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REQUISITOS PARA SOLICITAR RESOLUCION DE

TERMINO DE SERUMS
SOLICITUD DIRIGIDA AL DIRECTOR REGIONAL DE
SALUD AMAZONAS: Se debe consignar direccin y
telfono con la finalidad de regularizar documentos de
ser necesario.
PROVEIDO DE SERUMS ORIGINAL.
FORMATO DE NO ADEUDOS. (SEGN MODELO)
CONSTANCIAS: (SEGN MODELOS).
o HABER CONCLUIDO SERUMS.
o NO ADEUDAR BIENES, DIAS DE ASISTENCIA,
MEDICINA
o OTROS
01 INFORME ORIGINAL Y O1 COPIA; aprobado y visado
por la autoridad responsable de la Red de salud
correspondiente.
Para los profesionales que realizaron SERUMS en la
FFAA y PNP, que hayan realizado itinerancia rural (03
meses), debern considerar dicho servicio en la
constancia de trmino de SERUMS emitida.
CONSTANCIA DE APROBACION DEL INFORME FINAL DE
SERUMS, SUSCRITO
POR LA COORDINACION
REGIONAL.
PRESENTAR DOCUMENTOS SOLICITADOS EN TRAMITE
DOCUMENTARIO DE LA DIRESA AMAZONAS CON VISTO
BUENO
DE
LA
COORDINACION
REGIONAL,
ADJUNTANDO LA BOLETA DE VENTA POR CONCEPTO
DE EMISION DE RESOLUCION DE TERMINO DE
SERUMS.

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ESQUEMA DE INFORME FINAL SERUMS

CARATULA
PRESENTACION DEL SERUMISTA.
INTRODUCCION
I.
DIAGNOSTICO SITUACIONAL:
- Generalidades: Organizacin de Red, microred de salud y
establecimiento de salud, Recuso humanos entre otros.
- Ubicacin geogrfica de EESS, vas de acceso y comunicacin,
sistema de referencia y contrareferencia croquis o mapas.
- Caractersticas socio-demogrficas: distribucin poblacional,
pirmide
poblacional,
densidad
poblacional,
ruralidad,
alfabetismo,
desercin
escolar,
indicadores
sociales
(organizacin de vigas escolares, Agentes comunitarios de
salud, instituciones educativas, organizaciones sociales de
bases entre otras).
- Caractersticas socio-culturales: manifestaciones culturales
ms resaltantes.
- Caractersticas socio-econmicas: indicar nivel de pobreza,
ubicacin en mapa de pobreza, actividades econmicas
principales, ndice de desarrollo humano entre otras.
II.
OBJETIVOS:
1. OBJETIVO GENERAL:
2. OBJETIVOS ESPECIFICOS:
III.
ANALISIS DE LA OFERTA Y LA DEMANDA: ATENDIDOS
ATENCIONES, EXTENSION DE USO MORBIMORTALIDAD Y
REFERENCIA ENTRE OTROS (TABLAS Y GRAFICOS).
IV.
ANALISIS DE LOS INDICADORES SANITARIOS MS RELEVANTES
ALCANZADOS: PROGRAMA ARTICULADO NUTRICIONAL, SALUD
MATERNO PERINATAL, ENFERMEDADES TRASMISIBLES, TBC Y
VIH/SIDA ENTRE OTROS.
V.
ANALISI FODA.
VI.
FORMATOS VIRTUALES.
VII.
CONCLUSIONES.
VIII. RECOMENDACIONES.

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MODELOS DE CONSTANCIAS QUE DEBE PRESENTAR EL

SERUMS PARA SOLICITAR RESOLUCION DE TERMINO
DE SERUMS

CONSTANCIA DE NO ADEUDAR BIENES

LOS QUE AL FINAL SUSCRIBEN RESPONSABLE DE PATRIMONIO Y JEFE
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: ________________ UBICADO EN EL
DISTRITO
DE
____________________
DE
LA
PROVINCIA
DE
__________________, MICRO RED DE SALUD _________________ DE LA RED
DE SALUD ________________________.
DEJA CONSTANCIA QUE EL/LA SENOR(A)(ITA):
______________________________________________________________________
_ PROFESIONAL SERUMS DE: ____________________, IDENTIFICADO CON
DNI N __________________, EN LA MODALIDAD: _______________________

NO ADEUDA BIENES A LA INSTITUCION Y QUE HA REALIZADO SU

SERUMS EN EL PERIODO DEL 16 DE OCTUBRE DE 2013 AL 15 DE
OCTUBRE DE 2014 EN FORMA SATISFACTORIA.
FIRMANDO LA PRESENTE A SOLICITUD DEL INTERESADO; PARA LOS
FINES DE TRAMITE DE TERMINO DE SERUMS.
FIRMADO A LOS _______ DIAS DEL MES DE _____________ 2015; EN LA
LOCALIDAD DE ___________________________.

FIRMA Y SELLO DE RESPONSABLE DE

PATRIMONIO
N DNI: ..

FIRMA Y SELLO DE JEFE DE

ESTABLECIMIENTO O MICRORED
N DNI: ..

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CONSTANCIA DE NO ADEUDAR
MEDICAMENTOS
LOS QUE AL FINAL SUSCRIBEN RESPONSABLE DE FARMACIA Y JEFE
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: __________________ UBICADO EN EL
DISTRITO
DE
____________________
DE
LA
PROVINCIA
DE
__________________, MICRO RED DE SALUD _________________ DE LA RED
DE SALUD ________________________.
DEJA CONSTANCIA QUE EL/LA SENOR(A)(ITA):
______________________________________________________________________
_ PROFESIONAL SERUMS DE: ____________________, IDENTIFICADO CON
DNI N __________________, EN LA MODALIDAD: _______________________.

NO

ADEUDA

MEDICAMENTOS

INSUMOS

A LA
INSTITUCION Y QUE HA REALIZADO SU SERUMS EN EL PERIODO DEL
_____ DE ____________2014 AL_____DE _____________DE 2015; EN
FORMA SATISFACTORIA.
FIRMANDO LA PRESENTE A SOLICITUD DEL INTERESADO; PARA LOS
FINES DE TRAMITE DE TERMINO DE SERUMS.
FIRMADO A LOS _______ DIAS DEL MES DE _____________ 2015; EN LA
LOCALIDAD DE ___________________________.

FIRMA Y SELLO DE RESPONSABLE DE

PATRIMONIO
N DNI: ..

FIRMA Y SELLO DE JEFE DE

ESTABLECIMIENTO O MICRORED
N DNI: ..

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CONSTANCIA DE NO ADEUDAR DINERO

LOS QUE AL FINAL SUSCRIBEN RESPONSABLE DE CAJA
(RECAUDACION) Y JEFE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
__________________ UBICADO EN EL DISTRITO DE ____________________
DE LA PROVINCIA DE __________________, MICRO RED DE SALUD
_________________ DE LA RED DE SALUD ________________________.
DEJA CONSTANCIA QUE EL/LA SENOR(A)(ITA):
______________________________________________________________________
_ PROFESIONAL SERUMS DE: ____________________, IDENTIFICADO CON
DNI N __________________, EN LA MODALIDAD: _______________________.

NO ADEUDA DINERO A LA INSTITUCION Y QUE HA REALIZADO

SU SERUMS EN EL PERIODO DEL _____ DE ____________2014 AL_____DE

_____________DE 2015; EN FORMA SATISFACTORIA.
FIRMANDO LA PRESENTE A SOLICITUD DEL INTERESADO; PARA LOS
FINES DE TRAMITE DE TERMINO DE SERUMS.
FIRMADO A LOS _______ DIAS DEL MES DE _____________ 2015; EN LA
LOCALIDAD DE ___________________________.

