KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR- FAKTOR RESIKO YANG MEMPENGARUHI

KEJADIAN PENYAKIT TUBERKULOSIS PARU
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KANIGARAN
I. DATA IDENTITAS RESPONDEN
1. Tanggal wawancara
2. Nama Responden
3. Alamat Responden

4. Umur responden
5. Berat / tinggi badan

:
:
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota Probolinggo
:

Tahun
:
kg /

RT :

RW :

cm

: Laki-Laki
Perempuan
7. Pendidikan responden : Tidak pernah sekolah
Tamat SLTP / sederajat
Tidak tamat SD
Tamat SLTA / sederajat
Tamat SD
Tamat Perguruan Tinggi
8. Pekerjaan responden
: Tidak punya pekerjaa tetap
Wiraswasta
Buruh
TNI / Purnawirawan
Pedagang
PNS / BUMN
9. Penghasilan keluarga
: Dibawah 1 juta rupiah
Diatas 1 juta rupiah
10.
Status kepemilikan rumah
: Kontrak / sewa
Milik sendiri
11.
Sudah berapa lama tinggal di rumah ini : < 3 bulan
3 s/d 6 bulan
> 6 bulan
12.
Ada berapa orang yang tidur dengan penderita :
Tidak ada
3
orang
1 orang 4 orang
2 orang > 4 orang
13.
Apakah ada orang lain serumah yang batuk berdahak 3 minggu atau lebih :
Ada
Tidak ada
14.
Prilaku merokok : Pernah merokok
Tidak pernah merokok
15.
Jika pernah, apakah sampai sekarang masih merokok :
Ya
Tidak / sudah berhenti
16.
Jika tidak / sudah berhenti merokok, kapan terakhir ada merokok :
< 3 bulan yang lalu
< 6 bulan yang lalu
> 6 bulan yang lalu
6. Jenis Kelamin

II. PENGENTAHUAN KORESPONDEN

1. Apakah anda mengetahui tentang penyakit Tuberkulosis Paru ?
Tahu
Ragu-ragu
Tidak tahu.
2. Menurut anda apa yang dimaksud dengan Tuberkulosis Paru ?
Penyakit batuk berdahak bercampur darah
Penyakit batuk-batuk akibat merokok.
Batuk dengan gatal ditenggorokan
3. Menurut anda penyebab penyakit Tuberkulosis Paru adalah :
Kuman atau bakteri
Debu, asap dan udara kotor
Guna-guna.
4. Menurut anda bagaimana tanda-tanda / gejala penyakit Tuberkulosis
Paru :
Batuk berdahak lebih dari 3 (tiga) minggu ,bercampur darah, sesak napas,
rasa nyeri dada, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan turun,
berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan dan demam lebih dari sebulan.
Batuk yang disertai demam.
Batuk dengan gatal di tenggorokan.
5. Menurut anda penyakit Tuberkulosis Paru dapat menular kepada anggota keluarga
lain karena :
Terhirup percikan ludah atau dahak penderita Tuberkulosis.
Bicara berhadap-hadapan dengan penderita Tuberkulosis.
Sudah ada dari masih dikandungan
6. Menurut anda penularan Tuberkulosis Paru melalui :
Udara.
Pakaian.
Makanan/minuman.
7. Menurut anda penyakit Tuberkulosis Paru dapat menular apabila :
Tidur sekamar dengan penderita Tuberkulosis Paru.
Tidak tidur sekamar dengan penderita Tuberkulosis Paru.
Tidur beramai-ramai.
8. Menurut anda cara terbaik untuk menghidari penularan terhadap orang lain adalah
:
Menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dan tidak meludah disembarang
tempat.
Tidak meludah disembarang tempat
Tidak menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dan meludah disembarang
tempat.
9. Menurut anda untuk mencegah penularan penyakit Tuberkulosis Paru melalui lantai
:
Tidak meludah sembarangan di lantai, membersihkan dan
mendesinfektan lantai dengan karbol atau pembersih lantai.
Tidak meludah dilantai dan membersihkan lantai dengan cara disapu.
Tidak tahu.
10. Menurut anda bagaimanakah lantai rumah yang baik ?
Kedap air, terbuat dari bahan yang cukup keras, rata dan mudah dibersihkan.

