir sus glucemias por debajo
de los niveles diagnsticos de DM, cesara el riesgo de microangiopata y si las
24

logra colocar por debajo del nivel diagnstico de ITG se reducira

significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares.
Estudios como el UKPDS (Estudio prospectivo del Reino Unido) y el DCCT
(control de diabetes y sus complicaciones) mostraron que la relacin entre la
hemoglobina glucosilada estable (A1c) y el riesgo de complicaciones es lineal,
sin que se pueda identificar un nivel donde el riesgo desaparezca.
Por ahora los valores "normales" siguen siendo la meta ptima, a pesar de que
no se han podido mantener en ningn estudio hasta el momento.
6.7.1.- Automonitoreo
El automonitoreo en sangre capilar utilizando tirillas reactivas y un glucmetro
para su lectura es el mtodo ideal. Su resultado se suele identificar como
"glucometra" para diferenciarlos de la glucemia medida en el laboratorio. Se
recomienda hacer glucometras diarias y a diferentes horas (pre y/o
postprandiales) segn criterio mdico. El automonitoreo es especialmente til
para conocer el comportamiento de la glucemia en los perodos postprandiales
y en las horas de la tarde y la noche, cuando el paciente no tiene acceso fcil al
laboratorio. Sin embargo, su costo y necesidad de educacin y entrenamiento
pueden volverlo difcil de aplicar en algunos lugares.
6.7.2.- Monitoreo en el laboratorio
Toda persona con DM2 que no pueda practicar el automonitoreo debera
medirse la glucemia una vez por semana o al menos una vez por mes. Se
puede requerir una frecuencia mayor si no se logra un control adecuado, lo cual
puede ser un motivo para recurrir al automonitoreo.
6.7.3.- Monitoreo ambulatorio continuo
Es una forma de conocer las variaciones de la glucemia durante 24 horas y
hasta por 3 dias, mediante la colocacin de un sensor que mide la glucosa en
el lquido intersticial y la convierte en valores equivalentes de glucemia. El
25

equipo necesario para poder efectuar la medicin y el almacenamiento de los

datos tiene un costo alto, por lo cual su utilizacin es limitada. Puede ser
especialmente til en personas con diabetes lbil, con insulinoterapia intensiva
de difcil ajuste y/o con hipoglucemias frecuentes y asintomticas.

6.7.4.- Hemoglobina glucosiladaA1c.

La A1c se debe determinar cada tres o cuatro meses, especialmente si no est
bien controlada. En pacientes con una diabetes estable debe medirse al menos
dos veces al ao. Se establecen las equivalencias aproximadas entre la A1c y
el promedio de glucemias cuando se hacen mltiples mediciones diarias.
6.7.5.- Control de los lpidos
Toda persona con diabetes debe tratar de mantener el nivel ms bajo posible
de colesterol LDL (cLDL) y de triglicridos y el nivel ms alto posible de
colesterol HDL (cHDL). En trminos generales, ninguna persona con diabetes
debera tener un cLDL por encima de 130 mg/dl ni unos triglicridos por encima
de 200 mg/dl. Sin embargo, en los casos en que la A1c est alta, la diabetes
tenga una larga duracin, se acompae de algn otro factor de riesgo
cardiovascular y/o el riesgo coronario calculado sea mayor del 20% a 10 aos,
se recomienda bajar estos niveles a menos de 100 y 150 mg/dl
respectivamente. Esto suele ocurrir en un alto porcentaje de los pacientes
mayores de 40 aos. A toda persona con diabetes se le debe medir un perfil de
lpidos anual o con mayor frecuencia si el resultado no es adecuado y/o est
bajo tratamiento. Se debe medir en ayunas para evitar el efecto de la comida
sobre los triglicridos. El colesterol LDL se calcula restando del colesterol total
el colesterol HDL y la quinta parte del valor de triglicridos, siempre y cuando
stos no sean mayores de 400 mg/dl.
6.7.6.- Control de peso de una persona con DM.
26

