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Captulo 8
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T: De tener que hablar en pblico? O sea, se es un tema que vos arrastrs hace muchos aos pero ms o menos te ibas manejando con l?
P: Creo que en realidad manejaba la situacin para tratar
de evitada pero ..., bueno ....hay momentos en que es imposible y ah es cuando siento que ... incluso no puedo articu. lar bien la palabra o se me ahoga la voz ..., taquicarda,
qu s yo.
T: Vos decs que hacas cosas para evitar. Qu cosas
hacas?
P: Qu s yo. Desde leer un discurso en la escuela ... , yo
los escribo y otros lo leen.
T: Cundo tenas que dar un discurso, vos lb escribas y
le pedas a alguien que 10 leyera?
P: No tengo problema pl{a hablar en grupos reducidos,
al contrario. Y no pasa por el temario sino por la canti, dad de personas. Hace poco me pas que se hicieron
unas jornadas sobre el golpe de Estado de 1976 y, bueno ..., yo prepar algunas cosas, Yo fui pensando ser parte del pblico y bueno ... Me invitaron a pasar adelante y
no pude contar todo 10 que haba pensado y escrito. Ah
me sent ms que ridcula ..., no pude desarrollar nada.
T: 50S docente hace muc90 tiempo?
P: Hace 25 aos.
T: Docente de qu?
P: De Historia en secundaria.
T: Y con los alumnos cmo te ha ido?
P: Nunca tuve problemas. Pero en estos ltimos tiempos
s... No es que me afectara el hecho de estar con los pibes,
sino que estoy preocupada por eso. Siento que estoy
atenta a cmo hablo, cmo digo, ms que nada pensando esta cosa de alguna palabra que no me sale, porque
me preocupa eso. Fui a hacerme ver por la parte orgnica, a revisarme. Por ahora. no tengo nada.
T: Estudios de qir?
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Hctor Fernndez-lval'ez
- Daniel Bogiaiziaii
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138
de tu actuacin, de sentir qu no pods controlar la situacin. Cuando se juntan esas dos cosas, el temor al juicio
.negativo de los otros y el no poder controlar la situacin, automticamente te invade la sensacin de verte
amenazada, yeso se traduce en las sensaciones negativas. Luego, las sensaciones aumentan. Al darte cuenta
de que se va cerrando tu garganta, te pone todava ms
ansiosa. Hasta que encontrs un lugar en que te sents
segura.
El proceso de admisin se completa siguiendo el recorrido habitual, que incluye un examen clnico detallado y la
administracin de pruebas complementarias. El diagnstico preliminar permitir arribar a una indicacin teraputica que se le comunicar a la paciente, con el propsito de
lograr el acuerdo de objetivos que permita construir la
alianza necesaria para que el tratamiento pueda progresar.
A continuacin, presentamos los resultados de la evaluacin de Alicia.
EVALUACIN PSICOLGICA
Nombre: Alicia.
Edad: 50 aos.
Evaluacin de inicio: 5/12/06.
Tcnicas administradas: MCMI-:III,STAI,FNE, SAD, Escala de Ansiedad Social de Liebowitz.
139
Resultados obtenidos
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Estado: 87.
Rasgo: 95.
Ambos puntajes se encuentran muy por encima de la
media, por 10 que presenta un estado de ansiedad elevado
y tiende a reaccionar de forma ansiosa frente a las situaciones estresantes.
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Sntesis
Los resultados muestran un intenso temor a la evaluacin negativa por parte de los dems. El distrs social se encuentra directamente ligado con esta situacin. Presenta
ansiedad y evitacin para hablar en pblico, pero puede establecer vnculos y participar de situaciones sociales sin
evitarlas especialmente. Corno suele ocurrir con las personas que se autoexigen, realiza lo que teme con niveles de
malestar significativos.
Presenta puntajes significativos en ansiedad rasgo y estado, por lo que presenta un componente ansi geno significativo frente a situaciones estresantes en general.
141
El perfil de personalidad podra indicarnos que la tendencia al miedo de ser evaluada negativamente no llega a
conformar un trastorno evitativo de personalidad, se circunscribe al miedo a hablar en pblico. Sin embargo, podra
hipotetizarse la presencia predominante de personalidad
ansiosa como una caracterstica de rasgo ms que de estado.