 Mudah dibersihkan dan tidak licin

Terbuat dari keramik.
11. Menurut anda apakah luas ruangan tidur 8 m cukup untuk berapa orang :
2 orang dewasa
3 orang dewasa
4 orang dewasa
12. Menurut anda apakah fungsi ventilasi ?
Tempat keluar masuknya udara segar sehingga ruangan tidak pengap dan
segar.
Agar ruangan tidak bau.
Sebagai hiasan.
13. Menurut anda bagaimana luas ventilasi yang baik ?
10% dari luas lantai.
Harus ada disetiap ruangan.
Hanya di ruang kamar dan depan saja.
14. Menurut anda udara yang masuk ke ruangan rumah
Harus bersih tidak dicemari oleh asap dari pembakaran sampah atau
pabrik, dari knalpot kenderaan dan debu.
Yang penting tidak bau dan tidak pengap.
Yang penting udara bisa masuk.
15. Menurut anda manfaat sinar matahari pagi terhadap ruangan rumah adalah :
Mematikan bakteri dan mikroorganisme lain yang terdapat dilingkungan dan
dapat menghambat perkembang biakan kuman tuberkulosis dan kuman
penyakit lainnya.
Untuk penerangan.
Tidak ada manfaatnya.
16. Menurut anda bagaimanakah pencahayaan alami ruangan yang memenuhi
syarat ?
Terang, dapat menerangi seluruh dalam ruangan dan menyebar merata.
Terang dan hanya menerangi sebahagian ruangan saja.
Remang-remang
17. Menurut anda penyakit Tuberkulosis dapat dicegah dengan imunisasi ?
Ya dengan imunisasi BCG.
Ya dengan imunisasi apa saja.
Tidak bisa dicegah dengan imunisasi.
18. Menurut anda bagaimana hubungan pengobatan Tuberkulosis Paru dengan gizi
Pengobatan Tuberkulosis akan semakin baik dengan gizi yang baik.
Pengobatan Tuberkulosis hanya sedikit dipengaruhi oleh gizi yang baik.
Tidak ada pengaruh selama makan obat.
19. Menurut anda penyakit Tuberkulosis dapat disembuhkan melalui :
Pengobatan teratur disertai dengan perbaikan lingkungan dan perubahan
perilaku.
Berobat kalau ada waktu.
Dibiarkan saja.

III. SIKAP KORESPONDEN

1. Tanda-tanda/gejala penyakit Tuberkulosis Paru adalah batuk berdahak lebih dari 3
(tiga) minggu, bercampur darah, sesak napas, rasa nyeri dada, badan lemas, nafsu
makan menurun, berat badan turun, berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan
dan demam lebih dari sebulan.
Setuju
Kurang setuju
Tidak setuju
2. Melalui penggunaan peralatan makan bersama dengan penderita dapat
menularkan penyakit Tuberkulosis Paru.
Setuju
Kurang setuju
Tidak setuju
3. 3. Penyakit Tuberkulosis Paru dapat menular apabila tidur sekamar dengan
penderita Tuberkulosis Paru.
Setuju
Kurang setuju
Tidak setuju
4. 4. Dengan menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dapat menghindari
penularan penyakit Tuberkulosis Paru terhadap orang lain.
Setuju
Kurang setuju
Tidak setuju
5. 5. Tidak meludah disembarang tempat dapat menghindari penularan penyakit
Tuberkulosis Paru terhadap orang lain.
Setuju
Kurang setuju
Tidak setuju
6. 6. Penyakit Tuberkulosis Paru dapat disembuhkan melalui pengobatan teratur.
Setuju
Kurang setuju
Tidak setuju
7. Dengan melakukan perbaikan lingkungan misalnya dengan membuat ventilasi
dapat membantu
mengurangi penularan penyakit Tuberkulosis Paru :
Setuju
Kurang setuju
Tidak setuju
8. Luas ruangan tidur minimal 8 m, untuk tiap 2 orang dewasa atau tiap anggota
keluarga.
Setuju
Kurang setuju
Tidak setuju
9. Luas ventilasi yang baik adalah 10% dari luas lantai.
Setuju
Kurang setuju
Tidak setuju
10.
Lantai rumah yang baik adalah kedap air, terbuat dari bahan yang cukup
keras, rata dan mudah dibersihkan.
Setuju
Kurang setuju
Tidak setuju
11.
Pencahayaan dengan sinar matahari harus masuk dalam ruangan
dan menyebar merata.
Setuju
Kurang setuju
Tidak setuju

