FICHA DE ANAMNESIS

1. Identificacin Personal:
Nombre: ________________________________________________________Edad:_______
Telfono: _______________ Email: ________________________ Fecha: _______________
2. A continuacin, piense bien en qu es lo que siente y cmo se presenta, marcando donde
corresponda:
Siente VERTIGO, sensacin de que usted o las cosas giran, *rotatorio ( )
Sensaciones en la cabeza, como: Presin ( ), pesadez ( ), movimiento ( )
Acompaan a estos sntomas, sensaciones como: Sudoracin fra (
); Hormigueo manos y/o
pies ( ). Ha llegado a vomitar por esto ( ).
Adems siente o presenta visin: borrosa (
) oscura (
), al leer siente que las letras se
mueven ( ); sensacin de que los objetos o las imgenes oscilan, se mueven (
); le cuesta
enfocar, ve las cosas doble (
) Otros: _______________________________________
Usted siente o presenta:
Desequilibrio o inestabilidad al caminar (
); tendencia a irse hacia un lado al caminar ( ),
cul______; cadas ( ), cuntas ha presentado ___________, cundo fue la ltima ________
En relacin a sus sntomas nuevamente, marque la alternativa que ms se acerca a lo que usted
ha experimentado:
Los sntomas que usted describe, surgen o empeoran con?:
Cambios en posicin de su cabeza ( ) al acostarse y sentarse (
), al andar en vehculo en
movimiento (
) en la altura (
), en espacios abiertos (
), en situaciones de muchos
estmulos como: en pasillos de supermercados, estacionamientos de malls, malls, caminando en
la calle entre la gente ( ).
Su inicio es
brusco ( ), de a poco ( )
Usted sabe que le van a dar antes que sucedan? con aviso previo ( )
Su duracin:
pasan rpido ( ), demoran en pasar ( )
Se han presentado: desde hace poco ( ), hace tiempo ( ): _________
Le han sucedido:
slo una vez ( ), repetidas veces ( ) cada: _______
Usted debe poner una nota a las molestias que le ocasionan a diario estos sntomas
de 1 10: ________
Si su mdico le recet algn medicamento para sus sntomas, indique cul: _______________
Los medicamentos fueron tiles para disminuir o eliminar sus sntomas? Si ( ) - No ( )
3. Por favor, complete la siguiente informacin:
Le han operado de los odos: ________________________________________________
Usted ha estado expuesto a ruido ( ): ________________________________________
Qu medicamentos - antibiticos le han indicado ( ):____________________________
*Ha realizado tratamiento con alguno de stos?: gentamicina, kanamicina, amikacina,
cisplatino, diurticos.
Siente un pitillo en el odo ( ), en cul ________

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Usted ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades?

Diabetes ( ); Hipoglicemia ( ); Hipertensin ( ); Colesterol elevado ( ); triglicridos
altos ( ); Problemas a la Tiroides -hormonales ( ); Reumatolgicos -autoinmunes ( );
Problemas en riones (
); Golpes en la cabeza ( ); Enfermedad Neurolgica ( ); Tumores
( ); Disturbios cardiacos ( ): _________________________________________________
Meningitis ( ) Papera ( ), Sarampin ( )
Migraa (

Usted tiene queja en alguno de los siguientes mbitos: sueo ( ), estrs ( )

Consume usted: tabaco ( ); alcohol ( )
caf - t - chocolate ( ) _____________________
5. Por favor escriba a continuacin cualquier otro dato que le parezca importante
entregar y no se le haya preguntado:
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