Argumentos morais sobre incluso/excluso de

idosos na ateno sade

Edna Estelita Costa Freitas 1, Fermin Roland Schramm 2

Resumo
O rpido envelhecimento populacional a transformao demogrfica mais significativa nos pases em desenvolvimento. Grande parte dos pacientes internados nos centros hospitalares de idosos, dispostos a se
submeter a tratamento com a condio de retornar, aps a alta, a um estado funcional de sade semelhante
ao prvio. Neste contexto, o atendimento s necessidades da populao precisa de formao biotica adequada dos recursos humanos na rea da sade, voltada para a geriatria, inclusive no centro de tratamento
intensivo (CTI). Mas na deciso da admisso do idoso nesses centros, os aspectos morais acabam sendo, sem
justificativa cogente, subsumidos aos aspectos puramente tcnicos, o que pode influenciar de maneira discriminatria a deciso, prejudicando, indevidamente, a populao idosa. No presente trabalho sero abordados
e criticados seis argumentos morais propostos contra a internao hospitalar do paciente geritrico no CTI,
luz das ferramentas da biotica principialista e da biotica de proteo.
Palavras-chave: Biotica. tica. tica mdica. Idoso. Terapia intensiva. Tomada de decises.

Artigos de pesquisa

Resumen
Los argumentos morales sobre la inclusin/exclusin de personas mayores en el cuidado de la salud
El rpido envejecimiento es el cambio demogrfico ms notable observado en los pases en desarrollo. La
mayora de los pacientes que ingresan en centros hospitalarios es de ancianos que estn dispuestos a someterse a un tratamiento para volver, despus de su alta, a un estado funcional similar a la salud anterior. En este
contexto, la atencin a las necesidades de la poblacin necesita una formacin en biotica adecuada de los
recursos humanos de salud que enfrentan la geriatra, incluso la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Pero
la decisin del anciano ingreso en la UCI, los aspectos morales llegan a ser, sin una justificacin convincente,
subsumido a los aspectos puramente tcnicos, que pueden influir en la decisin de manera discriminatoria,
daando, indebidamente, la poblacin anciana. En este trabajo se discuten y critican seis argumentos morales contra la admisin de ancianos en la UCI a la luz de las herramientas de la biotica principialista y de la
biotica de proteccin.
Palabras-clave: Biotica. tica. tica mdica. Ancianos. Cuidados intensivos. Toma de decisiones.
Abstract
Moral arguments about inclusion/exclusion of elderly people in health care
Thefast population agingis themost significantdemographic changeobserved in developing countries.Most
patientsadmitted inhospital centers arethe elderly,who are willingto submit themselves totreatmentsin order toreturn,after discharge,to a functional health status that issimilarto the previous one. In this context,
attention to the needs of population requires a proper bioethics training of human resources in health care toward geriatrics,including the Intensive Care Unit (ICU). However in the decision of elderly ICU admission,the
moral aspects end up being subsumed to the purely technical aspects, with no cogent justification, what may
influence the decision in a discriminatory manner, affecting the elderly population.In the present work, six
moral arguments against the proposed hospital admission of geriatric patient into the ICU will be addressed
and criticized in light of the tools of principlist bioethics and bioethics of protection.
Key words:Bioethics. Ethics. Ethics medical. Aged. Intensive care. Decision making.

1. Doutoranda eec1994@yahoo.com.br 2. Ps-doutor rolandschram@yahoo.com.br Escola Nacional de Sade Pblica (Ensp)/

Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro/RJ, Brasil.
Correspondncia
Fermin Roland Schramm Rua Leopoldo Bulhes, 1.480, Sala 914 CEP 21041-210. Rio de Janeiro/RJ, Brasil.
Declaram no haver conflito de interesse.

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Neste cenrio, vem aumentando rapidamente o nmero de pacientes idosos e muito idosos 2
necessitando de cuidados em ambiente hospitalar,
fato que exige discernimento da parte do mdico
em relao triagem de vagas que sero cedidas nos
centros hospitalares aos pacientes, devido escassez de leitos pblicos disponveis em unidades de
sade. Como, muitas vezes, os profissionais mdicos
esto pouco familiarizados com os conhecimentos
bioticos necessrios para lidar com a conflituosidade implicada na prtica da triagem para admisso
hospitalar, os aspectos morais envolvidos na deciso
acabam subsumidos aos tcnicos, sem justificativa
plausvel. Isto acaba por influenciar a deciso de maneira discriminatria, prejudicando indevidamente a
populao idosa 3.
Grande parte dos pacientes internados no hospital de idosos que podem, em algum momento da
internao hospitalar, estar na condio de necessitar admisso no centro de tratamento intensivo (CTI).
Por exemplo, nos Estados Unidos da Amrica (EUA) os
idosos representam de 42% a 52% das internaes 4.
Em relao mortalidade, os idosos mais velhos
(idade > 85), com insuficincia de um nico rgo,
tm taxas de mortalidade que variam de 30% a 70%.
Naqueles com dois ou mais rgos em falncia, a
mortalidade aumenta para > 80% 5. Apesar desses
resultados, os pacientes idosos esto mais preocupados com a manuteno de suas funes cognitivas
do que com os desfechos de mortalidade, e esto
dispostos a se sujeitar a tratamento intensivo, mas
com a condio de retornar a estado funcional comparvel ao prvio 6.
No entanto, alguns dados sugerem que a idade,
enquanto tal, fator prevalente na recusa admisso no CTI como, por exemplo, no estudo europeu 7
que mostrou que de 286 pacientes triados para possvel internao no CTI, 48 no foram admitidos por
serem considerados muito doentes para terem benefcio no tratamento. Ademais, em 11 pacientes
o critrio foi apenas a idade (> 67 anos; odds ratio
[OR],9.17; Confidence interval [CI], 95%: 3,0-27,6) 7-10.
A utilizao de tais critrios para excluso na