La OMS ha establecido que una persona es obesa cuando el ndice de masa

corporal (IMC) es mayor de 30 kg/m2 y tiene sobrepeso cuando el IMC est
entre 25 y 29.9 kg/m2. El IMC se calcula dividiendo el peso en kilogramos por
la talla en metros elevada al cuadrado. Idealmente toda persona con diabetes
debera tratar de mantener su IMC en el rango normal (menor de 25 kg/m2 ).
Sin embargo, se puede considerar un IMC menor de 27 kg/m2 como una meta
intermedia que equivale a tener un sobrepeso menor del 20%.
6.7.7.- Circunferencia de la cintura que debera tener una persona con DM
Prcticamente toda persona con un IMC mayor de 30 kg/m2 tiene exceso de
grasa visceral y por consiguiente se puede considerar que tiene tambin
obesidad abdominal. Las personas con un IMC inferior y an en el rango
normal, pueden tener exceso de grasa de predominio visceral (obesidad
abdominal) que se puede identificar mediante la medicin de la circunferencia
de la cintura. Este procedimiento debe hacerse con el sujeto de pies, colocando
la cinta mtrica alrededor de la cintura en posicin paralela al piso y pasando
por el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilaca de ambos lados. La
medida se debe tomar dos veces mientras el sujeto se encuentra al final de la
espiracin normal. En poblacin latinoamericana se considera que hay
obesidad abdominal cuando la circunferencia de la cintura es igual o mayor a
90cm en hombres y 80cm en mujeres. La obesidad abdominal es el principal
criterio para establecer el diagnstico de sndrome metablico.
6.7.8.- Control de la presin arterial en persona con DM.
La OMS sigue considerando hipertensa a la persona que tenga una presin
arterial (PA) superior a 140/90 mmHg. Sin embargo, los ensayos clnicos
aleatorizados han demostrado el beneficio de lograr presiones arteriales
diastlicas de 80 mmHg o menos en personas con DM. Con relacin a la
presin arterial sistlica todava no hay suficiente evidencia para establecer un
nivel ptimo en personas con diabetes.
La OMS y el National Joint Committee (NJC) en su sexto informe sugieren que
se considere como PAS "ptima" un valor inferior a 120 mmHg para la
poblacin general. En la mayora de las guas actuales se propone que toda
27

persona con DM mantenga su PA por debajo de 130/80 mmHg y esta sigue

siendo la recomendacin.

6.7.9.- Microalbuminuria
En la mayora de las personas que no tienen diabetes no se detecta albmina
en la orina. Un valor igual o superior a 30 mg en orina de 24 horas indica
presencia de dao renal y actualmente se considera tambin como un factor
de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular en personas con
diabetes. Sin embargo algunos estudios han demostrado que niveles inferiores
al mencionado ya indican la presencia de disfuncin endotelial. Actualmente se
recomienda medir la microalbuminuria en una muestra aislada de orina,
preferiblemente la primera de la maana, y el resultado se debe reportar con
relacin

la

creatinuria

manera

de

ndice.

El

ndice

microalbuminuria/creatinuria se considera anormal a partir de 30 mg/gm y

equivale a los 30 mg de albuminuria en orina de 24 horas. Como medida inicial
de tamizaje, la microalbuminuria se puede medir utilizando tirillas o pastillas
reactivas, pero siempre se debe confirmar con un mtodo cuantitativo
estandarizado.

