Acompaamiento Terapeutico Integral en Pacientes Terminales con

Dolor Oncolgico
*Dr Marcelo Gustavo Mugni
Palabras Claves: Dolor. Pacientes terminales. Cncer
Introduccin:
El dolor es uno de los sntomas ms comunes en pacientes con cncer avanzado y sin
duda es uno de los ms temidos, afortunadamente para muchos , el dolor no es grave.
Desafortunadamente,para otros, el dolor relacionado con el cncer se trata, en muchos
casos, en forma inadecuada, lo que resulta un sufrimiento innecesario.Es aqu en donde
comienza a cobrar relevancia el acompaamiento terapeutico que debe ser Integral, ya
que siempre debe estar apoyado desde varias especialidades y profesiones, como
Psiclogos,Mdicos,Fisioterapeutas,as
tambin
como,
Familiares,Religiosos,
voluntarios, etc.con un mismo fin: calidad de vida.
El abordaje del sufrimiento en cuidados paliativos, con un criterio abarcativo de la
persona enferma, plantea de hecho, un enfoque multidimensional y, por lo tanto,por
definicin, tiene a la calidad de vida como uno de los objetivos fundantes; sobre todo si
tenemos en cuenta que la recuperacin de lo cotidiano y la continuidad del hilo histrico
son hitos a lograr en el paciente terminal1
Etica en el equipo Teraputico
Cada vez que uno se encuentre involucrado con un paciente terminal que adems
presenta dolor , adems de apaliar y acompaar, se debe tener conocimiento que existen
una serie de pautas como el cdigo de tica de la confederacin mdica de la Repblica
Argentina ( COMRA 1955) donde entre otras cosas en su Art 11 dice que La
cronicidad o incurabilidad se le podr expresar directamente a ciertos enfermos cundo,
a juicio del mdico, y de acuerdo con la modalidad del paciente, ello no le cause dao
alguno y le facilite en cambio la solucin de sus problemas
La relacin entre los equipos que se forman para actuar en ste sentido, los pacientes
y la sociedad toda, han sufrido cambios y aunque siempre se debe actuar a su conciencia
y el mejor inters del paciente, tambin se debe tener presente los derechos del mismo ,
como lo dice la Declaracin de Lisboa, adoptada por la 34 Asamblea Mdica Mundial
y Enmendada por la 47 Asamblea General(1995) donde marca los derechos de
atencin mdica de buena calidad,libertad de eleccin, informacin, al secreto, pero
principalmente con el tema tratado, el derecho a la dignidad2

* Mdico Anestesilogo Universitario Certificado por Academia Nacional de Medicina.

Calidad en las prcticas

No provocar dao, proteger del dao. Mantener la competencia profesional para brindar
prcticas de calidad que no cursen por sub o sobretratamiento, sufrimiento innecesario
del paciente.La desinformacin anula la autonoma del paciente, porque no se respeta su
derecho a estar informado sobre su salud. Sin informacin adecuada no puede elegir
entre diferentes opciones teraputicas. Pudiendo quedar expuesto al paternalismo
mdico responsable de prcticas a veces innecesarias e intiles (ciruga, radioterapia,
quimioterapia) que tal vez no hubiera aceptado si hubiera conocido sus ventajas y
desventajas.3 No se ha incorporado de manera generalizada el control de sntomas a la
Oncologa, y no se utilizan correctamente los conocimientos y medios disponibles. La
competencia profesional en este rea no es adecuada porque la formacin de pregrado
es nula y la de postgrado es escasa. Se destinan una gran cantidad de recursos a los
intentos curativos, en muchas circunstancias inefectivos en cncer avanzado, dedicando
pocos o ninguno al tratamiento paliativo que ha demostrado ser efectivo y adecuado en
enfermedad oncolgica avanzada.14 Existe mala distribucin de recursos referida al
individuo, porque slo puede acceder a intentos curativos y no a tratamientos de confort
y a la comunidad, porque se consumen los escasos recursos que podran destinarse a la
asistencia de otros miembros. No es posible precisar el gasto en procedimientos de
intencin curativa, pero en la mayora de los casos es posible brindar cuidados
paliativos de calidad con pocas intervenciones diagnsticas, todas ellas de bajo costo,
utilizando un nmero reducido de medicamentos de fcil disponibilidad, econmicos
an si se utilizan a dosis mximas y con prcticas para control de sntomas nada
sofisticadas.5
Dolor Neoplsico: Directrices para el Tratamiento
El dolor neoplsico constituye un problema mundial de enorme importancia sanitaria y
social. De hecho, se trata del sntoma ms frecuente en cualquier tipo de afeccin
neoplsica. El dolor representa la alarma de una funcin alterada, de un dao o de un
mal funcionamiento del organismo. Cuando el dolor ha agotado su funcin inicial y
persiste, como ocurre en el dolor oncolgico, resulta ya intil, lesivo, y constituye una
fuente de sufrimiento. Por lo tanto, es necesario suprimirlo con todas las armas y las
energas disponibles.
En estos momentos, cerca de 14 millones de personas en todo el mundo padecen cncer.
Las formas curables son pocas. Globalmente, un 1,8% de todas las causas de muerte
dependen del cncer. Sin embargo, el porcentaje de muertes debidas a tumores en los
pases desarrollados es ms elevado: se estima que en Europa llega aproximadamente a
un 23%. Cada ao se diagnostican 6 millones de casos nuevos de cncer, de ellos 4,3
millones por este motivo. El riesgo de sufrir una afeccin tumoral aumenta de manera
constante en la mayor parte de los pases, ya sea debido al incremento de la duracin
media de la vida, o bien por el aumento de los factores de riesgo.
El dolor aparece en hasta un 50% de los pacientes en tratamiento antineoplsico y
asciende hasta el 70% en los pacientes con cncer avanzado, aunque puede presentarse
tambin en la fase precoz. De hecho, se ha comunicado que el 15% de los pacientes con
cncer no metastsico padecen dolor.