admisso pode ser considerada moralmente

questionvel,porque discriminatria.
Outro estudo observacional prospectivo de decises de triagem, que recebeu o acrnimo Eldicus 11
(Triage Decision Making for the Elderly in European
ICUs) e foi realizado em 11 CTI de sete pases europeus, entre setembro de 2003 e maro de 2005, avaliou cerca de 8.700 triagens em mais de 7.700 pacientes. Segundo Van Steendam 12, pesquisador do estudo
feito mediante anlise do mapa social das prticas
envolvidas nos CTI, trs critrios parecem prevalecer
na escolha do paciente a ser admitido: a) a condio
clnica no momento da admisso, em que se aceita
ou se recusa o paciente; b) um conjunto de critrios
objetivos de seleo (como a qualidade do benefcio
de ser admitido no CTI) e; c) uma velada discriminao dos idosos na admisso 13 .
Diariamente, o intensivista toma decises sobre
a seleo do doente a ser internado. O profissional
enfrenta conflitos responsavelmente, pois sabe que
sua deciso se baseia em fatores tanto tcnicos (por
exemplo, a gravidade da doena) como morais (como
no caso de ter que escolher entre dois pacientes com
idade diferente e a mesma gravidade de doena) 14.
Mas, na triagem hospitalar de pacientes idosos, surge
frequentemente uma dvida relevante do ponto de
vista moral: a recusa em admitir os idosos para internao, pela simples razo do critrio idade, no seria
discriminatria e, portanto, injusta?
A este respeito, Rivlin 15 enumera seis argumentos intuitivos, aparentemente de tipo pragmtico
(descritos abaixo), que considera inconsistentes para
justificar a negativa na assistncia sade do idoso
pelas instituies sanitrias, mas que poderiam de
fato ser utilizados para a recusa da internao do
paciente geritrico no CTI, pelo mdico intensivista, em referncia triagem por polticas etrias 7 ou
mesmo como forma de discriminao contra idosos
ou ageism 15: 1. Os idosos deveriam desistir das suas
vidas em favor dos mais jovens; 2. A idade um critrio para recusar/iniciar o tratamento; 3. Os idosos
ganham pouco com o tratamento; 4. A sociedade tem
poucos ganhos ao tratar de idosos; 5. O tratamento
deve alcanar o seu mximo benefcio; 6. A idade
um critrio objetivo.

Artigos de pesquisa

O rpido envelhecimento populacional a

transformao demogrfica mais marcante observada nos pases em desenvolvimento a partir da segunda metade do sculo XX. Especificamente no Brasil,
destacam-se trs aspectos no processo de envelhecimento populacional: 1) tal envelhecimento tem sido
gradual e contnuo; 2) o segmento populacional dos
idosos aquele que mais cresce e; 3) em 2050, a populao idosa provavelmente representar 22,71%
da populao total 1.

Objetivo
No presente trabalho os argumentos morais que
podem ser utilizados pelo mdico intensivista no processo de tomada de deciso para a recusa da admisso
do idoso no CTI, enumerados acima, sero analisados
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e criticados do duplo ponto de vista das ferramentas

da biotica, principalmente da biotica principialista 16,
complementada pela biotica de proteo 17. Estas
duas propostas analticas so aqui consideradas pertinentes e legtimas para a discusso da temtica, pelas
razes apresentadas a seguir. Objetiva-se demonstrar
como ferramentas bioticas podem ajudar a dirimir
conflitos morais na prtica mdica, como aqueles gerados por eventual deciso discriminatria na negao
de internao e, em particular, para dar conta da conflituosidade na alocao de vagas escassas de terapia
intensiva para o paciente geritrico.