28

6.8.-Tratamiento
6.8.1.- Tratamiento no farmacolgico.
El tratamiento no farmacolgico y en particular la reduccin de peso en el
obeso, sigue siendo el nico tratamiento integral capaz de controlar
simultneamente la mayora de los problemas metablicos de la persona con
DM2,

incluyendo

la

hiperglucemia,

la

resistencia

la

insulina,

la

hipertrigliceridemia y la hipertensin arterial. Se pueden lograr cambios

significativos con una reduccin de un 5 a 10% del peso (evidencia nivel 1) y
por consiguiente ste debe ser siempre uno de los primeros objetivos del
manejo de la diabetes en el paciente con sobrepeso (recomendacin A).
El tratamiento no farmacolgico comprende tres aspectos bsicos: plan de
alimentacin, ejercicio fsico y hbitos saludables.
6.8.2. Plan de alimentacin
El plan de alimentacin es el pilar fundamental del tratamiento de la diabetes.
No es posible controlar los signos, sntomas y consecuencias de la enfermedad
sin una adecuada alimentacin. En lneas generales ste debe tener las
siguientes caractersticas:
Debe ser personalizado y adaptado a las condiciones de vida del paciente.
Cada individuo debe recibir instrucciones dietticas de acuerdo con su edad,
sexo, estado metablico, situacin biolgica (embarazo, etctera), actividad

29

fsica,

enfermedades

intercurrentes,

hbitos

socioculturales,

situacin

econmica y disponibilidad de los alimentos en su lugar de origen.

Debe ser fraccionado. Los alimentos se distribuirn en cinco a seis porciones
diarias de la siguiente forma: desayuno, colacin o merienda, almuerzo,
colacin o merienda, comida o cena y colacin nocturna (sta ltima para
pacientes que se aplican insulina en la noche).
Con el fraccionamiento mejora la adherencia a la dieta, se reducen los picos
glucmicos postprandiales, y resulta especialmente til en los pacientes en
insulinoterapia.
La sal deber consumirse en cantidad moderada (seis a ocho gramos) y slo
restringirse cuando existan enfermedades concomitantes (hipertensin arterial,
insuficiencia cardaca, insuficiencia renal).
No es recomendable el uso habitual de bebidas alcohlicas (precaucin).
Cuando se consuman, deben siempre ir acompaadas de algn alimento, ya
que el exceso de alcohol puede producir hipoglucemia en personas que utilizan
hipoglucemiantes orales o insulina. Est contraindicado en personas con
hipertrigliceridemia.
Las infusiones como caf, t, aromticas y mate no tienen valor calrico
intrnseco y pueden consumirse libremente.
Los jugos tienen un valor calrico considerable y su consumo se debe tener
en cuenta para no exceder los requerimientos nutricionales diarios. Es
preferible que se consuma la fruta completa en lugar del jugo. Los jugos
pueden tomarse como sobremesa pero nunca para calmar la sed. La sed indica
generalmente deshidratacin cuya principal causa en una persona con diabetes
es hiperglucemia. En estos casos se debe preferir el agua. Las bebidas
energticas contienen azcar y no se aconsejan tampoco para calmar la sed.

30

 Es recomendable el consumo de alimentos ricos en fibra soluble. Dietas con

alto contenido de fibra especialmente soluble (50 g/da) mejoran el control
glucmico, reducen la hiperinsulinemia y reducen los niveles de lpidos.
Uso de alimentos "dietticos"
Edulcorantes: el uso moderado de aspartame, sacarina, acesulfame K y
sucralosa no representa ningn riesgo para la salud y pueden recomendarse
para reemplazar el. Su valor calrico es insignificante.
Esto incluye gaseosas dietticas y algunos productos que aparte de los
edulcorantes no tienen ningn otro componente alimenticio (gelatinas,
etctera). Por el contrario, edulcorantes como el sorbitol o la fructosa s tienen
valor calrico considerable y ste debe tenerse en cuenta cuando se consumen
como parte de productos elaborados. Siempre debe considerarse el costo
econmico adicional de este tipo de productos.
Productos elaborados con harinas integrales: la gran mayora de stos son
elaborados con harinas enriquecidas con fibra insoluble (salvado, etctera) que
no tiene ningn efecto protector sobre la absorcin de carbohidratos. Su valor
calrico suele ser similar al de su contraparte no "diettica" y por consiguiente
deben ser consumidos con las mismas precauciones. Adems tienen un alto
costo y por lo tanto no son aconsejables.
Lcteos "dietticos": en general son elaborados con leche descremada que
tiene un valor calrico menor y un contenido de grasas saturadas mucho ms
bajo,

mientras

que

su

contenido

relativo

de

calcio

aumenta.

