SECRETARA DE SALUD

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD
COORDINACION ESTATAL DE ENFERMERA

LINEAMIENTOS E INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL

FORMATO DE REGISTROS CLNICOS Y PLAN DE CUIDADOS
DE ENFERMERA, PARA UNIDADES DE 2 NIVEL DE ATENCIN

SUBCOMIT DE PLACE DEL ESTADO DE GUERRERO:

LEO. FABIANA GMEZ HERNNDEZ
L.E. GABRIELA MARTNEZ MATEOS.
L.E. CECILIA RADILLA SUSTEGUI
M.C. MAGDALENA LORENZO RODRGUEZ
M.C. FRANCISCA PREZ NEZ
M.S.P. CRISTINA MEDEL MARTNEZ
M.C. YOLANDA MARTNEZ JUREZ
M.A.E MARA ELOSA GONZLEZ GARCA
LEO. MA ANTONIA SANTIAGO HERNNDEZ

CHILPANCINGO DE LOS BRAVO GUERRERO, MAYO 2013

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INTRODUCCIN

Los registros de enfermera son el soporte documental donde se plasma la

informacin sobre la actividad enfermera, referente a una valoracin,
tratamiento y evolucin del paciente.

Se considera

adems como

una fuente de docencia e investigacin,

permitiendo as el anlisis estadstico que contribuye al desarrollo de nuestra

profesin y la mejora de los cuidados. Otra de sus finalidades es la jurdicolegal, ya que los registros constituyen el testimonio documental de los actos del
profesional de enfermera.

Llevar de forma adecuada los registros sobre los cuidados que la enfermera
proporciona diariamente a los pacientes, es una tarea esencial, tanto para
asistencia de calidad como para el desarrollo de la profesin.

El Proceso de Atencin de Enfermera se basa en el mtodo cientfico, y permite

proporcionar cuidados de forma racional, sistemtica e individualizada,
satisfaciendo las expectativas de atencin del paciente, familia y comunidad.

Para poder elaborar el plan de cuidados de enfermera, debemos clasificar las

necesidades y demandas de cada paciente segn

los

PATRONES

FUNCIONALES DE M. GORDON. De esta manera se aplicar al formato que a

continuacin se presenta, en donde se registraran todas las acciones de
enfermera implementadas, en la asistencia a los usuarios de las unidades de 2
nivel de atencin, del Estado de Guerrero.
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FUNDAMENTACIN
ENFERMERA.

LEGAL

DE

LOS

REGISTROS

CLNICOS

DE

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE

CLNICO.

El Programa de reforma del Sector Salud plasma la mejora de la calidad de la

atencin en la prestacin de los servicios de salud, como uno de los principales
objetivos que en materia de salud se definieron en el Plan Nacional de
Desarrollo 2006-2012. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar
los servicios y sus componentes.
Destaca por su importancia el presente ordenamiento dirigido a sistematizar,
estandarizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clnico que
contiene los registros de los elementos tcnicos esenciales para el estudio
racional y la solucin de los problemas de salud del usuario, involucrando
acciones preventivas, curativas y rehabilitadoras. Que se constituye como una
herramienta de obligatoriedad para los sectores pblico, social y privado del
Sistema Nacional de Salud.

Esta norma representa el instrumento para la regulacin del expediente clnico y

orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos mdico,
jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin, administrativo y estadstico.

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LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DE LA HOJA DE REGISTROS

CLNICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA (PLACE).
REGLAS PARA EL REGISTRO DE DATOS

Los datos del encabezado en 24 hrs se llenarn con tinta azul

La informacin que se registre en el formato ser de acuerdo al turno,

con los colores; Azul, turno matutino; Verde, turno vespertino y Rojo,
turno nocturno; en la jornada acumulada diurna y nocturna se utilizar
el color de la tinta correspondiente, antes citada.

La enfermera har anotaciones de manera simultnea a los hechos.

