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E 14-672
Resumen. Las fracturas del extremo superior del hmero son muy frecuentes y afectan preferentemente a pacientes de edad avanzada. Existen numerosas modalidades, cuyo pronstico y
tratamiento varan considerablemente. Este ltimo oscila entre la simple inmovilizacin y la
artroplastia humeral, pasando por mltiples tcnicas de osteosntesis.
El primer problema que surge es el diagnstico. Requiere la identificacin de los trazos y sus desplazamientos, seguida de la clasificacin de la propia fractura. Son varias las clasificaciones propuestas, cada una de las cuales describe las mismas fracturas bajo diferentes denominaciones.
Se emplear la que opone las fracturas extraarticulares a las articulares, en las que predominan
las variantes cefalotuberosas, o en cuatro fragmentos. Mediante radiografas simples, si estn
correctamente realizadas, pueden ponerse de manifiesto la mayor parte de las lesiones, principalmente aquellas que asientan fuera de las articulaciones. Sin embargo, en determinadas fracturas, en ocasiones calificadas como complejas o conminutas, y especialmente las articulares o
las asociadas a luxacin, puede ser necesaria una tomografa computadorizada (TC).
El segundo problema es de orden teraputico. La indicacin se basa en primer lugar en la magnitud del desplazamiento. Las fracturas poco o nada desplazadas precisan nicamente tratamiento ortopdico, en tanto que las que s lo estn, son subsidiarias de un tratamiento quirrgico. Por regla general, en el caso de las fracturas extraarticulares se aplica una osteosntesis,
mientras que en las articulares se opta por sta o por una artroplastia humeral, en funcin del
tipo de lesin, del grado de desplazamiento y de la solidez del hueso, a menudo deficiente en
personas de edad avanzada.
El tercer problema se refiere al pronstico. Todas estas fracturas pueden comprometer el funcionamiento del hombro en razn del dolor, la rigidez y la disminucin de la fuerza. El pronstico de las fracturas extraarticulares es, pese a todo, ms favorable que el de las articulares,
amenazadas por un eventual callo vicioso y, sobre todo, por la necrosis ceflica.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Resea anatmica
Esfericidad
ngulo cervicodiafisario
Si bien este ngulo se acerca clsicamente a los 130, en realidad vara de un paciente a otro y alcanza entre 125 y 140
(fig. 2A).
ric Vandenbussche : Chirurgien des Hpitaux, service de chirurgie orthopdique et traumatologique, hpital Rothschild, 33, boulevard de Picpus, 75012 Paris, France.
Denis Huten : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux, service de chirurgie orthopdique et traumatologique, hpital Bichat-Claude Bernard, 46, Rue Henri-Huchard, 75877 Paris,
France.
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Aparato locomotor
En la prctica, la retroversin humeral queda sujeta a grandes variaciones, entre 0 y 55, de uno a otro paciente e, incluso, de uno a otro hombro en el mismo paciente, donde el
lado dominante presenta un ngulo que supera en 5 a 7 al
contralateral.
En el transcurso de una artroplastia humeral, primero es
necesario reproducir la retroversin humeral. De existir una
fractura, en teora hay que apoyarse exclusivamente en la
correspondiente al hombro opuesto, cuantificable por medio
de la TC, y corregirla en funcin del lado dominante para ese
paciente. As mismo, es menester tener en cuenta la eventual
concurrencia de una luxacin asociada.
B
A
VASCULARIZACIN CEFLICA
Post
Lat
Med
Ant
Retroversin humeral
Las fracturas del extremo superior del hmero pueden comprometer la irrigacin de su epfisis proximal; de ah que se
haya observado una alta tasa de necrosis isqumica cuando
la fractura articular sufre un gran desplazamiento.
El conocimiento de la vascularizacin de la epfisis humeral
superior es una condicin previa indispensable a la hora de
estimar el riesgo de necrosis ceflica postraumtica.
Permite, por otra parte, que las lesiones vasculares no se
vean agravadas como consecuencia de una va de abordaje
que no respete los vasos nutricios de la cabeza humeral. Los
trabajos anatmicos clsicos han sealado la importancia de
la arteria anteroxterna, rama de la arteria circunfleja anterior. Recientes estudios, utilizando igualmente inyecciones
intraarteriales selectivas en cadveres, han permitido cuantificar la contribucin respectiva de las diferentes ramas que
emanan del anillo arterial formado por las circunflejas anterior y posterior, tanto en condiciones normales [10, 32, 33, 35],
como en el marco de fracturas experimentales [4]. Ms
recientemente, se han conseguido datos a partir de arteriografas selectivas practicadas en fracturas recientes [6]. En
estos estudios, se destaca el papel preponderante de la
rama anteroexterna, que se origina de la arteria circunfleja
humeral anterior (fig. 3). Esta arteria atraviesa la corredera
bicipital por debajo del tendn largo del bceps, asciende
en contacto con el periostio por la vertiente externa de
dicha corredera, pasa bajo el ligamento transverso de
Brodie y posteriormente penetra en la epfisis humeral en
el extremo superior de la corredera bicipital. Una vez dentro de la epfisis, toma una direccin posterointerna
siguiendo un trayecto arciforme, lo que explica su nombre
de arteria arqueada, habitualmente nica pero otras veces
mltiple. Para Gerber [10], irriga por s sola casi la totalidad
de la epfisis humeral. Brooks [4], por el contrario, interrumpiendo el flujo sanguneo de la arteria anteroexterna, ha
demostrado la posibilidad de que el pedculo posteriomedial, nacido de la arteria circunfleja posterior, revascularice
el hueso. De este modo, los trazos de fractura del cuello anatmico que pasen por dentro, a distancia del cartlago, y respeten este pedculo permitirn albergar la esperanza de que
se preserve la vitalidad ceflica.