Son

recomendables y especialmente tiles para las comidas suplementarias.

6.8.3.- Modificaciones en presencia de comorbilidades.
Hipercolesterolemia: restringir an ms el consumo de grasas de origen
animal en crnicos y lcteos, incrementar el consumo de pescado, preferir
aceites vegetales ricos en cidos grasos monoinsaturados o poliinsaturados y
evitar alimentos con alto contenido de colesterol.
31

 Hipertrigliceridemia: las recomendaciones son muy similares a las de la

persona obesa, con nfasis en la reduccin de peso, limitar el consumo de
carbohidratos refinados aumentando los ricos en fibra soluble y suprimir el
alcohol.
Hipertensos: restringir la ingesta de sal a 4 g diarios. La medida ms sencilla
es la de no agregar sal a las comidas, sustituyndola por condimentos
naturales.
Insuficiencia renal: dietas con restriccin proteica de 0.3 a 0.8 g/kg han
demostrado ser benficas en pacientes con DM1 y nefropata, pero su utilidad
en DM2 no ha sido demostrada. La proporcin de protenas de origen animal y
vegetal debe ser 1:1. Otros problemas que se presentan en la insuficiencia
renal avanzada como la hiperkalemia deben ser manejados por un especialista
en nutricin.
6.8.4.- Ejercicio fsico.
Se considera como actividad fsica todo movimiento corporal originado en
contracciones musculares que genere gasto calrico. Ejercicio es una
subcategora de actividad fsica que es planeada, estructurada y repetitiva.
El ejercicio deber cumplir con las siguientes metas:
A corto plazo, cambiar el hbito sedentario, mediante caminatas diarias al
ritmo del paciente.
A mediano plazo, la frecuencia mnima deber ser tres veces por semana en
das alternos, con una duracin mnima de 30 minutos cada vez.
A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad, conservando las etapas de
calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio
aerbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo, etctera).
32

El ejercicio intenso o el deporte competitivo requieren de medidas preventivas,

as:
Evaluacin del estado cardiovascular en pacientes mayores de 30 aos o con
diabetes de msde diez aos de evolucin (hay riesgos mayores en caso de
existir retinopata proliferativa, neuropata autonmica y otras).

Las personas insulinorrequirientes, por el riesgo de hipoglucemia, deben

consumir una colacin rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el
deporte y tener a su disposicin una bebida azucarada. Eventualmente el
mdico indicar un ajuste de la dosis de insulina.
No se recomiendan los ejercicios de alto riesgo donde el paciente no puede
recibir auxilio de inmediato (alpinismo, aladeltismo, buceo, etctera).
Debe hacerse nfasis en la revisin de los pies antes de cada actividad fsica.
Est contraindicada la actividad fsica en pacientes descompensados, ya que
el ejercicio empeora el estado metablico.
6.8.5.- Hbitos saludables
Es indispensable que toda persona con diabetes evite o suprima el hbito de
fumar. El riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares aumenta
significativamente y es aun superior al de la hiperglucemia.