La hoja de registros clnicos y plan de cuidados de enfermera debe

aplicarse por paciente cada 24 hrs.

La hoja de registros clnicos y plan de cuidados de enfermera debe

conservarse en el expediente clnico hasta el momento de su
depuracin (cinco aos).

El personal de enfermera debe integrar este formato al expediente

clnico, al ingreso del paciente a urgencias y hospitalizacin, esta
actividad debe hacerlo el personal del turno respectivo.

Los datos que conforman la hoja de registros clnicos y plan de cuidados de

enfermera deben ser expresados con:
OBJETIVIDAD
Escritos sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales
No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el
paciente, comentarios despectivos, acusaciones, discusiones o
insultos.
Describir de forma objetiva el comportamiento del paciente, sin
etiquetarlo de forma subjetiva.
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Anotar la informacin subjetiva que aporta el paciente o familiares,

entre comillas.

Registrar slo la informacin subjetiva de enfermera, cuando est

apoyada por hechos documentados.

PRECISIN Y EXACTITUD

Deben ser precisos, completos y reales tal como ocurran

Los hechos deben anotarse de forma clara de preferencia con letra

de molde.

Expresar sus observaciones en trminos cuantificables (numricos)

Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma,

tamao y aspecto.

Hacer constar fecha, hora, (horario 0:00 a 24:00) nombre, firma en

forma legible de la enfermera responsable.

Anotar todo lo que se aplica: registros incompletos, indican cuidados

de enfermera deficiente. "Lo que no est escrito, no se ha realizado"

LEGIBILIDAD Y CLARIDAD

Sern claros y entendibles

Con buena caligrafa y ortografa, utilizar letra de molde

Usar

abreviaturas tcnicas,

cuando existan

dudas escribir

completamente el trmino.

No utilizar lquidos correctores ni borradores. Corregir errores,

colocando una lnea sobre la palabra en un parntesis, y anotar al
lado "error" con firma de la enfermera responsable.

Registrar nombre completo y firma legibles.

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No dejar espacios en blanco, no escribir entre lneas, no utilizar

espacios de otro turno.

SIMULTANEIDAD

Los registros deben plasmarse simultneo a las intervenciones

otorgadas, no dejarlos para el final del turno.

Evitar errores u omisiones

Hacer un registro exacto del estado del paciente

Nunca registrar o circular procedimientos no realizados en el turno

NO SE DEBE ANOTAR:

Adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del paciente

Referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre

compaeros.

Explicar un error como "accidental", "de alguna forma"

Referirse al nombre u otros datos personales de los compaeros de

habitacin en el registro de otro paciente, esto atenta contra la
confidencialidad

Determinados hechos, si sta se ha producido de manera informal o

en lugares o situaciones no apropiadas.

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INSTRUCTIVO DE LLENADO
N

Dato

Anotar

1.

Nombre

2.

Edad

3.

Sexo

4.

N de Pliza del
seguro popular/No.
de Expediente.

5.

Servicio

6.

Cama, camilla, cuna

o incubadora.

7.

Fecha

8.

Das de estancia

9.

Diagnstico
(Principal)

