Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 40-685

E 40-685

Hemorroides
V. de Parades
P. Atienza

Resumen. El tratamiento quirrgico, radical y definitivo, estara indicado en el 10 % de los

pacientes con patologa hemorroidal. Se distinguen las tcnicas de reduccin del tono interno
del canal, la dilatacin y la leiomiotoma, criticadas por el riesgo de incontinencia debido a la
lesin del esfnter interno y las tcnicas de extirpacin de los paquetes hemorroidales. La intervencin quirrgica de Whitehead dej de utilizarse por las complicaciones y la de Parks est
muy poco difundida. Las tcnicas de Milligan-Morgan y de Fergusson, ahora bien codificadas,
presentan resultados satisfactorios y comparables cuando se efectan en buenas condiciones,
con vigilancia postoperatoria adecuada. Las medidas simples permiten disminuir la posibilidad
de complicaciones, aunque an deben efectuarse progresos en cuanto al dolor postoperatorio y
la duracin de inmovilizacin de los pacientes.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin

Tcnicas quirrgicas

La enfermedad hemorroidal, conocida desde hace mucho

tiempo, posee una prevalencia aparentemente alta [1, 43, 45] pero
difcil de evaluar porque la mayora de los pacientes no consultan [71] o atribuyen el ms leve sntoma anal a sus hemorroides [70]. El tratamiento se caracteriza por la multiplicidad y
diversidad. Se dispone del tratamiento mdico e instrumental, con efecto suspensivo, y el tratamiento quirrgico, radical
y definitivo, pero a menudo indicado en segunda intencin [60].
Las tcnicas instrumentales parecen mejorar el 60 al 90 % de
los pacientes en 1 a 3 sesiones [81, 107], pero estudios efectuados
durante un tiempo suficientemente prolongado demostraron
que su beneficio es transitorio y que sus resultados se deterioran en aproximadamente 5 a 10 aos en la mitad de los
pacientes, lo que obliga a repetir las maniobras instrumentales o a considerar una tcnica quirrgica [17, 91, 92]. En la prctica,
la ciruga estara indicada en el 10 % de los pacientes [8].
Se describirn a continuacin las modalidades de la ciruga
hemorroidal, sus grandes principios y sus indicaciones y
contraindicaciones, insistiendo sobre los aspectos recientes
que contribuyeron a mejorar los resultados y, sobre todo, disminuir la morbilidad.

Se deben distinguir las tcnicas aisladas de reduccin del

tono interno del canal, la dilatacin o leiomiotoma, de las
tcnicas de extirpacin de los paquetes hemorroidales o
hemorroidectomas [14].

Modalidades de la ciruga
Las intervenciones quirrgicas, realizadas generalmente
durante una hospitalizacin de 3 a 5 das [40, 42, 89], despus de
evacuacin rectal, se llevan a cabo con anestesia general o
locorregional; esta ltima presenta la ventaja de una menor
morbilidad anestsica y una aparicin ms progresiva de
dolor [7, 62, 64]. Se recomienda profilaxis antibitica perioperatoria. Algunos autores preconizan la hospitalizacin de da,
basndose en argumentos econmicos, pero las complicaciones y resultados seran los mismos [39, 41, 100].
Es habitual conservar las piezas de hemorroidectoma para
el examen anatomopatolgico en bsqueda de posibles lesiones [52], ms an en caso de masa sospechosa o en el
paciente infectado con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) [15, 49].
Vincent de Parades : Assistant du service de proctologie mdicochirurgicale, ancien interne des
hpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant la facult de mdecine Necker-Enfants
Malades.
Patrick Atienza : Chef du service de proctologie mdicochirurgicale, ancien inerne des hpitaux
de Paris, ancien chef de clinique-assistant la facult de mdecine Cochin-Port-Royal.
Hpital des Diaconesses, 18, rue du Sergent-Bauchat 75012 Paris, France.

TCNICAS DE REDUCCIN DEL TONO INTERNO

DEL CANAL

Dilatacin

Con el objetivo de disminuir la hipertona anal de reposo,

frecuente en la patologa hemorroidal, esta tcnica fue propuesta por Rcamier en 1838, en Francia [86], y vuelta a utilizar por Lord en 1968 [56]. Su objetivo era destruir las bandas
fibrosas circulares del canal anal y de la porcin baja del
recto. Los resultados en cuanto a las hemorragias y los dolores eran satisfactorios [48, 57, 58] pero a veces insuficientes, sobre
todo en caso de procidencia [75]. Por otro lado, debido a la
incontinencia causada por rupturas mltiples del esfnter
interno, esta tnica fue muy criticada [59, 97].

Leiomiotoma

Se han propuesto leiomiotomas laterales aisladas para el

tratamiento de la patologa hemorroidal pero estas tcnicas
son controvertidas debido al riesgo de incontinencia [24, 37, 48, 79].
HEMORROIDECTOMAS

Su objetivo es reducir la vascularizacin local por ligadura

de las tres ramas de la arteria rectal superior y resecar el tejido hemorroidal en su totalidad, conservando intactas las
funciones de defecacin y de continencia anal.

Hemorroidectoma pediculada abierta

de Milligan y Morgan

La intervencin quirrgica de Milligan y Morgan, descrita

en 1937 [65], modificada por Arnous, Parnaud y Denis [3], es la
ciruga ms difundida en Francia.
Tcnica bsica (figs. 1, 2A a K) [65]
El paciente se instala en posicin de litotoma, con las piernas flexionadas. Los diferentes tiempos estn bien codificados. Dos asistentes facilitan la exposicin correcta del canal
anal.

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Hemorroides

En el primer tiempo se colocan tres juegos de pinzas. Las tres

primeras pinzas de Kocher se colocan en el margen anal o en
el vrtice de las excrecencias a 3, 8 y 11 h. El segundo juego,
en idntica posicin, se coloca por encima de las primeras
pinzas, en la lnea pectnea. Despus de infiltrar la parte subpectnea de cada paquete con lidocana + epinefrina al 1 %,
las tres pinzas de Kelly se fijan, por encima y en el eje de las
precedentes, en la mucosa rectal, permitiendo, al ejercer una
leve traccin, realizar el tringulo de exposicin constituido por la mucosa rectal exteriorizada.
El segundo tiempo consiste en la diseccin y ligadura separada de los tres paquetes previamente individualizados, a 3 h,
despus a 8 h y finalmente a 11 h. Esta diseccin, efectuada
con una tijera Mayo, debe respetar ciertas pautas:
realizacin de un tringulo cutneo, con un vrtice interno delimitado por la segunda pinza, y liberacin del colgajo
de piel por medio del corte de las fibras que se originan en
la capa longitudinal compleja;
individualizacin del borde inferior del esfnter interno,
liberacin del mismo, idealmente por deslizamiento entre el
pulgar y el ndice con una compresa y seccin del ligamento
de Parks;
cuidadosa hemostasia de la herida, en particular en el espacio interesfinteriano.
La ligadura se efecta con un hilo reabsorbible (en las mejores condiciones, vicryl 0 o 1) montado en una aguja curva.
Dicha ligadura debe pasar de lado a lado, hundiendo la
aguja al ras del esfnter interno para hacerla salir nuevamente a la altura de la punta de la pinza de Kelly. A uno y
otro lado de la punta de esta ltima, se efecta un doble
nudo; los nudos se deslizan despus hacia la pinza teniendo
cuidado de que no queden atrapados en la ligadura. Durante
este procedimiento, las dos hebras de la ligadura se deben
mantener bajo tensin; para asegurarse de la ausencia de
estrechamiento, el operador pasa repetidamente el dedo
ndice en el canal anal.
El tercer tiempo consiste en la liberacin, denudacin e
incluso acortamiento de los puentes que se deben manipular
con precaucin debido al riesgo de necrosis secundaria.
La liberacin de los puentes se efecta insinuando entre
stos y el borde inferior de los esfnteres, las dos hojas de la
tijera. Su objetivo es doble:
favorecer la denudacin y la inversin de los puentes
cutneos por medio de una pinza de Chaput-Mayo para
extirpar las hemorroides residuales subyacentes;
permitir que estos puentes se estiren al final de la intervencin quirrgica durante la reintegracin de los muones
ligados.
En ciertos casos, la distensin de ciertos puentes requiere
una correccin de la tensin (fig. 2L):
los puentes posteriores se tensan nuevamente por puntos
laterales mucocutneos de vicryl de rpida absorcin;
los puentes anteriores se cortan a nivel de la lnea pectnea y se suturan, sin tensin, por medio de puntos de vicryl
de absorcin rpida.
Un cuarto tiempo asocia la seccin de cada paquete dejando
un mun mucoso de aproximadamente 5 mm y verificando la ausencia de hemorragia en el corte. En el lugar se dejan
hilos de ligadura de aproximadamente 10 mm que sirven de
puntos de referencia en el caso de reintervencin quirrgica
por hemorragia postoperatoria. Los muones son reintegrados en el canal anal con compresas impregnadas en antisptico y se verifica la hemostasia. Las heridas mucocutneas se
dejan abiertas (fig. 2M, N). Finalizada la intervencin, se
coloca un apsito compresivo.
Variantes tcnicas
Intervencin de Milligan y Morgan modificada [3]
Antes de la extirpacin clsica de los tres paquetes hemorroidales se realiza un cuarto corte posterior con leiomioto2