Hasta aqu, un caso por dems tpico en cuanto a la descripcin de sntomas. Y tambin con respecto a la cronicidad del problema. Lo menos habitual es la edad de la
consulta, que llega bastante despus de lo comn para este
tipo de trastorno. De aqu en ms, los pasos a seguir estn
atados a la indicacin especfica que se le seleccione. En cada caso, el equipo teraputico guiar su intervencin de
acuerdo con la elaboracin del juicio clnico que se desprende de la(s) entrevista(s) y de los exmenes complementarios que se hayan administrado. El juicio clnico permitir
determinar factores tales como el grado de severidad, el tipo especfico de reaccin que domina la disfuncin, las estrategias habituales de afrontamiento empleadas y los
recursos con que cuenta el paciente para abordar el tratamiento. En el proceso de elaboracin de dicho juicio, el profesional conducir su estrategia de acuerdo con el modelo
terico con el que se sienta ms familiarizado. Este modelo
explicativo deber servirle para orientarlo en la confeccin
de un diseo teraputico. En los apartados siguientes, presentamos un resea de los modelos ms habituales que se
encuentran disponibles para tratar con fbicos sociales. Co.. roa puede observarse, domina el abordaje terico cognitivo
y, aunque existen muchas diferencias, esposible identificar
algunos principios genricos.
142
MODELOS
ETIOLGICOS DE MINEKA
y ZINBARG (1995)
Mineka y Zinbarg revisan las variables de evolucin, experiencia y temperamento que entienden como probables
antecedentes de las experiencias traumticas condicionantes que causan la FS. Adems subrayan la importancia que
posee la experiencia de la percepcin de la falta de control
sobre hechos pasados. Ven el problema de la FS dentro de
un contexto adaptativo-funcional. Plantean su acuerdo con
las teoras biolgicas evolucionistas de hman et al. (1985),
que comparaban los miedos en animales con los miedos sociales, argumentando que estos ltimos (intraespecfcosl
evolucionaron como efecto de las jerarquas de dominio en
especies sociales, como por ejemplo los primates. Con estos
datos etiolgicos, Mineka y Zinbarg (1995)abordan los modelos de condicionamiento que pueden operar en la FS.
Una aproximacin terica sealara que muchos temores
sociales podran ser la consecuencia de una o varias experiencias traumticas. Enel caso de las fobias sociales, cabra
esperar. que la mayora de los estmulos no condicionados
son efectivos_para condicionar un miedo que invol ucre algn
tipo de fracaso social o pueda provocar crticas negativas.
Del anlisis que realizan de la literatura, identifican distintas vas que documentan formas de condicionamiento.
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Condicionamiento vicario
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Variables
Aspectos temperamentales
que afectan el condcionamiento
Los aspectos temperamentales contribuiran con las diferencias individuales en lo que se refiere alcondicionarniento. Por ello, la inhibicin comportamental estara relacionada
con la facilidad de la adquisicin de respuestas de evitacin.
En la ltima parte de la presentacin de esta propuesta,
se presenta la funcin de la percepcin.
.
Percepcin de incontrolabilidad
en la ansiedad social
De acuerdo con modelos de fobias en animales, se plantea que la percepcin de control constituye un poderoso
moderador de la intensidad del temor aprendido. La incontrolabilidad derivada de las derrotas repetidas conduce a una
perpetuacin de la condcta de sumisin ya una degradacin
144
[M x (l-p)]
145
146
Para permitir esta devaluacin, el hombre haba desarrollado desde la prehistoria un sistema para monitorear,
de manera constante y automtica, el grado en que es
aceptado y valorado, a travs de lo que el autor denomina socimetro. Este sistema motivacional-afectivo tiene
como funcin detectar cualquier amenaza que afecte el
equilibrio relacional con un mnimo de autorreflexin
consciente. Si bien muchas veces las personas estiman
conscientemente cmo las dems los perciben y evalan,
el socimetro monitorea el entorno social y la propia conducta a nivel preatencional, en bsqueda de seales que
transmitan desaprobacin o supongan un peligro para
nuestras relaciones interpersonales.
El modelo cognitivo de Clark y Wells (1995), para explicar cmo funciona y particularmente cmo se mantiene la
FS, reconoce antecedentes en otros modelos que lo anteceden, aportando una sntesis que merece ser expuesta.
Clark y Wells parten de la base de que, en situaciones de
interaccin, a los fbicos sociales se les activan creencias relacionadas con dos procesos sucesivos: el primero es que
corren peligro de comportarse como ineptos o de manera
inadecuada; el segundo es que esta forma de conducta les
acarrear consecuencias catastrficas; tales como el rechazo
o la prdida de estatus. Frente a esto, se activa un complejo
programa de ansiedad que incluye una serie de cambios
cognitivos, somticos, afectivos y conductuales.
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Situacin social
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Peligro social percibido
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la prdida de estatus social, ~e traducen, tal como el esquema lo indica, en conductas de seguridad, por un lado, y por
otro, en sntomas fsicos y cognitiuos. Estos elementos influyen directamente en el aspecto central de este modelo, que
es constituir al s mismo como objeto social. Esto sucede por
un fuerte cambio atencional que tiene como objetivo realzar un anlisis detallado de cmo acta la propia persona.
Lamentablemente, el mecanismo no hace ms que aumentar la conciencia sobre las reacciones ansiosas, nterfiriend
en el proceso adecuado de la situacin y de la conducta de
los otros. Adems la informacin interoceptiva es utilizada
por el fbico social como prueba de cmo. est siendo visto
por los otros (liMe siento nervioso" -> "Todos me ven nervioso").
En este contexto, las conductas de reaseguro son parte del
repertorio que utiliza el fbico para reducir el riesgo. de ser
evaluado negativamente y, como se ilustra en el' modelo,
terminan manteniendo el problema, por ejemplo, por no
permitir la disconfirmacin o no mantener la atencin en el
s mismo, en vez de analizar las respuestas de los otros ..
Los sntomas cognitivos y fsicos ocupan un lugar de importancia en el mantenimiento del trastorno. Para el fbico
social, la presencia de los sntomas incide enormemente en
la valoracin del peligro, aumentando tambin la hperviglanca y contribuyendo a la retroalimentacin del circuito
ansioso.
Los autores hacen un aporte para el anlisis de situaciones de ansiedad anticipatoria en la que abstenerse totalmente de interactuar en la situacin no protege al sujeto,
pues puede experimentar ansiedad de slo imaginarIa.
Tambin, aclaran que hay procesos de anlisis "post-mrtem"
del evento, en los que se rememora y revisa el desempeo
en Ia situacin social, concluyendo la mayora de las veces
en que su desempeo ha sido undesastre.
Esta serie de creencias y supuestos que, obviamente, conectan al sujeto con el temor al rechazo y la posibilidad de
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149
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Hctor Fenundez-lvarez
MODELO
- Daniel Bogiaizian
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del entorno
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Marcado feedback
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Prevalencia de dficit
Sesgo negativo
Factores de
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de habilidades
riesgo de desarrollo
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Figura 8. Modelo que comienza con la presencia de dficits
de habilidades (Foa, Franklin y Kozak, 2001).
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Feedback negativo
Emociones negativas
Con estos antecedentes, presentan un modelo de mantenimiento de la FS Generalizada que comienza con cogniciones negativas, y otro modelo que comienza con la presencia
de dficits de habilidades.: .
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del entorno
Feedback positivo
Evitacin
Hctor Fernndez-luarez
- Daniel Bogiaizian
A travs de un crculo vicioso que comienza con cognciones negativas (por ejemplo, lila gente piensa que soy
aburrido"), se provoca un aumento en las emociones negativas que impactan sobre las habilidades sociales. En consecuencia, al verse afectadas stas, generan un aumento en el
feedback negativo proveniente del entorno y las consecuentes conductas evitativas qu~ terminan cerrando el crculo.