Mtodo

Artigos de pesquisa

Este um trabalho de reflexo sobre a moralidade da prtica mdica de incluso ou excluso de

pacientes idosos na ateno sua sade, baseado em
reviso bibliogrfica realizada a partir de pesquisa na
Biblioteca Virtual em Sade (BVS). O levantamento,
que abrange o perodo de 1992-2012, utilizou os seguintes descritores: 1) Portugus: Medicina intensiva, Tomadas de deciso, tica mdica, tica
biomdica, Biotica, Idoso; 2) Espanhol: Cuidados intensivos, Toma de decisiones, tica mdica,
tica biomdica, Biotica, Ancianos; 3) Ingls:
Intensive care, Decision making, Medical ethics,
Biomedical ethics, Bioethics, Aging. Foram selecionados 40 artigos em portugus, espanhol e ingls,
e excludos aqueles em outras lnguas.
O referencial terico para a discusso biotica
dos dados coletados foi o principialismo descrito por
Beauchamp e Childress 16, utilizado para a reflexo
sobre a inconsistncia dos seis argumentos expostos
por Rivlin 15 (anteriormente listados) na recusa discriminatria da admisso do idoso para tratamento hospitalar e aplicados no CTI. Cada argumento ser analisado segundo as razes que o tornam moralmente
questionvel para justificar a negao da internao
do idoso, baseando-se na alocao de vagas apenas
pelo critrio da idade. Em seguida, ser apresentada
a biotica de proteo 17 como forma complementar
para auxiliar a biotica principialista a dar conta da
conflituosidade na alocao de vagas escassas de
terapia intensiva para o idoso, visto que se trata de
populao no meramente vulnervel, mas, sim, propriamente vulnerada.

A biotica principialista
medida que as cincias biolgicas e da sade
evoluem, conforme a vigncia do paradigma biotec-

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nocientfico 18, surgem novas possibilidades de interveno sobre a vida das pessoas. As internaes
hospitalares, incluindo as do CTI, tm se revelado
capazes de mudar o rumo de vrias doenas, com
maior ou menor desconforto dos pacientes. Consequentemente, tornou-se necessrio elaborar critrios para decidir quais pacientes sero internados no
CTI, definindo parmetros para a tomada de deciso
e considerando a variedade de sistemas de valores
vigentes, no necessariamente compatveis entre si,
que podero resultar em controvrsias morais sobre
as atitudes corretas ou incorretas que so tomadas
ou a serem tomadas nas situaes concretas vivenciadas pelos pacientes.
Tais critrios e sua necessria anlise crtica,
aplicada aos conflitos e aos argumentos em jogo nas
propostas de solues que possam ajudar nas decises problemticas do profissional que deve decidir
corretamente o que fazer, integram parte da caixa de
ferramentas da biotica. Assim, a tarefa do campo
ser tanto de tipo analtico quanto propriamente
prtico; analisando criticamente os conceitos e argumentos envolvidos, tentando avaliar sua consistncia e cogncia para uma deciso que possa ser
considerada moralmente correta em uma situao
determinada.
Em outros termos, a biotica, entendida como
tica prtica 19, procura entender e tentar resolver
os conflitos morais implicados pelas prticas nos mbitos do viver e da sade, tendo em conta o contexto
da pluralidade de sistemas de valores, em princpio
legtimos, em sociedades seculares e democrticas.
Em particular, pode-se dizer que a biotica tem a
trplice funo: 1) descritiva, pois analisa os conflitos em pauta do ponto de vista de um espectador
em princpio racional e imparcial; 2) normativa com
relao a tais conflitos, e isso em duplo sentido: (a)
proscrevendo os comportamentos que podem ser
considerados reprovveis e; (b) prescrevendo aqueles considerados corretos e em determinadas situaes de desamparo; 3) protetora com relao aos pacientes morais caracterizveis como suscetveis ou
at vulnerados devido as suas incapacidades que
no lhes permitem enfrentar o desamparo com seus
prprios meios ou por outro dispositivo protetor 20,21.
Para tanto, dentre as vrias tendncias existentes em biotica, pode-se destacar, em primeiro lugar,
a biotica principialista de Beauchamp e Childress 15.
Com efeito, o principialismo surgiu com o movimento
social em prol dos direitos civis, que levou, inclusive, reivindicao do controle social sobre a prtica mdica e cientfica, de acordo com alguma escala de valores legtimos. A vertente principialista de

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Beauchamp e Childress propunha, especificamente,

um modelo baseado nos quatro princpios prima facie de no maleficncia, beneficncia, autonomia e
justia.

de, sendo merecedor de amparo, garantindo proteo aos seus direitos bsicos de acesso sade por
parte dos profissionais 21,23.

O modelo principialista considerado aplicvel aos conflitos que podem surgir nas inter-relaes
mdico-paciente da prtica biomdica, haja vista que
define parmetros para a ao: a no maleficncia
requer que se evitem danos injustificados a terceiros;
a beneficncia valoriza os atos que proporcionem
algum bem a terceiros; a autonomia atribui valor a
escolha livre e intencional de agentes cognitiva e moralmente competentes; e a justia determina que se
proporcionem equitativamente benefcios, riscos e
custos entre os envolvidos.