No todos los pacientes cancerosos sufren dolores: de hecho, este sntoma se registra en
el 30 a 40% de todos los casos, con o sin un tratamiento apropiado.
Con frecuencia, el tratamiento del dolor oncolgico es inadecuado o no se realiza
debido a una serie de motivos, entre ellos:
ignorancia sobre los agentes teraputicos capaces de suprimir el dolor;
deformacin cultural del mdico, que considera que el sntoma dolor es inevitable;
problemas legales que dificultan la utilizacin de los frmacos analgsicos opioides6
La Estrategia Teraputica
Es esencial que se tengan siempre presentes cuatro puntos importantes:
el dolor oncolgico se puede eliminar eficazmente en la gran mayora de los casos;
la terapia de] dolor oncolgico es fcil de llevar a cabo, incluso por personal no
especializado, sobre todo en las fases iniciales;
la terapia del dolor oncolgico no tiene por que ser prescrita, realizada o gestionada
siempre de forma exclusiva por especialistas de tratamiento del dolor;
se puede abolir fcilmente el dolor oncolgico enseando a manejar unos pocos
protocolos y unos cuantos mtodos sencillos y utilizando un nmero reducido de
frmacos.
Los objetivos de la analgesia deben ser:
aumentar las horas de sueo sin dolor;
aliviar el dolor durante el reposo;
aliviar el dolor en bipedestacin y durante la actividad.
Criterios Generales
La administracin de los frmacos analgsicos en el dolor oncolgico debe cumplir
algunos principios fundamentales ampliamente reconocidos:
administrar inicialmente una dosis de carga (loading dose) para inducir la
analgesia;
atenerse en lo posible al esquema farmacolgico sugerido por la OMS;
dar preferencia a las vas oral, subcutnea e intravenosa continua;
individualizar las dosis;
tener presente las dosis de rescate
eliminar el insomnio;
en caso necesario, prescribir dos analgsicos con
mecanismos de accin diferentes para producir sinergismo
elegir el frmaco en funcin de la intensidad del dolor;
en caso necesario utilizar coadyuvantes.
prevenir , individualizar y tratar los efectos secundarios.
Tolerancia y Dependencia Fsica
La tolerancia a un opiceo y la dependencia fsica son esperadas siempre que se
administra un tratamiento analgsico por largos perodos y no debe ser confundida con
la dependencia psicolgica (adiccin), la cual se caracteriza por comportamiento
compulsivo a la droga. El desconocimiento de estos trminos, en relacin al uso de
opiceos, interferir en la prctica de su prescripcin, administracin y dispersin para

el control del dolor por cncer y contribuir al problema de subtratamiento (situacin