Aparato locomotor
Epidemiologa
Se dispone de pocos estudios epidemiolgicos actuales, sobre todo en Francia [35], pese a todo dominados por escandinavos y americanos.
El estudio sueco de Horak [15], sobre 729 fracturas, consideraba la osteoporosis como un denominador comn de las fracturas de mueca, extremo superior del fmur y hmero proximal. Exista igualmente una correlacin significativa entre
el desplazamiento que se observa en las lesiones del extremo
superior del hmero y la edad. La frecuencia de esta patologa est en aumento, hecho confirmado por un segundo trabajo sueco, de Bengner [1]: a lo largo de los ltimos 30 aos,
la cifra se ha multiplicado por tres en las franjas de edad por
encima de 60 aos, probablemente debido a la prolongacin
de vida.
El estudio dans de Lind [24] contaba, sobre un total de 730 fracturas, con 553 fracturas en la mujer (75,8 %) y 177 en el varn
(24,2 %), que equivale a una proporcin de 3/1 para una edad
media de 65,6 aos. La incidencia anual global, excluyendo las
fracturas-luxaciones (8,6 %), era de 73/100 000, con un mximo de 409/100 000, que corresponde a la mujer. La etiologa
ms comn fue la simple cada en el 79 % de los casos.
Considerando al 28 % de los pacientes de ambos sexos que
requirieron hospitalizacin, el 75 % contaban con ms de 60
aos y tambin el 75 % de ellos eran mujeres. Aproximadamente el 80 % de las fracturas proximales de hmero sufrieron escaso o nulo desplazamiento, por lo que no precisaron
tratamiento distinto al ortopdico, dato que coincide exactamente con las constataciones de Neer [27].
El estudio americano de Rose [31], basado en 274 fracturas
proximales de hmero, apunt una incidencia anual masculina y femenina de 30,5/100 000 y 63,3/100 000 respectivamente, lo que certifica la incidencia creciente con la edad en
mujeres que ya han cumplido los 50 aos, hasta alcanzar un
pico de 439,4 fracturas/100 000 pacientes a los 80 aos y una
proporcin de 2,1/1 respecto al sexo.
Anatomopatologa
Se han sugerido mltiples clasificaciones segn la localizacin de los trazos en relacin con la superficie articular y las
tuberosidades, el nmero de fragmentos y la asociacin o no
a una luxacin glenohumeral.
Neer [28] fue el primero, en 1953, en desmembrar las diversas
variedades de fracturas articulares (hasta entonces calificadas
de conminutas y en ocasiones asociadas a una luxacin) y en
proponer el trmino de fracturas en cuatro fragmentos.
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Son extracapsulares. Comprenden las fracturas de las tuberosidades y las que quedan por debajo de ellas, aisladas o
asociadas a la fractura de una o dos tuberosidades.
Fracturas extraarticulares
Fracturas articulares
AO
Two-part GT
Two-part LT
Two-part SN
A1
Three-part GT
Three-part LT
B 1-1
B 1-2
A3
Two-part AN
C 1-3
Four-part
C 1-1
engranadas y no desplazadas
de tipo II
Four-part
C2
engranadas y desplazadas
de tipo III
Four-part
no engranadas
de tipo IV
con luxacin anterior engranada o no
con luxacin posterior engranada o no
Fracturas cefalometafisarias secundarias a
muescas posteriores por luxacin anterior
con o sin fractura del troquter
muescas anteriores por luxacin posterior
con o sin fractura del troqun
GT: greater tuberosity; LT: lesser tuberosity; SN: surgical neck; AN: anatomical neck.
Neer
Four-part
C3
B 3-1
B 3-2
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Fracturas tuberculares
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tubrculo mayor puede pasar desapercibida cuando su desplazamiento es leve o nulo. De producirse esto, la cabeza
humeral bascula por efecto de la traccin ejercida por el msculo subescapular y su superficie articular se dirige entonces
hacia atrs. Cuando la lnea fracturaria infratuberosa es de
localizacin alta, prxima al cuello anatmico, es difcil estar
seguros de que el troqun se mantenga en el mismo fragmento que la cabeza humeral, motivo por el cual, puede llegar a
etiquetarse de fractura cefalotuberosa en cuatro fragmentos.
Su asociacin a una luxacin anterior es un fenmeno poco
advertido, responsable de confusin diagnstica con las fracturas cefalotuberosas con este tipo de luxacin. De cualquier
manera, el aporte vascular de la cabeza humeral queda en
entredicho, puesto que, exceptuando al segmento troquiniano, la cabeza deja de ser solidaria del resto del hmero. Por
otra parte, el segundo trazo de fractura transcurre colindante
con el trayecto ascendente de la arteria anteroexterna, que
podra resultar daada por el traumatismo y las eventuales
maniobras quirrgicas. El riesgo de isquemia no es desdeable y justifica que los autores anglosajones sean partidarios
de implantar una prtesis humeral en los pacientes de edad
avanzada y hueso frgil.
Fracturas infratuberosas y del tubrculo menor
Son mucho menos habituales (fig. 8). Debido a que el troqun
se proyecta sobre la epfisis en la radiografa de frente, la
fractura de aqul puede pasar inadvertida. Cuando est desplazado, la cabeza humeral bascula como consecuencia del
efecto, no contrarrestado, de la traccin ejercida por los msculos insertados en el tubrculo mayor, y su superficie articular queda, de esa manera, orientada hacia delante. Estas
fracturas pueden complicarse con una luxacin posterior. El
sistema vascular de la cabeza humeral se ve perjudicado,
pero la lnea que separa al tubrculo menor pasa a distancia
de la arteria anteroexterna. Estos hallazgos son excesivamente inusuales como para que pueda determinarse la probabilidad de necrosis ceflica.
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FRACTURAS ARTICULARES
Estn ampliamente dominadas por las fracturas cefalotuberosas. Las fracturas del cuello anatmico son excepcionales y las
entalladuras ceflicas, promovidas por luxaciones, son an
ms raras. Son lesiones parcial o totalmente intracapsulares.
Fracturas cefalotuberosas
Las fracturas cefalotuberosas de Duparc, o en cuatro fragmentos segn Neer, son las ms frecuentes de entre las articulares. En ocasiones, se presentan en pacientes jvenes
sometidos a un violento traumatismo, pero es ms habitual
que se trate de un anciano cuyo hueso sea osteoportico y,
por ende, frgil.
Incluyen un fragmento ceflico, otro diafisario y un tercer (o
ms a menudo dos) fragmento tuberoso. Se trata, pues, de
fracturas que generalmente cuentan con cuatro fragmentos,
pero otras veces, cuando el troquter y el troqun persisten
unidos, slo con tres. De ser as, el trmino de fractura en
cuatro fragmentos de Neer no es el ms adecuado. Sin
embargo, las consecuencias en cuanto a la vascularizacin
ceflica son idnticas, ya sea que estn o no, ambas tuberosidades separadas entre s.
El trazo de fractura que desliga la cabeza humeral pasa, efectivamente, por el cuello anatmico. Ms rara vez atraviesa el
cartlago, de forma que la porcin externa permanece adherida al troquter y la anterior contina unida al troqun. Estas
modalidades de fracturas transceflicas corresponden verosmilmente a las headsplitting fractures de Neer [28]. Se caracte-
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rizan por ofrecer un doble contorno ceflico en las radiografas. El riesgo de necrosis del fragmento ceflico es similar al
de las fracturas del cuello anatmico. La parte baja de las
fracturas tuberosas sufre una solucin de continuidad, que,
esta vez, transcurre por el cuello quirrgico. El segmento
seo metafisario interno y posterior ubicado entre ambos
cuellos es por consiguiente mnimo, incluso nulo en ocasiones, cuando asistimos a una intensa impactacin. En este
caso, ambos cuellos pareceran confundirse el uno con el
otro. Por lo general, se originan dos fragmentos tuberosos
separados por un trazo vertical, que pocas veces pasa por la
corredera bicipital y s con mayor frecuencia transcurre ligeramente por fuera de ella, dejando que el troqun arrastre a
sta y a la porcin larga del bceps. Aunque la fractura intertuberosa se desplace en mayor o menor medida, en algunas
ocasiones persiste una continuidad peristica entre ambos
fragmentos. Cada uno de los dos tubrculos puede quebrarse, a su vez, en varios fragmentos que persisten unidos por
medio de conexiones peristicas. Es posible deducir que la
fractura habra sido provocada por un brusco traumatismo
de la cabeza sobre la cpula acromiocoracoidea, de naturaleza osteoligamentosa, tras una cada sobre la mano mientras el brazo estaba dispuesto en elevacin y con un grado
variable de rotacin. El fragmento ceflico se impacta contra
la difisis distanciando ambos tubrculos. El menor de ellos
es atrado, adems, hacia dentro por el msculo subescapular, y el tubrculo mayor lo hace en sentido retrgrado,
impulsado por el resto de msculos del manguito.
Duparc distingue cuatro tipos en funcin de la magnitud del
desplazamiento [20].
En el tipo I la fractura se desplaza poco o nada (fig. 10).
En el tipo II se produce un cierto desplazamiento pero la
cabeza permanece engranada (fig. 11). El fragmento ceflico
se impacta contra la difisis, con un mayor grado de penetracin hacia atrs y hacia fuera, que lo hace ms horizontal.
Son las denominadas fracturas en cuatro fragmentos
impactadas en valgo, descritas por Jakob [22]. Una vez agotada la energa cintica del traumatismo, la difisis recupera su
posicin anatmica y la horizontalizacin ceflica se traduce
en el caracterstico ensanchamiento de la parte superior de la
interlnea glenohumeral. El tubrculo mayor parece ascendido, mientras que no muestra desplazamiento alguno o ste
es leve: se trata de una ascenso relativo con respecto a la
cabeza, impactada en la difisis. Cuando el trazo es transceflico, la porcin de la cabeza unida a la tuberosidad mayor
(o a la menor) constituye un espoln arciforme, que, junto
con el resto de la cabeza humeral, determina un doble contorno articular en la imagen de frente (o de perfil). Se han
observado fracturas engranadas en varo [35], que en realidad
podran tener su origen en fracturas inicialmente impactadas en valgo y secundariamente desplazadas en varo. Su
pronstico parece ser particularmente malo.