Tcnicas quirrgicas

ma y anoplastia con un colgajo mucoso rectal (fig. 3). El inters de esta tcnica radica en efectuar la extirpacin simultnea de una fisura posterior o de un cuarto paquete posterior.
Intervencin de Milligan y Morgan con leiomiotoma parcial
en un corte
Habitualmente el corte del esfnter interno se realiza en el
corte de 3 h. La utilizacin de una aguja curva permite efectuar un corte limitado a las fibras inferiores del msculo liso
(fig. 2O). Esta variante puede ser interesante en el hombre
joven con hipertona anal.
Los resultados de la intervencin de Milligan y Morgan son
muy satisfactorios, con menos del 2 % de fracasos [25, 40, 42, 89, 99].

Hemorroidectoma pediculada semiabierta

de Parks

Esta tcnica, descrita por Parks [77] en 1956, consiste en la hemorroidectoma submucosa de los tres paquetes hemorroidales.
Tcnica (fig. 4A a D)
El paciente se coloca en posicin de litotoma, con las piernas flexionadas.
Despus de colocar un separador de Parks, se trata separadamente cada paquete tras colocacin de una pinza de
Kocher en la zona cutnea e infiltracin con lidocana + epinefrina.
En el paquete, se efecta una incisin en el interior del
canal anal en forma de Y invertida que se sube hasta la
mucosa rectal.
La diseccin, primeramente submucosa, secciona el ligamento de Parks y contina en la cara externa del paquete,
evitando el esfnter interno.
Se efecta la ligadura alta del pedculo.
La reconstruccin de la mucosa del canal anal se efecta
por puntos separados atravesando el esfnter interno. La parte
cutnea de la incisin no se cierra para permitir el drenaje.
Aunque se publicaron pocos estudios sobre los resultados de
la intervencin quirrgica de Parks, los mismos parecen satisfactorios [42, 89].