En el caso de que estas ltimas operen cuando aparecen las
emociones negativas, la consecuencia inmediata es que se
pierde la posibilidad de desconfirmarla, reanudando el ci- .
cIo disfuncional.
El segundo patrn de factores interrelacionados que presentan los autores para el mantenimiento de la 'FS constituye su basamento alrededor de los dficits de habilidades
sociales. stas incluyen tanto las conductas verbales como
las no verbales, as corno factores temperamentales como la
tunidezextrerna o algn defecto fsico que pudiera provocar el rechazo social. Este estmulo negativo puede iniciar el
crculo vicioso por proveer confirmacin a las ideas negativas
subyacentes. As, el ciclo contina con emociones negativas.
Falsa
alarma
(asociada con
situaciones de
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(pero percepcin de
dficit en las
habilidades sociales)
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Alarma
real
Alarma
I aprendi~a
MODEL9
BARLOW
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Hctor Fernndez-luarez
- Daniel Bogiaizian
hiptesis de que las fobias sociales circunscriptas se generan va alarmas verdaderas, mientras que en la forma generalizada pueden darse va falsas alarmas. Tambin resaltan
la influencia de la aprensin ansiosa sobre los recursos
atencionales, restando efectividad a la ejecucin de tareas.
Los procesos cognitivos y de atencin disfuncionales juegan un rol preponderante en el mantenimiento del trastorno; especialmente, por las consecuencias negativas de la
au tofocalizacin.
INTEGRADO
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Audiencia
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percibida
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Representacin
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Asignacin
preferencial"
de los recursos
atencionales
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MODELO
COGNITIVO
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vista de la audiencia
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Comparacin de representacin,
mental del selfvisto desde el punto '.
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evaluacin del estndar esperado
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Indicadores
externos de
evaluacin
negativa
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mental del
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Seales
internas
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Juicio de probabilidad
de evaluacin negativa
visto desde la audiencia
Sntomas
comportamentales
de ansiedad
Sntomas cognitivos
Sntomas fsicos
de ansiedad
de ansiedad
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Figura 10. Modelo integrado cognitivo comportamental
de la ansiedad social (Turk, Lemer, Heimberg y Rapee, 2001).
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y consecuencias
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Hctor Fel7lndez-lvarez
- Daniel Bogiaizian
,[uicia de probabilidad y consecuencias de la evaluacin negativa, visto desde la audiencia. Las etapas previas del modelo
indican que los ansiosos juzgan que la probabilidad y el
costo de la evaluacin negativa considerado por la audiencia son altos. Una intensificacin de los recuerdos sobre
"fracasos" sociales pasados tambin puede contribuir a
que sea ms probable que los ansiosos sociales anticipen'
que las interacciones sociales actuales o futuras no van' a ser
muy buenas.
, Asignacin preferencial de los recursos atencionales. Los ansiosos sociales preferentemente asignan los recursos atencionales hacia la deteccin de la amenaza social en el
entorno. Los ansiosos sociales intentan monitorear el entorno en busca de la evaluacin negativa, monitorean su apariencia y conducta en bs<tueda de fallas que puedan
provocar la evaluacin negativa de otros, y prestar atencin e involucrarse en tareas sociales en su alrededor. De
hecho, los ansiosos sociales operan dentro del equivalente
de un "paradigma de tareas mltiples", que incrementa la
probabilidad del 'rendimiento social distorsionado {Mac
Leod y Mathews, 1991). Por lo tanto, las tareas sociales
complejas son ms propensas a derivar en un rendimiento
inferior; debido a la limitacin de los recursos de procesamiento, en comparacin con tareas menos complejas.
Comparacin de la representacin mental del self con la evaluacin del estiindar esperado de la audiencia. Las personas
con FS proyectan el estndar de performance esperado de
15~
Sntomas cognitiuos de Id. ansiedad. Los sntomas cognitivos focalzados en este punto del modelo son los pensamientos especficos asociados con la evaluacin negativa
que se producen en respuesta a los estmulos sociales. Los
ansiosos sociales aceptan los pensamientos automticos como si fuesen hechos y se pueden ir focalizando cada vez
ms en estos pensamientos a medida que la interaccin va
progresando. El foco en los pensamientos automticos probablemente interfiera con la tarea que tienen que realizar.