En el tipo III la fractura no queda engranada pero el fragmento ceflico sigue siendo intracapsular (fig. 12).
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Aparato locomotor
12 Fractura cefalotuberosa no
engranada, o de tipo III.
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[28]
. Muller las denomin fracturas cervicometafisarias verticales, pero, curiosamente, las consider dentro de las fracturas extraarticulares [26].
14 Fractura cefalometafisaria consecutiva a una muesca ceflica, secundaria a una luxacin anterior.
A. Desprendimiento de la cabeza humeral junto con un espoln cortical
metafisodiafisario interno.
B. Desprendimiento de la cabeza humeral y del troquter.
yeccin de perfil, que remeda al espoln cortical de las fracturas-luxaciones anteriores; el fragmento ceflico posterior
bascula hacia atrs alrededor de una charnela emplazada en
la parte posterior del troquter, algo por delante de su unin
con el cartlago;
el segundo grupo es el menos habitual (25 %): la fractura vertical de la cabeza se acompaa de una fractura del troqun.
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Clnica
Los pacientes consultan generalmente por impotencia funcional dolorosa del hombro, por lo cual presentan la actitud
caracterstica de aquellos que han sufrido un traumatismo
del miembro superior.
El interrogatorio permite conocer la edad, el lado dominante,
las circunstancias del accidente o de eventuales antecedentes
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Aparato locomotor
locales y las exigencias profesionales o deportivas. Mayormente, se trata de accidentes que ocurren en la va pblica, o
incluso domsticos, y algunas veces de traumatismos deportivos o politraumatismos. Hay que esforzarse por averiguar
el mecanismo lesional. El traumatismo es con frecuencia
mnimo, especialmente en personas de edad avanzada y osteoporticas. En sentido opuesto, los individuos jvenes, vctimas de traumatismos de alta energa, sufren mayor nmero
de fracturas-luxaciones con lesin de estructuras nerviosas.
El conocimiento de crisis convulsivas, electrocucin o electrochoque sugiere por s solo la existencia de una luxacin o
fractura-luxacin posterior del hombro, incluso algunas
veces bilateral. El dolor es el sntoma predominante. Puede
estar localizado, pero a menudo, es difuso e irradia hacia el
cuello y el brazo. La invalidez puede ser absoluta, si bien, en
otras ocasiones slo es relativa, como ocurre en ciertas fracturas parcelarias o no desplazadas. La bsqueda de antecedentes, quizs sealados espontneamente, ha de ser sistemtica (antecedentes de luxacin glenohumeral recidivante o
dolor nocturno o mecnico del hombro que evoque una
lesin del manguito de los rotadores).
Un importante hematoma braquiotorcico de aparicin
sbita hace pensar en una complicacin vascular. La clsica
equimosis braquiotorcica de Hennequin surge frecuentemente 24 a 48 horas despus del traumatismo. A menudo
inquieta a las personas mayores en razn de su extensin y
no pocas veces constituye el motivo que les induce a consultar. Se reabsorbe espontneamente al cabo de 2 a 3 semanas
sin secuela alguna. Debido al hematoma y al edema que se
agregan, las fracturas-luxaciones son difciles de diagnosticar. En las fracturas-luxaciones anteriores se produce una
prominencia anterior, en tanto que la superficie posterior,
adquiere forma aplanada. A la inversa, en las fracturas-luxaciones posteriores existe un aplanamiento posterior y es el
rea posterior la que sobresale. Debe practicarse sistemticamente una cuidadosa exploracin de arterias y nervios. Se
observan lesiones vasculonerviosas en el 5 al 30 % de las
fracturas complejas del hmero, debido a la proximidad del
plexo braquial y de la arteria axilar. Las lesiones neurolgicas, y fundamentalmente del nervio axilar, se descubren a
menudo tardamente, lo que plantea el dilema de aseverar si
la lesin era previa al accidente o consecutiva al tratamiento
(osteosntesis, maniobras de reduccin, inmovilizacin con
dispositivos ortopdicos). Estas patologas son mucho ms
habituales de lo que uno se imagina, sobre todo en sus formas puramente electromiogrficas.
En los pacientes politraumatizados, la lesin del hombro
puede incluso pasar completamente inadvertida en un
principio.
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torcica estando el paciente de perfil y con su brazo opuesto elevado. Las abundantes superposiciones de imgenes
dificultan su interpretacin.
La proyeccin clsica de frente con doble oblicuidad, esto es, con
una inclinacin por parte del paciente de 20 con respecto a la
placa (hombro opuesto elevado cuando el paciente se dispone
en decbito) y otra, de igual magnitud, del rayo hacia los pies
del individuo con objeto de enfocar la bveda acromial, debe
ser realizada en rotacin neutra. Puede verse complementada
por medio de radiografas en rotacin interna y externa. Ms
difcil an, es elegir entre los numerosos perfiles.
La radiografa de perfil de la escpula de Neer o perfil de Lamy
entra horizontalmente en la espina del omplato. Es distinta
al perfil del manguito, ms apropiado para la patologa de
esta estructura, que se obtiene bajo radioscopia y cuyo rayo,
tambin posteroanterior, tiene una oblicuidad de 15 hacia
abajo y adelante con respecto al plano horizontal.
La radiografa de perfil axilar se realiza con el hombro en
abduccin mientras el paciente permanece sentado, si el
rayo es vertical, o en decbito supino, cuando ste penetra a
travs de la axila, horizontal y oblicuo, siempre perpendicular a la placa, situada por encima de la raz del hombro. El
hombro lesionado puede colocarse en abduccin mucho ms
fcilmente de lo esperado separando suave y prudentemente el brazo del cuerpo. La trascendencia de la informacin
que facilita esta proyeccin, inexcusablemente poco solicitada de urgencia, es suficiente para justificar la presencia del
traumatlogo en el momento de efectuar el estudio. Pese a
ello, el dolor constituye un verdadero obstculo, que ha
obligado a proponer la siguiente proyeccin.
La visin apical oblicua, proyeccin denominada perfil de Garth
se basa en el mismo principio que la de Velpeau. Ambas
poseen la ventaja de poder ser realizadas con el brazo en
bandolera, en rotacin interna con el codo contra el cuerpo.
En el perfil de Velpeau la incidencia del rayo es vertical y el
paciente se coloca con el tronco inclinado 45 hacia atrs,
sobre una placa vertical. En el de Garth, el rayo se dirige 45
hacia abajo mientras el paciente se mantiene de pie contra
una placa vertical.
El perfil glenoideo de Bernageau, destinado al estudio de la
regin anteroinferior de la glena, no se emplea en las fracturas del extremo superior del hmero.
Finalmente, la proyeccin de perfil de Bloom y Obata [2], que se
sirve de un rayo inclinado 35 en direccin ascendente y que
fue considerado como el estudio electivo en las luxaciones
posteriores, casi ha dejado de utilizarse.
En la prctica diaria, en demasiadas oportunidades se solicitan todava radiografas transtorcicas de frente y perfil,
cuyo inters es moderado con excepcin del politraumatizado, en quien algunas veces slo puede realizarse este tipo de
estudios. La serie traumatolgica de Neer tiene el mrito de
contar con varias proyecciones ortogonales: frontal verdadera, perfil de Lamy y perfil axilar [27].
Aunque en la mayora de los casos unas correctas radiografas simples bastan para establecer el diagnstico preciso,
hay otras circunstancias en las cuales una tcnica de buena
calidad no permite alcanzar conclusin alguna. El estudio de
la Sofcot [35] se muestra que su principal inters, radica en
conocer el estado del troqun y analizar las fracturas-luxaciones posteriores. El empleo de cortes tomogrficos o la tcnica helicoidal permiten lograr reconstrucciones bi o tridimensionales, cuya resolucin mejora a medida que progresan los procedimientos de imagen. Sin embargo, la TC no
debe en ningn caso, sustituir las radiografas defectuosas,
ms an si se tiene en cuenta que no siempre es capaz de
paliar todas las carencias de la radiologa simple. Tropieza
con un serio inconveniente, que en ocasiones hace difcil su
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A2
A1
B2
B1
C2
C1
16 Proyecciones radiolgicas.
A. Frontal en verdadera y doble oblicuidad 20/20.
B. Perfil de Neer o de Lamy.
C. Perfil de manguito.
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F2
Tratamiento
PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS
Aparato locomotor
Tratamiento ortopdico
Tratamiento quirrgico
Osteosntesis
Hoy en da, se contraponen las clsicas osteosntesis a cielo
abierto a las ms modernas, a foco cerrado.
Osteosntesis cerradas
Su instauracin es ms reciente y se aplican fundamentalmente a fracturas extraarticulares o articulares pero poco
complejas, como las fracturas cefalotuberosas de tipo II [22].
Cuentan con dos cualidades principales: disminuyen el riesgo de infeccin y evitan el acceso directo, al igual que sus
consecuencias (desvascularizacin sea y de partes blandas
o adherencias postoperatorias). Se practican bajo amplificador de brillo y comprenden una reduccin, habitualmente
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manual pero que, en ocasiones, requiere la ayuda de ganchos, esptulas o punzones introducidos por va percutnea,
seguida de su fijacin gracias a un clavo intramedular, alambres intramedulares o, incluso, sujecin directa con alambres.
Un sistema de enclavamiento intramedular, como el de
Postel, Seidel o Rush, puede ser practicado por medio de un
corto acceso externo, a travs del manguito de los rotadores,
a sabiendas de que puede influir sobre la movilidad del
hombro, sobre todo, cuando el clavo sobresale inmediatamente o de forma diferida hacia el espacio subacromial.
Con objeto de eludir esta posibilidad, es preferible introducir
en sentido ascendente a nivel de la epfisis un mnimo de tres
alambres, divergentes a guisa de palmera. Para lograr tal
efecto, que asegura una mayor estabilidad, los alambres
deben ser curvos en uno de sus extremos. Existen diversas
variantes para insertarlos. En el codo, Vichard [38] recomienda
un doble acceso, a travs de la epitrclea y del epicndilo, en
tanto que Hackethal [12] sugiere un abordaje medial, por encima del olcranon. Ambos procedimientos pueden afectar
negativamente a la movilidad del codo, fundamentalmente a
la extensin. El acceso en el vrtice de la V deltoidea, propuesto por Kapandji [23], previene contra este inconveniente.