FIRMA Y SELLO DE RESPONSABLE DE

PATRIMONIO
N DNI: ..

FIRMA Y SELLO DE JEFE DE

ESTABLECIMIENTO O MICRORED
N DNI: ..

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CONSTANCIA DE NO ADEUDAR DIAS

LOS QUE AL FINAL SUSCRIBEN RESPONSABLE DE ASISTENCIA Y JEFE
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: _______________________ UBICADO
EN EL DISTRITO DE ____________________ DE LA PROVINCIA DE
__________________, MICRO RED DE SALUD _________________ DE LA RED
DE SALUD ________________________.
DEJA CONSTANCIA QUE EL/LA SENOR(A)(ITA):
______________________________________________________________________
_ PROFESIONAL SERUMS DE: ____________________, IDENTIFICADO CON
DNI N __________________, EN LA MODALIDAD: _______________________.

NO ADEUDA DIAS A LA INSTITUCION Y QUE HA REALIZADO SU

SERUMS EN EL PERIODO DEL _____ DE ____________2014 AL_____DE
_____________DE 2015; EN FORMA SATISFACTORIA.
FIRMANDO LA PRESENTE A SOLICITUD DEL INTERESADO; PARA LOS
FINES DE TRAMITE DE TERMINO DE SERUMS.
FIRMADO A LOS _______ DIAS DEL MES DE _____________ 2015; EN LA
LOCALIDAD DE ___________________________.

FIRMA Y SELLO DE RESPONSABLE DE

PATRIMONIO
N DNI: ..

FIRMA Y SELLO DE JEFE DE

ESTABLECIMIENTO O MICRORED
N DNI: ..

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CONSTANCIA DE HABER CONCLUIDO EL

SERUMS
EL QUE AL FINAL SUSCRIBEN JEFE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
_________________________;
UBICADO
EN
EL
DISTRITO
DE
____________________ DE LA PROVINCIA DE __________________, MICRO
RED DE SALUD _________________ DE LA RED DE SALUD
________________________.
DEJA CONSTANCIA QUE EL/LA SENOR(A)(ITA):
______________________________________________________________________
_ PROFESIONAL SERUMS DE: ____________________, IDENTIFICADO CON
DNI N __________________, EN LA MODALIDAD: _______________________

HA CONCLUIDO SATISFACTORIAMENTE SU SERUMS EN EL

PERIODO DEL _____ DE ____________2014 AL_____DE _____________DE
2015; EN FORMA SATISFACTORIA.
FIRMANDO LA PRESENTE A SOLICITUD DEL INTERESADO; PARA LOS
FINES DE TRAMITE DE TERMINO DE SERUMS.
FIRMADO A LOS _______ DIAS DEL MES DE _____________ 2015; EN LA
LOCALIDAD DE ___________________________.

FIRMA Y SELLO DE RESPONSABLE DE

PATRIMONIO
N DNI: ..

FIRMA Y SELLO DE JEFE DE

ESTABLECIMIENTO O MICRORED
N DNI: ..

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MODELO DE SOLICITUD DE TERMINO DE SERUMS

SUMILLA: SOLICITO RESOLUCION
DE TERMINO DE SERUMS
Seor:

MED. YESPER SARAVIA DIAZ

DIRECTOR REGIONAL DE SALUD AMAZONAS.

Presente;
Yo,
__________________________________________;
identificado con documento de identidad N
_________________, de profesin _________________,
con domicilio legal en ___________________________
Y nmero de telfono _______________, con el
debido respeto me presento y expongo:
Que habiendo realizado el Servicio Rural Urbano Marginal de Salud SERUMS; en la modalidad: ______________, en el EESS de
_________________, del distrito de _________________ de la provincia de
__________________, en el periodo del _____ de ____________2014
al_____de _____________de 2015; y cumpliendo con los requisitos
solicitados para tal fin:
SOLICITO a usted, ordenar a quien corresponda se expida la
RESOLUCION DE TERMINO DE SERUMS correspondiente; acto que
espero alcanzar por ser de justicia.
Chachapoyas, ______ de _____________ de 2015.