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Hctor Femndez-luarez
- Daniel Bogiaizian
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Sntomas fsicos de la ansiedad. La activacin fisiolgica correspondiente a los procesos ansiosos en situaciones sociales
es motivo de preocupacin. Los ansiosos sociales tienden a
sobreestimar la visibilidad de su ansiedad, catastrofizar la
reaccin negativa de los dems ante su ansiedad, y focalizarse en los sntomas que creen que tienen un gran potencial para suscitar la evaluacin negativa de los dems,
Seales internas percibidas. Las seales internas de ansiedad, luego, se utilizan como fuente de informacin que alimenta la representacin
mental del self visto desde el
punto de vista de la audiencia.
Indicadores externos de la evaluacin negativa. La ansiedad,
y en algunos casos el dficit de las habilidades
sociales,
pueden operar y reducir la performance social efectiva y derivar en feedback verbal o no verbal negativo de la audiencia. En vista del sesgo de procesamiento
de informacin
dirigido a la deteccin, y posiblemente al recuerdo de la informacin social amenazante, los ansiosos sociales incorporan, sin duda, posibles indicadores
externos en las
representaciones mentales de ellos mismos, permanentes y
a largo plazo.
Indicadores externos de evaluacin negativa. Son aquellos
signos que provienen del feedback verbal y no verbal de la
audiencia. Aunque muchos de estos signos sean ambiguos,
pueden ser rpidamente ledos como negativos, influyendo la representacin mental del self.
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(2003)
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Hctor Fernndez-Alvarez - Daniel Bogiaizian
SITUACiN SOCIAL.
Vulnerabilidad biolgica,
psicolgica y social
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Ejecucin
deficitaria
Percepcin
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yo a los dems
Cmo creo
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Evitacin
Conductas de seguridad
Pensamientos
Sensaciones corpo-.
rales
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Segn las autoras, el sujeto cae en una "especie de trampa" porque obtiene evidencias confirmatorias de sus supuestos previos y, si evita y utiliza conductas de reaseguro,
puede demostrarse que sus temores son infundados.
no
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Resumen
Todos los modelos presentados han probado ser eficientes, de modo que cada terapeuta puede sentirse en libertad
160
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Capitulo 9
INVENTARIO
DE RECURSOS TERAPUTICOS
EVOLUCIN DE LA DEMANDA
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twHctor Femndez-lvarez
- Daniel Bogiaizian
la produccin de crisis de angustia. En general, los especialistas reconocen en las benzodiacepinas un importante efecto colateral de habituacin, con la consecuente dificultad
para la discontinuidad del tratamiento. Este efecto adverso
suele reducirse con los IRSS,aunque no necesariamente desaparezca. Adems, en muchos pacientes se registran
efectos secundarios como cefaleas, nuseas, aumento de
peso y dificultades en lavida sexual. La terapia cognitivocomportamental suele recomendarse como una interven-
cin acompaante de la farmacoterapia y, especialmente, ;
como el medio ms eficaz para enfrentar la discontinuidad
de la medicacin y el sostn de los resultados a mediano y
largo plazo.
La descripcin referida a la naturaleza, el funcionamiento y los efectos que produce la aplicacin de estos medicamentos para la FS figura de manera minuciosa en varios
manuales, incluyendo obras originales en castellano [Cia,
2004). Nuestro propsito es centramos en los alcances de
las intervenciones psicoteraputicas.
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Clsicos
La aparicin en escena de las intervenciones de orientacin
cognitiva modificaron el panorama previo, de la psicoterapia
tradicional. El tratamiento de la FS recibi un giro decisivo
en los ltimos 15 aos, al formularse nuevas propuestas teraputicas siguiendo los modelos explicativos presentados en el captulo S. Entre dichas propuestas, sobresali el
modelo presentado por Heimberg y sus colaboradores en
la State University of New Yok (Albany). Su tratamiento
cognitvo-cornportamental
se ha convertido en el abordaje
clsico en la materia y es el que ha nutrido, hasta el momento, la mayor cantidad de datos sobre resultados de eficacia
y efectividad teraputica. El xito inicial alcanzado con esta modalidad de intervencin propici que varios grupos
de trabajo en distintos pases formularan diferentes programas de investigacin. Ilustramos, a continuacin, esos programas, presentando tres de los que se muestran como ms
completos y abarcadores. ,
Sesin 1
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1. Establecer rapport: adoptar un modo emptico y clido, para establecer mutua confianza.