Por el contrario, es ms complejo conseguir una adecuada
divergencia epifisaria de los alambres, en razn de su trayecto menos directo, que rebotan contra la cortical interna. Por
ltimo, en caso de abordaje excesivamente posterior, se expone a la lesin del nervio radial, tanto en el momento de colocar las agujas, como en el de su retirada.
Ms recientemente, ciertos autores han propuesto la fijacin
directa con dos o tres alambres, cruzados espacialmente para
asegurar una estabilidad suficiente [9, 22]. As mismo, pueden
ser reemplazados por tornillos acanalados, que pueden ser
guiados por alambres.
Se trata de intervenciones difciles que requieren un control
radioscpico de frente y de perfil durante el proceso de
reduccin, a veces inestable o imperfecto, al igual que en el
momento de ubicar correctamente las agujas. stas pueden
invadir la articulacin o introducirse en una lnea de fractura, al principio o, ms tardamente, por migracin de los
alambres o engranaje de la fractura; de igual modo, pueden
llegar a retroceder. Todas ellas constituyen complicaciones
que obligan a la ablacin precoz de los alambres en cuestin.
La estabilidad del foco fracturario es a menudo defectuosa y,
en todo caso, insuficiente para autorizar su movilizacin
precoz, ms an en rotacin. Habitualmente es necesario un
perodo de inmovilizacin sobreaadido. De encontrar obstculos para la reduccin o la introduccin de los alambres,
es menester no obstinarse en actuar a cielo cerrado y proceder a abrir el foco, hecho que debe posibilitar la posicin del
paciente.
Osteosntesis abierta
Va de acceso: la va deltopectoral, ms utilizada, permite la
osteosntesis de la gran mayora de fracturas. nicamente
ofrece una exposicin limitada sobre el tubrculo mayor,
susceptible de ser agrandada llevando el brazo en abduccin
y rotacin interna. Tambin puede ampliarse en su lmite
inferior, desinsertando la rama anterior de la V deltoidea. La
desinsercin alta del deltoides anterior est desaconsejada.
La osteosntesis del tubrculo mayor slo precisa de una
corta va transdeltoidea externa. Aunque en caso de necesidad pueden asociarse ambas tcnicas; tambin es posible,
por medio de una incisin cutnea un poco ms lateral que
la deltopectoral, acceder por dentro al surco deltopectoral y
por fuera a la porcin media del deltoides, con el fin de
lograr un acceso complementario del troquter. Hay otras
vas que pueden ser tiles, como la va superoexterna, desprendiendo el deltoides acromial, la va transacromial o la
deltotrapecial. Todas ellas proporcionan una buena exposicin de la epfisis pero el acceso a la difisis es limitado. Se
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Rehabilitacin
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Fracturas extraarticulares
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los tornillos es muy incierta. La sutura o una lazada transsea con hilo no reabsorbible que se apoye en el tendn terminal del supraespinoso constituyen tcnicas ms seguras.
A ello, hay que agregar la sutura del desgarro del manguito, situado entre los msculos supraespinoso y subescapular. Durante las 3 a 4 semanas posteriores, es inevitable la
inmovilizacin en elevacin siguiendo el plano del omplato, con el fin de aflojar el manguito y aliviar la tensin que
soporta la sutura; a continuacin se prescribe una rehabilitacin pasiva precoz, siempre que la osteosntesis lo admita.
La demora de la actuacin quirrgica es un parmetro primordial. Los resultados mediocres de los tratamientos quirrgicos tardos encuentran una explicacin verosmil en la
rpida retraccin que experimenta el manguito, que hace
difcil la reduccin y fuerza la fijacin. La intervencin ha
de ser realizada antes de 10 das, una vez establecida la indicacin quirrgica.
Fracturas del tubrculo menor o troqun
La osteosntesis por medio de tornillos (fig. 18) o sutura, est
indicada en caso de desplazamiento, de fractura con desprendimiento de una parte importante de la superficie articular o de luxacin posterior incoercible. Las probabilidades
de desplazamiento secundario, pseudoartrosis, callo vicioso
(con restriccin de la rotacin interna), patologa de la porcin larga del bceps o, incluso, de inestabilidad anterior, justifican que se intervenga quirrgicamente la casi totalidad
de las fracturas desplazadas. De existir una luxacin posterior, puede llegar a ser preciso recomponer una fracturaaplastamiento de la regin anterior de la cabeza, asociada a
la fractura tubercular. Su acceso es deltopectoral.
Fracturas infratuberosas
Fracturas infratuberosas aisladas
Un gran nmero de estas fracturas, con frecuencia engranadas y escasamente desplazadas, se trata ortopdicamente
mediante su inmovilizacin durante 3 semanas, a costa de la
formacin de callos viciosos extraarticulares de moderado
tamao, por regla general bien tolerados. Los callos viciosos
metafisarios en varo lo son menos, si bien no ha sido factible
cuantificar el grado de angulacin aceptable.