Hemorroidectoma pediculada cerrada

de Fergusson

Esta intervencin, popularizada por Fergusson [29] en 1959, es

la que ms se practica en Amrica del Norte y en Australia;
consiste en resecar cada uno de los paquetes hemorroidales
y suturar las heridas de la extirpacin.
Tcnica (fig. 5A, B, C)
El paciente se coloca en decbito lateral izquierdo o ventral.
Despus de colocar el separador de Hill-Fergusson o de
Fansler, se realiza una incisin elptica, circunscribiendo el
paquete. El tejido hemorroidal y la mucosa contigua se
atraen con una pinza; la diseccin se efecta desde la parte
cutnea, distante del borde inferior del esfnter interno,
hasta el pedculo vascular a 2 cm por encima de la lnea
pectnea. Durante la diseccin se respeta el esfnter interno,
se realiza la hemostasia y se separan ligeramente los bordes
de la herida para liberar los restos hemorroidales adyacentes y permitir la sutura sin tensin.
En el pedculo se pasa una aguja corta con hilo reabsorbible para efectuar la ligadura y seccin; el mismo hilo sirve
a la confeccin de un punto de sutura continua en la herida
de la extirpacin. Esta sutura es primeramente mucosa y
despus cutnea.
Los otros paquetes se tratan de acuerdo con la misma tcnica, obtenindose el aspecto final constituido por tres cicatrices radiadas, lineales, convergentes hacia el canal anal.

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Tcnicas quirrgicas

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1 Posicin quirrgica en decbito dorsal. Notar la forma en bayoneta de los estribos.

2 Intervencin de Milligan y Morgan. Diferentes tiempos.
A. Corte frontal del canal anal. 1. Esfnter interno del ano; 2. Capa longitudinal compleja; 3.
Plexo hemorroidal interno; 4. Plexo hemorroidal externo; 5. Lnea pectnea; 6. Esfnter externo anal (haz subcutneo); 7. Ligamento de Parks; 8. Esfnter externo anal (haces profundos).
B. Disposicin de los tres paquetes hemorroidales (paciente en posicin quirrgica en decbito dorsal, piernas hiperflexionadas).
C. Corte frontal del canal que muestra la disposicin de las tres pinzas en el paquete hemorroidal.
D. Realizacin del tringulo de exposicin por traccin en los tres juegos de pinzas colocados en el lugar.

2C

2A

2D

2B

Las ventajas de la intervencin quirrgica de Fergusson seran

la cicatrizacin rpida (aproximadamente 2 a 3 semanas), lo
cual reduce el tiempo de hospitalizacin y de cuidados, la disminucin del dolor postoperatorio y de la incontinencia [30, 40, 69].

Otras tcnicas

La hemorroidectoma circular de Whitehead [104], a pesar de

las tentativas de mejora [26], no se practica debido a las
numerosas complicaciones [50]. Recientemente, ciertos cirujanos aportaron modificaciones a las intervenciones citadas

previamente [87, 93, 102] o propusieron otras tcnicas de reseccin de las hemorroides [11, 33] que se hallan en curso de evaluacin.

Reseccin de una trombosis hemorroidal

externa (figs. 6A a D)

Despus de la anestesia local efectuada con lidocana + epinefrina, se reseca la capa cutnea de la trombosis con el bistur o la tijera, realizando una incisin radial o en algunos
3

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2E

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2F

2H
2G

2I

2 (continuacin) Intervencin de Milligan y Morgan. Diferentes tiempos.

E. Incisin cutnea del paquete hemorroidal izquierdo (notar la oblicuidad de las hojas de la tijera).
F. Diseccin del paquete hemorroidal externo izquierdo que permite la individualizacin del esfnter
interno y de la seccin del ligamento de Parks.
G. Ligadura alta y de lado a lado del paquete hemorroidal.
H. Realizacin de la ligadura con nudo doble.
I. Realizacin de la ligadura con nudo de Goodsall.
J. Diseccin del paquete hemorroidal derecho.

casos, perpendicular a los pliegues radiados para evitar una

herida fisuraria; se extrae el trombo por presin digital y raspado y se procede a la hemostasia. La extirpacin impide la
recidiva y la formacin de una excrecencia [34].
4

2J

En pacientes con trombosis hemorroidales externas a repeticin [10], algunos autores proponen la hemorroidectoma
baja de la red hemorroidal externa solamente, pero esto es
discutido.

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2L
2K

2M
2N
2O

2 (continuacin) Intervencin de Milligan y Morgan. Diferentes tiempos.