IV. TINDAKAN KORESPONDEN

1. Menurut anda kemana seharusnya orang berobat bila sakit Tuberkulosis Paru.
Berobat ke tempat pelayanan kesehatan.
Berobat ke dukun kampung.
Dibiarkan karena malu.
2. Menurut anda dimanakah orang mendapatkan pengobatan Tuberkulosis
Paru selama ini :
Puskesmas/instansi kesehatan.
Beli di toko obat/warung.
Di dukun kampung.
3. Apa anjuran yang anda lakukan dalam pengobatan Tuberkulosis Paru.
Makan obat secara teratur sesuai dengan anjuran petugas kesehatan.
Makan obat kalau ada waktu.
Tidak makan obat.
4. Apa yang anda lakukan untuk menghindarkan penularan penyakit Tuberkulosis
Paru :
Menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dan tidak meludah disembarang
tempat.
Mengisolasi diri tanpa perlu berobat sampai sembuh.
Tidak tahu.
5. Apa yang anda lakukan untuk menghambat perkembangbiakan kuman
Tuberkulosis di dalam kamar tidur adalah :
Setiap hari membuka jendela kamar tidur.
Kadang-kadang membuka jendela kamar tidur.
Tidak pernah membuka jendela.
6. Apa yang anda lakukan pada peralatan makan anda :
Dipisahkan dari peralatan makan anggota keluarga yang lain.
Tidak dipisahkan dan bersatu dengan peralatan makan yang lain.
Dibiarkan saja.
7. 7. Apakah anda lakukan untuk menghindari penularan penyakit kepada
anggota keluarga yang lain adalah :
Menyediakan luas ruangan tidur 8 m untuk tiap orang atau tiap keluarga
perjiwa.
Menyediakan luas ruangan tidur 8 m untuk 3 orang.
Menyediakan luas ruangan tidur 8 m untuk 4 orang.
8. Apa yang anda lakukan untuk pengaturan sirkulasi udara dalam rumah yang
sangat diperlukan.
Membuat ventilasi yang memenuhi syarat ( luas ventilasi permanen 10% dari
luas lantai)
Membuat ventilasi tetapi kurang dari 10 % luas lantai.
Tidak ada ventilasi
9. Apakah anda lakukan untuk mencegah kuman Tuberkulosis berkembang biak,
lantai rumah sebaiknya :
Diplester/ubin/keramik/papan(untuk rumah panggung)
Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang retak dan
berdebu
Tanah

10.
Apakah anda lakukan dalam mengupayakan masuknya sinar matahari
pagi kedalam rumah :
Membuat dan membuka jendela rumah tiap hari.
Kadang-kadang membuka jendela rumah.
Tidak pernah membuka jendela.

V. OBSERVASI KONDISI FISIK RUMAH

1. Jenis dinding rumah yang ditempati oleh responden terbuat dari ?
Bilik Bambu
Papan Kayu
Pasangan Batako/Bata tanpa plesteran
Pasangan Batako/Bata
dengan plesteran
2. Bahan Lantai oleh responden?
Tanah
Papan panggung
Plesteran
Keramik
3. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari ruangan keluarga?
Tidak Ya
4. Berapa lama sinar matahari pagi masuk dalam ruangan keluarga?
< 5 menit
5 10 menit
> 10 menit
5. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari ruang tidur?
Tidak Ya
6. Berapa lama sinar matahari pagi masuk menyinari ruang tidur?
< 5 menit
5 10 menit
> 10 menit
7. Sinar matahari pagi masuk ke dalam ruangan melalui apa?
Jendela
Ventilasi
Genteng Kaca

VI. OBSERVASI SANITASI RUMAH

No

Sanitasi Perumahan

Luas ruangan tidur 8 m untuk tiap orang atau tiap anggota keluarga
perjiwa.

Ada kamar tersendiri bila ada anggota keluarga yang menderita sakit

Luas ventilasi permanen 10% dari luas lantai

Lantai rumah diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung)

Ada jendela rumah dan kamar mandi

Membuka jendela rumah tiap hari

Ya

Tidak

Apakah rumah dikelilingi oleh pohon-pohon yang tinggi

Cahaya matahari masuk dalam ruang tidur terang dan tidak silau
sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal.