FORMULARIO DE INSCRIPCIN DE BANCO DE DATOS PERSONALES DE

ADMINISTRACIN PRIVADA- PERSONA JURDICA

Dirigido a la Direccin de Registro Nacional de Proteccin de Datos Personales

I.-REGISTRO DEL TITULAR DEL BANCO DE DATOS PERSONALES / PERSONA JURDICA

1. Datos del titular del banco de datos personales

Nombres/ Razn Social:

N de Documento: DNI:
CE:

Pasaporte:
RUC:

Datos del representante:

Nombres del representante:
Apellidos del representante:
N de Documento: DNI:

Pasaporte:

CE:

Adjuntar el documento que acredita la representacin.

2. Direccin a efectos de la notificacin

Calle:
N

Of. / Dpto.

Distrito:

Provincia:

Referencia:
Regin:
Direccin de correo electrnico 1:
Direccin de correo electrnico 2:
3. Ejercicio de los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin
Sealar el lugar donde podrn dirigirse los ciudadanos para ejercer los derechos de acceso, rectificacin,
cancelacin y oposicin de sus datos personales:
Nombre de la oficina o dependencia:

Calle:

Of. / Dpto

Distrito:

Provincia:

Regin:

Telfono:

Referencia:
Direccin de correo electrnico 1:
Direccin de correo electrnico 2:

II.- REGISTRO DEL BANCO DE DATOS PERSONALES

1. Identificacin y finalidad del banco de datos personales

Nombre:
Sistema de tratamiento:
No automatizado

Automatizado

Automatizado y No automatizado

Fecha de creacin del banco de datos personales:

Ingrese fecha dd/mm/aaaa

Detalle la finalidad:
Uso previstos (Marque en el recuadro o recuadros correspondientes)
Recursos humanos

Gestin

Prevencin de riesgos laborales

polticos

Gestin

econmica

y contable

de

de

miembros

de

partidos

Gestin de listas de miembros de

clientes

sindicatos

Prestacin de servicios de solvencia

Gestin de listas de asociados

patrimonial y crdito

Actividades

Cumplimiento/incumplimiento

de

asociativas,

culturales,

recreativas y deportivas

obligaciones dinerarias

Actividades profesionales

Servicios financieros y de seguros

Educacin

Gestin de listas de clientes

Investigacin en temas de salud

Anlisis de perfiles

Historias clnicas

Publicidad y prospeccin comercial

Gestin y control sanitario

Fines

estadsticos,

histricos

Seguridad y control de acceso a

cientficos
Prestacin

Video vigilancia

de

servicios

de

comunicaciones y telecomunicaciones

edificios
Comercio electrnico

Otros detallar:

2. Tipos de datos personales sometidos a tratamiento

Marque en el recuadro o recuadros correspondientes:
Datos de carcter identificativo:

Nombres y apellidos

Imagen

N DNI

Voz

N RUC

Firma

N de Pasaporte

Firma electrnica

Direccin del domicilio

Otros detallar:

Telfono
Direccin de correo electrnico

Datos de caractersticas personales:

Estado civil

Edad

Fecha de nacimiento

Otros detallar:

Nacionalidad
Sexo
Profesin

Datos econmicos- financieros y de seguros:

Crditos, prstamos, avales

Tarjetas de crdito

Datos bancarios

Bienes patrimoniales

Historial de crditos

Planes de pensiones/ jubilacin Beneficios

Informacin tributaria

recibidos

Seguros

Hipotecas

Otros detallar:

Deudas

de

Programas

Sociales

Datos de carcter social:

Pertenencia a clubes o asociaciones
Aficiones y hbitos personales
Caractersticas de vivienda
Otros detallar:

Datos sensibles:
Origen tnico

Convicciones filosficas o morales

Caractersticas fsicas

Ingresos econmicos

Informacin relativa a la salud fsica o

Afiliacin sindical

mental

Huella

Vida sexual

Convicciones religiosas

Vida afectiva o familiar

Convicciones polticas

Otros datos de carcter biomtrico detallar:

3. Origen y procedimiento de obtencin de los datos personales

Seale la fuente de la recopilacin de los datos personales:
El titular del dato personal o su representante legal

