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AUTORIZAO DE PAGAMENTO DE INDENIZAO DO SEGURO DPVAT

N DO SINISTRO_________________________

CAMPO PREENCHIDO PELA SEGURADORA

Este formulrio deve ser preenchido exclusivamente com dados do beneficirio da indenizao do Seguro DPVAT, nunca com
dados de terceiros, ainda que esses sejam procuradores. Recomenda-se o preenchimento em letra de forma e sem rasuras, para
evitar atraso no recebimento da indenizao no banco.

EU,__________________________________________________________________________,PORTADOR(A)DO(A)____________N_______
______________,EXPEDIDO POR_________________EM _____/_____/_____ E INSCRITO (A) NO CPF N.________________________,
PROFISSO _______________, RENDA MENSAL DE R$____________ (*) NA QUALIDADE DE BENEFICIRIO (A) DO VALOR
REFERENTE

INDENIZAO
/
REEMBOLSO
DO
SEGURO
DPVAT
DA
VTIMA
________________________________________________________________________, AUTORIZO A SEGURADORA LDER DOS
CONSRCIOS DO SEGURO DPVAT A EFETUAR O CRDITO, DE ACORDO COM AS INFORMAES ABAIXO PRESTADAS.
(*) A Circular Susep n 445/2012, que trata da preveno lavagem de dinheiro no mercado segurador, determina que todas as
seguradoras so obrigadas a constituir cadastro de todas as pessoas envolvidas no pagamento da indenizao. Este cadastro deve
conter alm dos documentos de identificao pessoal, informaes acerca da profisso e da faixa de renda mensal.
Para evitar a reprogramao de um apagamento, lembre-se que os documentos abaixo relacionados no devem, de forma alguma, ser apresentados:
Conta salrio e/ou benefcio nos documentos podem aparecer termos: - SALRIO, FUNCIONAL, INSS, BOLSA FAMLIA, BOLSA ESCOLA,
PREVIDNCIA SOCIAL ou AGRICULTURA FAMILIAR.
Conta Empresarial conta cadastrada em um CNPJ nos documentos podem aparecer termos: CNPJ, ME, MEI, EPP, COMER ou LTDA
normalmente ao final o nome do titular.
Conta conjunta quando o beneficirio/vtima no for o titular;
Conta tipo FCIL e/ou com limite de movimentao financeira mensal;
Qualquer conta da CEF se no for apresentado algum documento do banco indicando que no existem quaisquer impedimentos para fins de
depsito de indenizao de DPVAT.
Para este banco (CEF), a conta corrente pode ser identificada com cpia simples rasurada de folha de cheque como comprovante de
dados bancrios ao titular.
Conta bloqueada, inativa ou em proposta;
CPF do beneficirio/vtima invlido ou pendente de regularizao ou cancelado (recomendamos a consulta ao site da RECEITA FEDERAL
www.receita.fazenda.gov.br), bem como o CPF cadastrado no SISDPVAT sinistros que no o mesmo da conta informada para depsito;
Conta no pertencente vtima/beneficirio.
IMPORTANTE: Tambm no devem ser apresentados documentos que comprovem os dados bancrios com imagem digitalizada/scanner colorido,
escritos mo, por meio de extratos bancrios informando a movimentao financeira da conta ou cpia do verso do carto mltiplo com informao
de cdigo de segurana.
Os meios possveis para identificar/verificar a documentao recebida na fase da regulao do sinistro DPVAT responsabilidade do agente regulador
(seguradora ou reguladora).
Os bancos BRADESCO e ITA e SANTANDER disponibilizam, em consulta simples no site, informaes sobre a titularidade da conta, se conta
empresa e/ou salrio ou ainda existncia da mesma.
Os bancos BRADESCO e ITA tm acordo junto Seguradora Lder-DPVAT para abertura de conta POUPANA para fins de DPVAT sem nus para o
requerente. Carta de abertura disponvel no endereo eletrnico: www.dpvatsegurodotransito.vom.br

PARA CRDITO EM CONTA CORRENTE (TODOS OS BANCOS)


N do BANCO________ N da AGNCIA (com dgito, se existir) _____________ N da CONTA (com dgitos, se existir) _____________________

PARA CRDITO EM CONTA POUPANA (SOMENTE BANCOS BRADESCO, ITA, BANCO DO BRASIL E CAIXA ECONMICA FEDERAL)
N do BANCO _______N da AGNCIA (com dgito, se existir) _____________ N da CONTA (com dgito, se existir) ______________________

DECLARO QUE A CONTA ACIMA MENCIONADA DA MINHA TITULARIDADE. UMA VEZ EFETUADO O PAGAMENTO/CRDITO DA INDENIZAO. DE
ACORDO COM AS INFORMAOES DESCRITAS, RECONHEO O RECEBIMENTO E DOU COMO QUITADO O VALOR DA FERERIDA INDENIZAO.

_____________ ____, _____/____/_______


LOCAL E DATA

__________________________________________________________
ASSINATURA DO BENEFICIRIO

O Seguro DPVAT garante indenizao de R$13.500,00 em caso de morte (valor que ser pago ao/s legtimo/s beneficirio/s, obedecendo
legislao vigente na data do acidente), indenizao de at R$13.500,00 em caso de invalidez permanente (valor que varia
conforme a gravidade das sequelas e de acordo com a tabela de seguro prevista na lei 11.945/2009) e reembolso de at R$ 2.700,00
em caso de despesas mdico-hospitalares.
Para acompanhar o processo de anlise do pedido de indenizao, acesse www.dpvatsegurodotransito.com.br ou ligue para o SAC DPVAT
0800-0221204.

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