Idade como critrio para recusar incio de tratamento

De fato, em alguns CTI faz tempo que a idade
utilizada como critrio 24, sendo considerada constitutiva da atitude conhecida como ageism quando
no for considerado, com a devida ateno, o fato
de que seu uso continuado no se torne algo natural e, portanto, em princpio, moralmente inquestionvel. Na realidade, tal atitude moralmente
questionvel por ser discriminatria, devendo ser
justificada com argumentos cogentes, que possam
ser analisados e avaliados pela biotica.

Anlise biotica dos argumentos

Os idosos deveriam desistir de suas vidas em favor
dos mais jovens
Embora seja intuitivamente compreensvel
que o mdico utilize o argumento acima mencionado, em realidade no existe nenhuma razo cogente
que nos force a pensar que em si uma diferena de
idade entre duas pessoas o idoso e o jovem justifique a desigualdade na justa considerao dos respectivos interesses 19,22. Com efeito, a caracterstica
idade, considerada sozinha, no pode constituir
fator de discriminao pois infringiria o princpio de
igualdade e, portanto, a justia, caracterizando caso
de ageism.
Em particular, a igualdade pressuposto tico
bsico que deve ser respeitado prima facie por todos os cidados de uma sociedade que se pretenda
democrtica, a qual tambm ter que lidar com a
alocao justa dos recursos existentes, inclusive nos
campos da sade e no CTI. Assim, pode-se considerar injusta a crena de que os idosos devem desistir
de suas vidas em favor dos jovens.
Entretanto, se considerarmos que o grupo populacional idoso , em geral, um dos mais fragilizados de nossa sociedade, ele pode ser considerado,
por isso, alvo legtimo de polticas pblicas especficas que tenham em devida conta esta suscetibilida-

Assim, durante a triagem de internao para

o tratamento do idoso pode ser verificada a importncia maior atribuda aos tradicionais princpios
da tica mdica de no maleficncia e de beneficncia, que se referem essencialmente aos deveres
profissionais do mdico pelo menos desde o cdigo
hipocrtico mas que nem sempre consideram a
mudana de condies nas quais se d atualmente
a prtica mdica, devido crescente incorporao
de novas tcnicas/procedimentos e incorporao da cultura dos direitos humanos no saber-fazer
dos profissionais de sade. Em particular, segundo
Beauchamp e Childress, o princpio da beneficncia se refere obrigao do agente moral em agir
em benefcio do paciente moral mas, em tese, de
acordo com uma escala de valores legtimos e aceita pelos envolvidos e aqui se aplica ao comportamento esperado da equipe de intensivistas, que
deve respeitar a livre vontade do paciente idoso (ou
exerccio da autonomia).
Todavia, na prtica, nos deparamos com uma
importante limitao na aplicao deste princpio,
pois o paciente em questo pode encontrar-se incapaz de opinar sobre o que considera benfico ou no
(devido sedao, coma etc.). O que pode ser considerado benfico para os mdicos na verdade no
reflete necessariamente a possvel opinio do paciente no exerccio de sua autonomia. De fato, a equipe
poderia estar impondo ao paciente um tratamento
no desejado, podendo, portanto, ser considerado
contrrio a seu possvel benefcio e, assim, julgado
por ele como tal. Com efeito, no CTI trabalham mdicos treinados para utilizar seu conhecimento essencialmente tcnico e, acima de tudo, para no deixar
de tratar os pacientes aps terem sido admitidos, em
particular de acordo com o objetivo muitas vezes
considerado como inquestionvel de salvar vidas.
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Artigos de pesquisa

Aplicando tal modelo avaliao da moralidade

da tomada de deciso em admitir idosos no hospital
e no CTI, dentre os quatro princpios bioticos o da
autonomia pode ser considerado o mais relevante,
quando ocorre a recusa, ou no, do paciente em ser
admitido e iniciar o tratamento, implicando, portanto, no respeito livre vontade do titular daquela vida
que est em jogo.

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Argumentos morais sobre incluso/excluso de idosos na ateno sade

Em consequncia, por melhores sejam as intenes mdicas no CTI, por mais que se queira ser
beneficente, exatamente a definio de bem
subjacente a tal princpio o principal obstculo a
essa atitude, pois no se tem consenso universal a
priori sobre o que , ou deveria ser, o bem 25. Assim
sendo, a internao no CTI pode deixar de ser benfica medida que impe ao paciente um sofrimento
evitvel, indo de encontro tambm ao princpio da
no maleficncia. Este pode ser o caso da admisso
prolongada em unidade fechada, quando o paciente
submetido rotina de procedimentos como punes para a coleta de sangue para exames laboratoriais; aspirao frequente de vias areas; uso de
sonda nasoenteral etc., que so procedimentos invasivos capazes de provocar sofrimento, de fato evitvel, e que podem se tornar um malefcio se ministrados contra a vontade do idoso (ou se no forem
para evitar a sua morte no desejada).

Artigos de pesquisa

Em suma, neste caso devem ser devidamente

ponderadas a vontade do paciente, suas concepes de bem e mal, e respeitada sua autonomia 26;
ou seja, deve-se procurar o equilbrio, ou convergncia, entre o poder do mdico intensivista e as
preferncias do paciente, sobretudo quando estas
forem explicitamente formuladas. Nesse sentido,
salienta-se a importncia de os profissionais mdicos das mais diversas reas informarem seus pacientes acerca das diretrizes antecipadas de vontade,
para que, no uso de sua autonomia, possam cada
vez mais expressar seus desejos diante das distintas
situaes clnicas.

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Por fim, tem-se o princpio da justia, aplicvel

polmica sobre o uso de vagas de escassos leitos
de CTI, em relao ao qual se pode ter, por um lado,
um conflito resultante do recurso, considerado escasso e aplicado a idosos sem condies de recuperao total (ou pelo menos razovel), e, por outro,
uma situao que de certa maneira o inverso da
anterior, pois o paciente pode ter manifestado claramente o seu desejo de no se submeter a tratamentos considerados fteis, certamente questionveis
do ponto de vista da justia sanitria se considerarmos o prprio argumento da escassez de recursos.
No primeiro caso tem-se a difcil questo da
efetividade de um procedimento que implica na justa ponderao entre custos e benefcios, isto , que
no prejudique os legtimos interesses dos pacientes.
No segundo, algo relativamente menos problemtico, pois o prprio paciente que toma a iniciativa de
no desperdiar recursos escassos, o que pode ser
visto como uma forma embora talvez indireta de
favorecer a distribuio mais justa dos mesmos 27.
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Os idosos ganham pouco com o tratamento

Este argumento tambm questionvel, pois,
em muitos casos, a resposta dos idosos ao tratamento to boa como a dos jovens. Nesse sentido,
Jecker e Schneiderman 28 afirmam que no existe
diferena de idade significativa na mortalidade e
morbidade associadas aos resultados de vrias intervenes, incluindo sobrevida aps ressuscitao
cardiopulmonar, arteriografia coronria e revascularizao cirrgica, transplante de fgado e rim e outras cirurgias, quimioterapia e hemodilise, dentre
vrios procedimentos.
Na realidade, os pacientes idosos internados
no CTI, tanto quanto os jovens, podem apresentar
intercorrncias clnicas por exemplo: infeces e
delirium ou ter que se submeter a procedimentos
agressivos ou invasivos como a ventilao mecnica
e, por vezes, posterior traqueostomia, se a necessidade de prtese respiratria se prolongar.
De fato, tais procedimentos tm potencial
maior de deixar sequelas permanentes no idoso 9
do que no jovem, como a piora da capacidade cognitiva pelo delirium, e a piora da capacidade pulmonar por ventilao mecnica prolongada. Ainda
assim, durante a internao crtica pode-se ter a
chance de no deteriorar a condio clnica de um
paciente idoso, funcional e cognitivamente. Pode-se, ademais, obter ganhos futuros com a recuperao clnica total pela admisso e tratamento no
CTI. Nesses casos tornar-se-ia necessrio apenas o
acompanhamento geritrico em regime ambulatorial aps a alta, retornando o idoso ao estado de
sade prvio terapia intensiva. Com isso, poder
obter ganhos pessoais e permanecer produtivo sem
sequelas 29.
A sociedade tem poucos ganhos ao tratar de idosos
Este argumento se baseia no pressuposto de
que o paciente idoso, submetido a diversos tratamentos dispendiosos, como dilise, uso de antimicrobianos de largo espectro, nutrio enteral e
parenteral etc., sem perspectivas de recuperao
e de retomar suas atividades, passa a ser o grande consumidor de escassos recursos que poderiam
ser utilizados, de maneira mais efetiva, em pacientes com maior possibilidade de cura. Alm disso, o
uso exagerado da tecnologia do CTI em um nico
paciente pode representar um futuro sem opes
teraputicas para as internaes que esto por vir,
caso a velocidade de reposio de material e a disponibilidade de lugar sejam inferiores velocidade
de admisso.

