LOS SEGUROS DE SALUD

Qu es el seguro?
El seguro es un medio para la cobertura de
los riesgos al transferirlos a una aseguradora que
se va a encargar de garantizar o indemnizar todo
o parte del perjuicio producido por la aparicin de
determinadas situaciones accidentales.
Es una frmula eficaz de cobertura que implica
pagar una cierta cantidad por una prestacin o
indemnizacin futura en caso de que se presente una situacin adversa, que
en algunos casos, puede ser extrema (por ejemplo, si se incendia un auto).
Que son los Seguros de Salud?
Son aquellos Seguros que incluyen a todas las plizas que cubren el riesgo
para solventar los gastos generados a causa de una enfermedad o un
accidente.
Las prestaciones de salud a travs de un centro asistencial o mediante el
reembolso de los gastos de asistencia mdica, quirrgica, farmacutica,
hospitalaria o cualquier otro gasto.
Tipos de seguros:
Seguros Personales: En los seguros personales, el objeto
asegurado es la persona. Se protege al individuo ante la
ocurrencia de un evento que le afecte directamente, como puede
ser el fallecimiento, la supervivencia, la alteracin de su salud o, en
algunas ocasiones, su integridad psquica.

1. Seguros de vida:
La caracterstica fundamental de los seguros de vida es que el pago de la
cantidad pactada en el contrato depende del fallecimiento o supervivencia
del asegurado.
En funcin de la finalidad del seguro de vida, se distinguen tres tipos:
Seguros de Fallecimiento
Seguros de Supervivencia
Seguros mixtos
Seguros de Fallecimiento
Es habitual que se denominen tambin seguros de riesgo. Si el asegurado
fallece antes de que finalice el contrato, se garantiza a los beneficiarios
designados en la pliza el pago del capital contratado.
Si el asegurado llega con vida al vencimiento del contrato, ste se da por
finalizado sin ninguna contraprestacin por parte de la entidad de seguros.
Seguros de Supervivencia
Es habitual que se denominen tambin seguros de ahorro. Si el asegurado
vive al finalizar el contrato, se garantiza a los beneficiarios o a l mismo el
pago del capital o renta contratada.
Seguros Mixtos
La compaa de seguros garantiza el pago de un capital a los beneficiarios
al fallecimiento del asegurado, o bien al vencimiento del seguro si en esa
fecha vive el asegurado.
2. Seguros de Accidentes Personales:
El seguro de Accidentes Personales tiene por objeto la prestacin de
indemnizaciones en caso de accidentes que provoquen la muerte o
incapacidad del asegurado.
Algunos ejemplos de accidentes que suelen estar cubiertos por las plizas
de seguros son:

La asfixia o lesiones a consecuencia de gases o vapores, inmersin

o sumersin, o por ingestin de materias lquidas o slidas no
alimenticias.
Las infecciones derivadas de un accidente cubierto por la pliza.
Las lesiones que sean consecuencia de intervenciones quirrgicas o
tratamientos mdicos motivados por un accidente cubierto por la
pliza.
Las lesiones sufridas a consecuencia de legtima defensa.

Las coberturas que habitualmente se contratan en este tipo de seguro son:

Fallecimiento accidental:
La aseguradora abonar a los beneficiarios designados por el
tomador o, en su defecto, a los herederos legales, el capital fijado si
el asegurado fallece a consecuencia de circunstancias previstas en la
pliza.
Invalidez permanente y total:
La aseguradora abonar al asegurado el capital fijado en la pliza en
caso de incapacidad permanente y total, causada por accidente,
cuando el accidente provoque lesiones como:
Ceguera total
Enajenacin mental.
Parlisis completa, etc.

Invalidez permanente y parcial:

El asegurador pagar un porcentaje del capital asegurado para esta
garanta, de acuerdo con la mayor o menor gravedad de la lesin y
conforme a una tabla o baremo que se especifica en las condiciones
generales de la pliza.
Garanta de Asistencia Sanitaria:
El seguro puede cubrir la prestacin de la asistencia mdicofarmacutica y hospitalaria como consecuencia de un accidente.

En las plizas de accidentes personales es frecuente enumerar los casos o

hechos concretos que quedan excluidos para definir mejor la cobertura.
Algunos son:
Las consecuencias de enfermedades o intervenciones quirrgicas no
motivadas por un accidente.
Las lesiones sufridas en estado de perturbacin mental o de
embriaguez, etc.

3.
de

Seguros
Salud o

Enfermedad:
El Seguro de Salud o Enfermedad proporciona al titular y a su familia
una cobertura sanitaria, asistencial y en ocasiones de carcter
econmico, en el supuesto de sufrir alguna dolencia o enfermedad.
Modalidades
ASISTENCIA SANITARIA

El asegurado recibe cobertura asistencial medicoquirrgica dentro de un

cuadro de profesionales y centros concertados con la compaa.
Las coberturas principales consisten en prestaciones de servicios.
Habitualmente estn incluidas las siguientes coberturas:
Asistencia mdico-quirrgica.
Gastos farmacuticos.
Internamiento en clnicas y hospitales.

INDEMNIZACIN
El titular recibe una cantidad econmica fijada en la pliza que se
percibe en caso de ocurrir determinadas situaciones relacionadas con su
estado de salud (hospitalizacin, baja laboral, etc.)
Las coberturas principales son fundamentalmente las siguientes:
1. Indemnizacin por Incapacidad Temporal (o por baja laboral)
Ofrece una cantidad diaria al asegurado mientras no pueda
desempear su actividad profesional habitual.
2. Indemnizacin por hospitalizacin por cualquier causa
La compaa aseguradora abona al asegurado una cantidad diaria
mientras se encuentre ingresado en un centro hospitalario
independientemente de la circunstancia que haya provocado dicha
hospitalizacin.
3. Indemnizacin por Intervencin quirrgica
Por esta garanta se abonar al asegurado, en un solo pago, una
cantidad (fijada de acuerdo a un baremo) en caso de que sufra una
operacin quirrgica.
INDEMNIZACIN POR ENFERMEDADES GRAVES
Se proporciona un capital en caso de que al asegurado se le
diagnostique o sufra una enfermedad de especial relevancia (por
ejemplo, infarto de miocardio, infarto cerebral, cncer, los accidentes
cerebro-vasculares, la insuficiencia renal crnica, etc.).
Habitualmente, suele aplicarse un plazo de carencia desde la
contratacin de la pliza (6 meses).

4. Seguros de Dependencia:
La dependencia es aquella situacin en la que una persona no puede
valerse por s misma. El aumento de la esperanza de vida est
generando un incremento progresivo de las personas dependientes; a
esta realidad debe aadirse la dependencia por razones de enfermedad
y otras causas de discapacidad o limitacin.
Las leyes han incorporando un sistema de prestaciones pblicas
basadas en ayudas para el cuidado de las personas que estn en
situacin de dependencia. Por su parte, la actividad aseguradora est
desarrollando productos complementarios adecuados a estas
necesidades.
Su objeto es garantizar una indemnizacin en forma de renta, capital o
prestacin de un servicio siempre que el asegurado se encuentre en
situacin de dependencia.
Legalmente, una persona es dependiente cuando concurren los
siguientes factores:
1. Existe una limitacin fsica, psquica o intelectual.
2. Existe una incapacidad para realizar las labores cotidianas por uno
mismo.
3. Existe la necesidad de contar con la asistencia de una tercera
persona.
Estas limitaciones y necesidades deben requerir cierta duracin e
intensidad en el tiempo.
Por ejemplo, estn en situacin de dependencia las siguientes
personas:
Aquellas que estn en silla de ruedas y que no necesitan ayuda
para realizar algunas actividades como vestirse o comer pero que
precisan ayuda para superar determinadas barreras
arquitectnicas como cruzar un paso de peatones o subir a un
autobs.
Personas mayores enfermas que dependen de sus familiares o
de otros individuos para realizar cualquier actividad de la vida
cotidiana tales como asearse, levantarse, comer, etc.
Personas que necesitan atencin y terapia adecuada a sus
necesidades en momentos en los que sus familiares no pueden
hacerse cargo de ellas.
Las exclusiones ms frecuentes son las siguientes:
Cualquier enfermedad o incapacidad conocida por el asegurado
con anterioridad a la entrada en vigor de la cobertura del seguro.
Tentativa de suicidio.
Engaos o actos ilcitos cometidos por el asegurado.

LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD (EPS)

Qu son las EPS?
Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) se crearon bajo el amparo de la Ley
26790, que permite a las mismas complementar los servicios de atencin para
la salud que viene prestando ESSALUD al rgimen contributivo.
Las EPS son empresas privadas, que brindan servicios de atencin para la
salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetndose a la regulacin de
la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA).
Cmo funciona el Sistema EPS?
Las empresas por ley aportan el 9% de la planilla a ESSALUD para que sus
trabajadores estn cubiertos ante la eventualidad de cualquier enfermedad que
puedan presentar sin hacer distincin para todos los diagnsticos de capa
simple (atenciones ms frecuentes y menos complicadas, principalmente
ambulatorias) y los de capa compleja (casos de mayor severidad).
Al elegir una EPS el 9% que la empresa aportaba a ESSALUD se divide en un
2.25% para la EPS elegida y 6.75% se sigue aportando a ESSALUD.

Al afiliarse a una EPS el trabajador conserva su derecho de atenderse en

ESSALUD en capa compleja y los subsidios de ley, quedando a cargo de la
EPS la cobertura obligatoria de todos los diagnsticos de capa simple,
pudiendo otorgar mayores coberturas.

Qu ventajas ofrecen?