Nombre (s) del usuario, apellido paterno, materno. Utilizar

nicamente tinta color azul. R.N se anotar (nia o nio)
seguido del apellido paterno y materno.
Adultos, adolescentes, escolares y preescolares en aos
cumplidos.
En lactantes: aos y meses cumplidos
Ejemplo: Lactante de 2 aos 3 meses. (2 3/12).
En recin nacidos: das separado por una diagonal
Ejemplo: Recin nacido de 25 das (25/30)
Utilizar tinta color azul.
Marque con una x si es Femenino o Masculino
Utilizar nicamente tinta color azul.
Nmero completo asignado por admisin hospitalaria, segn
sea el caso y/o de pliza de seguro popular si se encuentra
inscrito.
Utilizar tinta color azul.
Nombre del servicio completo al que corresponde el paciente,
en caso de traslado a otro servicio encerrar en parntesis el
nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida,
utilizar tinta color azul
El nmero de la cama, camilla, cuna o incubadora asignada; en
caso de cambio encerrar en parntesis el nmero anterior y
registrar el nuevo nmero enseguida.
Utilizar nicamente tinta color azul.
Da, mes y ao con tinta color azul al iniciar el llenado de la
hoja. Ejemplo (22/02/13), 18:00 hrs.
Registrar con nmero arbigo los das de estancia hospitalaria,
en forma progresiva. Utilizar tinta color azul. Los pacientes que
ingresen minutos antes de las 24 hrs, anotar (0) en el espacio
correspondiente y tendr (1) despus de 24 horas de haber
ingresado.
Asignado por el mdico responsable, debe anotarse en forma
legible completo sin abreviaturas. Actualizarlo de acuerdo a
notas mdicas y de evolucin del usuario
Utilizar tinta color azul.

Mdico

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10. Registro de
Frecuencia cardiaca
(F.C.), temperatura
de la incubadora
(T.I) temperatura
corporal (T.C.).

11. Tensin arterial

12. Frecuencia
respiratoria (F.R.)
13. Sitio de toma
Temperatura
corporal (T.C.)
14. SPO2
(Saturacin
Parcial de Oxigeno)
15. Somatometria y
permetros.

16. Superficie corporal

17

Antecedentes
personales

Marcar con un punto el sitio en el que coincidan las cifras

obtenidas de la frecuencia cardiaca (F.C.), en caso de adultos
se agregar al punto la letra (P) cuando se trate de pulso
perifrico. Temperatura de incubadora (T.I.) y/o la temperatura
corporal (T.C.); En relacin con la hora en que se realiza la
toma, unir con lneas los puntos correspondientes para
conformar las grficas.
Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca, verde
para la temperatura de la incubadora y roja para la temperatura
corporal.
Registrar con nmero arbigo la cifra obtenida, en la diagonal
superior la presin sistlica, en la diagonal inferior la presin
diastlica y utilizar tinta correspondiente al turno.
Registrar con nmero arbigo la cifra obtenida en la toma de la
frecuencia respiratoria en un minuto, utilizando color de tinta
correspondiente al turno.
La inicial correspondiente al sitio en que se realiz la toma:
oral(O) rectal (R) axilar (A). Utilizando color de tinta
correspondiente al turno.
Registrar con nmero arbigo y el signo de porcentaje la cifra
obtenida, utilizando color de tinta correspondiente al turno.
Peso: Registre con nmero arbigo la cifra obtenida en kilos y
gramos. Utilizar color de la tinta de acuerdo al turno.
Talla: Registre con nmero arbigo la estatura del paciente, en
metros y centmetros. Utilizar color de la tinta de acuerdo al
turno.
Permetros: Anotar con nmero arbigo y tinta de acuerdo al
turno el resultado de la medicin. Permetro ceflico (P.C.),
permetro torcico (P.T.), permetro abdominal (P.A.), Segmento
Inferior (S.I), Permetro braquial (P.B), y pie.
Para calcular y registrar la superficie corporal se tomarn las
formulas siguientes: MENORES de 10 Kg.
SC PESOx4+9100
MAYORES DE 10 KG
SC PESOx4+7 PESO + 90
Se refieren a antecedentes de diferentes patologas, modo de
vida y caractersticas del mismo paciente. Sealar con una x
segn el caso y utilizar la tinta correspondiente al turno.

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19
20

Antecedentes
Familiares
Dieta

21

Lquidos
parenterales,
electrolitos y
hemoderivados
Ingresos

22

Total de ingresos

23

Egresos

24

Prdidas Insensibles

25

Total de egresos

26

Balance parcial

27
28

Balance total
Glicemia capilar

29

Laboratorio y
productos biolgicos

30

Estudios de gabinete
y operaciones
programadas.