6.8.6.- Tratamiento farmacolgico

Se debe iniciar tratamiento farmacolgico con antidiabticos en toda persona
con diabetes tipo 2 que no haya alcanzado las metas de buen control
glucmico con los cambios teraputicos en el estilo de vida (CTEV). En los
casos en que las condiciones clnicas del individuo permiten anticipar que esto
va a ocurrir, se debe considerar el inicio del tratamiento farmacolgico desde el
33

momento del diagnstico de la diabetes al tiempo con los CTEV. Es esencial

que toda persona que requiera tratamiento farmacolgico contine con los
CTEV, los cuales deben adecuarse al tratamiento farmacolgico prescrito. Se
debe considerar la prescripcin de medicamentos que hayan demostrado su
efectividad para ayudar a la reduccin de peso en personas obesas con
diabetes, cuando las condiciones clnicas del individuo permiten anticipar que
los CTEV no van a bastar para alcanzar una reduccin suficiente del peso. Esto
suele ocurrir cuando el IMC es superior a 30 kg/m2.
Antidiabticos orales.
Se recomienda iniciar tratamiento con antidiabticos orales en toda persona
con diabetes tipo 2 que no haya logrado alcanzar las metas de control
glucmico despus de un perodo de tres a seis meses con cambios
teraputicos en el estilo de vida (CTEV). Para considerar que los CTEV han
sido efectivos la persona debe haber logrado modificaciones en el rgimen
alimentario, reduccin del 5 a 7% del peso corporal (si ste estaba excedido) e
incremento de la actividad fsica programada. Si no se observa una reduccin
gradual de las glucemias que permita predecir que la persona va a alcanzar la
meta en el plazo de tres a seis meses, puede ser necesario adelantar el inicio
del tratamiento farmacolgico. Se recomienda iniciar tratamiento con
antidiabticos orales desde el momento del diagnstico cuando el grado de
descontrol de la diabetes permite anticipar que los CTEV no van a bastar para
reducir gradualmente las glucemias y alcanzar las metas de control glucmico
al cabo de 3 a 6 meses. Es el caso de las personas con glucemias en ayunas
mayores de 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y/o HbA1c mayor de 8.5%, en particular
cuando han perdido peso asociado a sntomas de hiperglucemia.
Para seleccionar un antidiabtico oral (ADO) en una persona con diabetes tipo
2 deben tenerse en cuenta las caractersticas del medicamento: mecanismo de
accin, efectividad, potencia, efectos secundarios, contraindicaciones y costo.
La metformina es la nica biguanida disponible y se debe considerar como el
ADO de primera lnea en todas las personas con diabetes tipo 2 y en particular
en las que tienen sobrepeso clnicamente significativo (IMC _ 27 kg/m2)
34

 Las sulfonilureas se pueden considerar como ADO de primera lnea en

personas con peso normal o que tengan contraindicacin a la metformina.
Las meglitinidas se pueden considerar como alternativa a las sulfonilureas
cuando el riesgo de hipoglucemia puede empeorar comorbilidades, aunque el
costo es mayor.
Las tiazolidinedionas se pueden considerar como alternativa a la metformina
en personas con sobrepeso, aunque puede haber un incremento moderado del
mismo y el costo es mayor.
La acarbosa es el inhibidor de las alfa glucosidasas de mayor disponibilidad.
Su efectividad para reducir la hiperglucemia es inferior a la de los dems ADOs
por lo cual solo se debe considerar como monoterapia en pacientes con
elevaciones leves de la glucemia, especialmente post-prandial

6.8.7.- Tratamiento de la diabetes con insulina.

Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, como en la gestacional, el objetivo
del tratamiento es restaurar los niveles glucmicos normales, entre 70 y 105
mg/dl.
En la diabetes tipo 1 y en la diabetes gestacional se aplica un tratamiento
sustitutivo de insulina o anlogos de la insulina. En la diabetes tipo 2 puede
aplicarse un tratamiento sustitutivo de insulina o anlogos, o bien, un
tratamiento con antidiabticos orales.
Para determinar si el tratamiento est dando resultados adecuados se realiza
una prueba llamada hemoglobina glucosilada (HbA1c A1c). Una persona Nodiabtica tiene una HbA1c < 6 %. El tratamiento debera acercar los resultados
de la A1c lo mximo posible a estos valores.