actual).
La dependencia fsica a un opiceo es revelada cuando ste es abruptamente
descontinuado o ante la administracin de naloxona y se manifiesta comnmente por
ansiedad, irritabilidad, temblores y oleadas de calor, unida al dolor, lagrimeo, rinorrea,
diaforesis, nusea, vmitos , calambres abdominales, y diarrea. La forma moderada del
sndrome de abstinencia no debe ser confundida con sndromes virales gripales.
Para los opiceos de vida media corta (codena, hidrocodona, morfina, hidromorfona),
el inicio de los sntomas de abstinencia puede ocurrir dentro de 6 a 12 horas, con pico de
24 a 72 horas, despus de descontinuarlo. Para los de vida media larga (metadona,
levorfanol y fentanyl transdrmico), el sndrome de abstinencia debe ser esperado
despus de 24 horas o ms, posterior a descontinuar el frmaco y es de mnima
intensidad.
Otros aspecto importante es el hecho que los pacientes con cncer en tratamiento activo
de la enfermedad, secundario a la terapia, necesitan de disminuciones de la dosis diarias
de opiceos o por la indicacin de un bloqueo neuroltico u operacin neuroablativa,
para lo cual el sndrome de abstinencia es evitado con disminucin a la mitad de la
dosis/ da, los primeros 2 das, y posteriormente el 25% de la dosis cada 2 das. La
droga puede descontinuarse despus de 2 das, con dosis de morfina o su equivalente a
30mg/da (AMERICAN PAIN SOCIETY 1992), la clonidina a dosis de 0.1 a 0.2 mg/da
puede reducir la ansiedad, taquicardia y otros sntomas autnomos asociados a la
abstinencia.
La tolerancia a un opiceo es definida como la necesidad al incremento de la dosis
requerida al paso del tiempo para mantener el alivio del dolor. El primer indicio para los
pacientes con cncer es la disminucin de la duracin del tiempo de analgesia entre
dosis y dosis7
Estado afectivo de los participantes en la relacin.
En pacientes que sufren una afeccin grave, debe tenerse en cuenta la habitual elevada
sensibilidad ante cualquier manifestacin mdica o extramdica que pueda ser
interpretada como expresiva de incomprensin, indiferencia o subestimacin.
Asimismo, el facultativo de experiencia notar el frecuente comportamiento pueril
evidenciable en sujetos con enfermedades severas, que trasladan a la relacin con su
mdico, los patrones de comportamiento reforzados en el entorno familiar por
sentimientos de lstima. Es importante que el profesional tenga tambin conciencia de
su propio estado afectivo en situaciones mdicas de emergencia o cuando existen
factores estresantes de carcter extraprofesional, con potencialidades de expresarse en el
contexto interpersonal laboral.8
Conclusiones
Tener presente que el abordaje terapeutico debe ser de varias profesiones y
especialidades para el logro principal: calidad de vida del paciente.
El objetivo del control del dolor es, en primer lugar, que el no aliviarlo causa
sufrimiento innecesario, porque el dolor disminuye la actividad fsica, el apetito, el
sueo, prdida del control en s mismos y prdida de la calidad de vida.
El personal del Sistema de Salud, pueden y deben ser mejorados con programas
continuos de educacin y promocin del alivio del dolor por cncer; para cumplir con el
compromiso de ser profesional en la vida.

Bibliografa
1.Dreos S. Calidad de Vida en Cuidados Paliativos. Como Cuantificarla .Rev Arg.
Anestesiologa.(2001),59,6:423-429
2.Maglio I.Guias de buena prctica etico-legal en Anestesiologa y terapia intensiva .
1 Edicin. Pag 117-121, 2004
3Wenk R y cols Anlisis Etico Del Tratamiento De Pacientes Con Cncer Avanzado
.Rev. Arg. Anestesiologa, 1997; 55: 3: 161-163 Articulo de Comunicacin .
4. World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care. Geneva: World
Health Organization. 1990.
5.Wenk R, Bertolino M, Espinosa Viale A. Consumo de Medicamentos y utilizacin de
practias diagnosticas durante la asistencia paliativa en domicilio. III Congreso
Argentino de Medicina y Cuidados Paliativos. Rosario 1997.
6.Aniello De Nicola.Dolor Neoplsico: Directrices para el tratamiento.REV. PER.
ANEST. 1999; 12: 2: 93-100
7.Allende Perez S y cols El Empleo de Los Opiceos en el dolor por cncer Rev.
Anestesiologa. Mexicana. 1995; 7: 1: 27-35 Articulo de Revisin
8.Mugni M.G. Relacin Mdico-Paciente.Reacciones Frente a las Intervenciones del
Mdico Anestesilogo.Actas 33Congreso Argentino de Anestesiologa.2004.