Anotar el parentesco segn el caso y utilizar la tinta

correspondiente al turno.
Anotar tipo de dieta indicada, y cantidad consumida.
Tipo de formula lctea o especial, cantidad y nmero de tomas.
Tipo y cantidad ministrada, hora de inicio, trmino y/o
suspensin de estos. Ejemplo: solucin mixta de 1000 ml para 8
hrs. Inicia 6:00 hrs. Termina 14:00 hrs.
Registrar con nmero arbigo la suma total de lquidos
administrados en mililitros, en el espacio correspondiente a
cada va. Se anotar con la tinta del turno correspondiente.
Registrar con nmero arbigo la suma de lquidos administrados
en mililitros por turno, con la tinta correspondiente.
Registrar la cantidad con nmero arbigo en mililitros la
cantidad egresada utilizando color de tinta correspondiente al
turno.
Calcular la prdidas insensibles de acuerdo a la siguientes
formulas:
S.C. x 400 24 horas= Mililitros por hora.
S.C. x 600 24 horas= Mililitros por hora (fiebre, dificultad
respiratoria, fases de oxigenoterapia o con fuentes de calor).
Registrar con nmero arbigo la suma total de los egresos
correspondiente al turno. El turno nocturno registrar el total de
24 horas. Utilizando color de tinta correspondiente al turno.
Registrar con nmero arbigo y en mililitros el resultado del
balance por turno.
Utilizando color de tinta correspondiente.
Registrar con nmero arbigo el resultado obtenido en 24 horas.
Registrar con nmero arbigo el resultado obtenido. Tinta de
acuerdo al turno.
Registrar con abreviaturas tcnicas de los estudios de
laboratorio solicitados: biometra hemtica (B.H.), qumica
sangunea (Q.S.), examen general de orina (E.G.O.), perfil
heptico (P.H.), perfil tiroideo (P.T.) entre otros; agregar
pendiente resultado (P.R.), con tinta de acuerdo al turno.
Registrar el nombre del estudio y la operacin programada,
circulando lo realizado en el turno con el color de tinta
correspondiente.
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32

Valoracin del riesgo

de cadas.
Valoracin de lceras
por presin.

33

Valoracin del dolor

34

Cateterismos

35

Valoracin por
patrones
funcionales.

Sealar con una (x) el riesgo de acuerdo a la puntuacin

obtenida por turno. Registrar con tinta al turno correspondiente.
Marcar con una (x) para determinar el riesgo de desarrollar
lceras por presin de acuerdo a la escala de Braden, por
turno. Registrar con la tinta correspondiente.
Registrar la puntuacin obtenida de acuerdo a la Escala Visual
Analgica del dolor, por turno, marcando con una (x) la imagen
correspondiente en paciente peditrico y circular en la escala
numrica en el adulto. Registrar con la tinta correspondiente.
Registrar tipo de catter, calibre, fecha de instalacin, fecha de
retiro, das de instalacin y observaciones importantes.
Ejemplo: causa del retiro, toma de cultivo, caractersticas del
sitio de insercin, etc. Registrar
con tinta turno
correspondiente.
Los Patrones Funcionales son una configuracin de
comportamientos, ms o menos comunes a todas las personas,
que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su
potencial humano, y que se dan de una manera secuencial a lo
largo del tiempo.
La utilizacin de los Patrones Funcionales, permite al personal
de enfermera una valoracin sistemtica y premeditada, con la
que se obtiene una importante cantidad de datos relevantes del
paciente (fsico, psquico, social, del entorno) de una manera
ordenada lo que facilita el anlisis de los mismos; es decir,
cumple todos los requisitos exigibles a una valoracin correcta.
La valoracin por Patrones Funcionales enfoca su atencin
sobre 11 reas con importancia para la salud de los individuos,
familias o comunidades, las cuales son interactivas e
independientes.
Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente
manera:
- Patrn 1: Manejo-Percepcin de la salud
- Patrn 2: Nutricional - metablico
- Patrn 3: Eliminacin
- Patrn 4: Actividad - ejercicio
- Patrn 5: Reposo-sueo
- Patrn 6: Cognitivo - perceptual
- Patrn 7: Auto imagen - auto concepto
- Patrn 8: Rol - relaciones
- Patrn 9: Sexualidad - reproduccin
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Patrn 1:
Manejo-percepcin
de la salud.