La osteosntesis est indicada cuando se produce un fracaso
inmediato o secundario del tratamiento ortopdico, una
fractura con gran desplazamiento, una complicacin arterial,
un politraumatismo o un traumatismo escalonado de la
extremidad superior (fig. 19).
La osteosntesis con placa epifisaria permite una reduccin
anatmica pero presupone un hueso esponjoso resistente y
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Aparato locomotor
Fracturas articulares
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E
F
Edad
Los resultados funcionales de las prtesis son variables [16], con
su futuro amenazado por el deterioro de la glena, la rotura
secundaria del manguito y, adems, con su descementacin.
Tal inseguridad obliga a reservarlas para los individuos de 60
a 65 aos o ms y a emplear una osteosntesis en los jvenes,
a costa de un alto riesgo de necrosis ceflica. sta puede ser
bien tolerada, a condicin de que la reduccin epifisaria sea
exacta. Sin embargo, esta actitud ha de matizarse. Por un lado,
el respeto a los imperativos tcnicos permite esperar mejores
resultados funcionales y, acaso, una ms prolongada longevi17
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A
A
dad de las prtesis. Por otro, la osteosntesis no est desprovista de complicaciones, como los callos viciosos y la rigidez,
que complican la colocacin de una prtesis por segunda
intencin, cuyo grado de xito disminuye con respecto a su
instalacin desde un principio. La decisin se establece en
funcin de la confianza depositada en estos dispositivos, y
sta es menor en Europa que entre los autores anglosajones,
as como de la calidad y conminucin seas, que limitan las
osteosntesis en los pacientes ancianos, y del riesgo de necrosis ceflica, dependiente de la modalidad de fractura.
Tipo de fractura
Formas impactadas
Las fracturas de tipo I, muy poco o nada desplazadas, se
recuperan con una simple inmovilizacin mediante un vendaje de Dujarier durante 3 semanas.
El tratamiento de las fracturas de tipo II es muy controvertido.
El apartado ortopdico cuenta con la ventaja de su simplicidad
y, segn algunos autores, disminuye el riesgo de necrosis ceflica al dejar la cabeza impactada, pero no resuelve el desplazamiento de la cabeza y de la tuberosidad. El papel patognico
que desempea la horizontalizacin de la cabeza no ha sido
demostrado. Por el contrario, el desplazamiento posterior del
troquter puede perjudicar la rotacin externa, por conflicto
con el borde posterior de la cavidad glenoidea. Su desplazamiento interno puede a su vez limitar la rotacin interna, por
conflicto con el borde anterior de la glena. Adems, el ascenso
relativo del troquter hace temer que se limite la elevacin por
conflicto con la bveda. Este callo vicioso puede sobrellevarse
perfectamente, si bien este hecho es inconstante e imprevisible,
y su tratamiento es difcil. En ausencia de necrosis ceflica, una
osteotoma que descienda y adelante el troquter puede mejorar la movilidad, a pesar de que esta tcnica promueve la
isquemia ceflica. Si se instaura la necrosis, difcilmente puede
colocarse una prtesis, debido al callo vicioso asociado a nivel
de la tuberosidad. Los resultados de la serie presentada en el
simposio hablan en favor del tratamiento quirrgico de aque18
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cabeza humeral [10, 22]. El empleo de clavos a travs del fragmento ceflico resulta criticable. El sistema fasciculado de
alambres supone el riesgo de que los elementos metlicos
alcancen los trazos de fractura y desprendan los tubrculos
o, ms an, atraviesen el casquete ceflico, muchas veces frgil. A menudo basta con volver a ajustar las tuberosidades
para mantener el levantamiento ceflico. El tubrculo mayor
puede fijarse con un tornillo, pero es mejor servirse de un
cerclaje en ocho, elaborado en hilo no reabsorbible, que se
apoye arriba en la terminacin del supraespinoso y pase,
ms abajo, a travs o alrededor de la difisis. De hacer falta,
el troqun se inmoviliza por separado.
Esta tcnica se asemeja a la propuesta para las fracturas
infratuberosas y del troquter [13], que recomienda un cerclaje
en ocho, apuntalado por arriba en el vrtice del troquter y
distalmente en la difisis (en un tnel transseo o en torno a
la cabeza de un tornillo).
Practicada bajo un amplificador de brillo, la osteosntesis
cerrada comprende una reduccin, con ayuda de ganchos,
esptulas o punzones introducidos por va percutnea,
seguida de su fijacin mediante alambres o tornillos. Con
todo, la reduccin puede ser tcnicamente difcil y el material puede adherirse mal al hueso subcondral y emerger por
los trazos de la fractura o a travs del sumamente delgado
fragmento ceflico.
En pacientes de edad avanzada, la prtesis humeral permite
rehabilitar rpidamente el hombro y garantizar tanto su
indolencia, como su movilidad activa, a menudo compatible
con el nivel de exigencia funcional. Parece ms indicada a
medida que el desplazamiento es mayor.