35

La insulina es la hormona "anablica" por excelencia; es decir, permite disponer

a las clulas del aporte necesario de glucosa para los procesos de sntesis con
gasto de energa, que luego por gluclisis y respiracin celular se obtendr la
energa necesaria en forma de ATP.
Su accin es activada cuando el nivel de glucosa es elevada en la sangre,
siendo la insulina liberada por las clulas beta del pncreas. Su funcin es
favorecer la absorcin celular de la glucosa.
Es una de las 3 hormonas que produce el pncreas junto con el glucagn (al
contrario de la insulina, cuando el nivel de glucosa disminuye es liberado a la
sangre) y la Somatostatina (hormona encargada de regular la produccin y
liberacin tanto de glucagn como de insulina).
La insulina se produce en el Pncreas en los "Islotes de Langerhans", mediante
unas clulas llamadas Beta. Una manera de detectar si las Clulas beta
producen insulina, es haciendo una prueba, para ver si existe pptido C en
sangre.
El pptido C se libera a la sangre cuando las clulas Beta procesan la
proinsulina, convirtindola en insulina. Cuando slo entre un 10% y un 20% de
las clulas Beta estn en buen estado, comienzan a aparecer los sntomas de
la diabetes, pasando primero por un estado previo denominado luna de miel, en
el que el pncreas an segrega algo de insulina
Tipos de insulinas
En la diabetes tipo I, y en algunos casos en la tipo II se hace necesaria la
inyeccin de insulina para mantener un nivel correcto de glucosa en sangre.
Existen los siguientes tipos de insulinas:

Insulinas de accin rpida.

Insulinas de accin corta.

36

Insulinas de accin intermedia o NPH.

Insulinas de accin prolongada.

En muchos casos se combina el tratamiento con estos tipos de insulina. Por

zonas de inyeccin

6.9.- Complicaciones de la Diabetes Mellitus

Enfermedades a consecuencia de la diabetes. Independiente del tipo de

diabetes mellitus, un mal nivel de azcar en la sangre conduce a las siguientes
enfermedades. Bases son las modificaciones permanentes de las estructuras
constructoras de protenas y el efecto negativo de los procesos de reparacin,
p.ej.: la formacin desordenada de nuevos vasos sanguneos.

Dao de los pequeos vasos sanguneos (microangiopata)

Dao de los nervios perifricos (polineuropata]

Pie diabtico: heridas difcilmente curables y la mala irrigacin

sangunea de los pies, puede conducir a laceraciones y eventualmente a
la amputacin de las extremidades inferiores.

Dao de la retina (retinopata diabtica)

Dao renal (nefropata)

Hgado graso o Hepatitis de Hgado graso (Esteatosis heptica)

Dao de los vasos sanguneos grandes (macroangiopata): trastorno de

las grandes venas. Esta enfermedad conduce a infartos, apoplejas y
trastornos de la circulacin sangunea en las piernas. En presencia
simultnea de polineuropata y a pesar de la circulacin sangunea
crtica pueden no sentirse dolores.

37

6.10.- Educacin de la persona con Diabetes Mellitus.

La DM es una enfermedad crnica que compromete todos los aspectos de la
vida diaria de la persona que la padece. Por consiguiente, el proceso educativo
es parte fundamental del tratamiento del paciente diabtico. Este facilita
alcanzar los objetivos de control metablico, que incluyen la prevencin de las
complicaciones a largo plazo, y permite detectar la presencia de la enfermedad
en el ncleo familiar o en la poblacin en riesgo. Gracias al proceso educativo,
la persona con DM se involucra activamente en su tratamiento y puede definir
los objetivos y medios para lograrlos de comn acuerdo con el equipo de salud.
Propsitos bsicos del proceso educativo
a) Lograr un buen control metablico
b) Prevenir complicaciones
c) Cambiar la actitud del paciente hacia su enfermedad
d) Mantener o mejorar la calidad de vida
e) Asegurar la adherencia al tratamiento
f) Lograr la mejor eficiencia en el tratamiento teniendo en cuenta costo
efectividad, costobeneficio y reduccin de costos
g) Evitar la enfermedad en el ncleo familiar
La educacin debe hacer nfasis en la importancia de controlar los factores de
riesgo asociados que hacen de la diabetes una enfermedad grave. Dichos
38