Patrn 2
Nutricional metablico.

Patrn 3. Eliminacin

- Patrn 10: Afrontamiento-estrs

- Patrn 11: Valores creencias
Marcar con una X el patrn funcional alterado con el color de
tinta correspondiente.
Este patrn valora la percepcin del usuario en relacin con su
estado de salud, las caractersticas del entorno y las conductas
para el cuidado de salud.
Ejemplos:
Factores de riesgo en el medio ambiente social, familiar y
laboral.
Seguimiento de los cuidados o tratamientos prescritos
Asistencia peridica a control medico
Hbitos higinicos
Toxicomanias (tabaquismo, alcoholismo y drogadiccin)
Convivencia con animales domsticos
Este patrn valora los hbitos-costumbres alimenticios y la
ingesta de lquidos; ayuda a identificar necesidades y
problemas metablicos. Tambin explora la capacidad general
para la curacin.
Ejemplos:
Peso corporal y talla
Integridad de la piel
Ingesta de lquidos diarios
Caractersticas de la alimentacin
Capacidad para la lactancia
Temperatura corporal
Este patrn valora la capacidad del individuo para eliminar los
desechos del organismo (intestinal, urinario y cutneo); al igual
que los hbitos y costumbres para la eliminacin:
Ejemplos:
Frecuencia de eliminacin intestinal y urinaria
Caractersticas de las evacuaciones y de la orina
Presencia de las vas alternativas de eliminacin
(ostomias, sondas, etc.).
Dificultades para la eliminacin intestinal y urinaria
Caractersticas de la sudoracin
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Patrn 4 Actividad ejercicio.

Patrn 5
Reposo - Sueo

Patrn 6.
Cognitivo Perceptual

Patrn7. Autoimagen
Autoconcepto -

Este patrn valora la capacidad del organismo para la actividad

fsica y la satisfaccin de necesidades, determinando
funcionamiento cardiaco, respiratorio y locomotor.
Ejemplos:
Frecuencia respiratoria, cardiaca y tensin arterial
Caractersticas de la respiracin y del pulso
Actividades de recreacin
Movilidad fsica del usuario
Coloracin de la piel y llenando capilar
Prctica de deportes
Este patrn valora los aspectos de relajacin, descanso y sueo
del usuario en cuanto a su cantidad y calidad por lo que permite
identificar alteraciones y posibles consecuencias en las
actividades de la vida diaria y en la salud.
Ejemplos:
Horas de sueo al da
Medidas para conciliar el sueo
Periodos de descanso al da
Presencia de alteraciones durante el sueo
Cambios en la conducta originados por trastornos en el
sueo.
Este patrn valora las capacidades sensoriales, las experiencias
de la persona relacionadas con el dolor y su respuesta a este;
asi como los procesos del pensamiento, memoria, habilidades
para el aprendizaje y capacidad para la toma de decisiones.
Ejemplos:
Estado de conciencia
Orientacin (persona, tiempo, espacio)
Presencia de dolor (localizacin y caractersticas)
Alteraciones en la visin y audicin
Interpretacin de la informacin
Trastornos en el equilibrio
Este patrn valora la percepcin que de si mismo tiene el
individuo segn cuatro variables: imagen corporal estimacin
propia, cumplimiento del cometido e identidad personal:
Ejemplos:
Estado de animo
Percepcin de su aspecto fsico
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Patrn 8.
Rol - Relaciones