Argumentos morais sobre incluso/excluso de idosos na ateno sade

Essa discusso bastante difcil e, at o momento, no foi conduzida nos CTI, mas mostra a
angstia presente no dia a dia dos profissionais
intensivistas. De fato, as aes de distribuio de
recursos apresentam limites e falhas, pois os recursos em sade so reconhecidamente escassos, mas
tambm porque nem sempre as ponderaes morais necessrias acompanham as decises tcnicas
e os hbitos de quem de fato decide. Mas, tambm
poder-se-ia argumentar de acordo com os ditames
da sade pblica que o problema no existiria se
o dinheiro pblico fosse empregado em medidas de
preveno de sade objetivando o envelhecimento
saudvel 31.
Entretanto, e apesar desta argumentao poder ser prima facie pertinente e justificada visto
que o desperdcio de recursos fato constatvel e
ato no necessariamente inevitvel, tornando-se
problemtico moralmente , ela no responde satisfatoriamente s demandas crescentes de cuidados
em sade, que tambm dependem do envelhecimento populacional e da consequente necessidade de amparo da populao idosa, que dever ser
garantido por tratar-se de um direito garantido,
no Brasil, constitucionalmente. Cabe considerar,
alm disso, que mesmo com o melhor programa de
promoo e preveno sade o aumento da idade tende a aproximar a pessoa da morte, situao
que, muitas vezes, implica em internao em CTI.
Considerando-se a j analisada transio etria da
populao, isto implica dizer que a questo inevitavelmente surgir, seno agora em breve futuro.
Frente a este emaranhado complexo, a percepo geral da sociedade brasileira de que o
atendimento hospitalar defasado, de custo elevado e com desperdcio evitvel de recursos, e que
os idosos sofrem com o abandono em hospitais ou
asilos, que podem, portanto, ser vistos como luga-

res ou dispositivos inadequados por serem fontes

de sofrimento adicional a esta populao, que pode
ser repetindo evitado. Ao preconceito e ao desrespeito com os idosos, adiciona-se a pobreza de
investimentos pblicos para atendimento s necessidades da populao idosa, como no caso da falta
de instalaes adequadas e a carncia tanto quantitativa quanto qualitativa de recursos humanos
em sade 32.
Esta realidade tem uma importante dimenso
moral a ser destacada e analisada, apontando para
a necessidade de mudanas e inovao nos paradigmas de ateno sade da populao idosa, que
sejam justas e resultem em propostas de aes diferenciadas, para que o sistema ganhe efetividade
com justia e o idoso possa usufruir integralmente dos anos proporcionados pelo avano da biotecnocincia 18.
De fato, sabe-se que esse viver mais importante proporo que agregue qualidade aos
anos adicionais de vida: a dimenso quantitativa
(mais anos de vida) inseparvel daquela qualitativa (no mera sobrevida, mas vida com qualidade).
Neste sentido, proteo, capacitao, autonomia e
possibilidade de atuar em variados contextos sociais, alm da elaborao de novos significados para
a vida na idade avanada, se tornam aes necessrias para uma poltica destinada aos idosos que seja
moral e politicamente correta em uma sociedade
que se pretenda democrtica e minimamente justa.
O tratamento deve alcanar o seu mximo benefcio
Essa uma afirmao problemtica, apesar de
sua aparente cogncia em nome da efetividade, pois
se os mdicos decidissem tratar apenas com base
no suposto mximo benefcio do paciente, algumas
decises moralmente questionveis seriam feitas,
visto que muitas das pessoas com doena crnica ou
doena com um prognstico reservado no seriam
tratadas, delineando-se a possibilidade de tratar-se
de alguma forma de omisso questionvel. Em particular, investir em um tratamento para o paciente
idoso sem possibilidade de que ele retorne com as
mesmas aptides (ou pelo menos parecidas) da
sua vida anterior, por meio das opes teraputicas
do CTI como dilise, ventilao mecnica , pode
ser considerado benfico, pois vai ao encontro de
outro princpio, o polmico princpio da sacralidade
da vida que assegura o valor moral da existncia
humana em qualquer circunstncia e que est expresso em nosso ordenamento jurdico pblico 33 .
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Artigos de pesquisa

Nesse tipo de situao, realmente, questiona-

se at que ponto a autonomia individual deva ser
respeitada em detrimento do bem coletivo 16. Porm, s porque as pessoas so idosas no significa
que no possam contribuir com suas experincias de
vida para o bem comum, como o caso, por exemplo, das inter-relaes entre avs e netos que, na
prtica, podem ser valiosas para a prpria estrutura familiar. Ao contrrio, acredita-se, preconceituosamente, que os idosos, em sua maioria, no participam diretamente do processo produtivo e, consequentemente, no teriam, em princpio, renda,
tendo inclusive seu poder de deciso comprometido
por perda da autodeterminao para lidar com as
atividades cotidianas 30.

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Argumentos morais sobre incluso/excluso de idosos na ateno sade

Assim sendo, necessrio destacar que se

deve estabelecer o limite entre o que o ato beneficente propriamente dito e o ato paternalista do
mdico em relao ao idoso nas tomadas de deciso
sem consultar as preferncias individuais e razoveis
dos pacientes, assumindo o que o mdico supe ser
o melhor para eles. Neste caso, pode ocorrer despercebidamente a passagem de um saber-fazer em
princpio beneficente para uma forma de exerccio
de poder, ou de biopoder, que poder ser questionvel pelas suas implicaes autoritrias desnecessrias e moralmente questionveis 34.