factores son la obesidad, el sedentarismo, la dislipidemia, la hipertensin

arterial y el tabaquismo.
Todos los pacientes tienen derecho a ser educados por personal capacitado.
Por lo tanto es necesario formar educadores en el campo de la diabetes. Esta
formacin se debe impartir preferiblemente a personas que pertenezcan al rea
de la salud, pero tambin se le puede dar a miembros de la comunidad que
demuestren inters y capacidad para desarrollar este tipo de actividades.
Entre ellos se pueden destacar los profesionales de la educacin, promotores
comunitarios, cuerpos de voluntarios, personas con diabetes, familiares,
etctera. Es importante establecer un rgimen de capacitacin y de
certificacin que acredite a los integrantes del equipo de salud como
"educadores en diabetes".
El mdico es y debe ser un educador. El mensaje que da en el momento de la
consulta es de gran importancia, por esto se recomienda que dedique de tres a
cinco minutos de la consulta a los aspectos ms importantes de la educacin.
Si el profesional dispone de enfermeras, nutricionistas, psiclogos, asistentes
sociales o personal voluntario entrenado, la enseanza y la educacin pueden
alcanzar mayor eficiencia. El mdico o la persona responsable del equipo de
salud deben identificar a los potenciales educadores y prestarles el apoyo
necesario. Si todos los miembros del equipo multidisciplinario de atencin
diabetolgica son educadores en diabetes, el control de la DM puede alcanzar
su mayor eficiencia. Los medios msivos de comunicacin desempean un
papel muy importante en el proceso educativo a la comunidad.
Los conocimientos bsicos sobre la diabetes, no slo los relacionados con la
patologa sino aqullos referentes a la prevencin y a la educacin en diabetes,
deben ser incorporados a los currculos de las facultades de medicina y
ciencias de la salud. Igualmente, es necesario incorporar la educacin como
poltica de Estado en los programas nacionales de salud. Se debe adjudicar
presupuesto a la educacin de las personas con diabetes dentro de los
programas oficiales de control y tratamiento de las enfermedades crnicas. Al
39

mismo tiempo conviene buscar los aportes de la industria farmacutica para

este fin.

6.11.- Prevencin de la diabetes mellitus tipo 2

La prevencin de la diabetes y sus complicaciones implica un conjunto de
acciones adoptadas para evitar su aparicin o progresin. Esta prevencin se
puede realizar en tres niveles:
6.11.1.- Prevencin primaria
Tiene como objetivo evitar la enfermedad. En la prctica es toda actividad que
tenga lugar antes de la manifestacin de la enfermedad con el propsito
especfico de prevenir su aparicin.
Se proponen dos tipos de estrategias de intervencin primaria:
1. En la poblacin general para evitar y controlar el establecimiento del
sndrome metablico como factor de riesgo tanto de diabetes como de
enfermedad cardiovascular. Varios factores de riesgo cardiovascular son
potencialmente modificables tales como obesidad, sedentarismo, dislipidemia,
hipertensin arterial, tabaquismo y nutricin inapropiada. Puesto que la
probabilidad de beneficio individual a corto plazo es limitada, es necesario que
las medidas poblacionales de prevencin sean efectivas a largo plazo.
Las acciones de prevencin primaria deben ejecutarse no slo a travs de
actividades mdicas, sino tambin con la participacin y compromiso de la
40