Patrn 9.
Sexualidad Reproduccin

Patrn10.
Afrontamiento
tolerancia al estrs

Patrn11.
Valores creencias

Problemas econmicos y familiares

Sentimientos de temor e importancia
Problemas para distinguir el yo
Desinters por su persona
Insatisfaccin con el cumplimiento del rol
Este patrn valora las relaciones interpersonales, el rol familiar,
laboral, social, etc, los sistemas de apoyo, la capacidad para l
comunicacin y el cumplimiento con el cometido:
Ejemplos:
Caractersticas del habla
Roles asumidos y su cumplimiento
Personas con las que convive diariamente
Ambiente familiar
Sentimientos de perdida (duelo)
Ambiente social y laboral
Este patrn valora la percepcin de la feminidad o masculinidad,
la capacidad para expresar la sexualidad y lograr relaciones
inter personales satisfactorias; tambin se encarga de las
funciones o estado reproductivo.
Ejemplos:
Menarqua y ciclo menstrual
Gestaciones, partos y cesreas
Conductas o actividades sexuales
Alteraciones en la sexualidad
Mtodos de planificacin familiar empleados
Autoexploracin de glndulas mamarias
Este patrn valora las respuestas ante situaciones de estrs y
los mecanismos de adaptacin utilizados para hacerle frente al
problema de salud.
Ejemplos:
Respuesta personal ante una situacin de estrs
Actividades realizadas para canalizar el estrs
Presencia de conductas de autoproteccin
Familia con capacidad para cuidar su salud
Conductas individuales y familiares autodestructivas
Negacin del problema
Este patrn valora el sistema de creencias del individuo y grupo,
comprende conocimientos de ndole personal, valores, normas
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Diagnstico
de
enfermera. Etiqueta
(problema)

Factores etiolgicos
relacionados(causa)

37

Caractersticas
definitorias(signos y
sntomas)
Resultado NOC

individuales y sociales as como las fe y esperanza.

Ejemplos:
Religin que profesa
Actitud religiosa del usuario (fe y esperanza)
Prcticas religiosas habituales
Creencias socioculturales para el cuidado de la salud
Presencia de conflictos espirituales
Juicio clnico sobre las respuestas humanas de una persona,
familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales
o a procesos vitales, que proporciona la base para las
intervenciones de enfermera, con el fin de alcanzar resultados
de los que el personal de enfermera es responsable. (NANDA
1991 definicin oficial).
Reales: Describen las respuestas humanas a estados de
salud/procesos vitales que existen en un individuo, familia o
comunidad. Esta apoyado por caractersticas definitorias
(manifestaciones, signos y sntomas) que se agrupan en
patrones de claves o inferencias relacionadas.
De riesgo: describe respuestas humanas a estados de
salud/procesos vitales que pueden desarrollarse en un
individuo, familia o comunidad vulnerables. Esta apoyado por
factores de riesgo que contribuyen al aumento de la
vulnerabilidad.
De salud: describe respuestas humanas a niveles de bienestar
en un individuo, familia o comunidad. Se sustenta en
caractersticas definitorias, signos y sntomas que se agrupan
en patrones de claves o inferencias relacionados.
Redactarlos con el color de tinta correspondiente al turno
Factores que parecen mostrar algn tipo de patrn de relacin
con el diagnstico enfermero. Solo los diagnsticos enfermeros
reales tienen factores relacionados.
Son claves observables/inferencias que se agrupan como
manifestaciones de un diagnstico real, de salud o de
promocin de la salud.
Clasificacin de Resultados de Enfermera
Conceptualiza, denomina, vlida y clasifica los resultados que
se obtienen de la intervencin de enfermera. Incluye resultados
esperados, indicadores y escalas de medicin.
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Indicadores

Escala de medicin

Puntuacin Diana
(Suma de
indicadores)