Artigos de pesquisa

Tal situao no incomum na rotina do CTI,

e muito difcil de ser gerenciada porque quando a
tomada de deciso reservada, sem mais, ao mdico (como no caso das emergncias), este, em geral, no est preparado para delimitar a passagem
subreptcia da atitude da beneficncia para o paternalismo 35. Em suma, de acordo com o modelo tradicional da relao entre mdico e paciente, o mdico representaria a legtima autoridade detentora
dos conhecimentos tcnicos e cientficos que lhe
outorgariam o direito de decidir a favor da postura supostamente mais correta em nome do que ele
considera como melhor para o doente e tendendo,
assim, a inibir a participao do paciente nos momentos de tomada de deciso sobre as aes a serem adotadas e que lhe dizem respeito. Por isso, os
relacionamentos mdico-paciente so muitas vezes
explicitamente paternalistas, pois o mdico decide a
melhor forma de tratamento por uma transferncia
de autoridade do prprio paciente idoso ao intensivista, tendendo, portanto, a infantiliz-lo.

324

A idade um critrio objetivo

Este argumento de cunho cientificista, pois
se baseia no pressuposto de que a idade um dado
objetivo por ser numrico ou quantitativo e corroborado, por exemplo, pela prpria epidemiologia, que
forneceria as condies necessrias e suficientes
para poder atuar corretamente, inclusive do ponto de
vista moral. Entretanto, o argumento tambm objeto de controvrsias porque implica, de fato, juzos
de valor que podem promover, por exemplo, a discriminao dos idosos como visto na anlise do
segundo argumento. Suponha-se, por exemplo, que
seja usado o ponto de corte de 65 anos para tratamento. Isso significaria que uma cirurgia cardaca
que pudesse dar a uma paciente de 25-30 anos uma
boa qualidade de vida, em um paciente que estivesse um dia aps seu sexagsimo quinto aniversrio, seria recusada sem excees? Se a resposta

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for sim, a atitude poderia ser vista como explicitamente discriminatria; mas se for no, os defensores da adoo de uma poltica etria deveriam abrir
uma exceo. Entretanto, negando o ponto de corte
de 65 anos, estariam negando a prpria poltica etria, perdendo assim o parmetro da objetividade,
supostamente fornecido epidemiologicamente.
De fato, a maioria da populao considera que
mais anos de vida so teis somente se no forem acompanhados por dor, incapacidades ou demncias 36.
Portanto, no se pode considerar que o estado de
sade da populao seja medido apenas pela mortalidade e morbidade, mesmo que devidamente estudados pela epidemiologia. Neste sentido, devem
ser providenciadas medidas mais objetivas do estado
de sade dos idosos alm da idade que considerem atentamente a inovao no conceito de sade, o
que demandar estudos cientficos sobre esta nova
percepo, que tenham em conta as maneiras de
como o tratamento poderia ser avaliado, tambm, do
ponto de vista moral do paciente competente, e no
somente com base no resultado tcnico e cientfico.

A biotica de proteo
Considerando todas essas possveis crticas
recusa do paciente idoso no CTI, o modelo principialista, embora relevante para analisar os conflitos que
ocorrem na prtica clnica, no , ainda, suficiente
para o debate sobre a tomada de deciso do tratamento apropriado de idosos no CTI, pois, apesar de
bastante focado na inter-relao mdico-paciente e
na autonomia do paciente, no d conta de situaes relacionadas coletividade e ao impacto do
envelhecimento populacional nos recursos para a
sade brasileira 37. Sob esta tica, propomos utilizar
a biotica de proteo, que pode ser vista como uma
ferramenta para as discusses bioticas no campo da
sade pblica 16, inclusive em relao a tomadas de
deciso moral do mdico em referncia a admisso,
ou no, do paciente idoso no CTI, quando tal paciente
se encontra na condio de sujeito vulnerado 38. Neste caso, proteger se torna prioritrio frente a outras
atitudes como as analisadas pelo principialismo.
Com efeito, a biotica de proteo visa a condio humana em suas formas concretas de efetiva
vulnerao, podendo ser aplicada tanto s situaes
conflituosas das relaes interpessoais entre mdico e paciente como aos conflitos em sade pblica,
como podem ser aqueles que surgem entre formuladores de polticas pblicas de sade, os gestores