comunidad y autoridades sanitarias, utilizando los medios de comunicacin

masivos existentes en cada regin (radio, prensa, TV, etctera).
2. En la poblacin que tiene un alto riesgo de padecer diabetes para evitar la
aparicin de la enfermedad. Se proponen las siguientes acciones: Educacin
para la salud principalmente a travs de folletos, revistas, boletines, etctera.
Prevencin y correccin de la obesidad promoviendo el consumo de dietas con
bajo contenido graso, azcares refinados y alta proporcin de fibra. Precaucin
en la indicacin de frmacos diabetognicos como son los corticoides.
Estimulacin de la actividad fsica
6.11.2.- Prevencin secundaria
Se hace principalmente para evitar las complicaciones, con nfasis en la
deteccin temprana de la diabetes como estrategia de prevencin a este nivel.
Tiene como objetivos:

Procurar la remisin de la enfermedad, cuando ello sea posible.

Prevenir la aparicin de complicaciones agudas y crnicas

Retardar la progresin de la enfermedad.

Las acciones se fundamentan en el control metablico ptimo de la diabetes.

6.11.3.- Prevencin terciaria

Est dirigida a evitar la discapacidad funcional y social y a rehabilitar al
paciente discapacitado.
Tiene como objetivos:

Detener o retardar la progresin de las complicaciones crnicas de la

enfermedad

Evitar la discapacidad del paciente causada por etapas

41

terminales de las complicaciones como insuficiencia renal, ceguera,

amputacin, etctera.

Impedir la mortalidad temprana

Las acciones requieren la participacin de profesionales especializados en las

diferentes complicaciones de la diabetes.

6.12.- Acciones de Enfermera

El profesional de la salud debe informar al paciente y sus familiares los pasos

bsicos para el manejo de la diabetes:

Reconocer los datos de hipoglucemia: debilidad, mareos, sudoraciones,

perdida de la conciencia y algunas medidas para aumentar el nivel bajo
de glucemia (hipoglucemia)

Informar la importancia de la ingesta adecuada y con horario de los

medicamentos hipoglucemiantes.

Orientar sobre de las comidas permitidas y no permitidas para pacientes

diabticos

Orientar sobre la tcnica de aplicacin de insulina.

Informar sobre la importancia del chequeo de la glucemia y las cetonas

en orina como marcador predictor de lesin renal

Ajustar el consumo de insulina y alimentos durante el ejercicio

42

Cmo manejar los das en que se est enfermo

Orientar donde comprar los suministros para diabticos y cmo

almacenarlos

7.- Conclusiones
La diabetes Mellitus es la enfermedad crnico-degenerativa es la enfermedad
de moda de la era actual. El mundo moderno cada vez con mayor consumo de
productos industrializados, consumo de comida rpida que en su mayora es a
base de harinas y carbohidratos aunado a la inactividad fsica y este mundo
cada vez mas sedentario en gran parte por las comodidades de la tecnologa
actual, ha contribuido a que la Diabetes Mellitus sea actualmente la
enfermedad que ms se atiende en todos los niveles de salud.
La falta de informacin de nuestra poblacin acerca de los riesgos que implican
los malos hbitos alimenticios y de las complicaciones de la Diabetes Mellitus
es un factor muy importante que debemos de combatir basados en el
conocimiento y la orientacin personalizada.
La Diabetes Mellitus tipo 2 es una enfermedad prevenible y controlable ya un
vez establecida. Al contrario con la Diabetes tipo 1 que es una enfermedad
autoinmune con predisposicin gentica. En ambos casos se tiene mucho
campo de intervencin y educacin, esto con la nica finalidad que evitar el
sufrimiento, la invalidez y agona a consecuencia de una complicacin crnica;
que si bien es conocido que las complicaciones por Diabetes empiezan a
manifestarse al cabo de 10 aos de evolucin de la enfermedad, este periodo

43

se puede prolongar con un buen control metablico, hbitos dietticos de

calidad y actividad fsica.

8. - Bibliografa
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