38

Intervenciones NIC

39

Actividades

40

Medicamentos

Anotar los resultados esperados, registrar los indicadores,

escala de medicin y puntuacin diana.
Los indicadores deben ser observables, medibles y realistas con
la situacin de la persona, familia o comunidad, as como de la
infraestructura de la unidad mdica. Registrar los indicadores
de acuerdo a los resultados esperados.
El 1 refleja la peor puntuacin para el resultado y el 5 la
puntuacin ms deseable para el RESULTADO. (Nunca,
Raramente, A veces, Frecuentemente, Siempre)
Existen trece tipos de escala tipo Likert
Valoracin inicial: Es un primer puntaje basado en la valoracin
clnica previa a la intervencin de enfermera.
Valoracin final: es un segundo puntaje basado en la evolucin
de la respuesta humana posterior a la intervencin de
enfermera. Nota: Ambos puntajes solo pueden ser
determinados en la atencin individualizada a la persona,
familia o comunidad expresada en los registros clnicos de
enfermera.
Anotar los resultados esperados, registrar los indicadores,
escala de medicin y puntuacin diana.
Clasificacin Intervenciones de Enfermera. Estandariza las
intervenciones que realiza el personal de enfermera, teniendo
como centro de inters la toma de decisin para llevar al
paciente al resultado esperado, incluye intervenciones y
actividades.
Intervencin de enfermera:
Todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio clnico, que
realiza un profesional de enfermera para
Favorecer el resultado esperado del paciente. Anotar las
intervenciones de acuerdo a los resultados.
Actividades o acciones especficas que realiza el personal de
enfermera para llevar a cabo una intervencin y que ayudan al
paciente avanzar hacia el resultado. Priorizar y Registrar las
actividades para cada intervencin.
Nombre, presentacin, dosis, vas de administracin, frecuencia
y horario de aplicacin, circulando con tinta de color
correspondiente al turno, la hora en que se aplic el
medicamento, tratndose de antibiticos efectuar el registro de
prescripcin con tinta roja.
Para el control del nmero de das de aplicacin de un
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41
42

Intervenciones de
colaboracin.
Observaciones

43

Plan de alta

44

Categora, nombre,
cedula y firma del
profesional de
enfermera
responsable.
Categora, nombre,
cedula y firma del
supervisor (a) de
enfermera
responsable

45

antibitico o de algn otro medicamento especifico anotar inicio

(1) nmero de das subsecuentes encerrarlo en un crculo,
contando como un da al concluir las 24 hrs, de administrado y
as en forma progresiva.
La dosis inicial del medicamento se administra en el momento
en que se recibe la indicacin y posteriormente ajustar a
horarios.
Cuando se suspenda un medicamento anotar en el espacio
correspondiente en horario la abreviatura (susp).
La va de administracin se anotar con abreviatura
La dosis se anotar en nmero arbigo
Registrar las intervenciones que se llevan a cabo en
colaboracin con el equipo mdico y paramdico.
Registrar los hallazgos importantes que no se han registrado en
el plan de cuidados.
Registrar las recomendaciones acerca de los cuidados que
requiera el paciente y/o su familia para responder
adecuadamente a las necesidades generadas por la
enfermedad, para prevenir recadas o complicaciones.
Higinicas, dietticas, cuidados especficos, horarios de
medicamentos, ejercicios de rehabilitacin y otros dirigidos al
paciente, familia y comunidad en el momento de su egreso.
Registrar los datos del profesional de enfermera responsable
de otorgar los cuidados y deben ser con letra legible.

Registrar los datos del supervisor (a) responsable del turno y

deben ser registrados con letra legible.

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BIBLIOGRAFA

1. Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J. CLASIFICACIN DE

INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC).5. Ed. Barcelona, Espaa:
Elsevier; 2009.

2. Comisin Permanente de Enfermera, LINEAMIENTO TCNICO DE

ELABORACIN DE
PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERA,
Secretara de Salud..

3. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. CLASIFICACIN DE

RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC) 4. Ed. Barcelona, Espaa:
Elsevier; 2008.

4. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004.SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE

CLINICO,
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SECRETARA DE SALUD
SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD
COORDINACION ESTATAL DE ENFERMERA

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