K. Limpieza y desprendimiento de los puentes (vertiente cutnea).
L. Eventual reparacin de los puentes mucocutneos. La incisin realizada en los puentes anteriores se sita a la altura de la lnea pectnea (realizacin posible si el cociente entre los anchos a/b del puente es inferior al 50 %).
M. Corte frontal del canal anal que muestra la ubicacin de los muones mucosos al final de la intervencin. 1. Mun mucoso, 2. Puente mucocutneo
posterior.
N. Aspecto postoperatorio que muestra la disposicin de los cortes quirrgicos y de los puentes mucocutneos intermedios. 1. Puente mucocutneo anterior izquierdo; 2. Esfnter interno anal; 3. Puente mucocutneo posterior; 4. Esfnter externo anal; 5. Puente mucocutneo anterior derecho.
O. Leiomiotoma baja con aguja curva (en el corte de 3 horas en este dibujo).

Cuidado postoperatorio
de las hemorroidectomas
Despus de la hemorroidectoma, sobre todo en el caso de
tcnicas abiertas, es muy importante el cuidado de las heridas ya que condiciona el resultado funcional y esttico.
Es importante la educacin del paciente en cuanto a la realizacin de dichos cuidados, los cuales consisten en: baos de
asiento antispticos, con separacin de las heridas externas,
aplicacin de pomadas cicatrizantes y tactos rectales dos
veces diarias y/o supositorios para evitar el tabicado de las
heridas y la formacin de estenosis. El seguimiento postoperatorio es fundamental pues permite asegurar la adecuada
evolucin de la cicatrizacin, efectuar cauterizacin con
nitrato en caso de granulacin excesiva y evitar las adherencias intempestivas. El control de la correcta realizacin se

efecta durante las visitas posteriores a la intervencin hasta

la cicatrizacin completa de las heridas, prevista en 4 a 6
semanas [103].
El dolor, casi inevitable (90 %), de origen multifactorial
(trombosis hemorroidales en los puentes, ligaduras en zona
sensible, hipertona esfinteriana y/o factores relacionados
con la personalidad y el medio ambiente del paciente [23, 99]),
contribuye a la mala reputacin de la intervencin quirrgica. Por lo tanto, es fundamental aliviarlo mediante una tcnica quirrgica irreprochable, reposo en cama, baos de
asiento, administracin sistemtica de analgsicos (paracetamol u opiceos), antiinflamatorios no esteroides (AINE) por
va oral e intramuscular [16, 72], laxantes [23, 46, 55] o incluso ansiolticos [23]. Se efectuaron numerosos intentos de mejora: disminucin de la hipertona esfinteriana asociando a la extirpacin una dilatacin o leiomiotoma [4, 53, 68] (la inocuidad de
5

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Tcnicas quirrgicas

A
B

3 Leiomiotoma, anoplastia y hemorroidectoma segn Milligan y Morgan.

A. Exposicin de la fisura y de la papila hipertrfica subyacente despus de colocar los separadores. Lmite de la fisurectoma (trazado de puntos).
B. Exposicin por introduccin del dedo ndice en el canal anal y delimitacin de la fisurectoma por incisin externa con la tijera.
C. Liberacin del colgajo que comporta la fisura con el bistur de hoja.
D. Aspecto final que muestra la mucosa rectal descendida y suturada en el borde de las fibras musculares lisas inferiores del esfnter interno (la esfinterotoma interna se efecta en el corte posterior o en el lateral de la hemorroidectoma).

estas maniobras es discutida [63]), inyecciones de anestsicos

locales [18, 61, 67] o de AINE [74, 88] en las heridas al final de la intervencin, administracin postoperatoria de trinitrato de glicerilo en aplicaciones locales y de metronidazol por va oral [13],
parches de fentanilo [32, 51], morfina subcutnea con bomba [31] o
electroestimulacin transcutnea [20]. En cambio, la utilizacin del bistur elctrico [2, 44, 95] o del lser [19, 94], en lugar de las
tijeras fras, no disminuye la incidencia de dolores postoperatorios.