Formas no engranadas y luxadas
El tratamiento ortopdico se considera anticuado. Se ha utilizado principalmente en pacientes de edad avanzada o afectos de mal estado general y, aunque los resultados objetivos
hayan sido malos, los ms ancianos quedan a veces satisfechos. En realidad, las indicaciones se discuten fundamentalmente en las fracturas-luxaciones. Algunos han propuesto
intentar reducir las fracturas-luxaciones/fracturas no engranadas [7, 38]. Las probabilidades de xito son muy escasas y,
adems, estas maniobras pueden agravar las lesiones seas
o desembocar en complicaciones vasculonerviosas. Como
mucho, permiten alinear la difisis con la epfisis, conduciendo as a un callo vicioso metafisoepifisario. El propsito
de reduccin se plantea principalmente en las fracturasluxaciones anteriores impactadas. Si se logra corregir la
luxacin sin desimpactar la fractura, volvemos a una fractura cefalotuberosa de tipo II, cuyo desplazamiento dicta la
secuencia del tratamiento. El riesgo de la desimpactacin es
mayor [14] y, en estas circunstancias, la necrosis es un fenmeno casi constante. Puede sugerirse la colocacin de clavos
antes de reducir la luxacin, con el fin de evitar la desim-
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pactacin, pero esta accin no asegura una reduccin satisfactoria de la fractura. Los autores carecen de experiencia en
este sentido.
El tratamiento quirrgico suele ser inevitable. Las dudas
surgen a la hora de optar entre osteosntesis y prtesis. El
anlisis de los resultados de las osteosntesis muestra que el
factor pronstico fundamental radica en la calidad de la
reduccin previa a la consolidacin. sta es rara vez anatmica por encima de los 60 aos, hecho comprensible si tenemos en cuenta la mala sujecin del material y la mayor complejidad de las fracturas en las personas de edad avanzada,
cuyo hueso es osteoportico. Tal observacin, a la cual se
aade un elevado riesgo de necrosis ceflica, incita a tomar
partido por la prtesis en el caso de los ancianos. La existencia de una luxacin (tipo IV) no constituye un argumento
suplementario a su favor.
Cuando el paciente es joven o goza de un hueso slido, la
osteosntesis parece legtima, siempre que se obtenga una
reduccin apropiada. Dada la prdida de substancia metafisoepifisaria y la frecuente conminucin de las tuberosidades,
se hace difcil reducir estas fracturas con exactitud. La inestabilidad es mayor que en las de tipo II, ya que se interrumpen las conexiones entre el fragmento ceflico, la difisis y
las tuberosidades, y, por ello, es imprescindible conseguir un
acoplamiento epifisodiafisario estable. La fijacin a cielo
cerrado es compleja y su desenlace, incierto. En las fracturasluxaciones, tras proceder a su reduccin ortopdica o abierta, se recurre a alambres ascendentes [7] o introducidos directamente por va percutnea [21, 30]. La fijacin a cielo abierto es
ms segura. La va de preferencia es la deltopectoral con
abordaje intertuberoso. En las fracturas-luxaciones posteriores se han sugerido otras vas, como la superior [34] o la posterior [38]. Proporcionan un acceso correcto a las tuberosidades y a la cpula ceflica pero limitado hacia la difisis y esto
conlleva dificultades en cuanto a la fijacin. Las placas se
exponen a un eventual desplazamiento secundario, promovido por la defectuosa contencin epifisaria de los tornillos.
An cuando un obenque apoyado en agujas centromedulares, ms que en un clavo de Postel, podra implicar una
lesin iatrgena del cartlago ceflico y la migracin del
material en sentido proximal, segn nuestro parecer, se trata
de la solucin menos mala. Los tornillos aislados o las agujas directas, asociados a lazadas o suturas seas de las tuberosidades, son insuficientes en ocasiones. En la actualidad,
se tiende hacia una fijacin estable pero lo menos invasiva
posible [9, 19]. En caso de necrosis ceflica invalidante, es factible colocar una prtesis en un segundo tiempo, a condicin
de que la reduccin sea anatmica antes de su consolidacin.
Cuando aqulla o su fijacin estable se revelan inalcanzables, vale ms aconsejar la prtesis de entrada (figs. 24, 25)
antes que aceptar un callo vicioso, cuya correccin mediante
prtesis es dificultosa y el resultado, aleatorio.
Esta conducta, matizable segn la edad, difiere de la de los
autores americanos, partidarios de la prtesis a cualquier
edad, en base a la elevada frecuencia de fracasos con la osteosntesis y a los peores resultados de las prtesis por segunda
intencin.
Fracturas secundarias a entalladuras ceflicas
Fracturas cefalometafisarias secundarias a luxacin anterior
La cabeza contina irrigada gracias a sus uniones con la cpsula y el msculo subescapular, insertado en el troqun. El
fragmento cefalometafisario se disocia de la difisis y, por lo
general, no es posible reducirlo ortopdicamente. La osteosntesis es la norma. La va de abordaje deltopectoral es la
aconsejada, pero, a continuacin, la liberacin del fragmento
cefalometafisario debe minimizar el eventual compromiso
de la vascularizacin. No es preciso ni seccionar el msculo
subescapular, ni eliminar ampliamente el periostio del espoln cervical o romper sus inserciones en la cpsula [35]. La
conformacin sumamente vertical de la fractura, expone a
un defecto en su reduccin, con una imbricacin residual
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Conclusin
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Vandenbussche E et Huten D. Fractures de lextrmit suprieure de lhumrus. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques
et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Appareil locomoteur, 14-038-A-10, 2000, 20 p.
Bibliografa
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