Firma y post firma

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FORMATO DE NO ADEUDOS DE DIRECCIONES Y

COORDINACIONES
SERVICIO RURAL Y URBANO MARGINAL DE SALUD
( SERUMS)
1.- NOMBRES Y APELLIDOS:
______________________________________________________
2.- TITULO PROFESIONAL - SERUMS:
_______________________________________________
3.- D.N.I. N: _____________________ N DE COLEGIATURA:
__________________________
Debiendo iniciar el (la),
recurrente su expediente para obtener la
Resolucin de trmino de SERUMS en el periodo del _____ de
____________2014 al _____ de _____________de 2015;
en el
Establecimiento de Salud: (PS o CS): ________________________________, de la
Microred de Salud: ___________________________.
Solicito a Usted, se sirva CERTIFICAR lo que a su Direccin o
jefatura corresponda.
AREA O DEPENDENCIA
ESTABLECIMIENTO DE
SALUD.
NO TIENE DEUDAS
PENDIENTES
MICRORED DE SALUD:
NO TIENE DEUDAS
PENDIENTES
OFICINA DE
ADMINISTRACION:
NO TIENE DEUDAS
PENDIENTES
OFICINA DE ECONOMIA:
NO TIENE DEUDAS
PENDIENTES

FECHA: DIA MES

FIRMA Y SELLO DEL

- AO

RESPONSABLE

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OFICINA DE LOGISITICA:
NO TIENE DEUDAS
PENDIENTES
OFICINA DE PERSONAL:
NO TIENE DEUDAS
PENDIENTES
DIRECCION DE
SANEAMIENTO AMBIENTAL:
NO TIENE DEUDAS
PENDIENTES
DIRECCION DE
INTELIGENCIA SANITARIA: :
NO TIENE DEUDAS
PENDIENTES
DIRECCION DE ATENCION
INTEGRAL Y CALIDAD: NO
TIENE DEUDAS PENDIENTES
DIRECCION DE RED DE
SALUD CHACHAPOYAS

Firma de los Coordinadores de Programas:

COORDINACION

FECHA: DIA MES

FIRMA Y SELLO DEL

- AO

RESPONSABLE

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NOTA: La presente ficha caduca a los (03) meses a partir de la

Fecha de su Expedicin.

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FORMATO: ACTA DE ENTREGA DE CARGO

Reunidos en el local institucional del EESS _____________ de la
Microred de salud _________________, de la Red de Salud
_______________________
el
___________________________
y
_____________________________ jefe de EESS, con la finalidad de
realizar la entrega de cargo.
1.- Generalidades:
Lugar
: ___________________
Fecha
: ___________________
Hora
: ___________________
Entidad
: DIRES AMAZONAS
Dependencia : GOBIERNO REGIONAL AMAZONAS
Sustento
: PROVEIDO N ________________ DE INICIO DE
SERUMS PERIODO __________.
2.- Datos del Cargo que se entrega:
Denominacin:
______________________________________________________
3.- Datos del trabajador que entrega cargo:
Apellidos y Nombres :
______________________________________________
Cargo
: __________________________
Condicin Laboral
: CONTRATO SERUMS
Tiempo de servicio : 12 meses
4.- Actividades realizadas: (detallar).
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5.- Actividades pendientes: (detallar).
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

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____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5.- Mobiliario y bienes: (que tuvo a su cargo).
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6.- Datos del trabajador que recibe el Cargo:
Apellidos y Nombres
Cargo
Condicin Laboral
Tiempo de servicio

: ________________________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________

Se firma en seal de conformidad siendo las ______ horas del

mismo da y ao.

Firma del trabajador que recibe cargo

entrega cargo
DNI N_______________________
________________________

Firma del trabajador que

DNI

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