2. Proveer informacin acerca de la FS: factores causales
y de mantenimiento.
169
1:
Hctor
Femndez-luarez
Daniel Bogiaizian
Sesin 5
!
1. Proveer la lgica de la exposicin en vivo: al permanecer en la situacin ansigena, la ansiedad disminuye,
'-pues se des confirman sus creencias.
'.2. Desarrollar una jerarqua de exposicin: asignndole
un grado de ansiedad anticipado a cada tarea.
3. Establecer una planificacin y objetivos para los ejerccios de exposicin en vivo. Eliminar conductas de rea. seguro y distractoras.
Sesin 2
1. Proveer los fundamentos de la reestructuracin cogni- .
tiva: explicar la relacin e-ntre .emociones y pensamientos.
2. Comenzar el monitoreo e identificar creencias: autorregistro de evento, expectativa, evidencia, probabilidad, grado de emocin.
3. Discutir la probabilidad de resultados negativos: evaluar en trminos de probabilidades las consecuencias
anticipadas.
Sesin 6
1. Evaluar los dficits reales o percibidos en el desempeo
social: mediante juego de roles y la observacin directa.
2. Proveer feedback acerca del desempeo social: destacando los elementos positivos y puntualizando los elementos a mejorar.
3. Aprendizaje y prctica de habilidades sociales: observando a otras personas, brindando informacin y haciendo juego de roles. Incrementar la autoconfianza.
Sesin 3
1. Discutir las consecuencias de los resultados negativos: se reevala por qu seran tan terribles los resultados .
anticipados, en el caso de que ocurrieran.
2. Practicar y aplicar la reestructuracin cognitiva.
Sesin 7
1. Discutir la prctica y la aplicacin de tcnicas al mundo real.
2. Aplicar las tcnicas a problemas especiales individuales: falta de asertividad, procastinacin, confianza en
los dems. -..
.
.
. .-
Sesin 4
1. Proveer la lgica del entrenamiento en atencin: expli- car que la focalizacin de la atencin en elementos'
arnenazantes interfiere con el desempeo social.
2. Aprendizaje de ejercicios de fortalecimiento de la atencin: mediante una tcnica de meditacin, contando
las respiraciones.
3. Aplicar el fortalecimiento de la atencin en vivo.
Sesin 8
1. Discutir la prctica y la aplicacin.
2. Repaso del programa, las tcnicas y el progreso obtenido.
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171
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Heimberg y Becker(2002)
Este programa de tratamiento destinado a ser aplicado
en un dispositivo grupal, considerado paradigmtico en la
materia, est orientado a la bsqueda de integrar la reestructuracin cognitiva con las tcnicas de exposicin. Consta de tres componentes principales:
1. Exposicin en sesin asituaciones sociales temidas.
Esta intervencin debe acompaarse de intervenciones cogntvas antes, durante y despus de cada exposicin.
.
2. Reestructuracin cognitva.'
3. Asignacin de tareas orientada a prcticas de exposicin en vivo y actividades autoadministradas de reestructuracin cognitiva.
.
El programa consta de 12 sesiones, las dos primeras dedicadas a psicoeducacin. Se presenta en ellas el modelo
explicativo del trastorno y la/lgica del funcionamiento de
la terapia cognitivo-comportamental;
sirven para proveer
al paciente informacin para identificar los pensamientos
. automticos y adquirir el entrenamiento bsico requerido
para la reestructuracin cognitiva Elterapeuta instruye a
los pacientes sobre la importancia y el alcance de las tareas
intersesin y presenta las primeras acciones vinculadas a la
confeccin de autorregistros de situaciones y sntomas. Entre las sesiones 3 y 11, se desarrolla el ncleo de la actividad
teraputica. Los pacientes son ayudados a confrontar personalmente las situaciones relevantes temidas en las exposiciones durante el curso de las sesiones.
