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Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina

Revista Peruana de Cardiologa : Setiembre - Diciembre 1997

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA

DR . JAIME ESPINO ZA SO LIS*
DR . R IC AR DO C ASTILLO C AMPO S**
Ve r R e fe re ncias

R e v. Pe r C ardiol. 1997; XXIII (3): 104-6

INTRODUCCIN
Datos recientes, muestran un gran progreso en el manejo de la hipertensin arterial. La
pogresin a una enfermedad severa ha disminuido y la hipertrofia ventricular izquierda ha sido
prevenida o regresionada gracias a una terapia antihipertensiva adecuada. La incidencia de
insuficiencia cardaca ha sido tambin reducida y la morbilidad y la mortalidad por enfermedad
coronaria y accidentes cerebrovasculares han disminuido.
Las cifras indican que a pesar de los esfuerzos, cerca del 50% de la poblacin en terapia
antihipertensiva no obtienen cifras de presin arterial adecuadas (menores de 140/90 mm Hg).
Los inhibidores de la enzima convertidora de la Angiotensina, representan el mayor avance en
el manejo de la hipertensin arterial. Su capacidad teraputica ha llevado a un incremento del
control de la presin arterial y ha simplificado el manejo de muchos pacientes.
Los inhibidores ECA han sido extensamente estudiados y han demostrado que reducen la
presin arterial, en la misma extensin que los beta bloqueadores y diurticos que en pacientes
de raza blanca, pero no en la misma magnitud en la raza negra.

MECANISMO DE ACCIN
Los inhibidores ECA son las drogas antihipertensivas vasodilatadoras efectivas. Estas drogas
previenen la conversin de Angiotensina I, un octapptido inactivo a Angiotensina II, la cual es
un potente vasoconstrictor y estimulador de la Aldosterona.
En adicin los inhibidores ECA previenen la degradacin de Bradiquininas (sustancias
vasodilatadoras) por inhibicin de la quininasa II, una enzima que inactiva la bradiquinina. Los
niveles de bradiquinina son incrementados, conduciendo a la sntesis de varias prostaglandinas
(las cuales tambin actan como vasodilatadoras). Por lo tanto, los inhibidores ECA tienen una
accin combinada disminuyendo la generacin de Angiotensina II e incrementando los niveles
de bradiquinina y varias prostaglandinas (PGI-2, PGE-2).
La angiotensina II acta como una hormona tanto en la circulacin como en los tejidos locales,
asmismo, es neuromodulador del sistema nervioso central. Se conoce tambin la presencia de
un ECA tisular que se encuentra en los vasos sanguneos, corazn y cerebro actuando en la
regulacin del flujo sanguneo modulando la actividad simptica local y estimulando la
hiperplasia e hipertrofa del msculo liso vascular y cardaco.
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La bradiquinina tiene efecto en el endotelio produciendo factores vasorelajantes y