Tendr a su disposicin alternativas de servicios y planes de atencin de

salud, ofrecidos por cada EPS.
Los servicios que le brinden las EPS debern ser de alta calidad y
competencia.
Tendr nuevos beneficios: prevencin y educacin para la salud
(chequeo mdico, vacunacin y otros), mayor tiempo de lactancia, no
exclusin de enfermedades preexistentes y salud mental.
Obtendr sus citas para consultas en el momento y horario que ms le
convenga.
Podr reclamar, de ser necesario, primero ante su EPS y en segunda
instancia ante la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.
El aporte abonado por su empleador seguir siendo el mismo.
Usted y su empleador podrn realizar aportes voluntarios para obtener
mayores beneficios en el plan de salud de las EPS.

Por qu es mejor una EPS?

Atencin de calidad con los mejores mdicos especialistas.
Atencin personalizada en las mejores clnicas privadas a nivel nacional.
Eleccin de los horarios de citas que ms te convengan.
Programas especializados en prevencin de enfermedades y charlas para
mejorar tu calidad de vida.
Permite afiliar en planes adicionales a tus hijos mayores de 18 aos y n
menores de 25 aos y 11 meses, como a tus padres menores de 70 aos.

EL SOAT
Es el Seguro Obligatorio de Accidentes de
Trnsito (SOAT) que cubre las lesiones
corporales y muerte, que t y tus
acompaantes y peatones pueden sufrir por
causa de un accidente de trnsito.
Todo vehculo automotor an sin placa de
rodaje debe contar con un SOAT,
independientemente de cualquier otro tipo de
seguro que se tenga contratado.
El SOAT es un seguro obligatorio establecido por Ley con un fin netamente
social. Su objetivo es asegurar la atencin, de manera inmediata e
incondicional, de las vctimas de accidentes de trnsito que sufren lesiones
corporales y muerte.
Caractersticas:

Cubre a todas las personas que resulten vctimas de un accidente de

trnsito, sin importar la causa del accidente.
No tiene lmite el nmero de personas que pueden ser afectadas.
Las sumas aseguradas no se reducen con la ocurrencia de los
accidentes.
No se necesita pronunciamiento de autoridad alguna para atender a las
vctimas.
Todos los vehculos automotores que circulen por el territorio nacional
deben contar con el SOAT.
El pago de las respectivas indemnizaciones se har sin ninguna
investigacin respecto a la responsabilidad en el accidente.

Exclusiones:
Los siguientes accidentes no son cubiertos por el SOAT:

Los causados en carreras de automviles y otras competencias de

vehculos motorizados.
Los ocurridos fuera del territorio nacional.
Los ocurridos en lugares no abiertos al trnsito pblico.
Los ocurridos como consecuencia de guerras, eventos de la naturaleza
u otros casos fortuitos o de fuerza mayor originada por causas ajenas a
la circulacin del vehculo automotor.
El suicidio y la comisin de lesiones auto inferidas utilizando el vehiculo
automotor asegurado.

Por qu es necesario el SOAT?

Al comentar la trascendencia de un Seguro eminentemente Social como el
SOAT debemos detenernos a pensar por un momento en los Accidentes de
Trnsito y sus consecuencias de lesiones, discapacidad, muerte y dolor, que
por su volumen e impacto han sido calificados por la Organizacin Mundial de
la Salud como un problema de salud pblica y que requiere, por tanto, de
urgentes medidas. Pensamos que reducir los accidentes de trnsito requiere de
una Poltica Integral de Estado.
A continuacin algunas cifras :
El Per tiene alrededor de 1500,000 vehculos automotores (incluyendo
moto taxis).
En Lima transitan el 70% y en provincias el 30%.
El 70% son de uso particular, el 20% de servicio pblico de pasajeros y
el 10% de carga.
Los vehculos con SOAT llegaron a ser 985,000 a nivel nacional; hoy no
alcanzan los 910,000 debido a falsas expectativas de SOAT regionales
promovidos por Gobiernos Regionales, Fondos contra accidentes de
trnsito administrados por los mismos transportistas y promovidos por
algunas Municipalidades, con la creencia que su precio es ms barato.
El SOAT ha atendido a la fecha alrededor de 280,000 victimas.
Del total de victimas atendidas ms de 12,000 fallecieron y 268,000
quedaron lesionados. (Algunos inclusive invlidos e incapacitados).
El 61% de las victimas las ocasiona el servicio pblico, el 32% el
particular y el 7% los servicios de carga y otros.
El 65% de las victimas son ocupantes y el 35% son peatones.
El SOAT a la fecha ha atendido siniestros por ms de US$ 200000,000
El 60% de dicho importe corresponde a gastos de curacin, 28% a
muerte y el 12% a invalidez permanente, incapacidad temporal y sepelio.
Los Hospitales del Ministerio de Salud a nivel nacional, tienen una tarifa
mayor para victimas del SOAT.