172
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Hcior Fernndez-lvarez
- Daniel Bogiaizian
de habilidades de afrontamiento. El anlisis de las evidencias provistas por la experiencia apunta a desafiar el poder
de los pensamientos automticos y las creencias negativas
subyacentes, guindose en base a la evaluacin realizada
. con los puntajes de la escala antes citada. Corno se puede
apreciar, el programa teraputico supone una colaboracin.
activa permanente entre el paciente y el equipo teraputico
en todos los tramos del proceso.
.
La asignacin de las respectivas tareas intersesin se realiza de rnanerapersonalizada paracada paciente.Terapeutas y pacientes trabajan juntos para elaborar el programa de
acciones que permitirn confrontar situaciones similares a
las prcticas en el espacio del grupo.
La primera mitad de la sesin final (12)se dedica a exposiciones adicionales y a actividades de reestructuracin
cognitiva asociadas. La segunda mitad se emplea en repasar el progreso de cada paciente a lo largo del tratamiento.
Adems se identifican situaciones que an seran problemticas y las respuestas racionales que seran tiles en estas situaciones, y se establecen metas para las tareas a
continuarse luego de la terminacin del tratamiento formal.
.
.
Elmodelo de tratamiento propuesto por Botella y sus colaboradoras es una moderna y sofisticada elaboracin de
los programas ccgnitivo-comportamentales que reconoce
sus races en las propuestas de Beck y, en particular, destaca la importancia del empirismo colaborativo. En este tipo
de abordaje, el terapeuta estructura las actividades para cada sesin y cuenta con la participacin del paciente en cada uno de los tramos, para el logro de los objetivos. Las
autoras sealan especficamente su deuda con los modelos
de Clark y Wells, y las directrices de Heimberg para el diseo de terapias con fbicos sociales.
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(2003)
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Hctor Fernndez-luarez
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- Daniel Bogiaizian
modelos de aplicacin para varias situaciones fbicas, incluyendo el miedo a hablar en pblico. Este grupo de trabajo ha elaborado, adems, un manual de autoayuda
destinado a acompaar el programa de tratamiento, que
cuenta con el apoyo de terapeutas que operan a travs de
comunicacin telefnica o de correo electrnico.
El miedo a hablar en pblico es la.forma especfica de FS
que ha recibido mayor cantidad de atencin de los expertos
en RV La ventaja de este .procedimiento radica en que pue-
. .de ofrecer al paciente la posibilidad de hacer Una inmersin .
_ de bajo riesgo en situaciones de marcada exposicin y realizar juegos de roles en una gran diversidad de escenarios,
brindndole un elevado nmero de alternativas para ensa- ,
yar sus reacciones. El entrenamiento para emplear la tcnica, tanto del terapeuta como del paciente, no plantea
grandes exigencias. La mayor dificultad con la que tropez
la RV en sus inicios era el elevado costo de los equipos, pero esto se ha modificado abruptamente, y en la actualidad
se puede disponer de sistemas efectivos que no suponen
una elevada inversin econmica.
d. Prevenir las recadas instruyendo al paciente en los registros necesarios y en la conveniencia de reconsultar
a tiempo cuando sea conveniente.
NUEVAS
PROPUESTAS
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Hctor Femndez-luarez
- Daniel Bogiaizian
social, miedo, evitacin y depresin, sino que tambin aumentaron el nivel de satisfaccin vital en general.
El principal componente del tratamiento estuvo constituido por un manual de autoayuda basado en intervenciones provenientes de mtodos cognitivo-comportamentales.