antiproliferativos (xido ntrico EDRF, prostaciclina). Ejerce su accin vasodilatadora a travs
de la estimulacin de receptores Beta 2 endoteliales especficos, causando la liberacin de
prostaciclinas, xido ntrico y factor hiperpolarizante endotelial. Hay evidencia experimental que
los inhibidores ECA estimulan la liberacin de xido ntrico y prostaciclinas por un mecanismo
mediado por la bradiquinina. La bradiquinina ha sido implicada en procesos inmunolgicos y no
inmunolgicos, incluyendo efectos en la quimiotaxis de Iso neutrfilos, fagocitosis y liberacin
de citoquinas linfoproliferativas.
TIPOS-CLASIFICACIN
En estudios comparativos, los inhibidores ECA reducen la presin arterial en forma equivalente
a otras medicaciones a excepcin de la raza negra en los que hay pobre respuesta.
Los inhibidores ECA tienen acin similar, aunque difieren qumicamente. Algunos contienen
grupo sulfhidrilo como el Captopril, los que tienen grupo fosfnico como el Fosinopril. La mayora
de los inhibidores ECA tienen un grupo carboxlico.
Los inhibidores ECA difieren en la duracin de accin y modo de eliminacin, por lo tanto en su
frecuencia de administracin. Ellos producen algn grado de natriuresis y retencin de potasio
como resultado de la disminucin de la secrecin de aldosterona. La presin sangunea
disminuye debido al efecto vasodilatador y reduccin de la resistencia perifrica. El gasto
cardaco no se afecta a pesar de la reduccin de la presin arterial, y hay usualmente un ligero
incremento en la frecuencia cardaca.
COMBINACIN
Estudios clnicos demuestran efectos aditivos o supraaditivos, cuando se combinan los
inhibidores ECA y diurticos tipo Tiazidas. El mecanismo de accin del inhibidor ECA es la
remocin del efecto de la angiotensina II y conducir a una vasodilatacin mediada por la
quinina. Los diurticos tiazdicos inducen natriuresis, asimismo esto est incrementado por una
limitacin en la estimulacin de la secrecin de aldosterona inducida por el inhibidor ECA.
Si un inhibidor ECA es usado como monoterapia, pequeas dosis debern ser prescritas
inicialmente, las dosis mximas sugeridas pueden ser ms bajas que las recomendadas por la
informacin brindada. Ms que un incremento mximo se recomienda asociar una pequea dosis
de diurticos.
La combinacin de un calcio-antagonista y un inhibidor ECA puede ser dada, ya que ambas
clases de drogas tienen efectos aditivos. El mecanismo postulado se basa en que el reflejo de
la actividad simptica y la estimulacin del eje Renina-Angiotensina-Aldosterona inducida por el
Calcio-antagonista es luego bloqueado por el inhibidor ECA, por ejemplo: felodipino + enalapril.
EFECTO VALLE-PICO
El efecto valle pico est directamente relacionado con el intervalo de dosis seleccionado y
como una consecuencia de la variabilidad individual, y en el caso de los inhibidores ECA a una
dependencia de la dosis. Los inhibidores ECA constituyen una clase de agentes
antihipertensivos que exhiben una farmacocintica no lineal, en asociacin con enlaces
saturables de la droga activa a la ECA, tanto en el plasma como en tejidos. Sin embargo esta
no-linearidad en la farmacocintica contribuye significativamente a la dosis dependencia del
valle-pico.
Por ejemplo el Lisinopril tiene un valle-pico entre 40-80%. Bajas dosis de lisinopril producen un
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valle-pico menor del 30%, mientras que el valle-pico mejora a ms del 50% al incrementar la
dosis a 20 mg.
Es de importancia clnica que este cambio de un valle-pico subptimo a un aceptable ocurra en
un rango teraputico recomendado, de la ms baja dosis que puede ser usado al inicio del
tratamiento, a la dosis usual de mantenimiento.
INHIBIDORES ECA Y ENDOTELIO
La investigacin actual est evaluando estrategias que puedan mejorar la funcin endotelial
arterial. Hay una posibilidad atractiva, si tales estrategias pueden ser implementadas
tempranamente en el proceso de la enfermedad, pudiendo ser posible prevenir o retardar la
aterognesis. An en enfermedad avanzada, la modificacin de la disfuncin endotelial en las
arterias coronarias podra disminuir la propensin a la vasoconstriccin y trombosis, y a la vez
reducir el riesgo de eventos cardiovasculares agudos. Los inhibidores ECA, como el Quinapril ha
mostrado mejorar la funcin endotelial coronara en pacientes con ateroesclerosis. Este efecto
puede contribuir al potencial efecto antiisqumico de esta clase de drogas, y puede ser
mediado en parte por la supresin de la produccin de radicales superxidos de la pared
vascular. Tales hallazgos sugieren un importante enlace entre el sistema renina-angiotensina y
el sistema L-arginina-xido ntrico en la pared vascular.
Por lo mencionado, los inhibidores ECA pueden mejorar la fisiologa endotelial coronaria y por lo
tanto reducir la incidencia de eventos clnicos cardiovasculares.
INHIBIDORES ECA-RIN-DIABETES MELLITUS
En 1987, Parving report que 11 pacientes con diabetes mellitus tipo,I quienes tenan evidencia
de nefropata, la terapia antihipertensiva reduca la cada de la filtracin glomerular. Las
mediaciones usadas fueron metoprolol, hidralazina, metildopa, guanetidina y un diurtico.
Estudios posteriores demostraron que la terapia antihipertensiva disminuye la proteinuria si la
presin arterial es reducida. En un estudio multicntrico randomizado, en pacientes con
diabetes tipo I y nefropata, se compar Captopril con placebo. Aproximadamente el 75% eran
hipertensos. Hubo una significativa reduccin en la progresin de la enfermedad renal a un
estadio final o muerte, as como una disminucin en un 50% en el tiempo que llega a doblar el
valor de la creatinina srica en el grupo con Captopril. Es por lo tanto que el inhibidor ECA, es
de valor en el manejo del diabtico tipo I, quien tiene alguna evidencia. pero tambin en
pacientes con diabetes tipo II es un esfuerzo de detener la progresin de la enfermedad renal.
Existe un riesgo en el uso de los inhibidores ECA en pacientes renales. Hay un peligro de
empeoramiento de la funcin renal con posible insuficiencia renal aguda e hipercalemia. Los
pacientes deben ser cuidadosamente monitorizados. Es probablemente prudente no dar
inhibidores ECA en pacientes con creatinina srica mayor de 3 mg/dl.
EVENTOS ADVERSOS
Los eventos adversos de los inhibidores ECA son relativamente infrecuentes a excepcin de la
tos (3-20%). Si es reconocida tempranamente, el paciente no llega a ser sometido a exmenes
diagnsticos de alergia, bronquitis o enfermedades pulmonares. La tos, usualmente, pero no
siempre desaparecer al 3 al 5 da luego de la suspensin del frmaco. Se ha reportado la
mayor frecuencia en las mujeres. La etiologa es desconocida, pero puede ser relacionado a
valores incrementados de la bradiquinina o sustancia P. Hipotensin postural y sensacin de
mareo puede ocurrir en pacientes que reciben diurtico.
El angioedema es raro, pero puede ser serio, hay un inicio agudo de la dificultad respiratoria
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y/o deglutir. Ocurre entre los primeros das a la 1a semana de tratamiento. Una erupcin
macular puede ser visto ocasionalmente (3-5%).
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R e gre sar

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