Complicaciones
de las hemorroidectomas
Las mismas deben evaluarse antes de indicar una intervencin quirrgica. No obstante, ciertas medidas simples pueden minimizarlas y es raramente necesario realizar una reintervencin [8, 99].
6

A CORTO PLAZO

Durante la hospitalizacin, se pueden producir hemorragias

(en el 2 al 6 % de los casos) en las horas o das posteriores a la
intervencin, debido a la desaparicin del espasmo vascular
inducido por la utilizacin intraoperatoria de lidocana + epinefrina o al deslizamiento de una ligadura insuficientemente
apretada o coagulada, que desaparecen frecuentemente despus de la compresin y/o tratamiento con nitrato en la cabecera del paciente [8]. Es frecuente la hipertermia transitoria, al
da siguiente de la intervencin, ocasionada por bacteriemias
pasajeras [9]. Excepcionalmente se describieron abscesos intrahepticos [66, 76, 101], embolias pulmonares spticas [54] o una infeccin de prtesis de la rodilla [78]. Los trastornos urinarios se produciran en el 15 % de los pacientes [8, 99, 106]. La retencin urinaria estara relacionada con espasmo uretral y/o relajacin del
detrusor, y sera favorecida por el dolor, la hipertrofia prosttica, la anestesia y el llenado vascular intraoperatorio [6, 82, 84].
Esta complicacin necesita una evacuacin por sonda en
menos del 10 % de los casos. Su frecuencia disminuye si se
limitan las infusiones intravenosas intraoperatorias a menos
de 250 ml y se alivia el dolor de manera satisfactoria [5, 12, 80, 83, 96]

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Tcnicas quirrgicas

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Intervencin de Parks. Principales tiempos.

A. Incisin interna del canal, separador en el lugar.
B. Hemorroidectoma submucosa.

o cuando se realiza una hemorroidectoma ambulatoria [41]. El

fecaloma, favorecido por los analgsicos, el miedo al dolor
provocado por la defecacin, la hospitalizacin y/o el decbito, es raro (2 %) si se previene adecuadamente [8, 22].
A MEDIANO O LARGO PLAZO

Despus del alta, pueden producirse hemorragias (1 %), la

mayora de las veces por cada de la escara, entre el 7 y el 16 da
postoperatorio, favorecidas por las alteraciones de la hemostasia, de la coagulacin o la toma de cido acetilsaliclico. Estas
hemorragias suelen desaparecer espontneamente o despus
de inyecciones submucosas de epinefrina a travs de un anoscopio [73], pero pueden necesitar tratamiento quirrgico [90].
Excepcionalmente, la repercusin hemodinmica requiere la
colocacin de una sonda con baln endorrectal compresivo y
transfusin de sangre [8, 99]. En el postoperatorio, la administracin sistemtica por va oral de flavonoides podra disminuir
la frecuencia de estas hemorragias [38]. La astenia es frecuente y,
a menudo, es causa de baja laboral durante 2 a 4 semanas; su
origen es multifactorial: anestesia, analgsicos, estrs, molestias del tratamiento. El retraso de cicatrizacin (13 %) se debe a
diversas causas: defecto de drenaje, desprendimiento con
supuracin subyacente, granuloma de un hilo mal reabsorbido, cuidados locales no efectuados o mal prodigados, enfermedad de Crohn, antecedente de radioterapia, inmunosupresin [28]. Las estenosis anales cicatrizales (8 %), prevenidas por la
separacin de las heridas, los tactos rectales y una buena tcnica quirrgica (respeto del tringulo de exposicin, ligaduras

D
C. Ligadura del pedculo arteriovenoso.
D. Reconstitucin de la mucosa sensible del canal anal.