El programa del texto estuvo organizado en nueve mdu- ,
los, cada uno de los cuales inclua informacin y ejercicios,
y finalizaba con una serie de preguntas sobre la realizacin
del mdulo. El primer mdulo est centrado en una tarea
psicoeducativa orientada a informar al paciente sobre las
caractersticas de la FS, sus sntomas y los factores etiolgicoso El segundo mdulo avanza sobre el modelo teraputico y se basa en la propuesta de Clark y Wells. Los siguientes
mdulos abordan, de manera progresiva, cada uno de los
procedimientos a seguir par? reducir la ansiedad. El ltimo
est centrado, por ejemplo, en el rol del perfeccionismo e
incluye aspectos relacionados con la prevencin de reca'das. Luego de cada mdulo, los pacientes son invitados a
describir qu es lo que consideran importante de ese mdulo y proveer registros de pensamientos, as como describir
su experiencia y los logros obtenidos con los ejercicios de
exposicin. El propsito de las preguntas es constatar la
medida en que los paciente~ asimilaron cada mdulo. Una
evaluacin positiva de parte del equipo teraputico habilita al paciente a pasar al mdulo siguiente. Los terapeutas
otorgan feedback al paciente dentro de las 24 horas siguientes a las respuestas que enviaron al centro de evaluacin.
Cuando sta es positiva, los pacientes reciben el password
para seguir con el nuevo mdulo; de lo contrario, se le entregan instrucciones de lo que ha faltado completar en su
registro.
Un reciente informe de investigacin del mismo grupo de
investigadores (Andersson et al., 2006) presenta los resultados obtenidos con la aplicacin de un tratamiento cogntvocomportamental multimodal de 9 semanas que ha utilizado un programa de autoayuda monitoreado por.Internet
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Hctor Femndez-lval'ez
- Daniel Bogiaizian
conductual de Linehan (1993) o nuevos desarrollos en psicoanlisis [Safran, 2003). Un abordaje basado en el empleo
de tcnicas que promueven la conciencia plena para la FS
puede ayudar al paciente a facilitar una aceptacin no reactiva de lo que ocurre con su cuerpo y mejorar el equilibrio
de las sensaciones corporales ms intensas. La incorporacin de estas prcticas ha mejorado los resultados obtenidos con el tratamiento cognitivo-comportamental clsico,
ayudando a reducir la evitacin conductua1 (Germer, 2005).
El empleo de la conciencia plena y otros fenmenos espirituales ntimamente conectados est alcanzando notables desarrollos en los ltimos aos. Entre esos fenmenos
se destacan las experiencias de aceptacin, compasin y
compromiso (Hayes, Follette y Linehan, 2004). Para algunos autores, el descuido de uno mismo y de los semejantes
produce grietas en el sistema de empata y potencia la aparicin de lesiones en el sistema de estima personal que afectan la identidad. En muchos casos, como ocurre con la
poblacin de la que nos ocupamos en este texto, una elevada cuota de autocrtica y escasa tolerancia a las diferencias
favorece la instalacin y la persistencia de fuertes sentimientos de desconfianza y culpabilidad. Desarrollar competencias que favorezcan la accin compasiva y entrenar
la mente en esa direccin es un recurso importante para
afirmar el self y reducir la fuerza de las situaciones amenazantes.
La principal idea subyacente en esta concepcin es que,
cuanto ms conocemos sobre la naturaleza de nuestra rnente y cmo operar con modos ms compasivos de actuar en
el mundo, mayores herramientas tendremos para enfrentar
los aspectos oscuros de nuestra mente (Gilbert, 2005). La
expresin de la compasin en la terapia de grupo cognitiva
puede emplearse como un factor transformador de las experiencias de malestar en el paciente. Por ejemplo, en el caso de la ansiedad social, puede ayudado a reducir la
vergenza, a liberarse de la compulsin a ocultarse, y a
crear las condiciones de un dispositivo que ayude a develar las dificultades (Bates, 2005).
En una lnea similar se encuentran los procedimientos
propuestos por la terapia de aceptacin y compromiso iaccepiance commitment therapu, ACT). Desde esta perspectiva,
se otorga al control un rol importante en el desarrollo y el
mantenimiento de los trastornos de ansiedad. Los intentos
rgidos e inflexibles por reducir y evitar la ansiedad son el
problema y no la solucin. Propone esta perspectiva aceptar antes que oponerse a las respuestas ansiosas (Eifert y
Forsyth, 2005).En el desarrollo de los procedimientos, son
numerosos los links con los recursos cognitivos y comportamentales.
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