Argumentos morais sobre incluso/excluso de idosos na ateno sade

Neste sentido, a vulnerao dos idosos incapazes de tomar autonomamente uma deciso correta
que garanta a melhor qualidade de vida no tempo
que lhes resta, poderia, em princpio, ser amenizada
com o compromisso da equipe em fornecer todas as
informaes necessrias ao esclarecimento da famlia, lanando mo da ajuda de outros profissionais,
como psiclogos e at mesmo bioeticistas. Mas,
aqui, no podemos esquecer que as prprias famlias
queixam-se de mdicos pouco acessveis e autoritrios em suas decises 39. Parece, ento, chegado o
momento de o Estado intervir, elaborando polticas
sanitrias capazes de propiciar solues razoveis e
justas desse tipo de conflito, como a triagem do idoso no CTI. Em outras palavras, diante de pacientes
considerados idosos fora de possibilidade teraputica mas que deveriam ser chamados, mais apropriadamente, fora de possibilidade de cura 40 haja
vista a possibilidade atual de prolongar a terapia ou
daqueles que no querem suas vidas perpetuadas
dentro do CTI, parece que chegou o momento de termos polticas sanitrias que estimulem os cuidados
paliativos e que visem ao conforto e a preservao
da dignidade humana como componentes essenciais
da qualidade de vida dos pacientes vulnerados.

Consideraes finais
O presente trabalho, depois de apresentar
possveis argumentos morais para a adoo da controversa alocao de vagas baseada exclusivamente na idade por parte dos intensivistas, lanou mo
de algumas ferramentas da biotica na tentativa de
melhor refletir sobre as implicaes morais da tomada de deciso para o processo de admisso do
idoso no CTI, como, por exemplo, a reflexo sobre
o conflito que pode ocorrer entre o argumento de
que todas as decises tomadas pela equipe mdica devem sempre buscar preservar os melhores
interesses do paciente idoso, os quais seriam su-

postamente conhecidos pelo mdico e a equipe, e

o argumento de que tais interesses podem incluir
preferncias dos pacientes diferentes daqueles da
equipe, e que podem, portanto, entrar em conflito entre si. Na realidade, o respeito autonomia
do paciente competente tem importante peso nas
decises, pois se ele for capaz de entender a situao e comunicar suas preferncias, pode e deve
participar das decises sobre a admisso no CTI,
desde que manifeste, direta ou indiretamente, tal
interesse.
Portanto, o paciente idoso e a famlia devem
ser informados e esclarecidos sobre os motivos da
indicao ou no da internao no CTI para poderem
participar, quando possvel, ativamente da deciso;
inclusive privilegiando as vontades do paciente idoso ou dos familiares (quando ele apresentar-se incapaz ou fizer esta opo) devidamente esclarecidos.
Um caso grave de conflito moral aquele que pode
surgir frente a um paciente idoso, sem condies de
recuperao, ser internado no CTI, ocupando a vaga
que poderia ser disponibilizada para outro paciente
com melhores chances de recuperao, sendo cada
vez mais distante a possibilidade de morrer em paz
e com dignidade. De fato, o processo de tomada de
deciso mdica, relativa a pacientes idosos, remete
espinhosa questo da microalocao de recursos,
considerados escassos quando no finitos. Neste
mbito, a discusso moral pelos profissionais de
sade intensivistas no CTI corre sempre o risco de
ficar restrita ao campo tcnico, o do saber-fazer mdico 41.
Concluindo: somente por meio da educao,
como, por exemplo, a incluso da biotica na graduao para toda a comunidade mdica e, principalmente, para aqueles profissionais ligados direta ou indiretamente rea da medicina intensiva, mudar-se-o
as atitudes incorretas em relao aos idosos em estado de sade crtico. De fato, o paciente na velhice
sempre um outro, que tambm nico, independentemente da idade cronolgica, da gravidade da
doena, do motivo da internao, do estado neuropsiquitrico e da expectativa de vida. Em suma, a
ateno deve ser centrada na pessoa e na dignidade
humana; ou seja, conferindo importncia a histrias,
juzos, crenas e preferncias dos idosos, e nos colocando a favor do seu bem-estar, tendo sempre como
referencial maior a autonomia do idoso cognitiva e
moralmente competente para exerc-la em suas decises legtimas e que lhe dizem respeito, inclusive
nos ltimos momentos de sua vida.

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Artigos de pesquisa

de tais polticas e os usurios do sistema, que devem

ser considerados, aqui, os destinatrios legtimos da
proteo, como pode ser o caso dos idosos discriminados pela idade. Com efeito, razovel exigir de
um Estado, que se pretenda moralmente legtimo e
pragmaticamente eficiente, medidas protetoras em
princpio capazes de dar conta da fragilidade da vida
no s ante antigas ameaas (como doenas e incapacidades), mas tambm antecipando possveis e
provveis solues vulnerao das pessoas, como
a circunstncia, aqui em exame, dos pacientes de
CTI e das decises que lhes dizem respeito 16.

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Argumentos morais sobre incluso/excluso de idosos na ateno sade

Artigos de pesquisa

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Recebido: 17. 8.2012

Revisto:

21. 3.2013

Aprovado: 14. 5.2013

Artigos de pesquisa

Participao dos autores

Edna Estelita Costa Freitas e Fermin Roland Schramm escreveram o artigo e o segundo o revisou.

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