altas, eventual leiomiotoma, ligaduras con nudos de Goodsall

en caso de grandes hemorroides [fig. 2I]), se tratan de la
siguiente manera: regularizacin del trnsito intestinal o incluso dilatacin, leiomiotoma y/o anoplastia con diversos tipos
de colgajos [27, 98]. Las supuraciones locales o las fisuras tambin
son raras [8, 99]. La incontinencia anal es frecuente en el postoperatorio inmediato pero su frecuencia a largo plazo parece baja;
la misma es favorecida por voluminosas hemorroides internas,
las alteraciones de la sensibilidad anal secundarias a heridas
demasiado anchas o a necrosis secundaria de los puentes, la
disminucin de la presin en reposo secundaria a una posible
leiomiotoma o dilatacin, la descompensacin de una ruptura esfinteriana desconocida, la deformacin cicatrizal o el
ectropin secuelar de la intervencin de Whitehead [85, 89]. La
formacin de excrecencias es corriente y se debe a la aparicin
de trombosis externas postoperatorias o puentes distendidos;
esto se debe explicar al paciente para evitar que crea que es
debido a la persistencia de tejido hemorroidal.

Importancia e indicaciones
de las tcnicas quirrgicas
La dilatacin est siendo abandonada dado que la hemorroidectoma es ms eficaz aunque presenta ms dolor pero
menos alteraciones de la continencia [60]. La leiomiotoma lateral aislada es discutida y ha sido poco evaluada. La interven7

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Tcnicas quirrgicas

5 Intervencin de Fergusson. Principales tiempos.

A. Ligadura del pedculo.
B. Sutura continua mucocutnea.
C. Aspecto postquirrgico (en posicin genupectoral).

6 Tratamiento quirrgico de una trombosis hemorroidal externa.

A. Anestesia local.
B. Incisin en T.
C. Escisin del trombo.
D. Ablacin del trombo y colocacin de un hilo reabsorbible en el ngulo interno
de la herida tomando, con un objetivo de hemostasia, los dos bordes de la herida
lateralmente y de las fibras del esfnter interno, en profundidad.

Tcnicas quirrgicas

Hemorroides

cin quirrgica de Whitehead se abandon debido a las complicaciones y la de Parks est muy poco difundida. Por lo
tanto, la eleccin se efecta generalmente entre las tcnicas de
Milligan-Morgan y de Fergusson; cada cirujano utiliza la tcnica que ms conoce. Los resultados son excelentes y las recidivas son excepcionales si se respetan las siguientes condiciones: adecuada indicacin de la ciruga (cuadro I), dominio de
la tcnica quirrgica, adecuados cuidados postoperatorios.

Contraindicaciones
de la hemorroidectoma
Las contraindicaciones son raras y, generalmente, relativas.
Sin embargo, se debe discutir la indicacin en caso de:
contraindicacin anestsica;
alteraciones graves de la hemostasia y/o de la coagulacin;
hipotona o incontinencia anal, antecedentes obsttricos
de riesgo para el esfnter anal y/o antecedentes quirrgicos
proctolgicos;

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Cuadro I. Indicaciones de las hemorroidectomas.

Fracaso de los tratamientos mdico e instrumentales
Contraindicacin de los tratamientos instrumentales
Procidencia permanente, con mayor razn si es trombosada
Trombosis frecuente e invalidante
Lesin asociada que necesita un tratamiento quirrgico: fisura, papila
hipertrfica, vegetaciones virales, etc.
Anemia

enfermedad de Crohn, debido a los riesgos de retraso de

la cicatrizacin local o de estenosis [47, 105];
inmunodepresin, fundamentalmente en el caso de infeccin por el VIH [21, 36].
El tratamiento quirrgico de las hemorroides se basa actualmente en tcnicas de extirpacin bien codificadas cuyos
resultados son muy satisfactorios si se realizan en buenas
condiciones. Sin embargo, se deben efectuar progresos en
cuanto al dolor postoperatorio y la duracin de inmovilizacin de los pacientes.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: de Parades V et Atienza P. Hmorrodes. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-685, 2000, 12 p.

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Tcnicas quirrgicas