Entidad privada

Fuentes de acceso al pblico

Entidad pblica

Otros detallar:

Seale el soporte utilizado para la obtencin:

Papel
Soporte informtico/ magntico
Va telemtica
Otros detallar:
Seale el procedimiento de obtencin de los datos personales:
Formularios
Transmisin electrnica
Transmisin fsica
Encuestas
Telemarketing
Entrevistas personales
Referencias comerciales
Otros detallar:

4. Ubicacin fsica del banco de datos personales

Calle:

Of./Dpto

Distrito:

Provincia:

Regin:

Referencia:

Pas:

Telfono:
Persona de contacto:
La ubicacin corresponde a un tercero?
Existen ubicaciones alternativas o secundarias?

No

No

En caso de que la respuesta sea afirmativa, detallar:

Calle/ N/ Of. / Dpto.

Distrito

Regin

Provincia

III.- TRANSFERENCIAS DE DATOS PERSONALES

La entrega de datos personales por parte del titular del banco de datos personales al encargado no se considera
transferencia de datos personales.

1. Transferencia de datos personales a nivel nacional

Realiza comunicaciones de datos personales a nivel nacional?

No

En caso que la respuesta sea afirmativa indique si la comunicacin es:

Onerosa

Gratuita

Marque las categoras de receptores:

Organizaciones o personas

Prestaciones de servicios de

directamente relacionadas

telecomunicaciones

Empresas del grupo empresarial

Empresas dedicadas a la publicidad o

Entidades Aseguradoras

marketing

Entidades Prestadoras de Salud (EPS)

Entidades religiosas

Centros de salud (clnicas, hospitales y

Colegios profesionales

postas mdicas)

Instituciones educativas

Asociaciones Administradoras de

Sindicatos

Fondo de Pensiones (AFP)

Partidos polticos
Entidades Financieras
Registros Pblicos
Centrales de riesgo
Seguro Social

Oficina de Normalizacin Previsional (ONP)

Programas sociales

Organismos no gubernamentales (ONG)

Otras entidades pblicas

Fuerzas Armadas y Polica Nacional Otros

Administracin tributaria

detallar:

2. Transferencia de datos personales a nivel internacional (flujo transfronterizo)

Realiza comunicaciones de datos personales a nivel internacional?

No

En caso que la respuesta sea afirmativa indique si la comunicacin es:

Onerosa

Gratuita

Indique los pases y las categoras de receptores:

Pases destinatarios

Categora de receptores (Ver categoras de receptores del

numeral 1 del punto III)

En caso de que el pas destinatario no cuente con un nivel de proteccin adecuado, el emisor
del flujo transfronterizo de datos personales asume la responsabilidad de garantizar la
responsabilidad de que el tratamiento de los datos personales se realice conforme a lo
dispuesto en la Ley N 29733 y su reglamento.

IV. MEDIDAS DE SEGURIDAD

Dispone de un documento de seguridad?

S

No

Tiene documentado los procedimientos relacionados con el acceso y el tratamiento de la

informacin?
S

No

Existe un responsable de seguridad?

S

No

Realiza un control peridico del cumplimiento de las polticas de seguridad?

No

En caso la respuesta sea afirmativa, indicar cada cunto tiempo se realiza el control:

En virtud de lo sealado, SOLICITO la inscripcin del banco de datos personales a la

Direccin de Registro Nacional de Proteccin de Datos Personales al amparo de lo establecido
en el artculo 34 de la Ley N 29733- Ley de Proteccin de Datos Personales- y de los artculos
76, 77, 78, 79 y 81 del Reglamento de la Ley de Proteccin de Datos Personales, aprobado por
Decreto Supremo N 003-2013-JUS.

Adjunto en un CD el archivo del formulario llenado en PDF, previamente descargado desde el

Portal Institucional del Ministerio de Justicia y de Derechos Humanos.

Declaro que los datos que anteceden son ciertos, siendo responsable quien los proporciona de
su correccin y calidad.

Fecha:

Ingrese fecha dd/mm/aaaa

Firma:

_____________________________

Nombre:
DNI: