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La aplicacin de la medicina
basada en la evidencia reduce
la tasa de cesreas
Application of evidence-based
medicine reduces the cesarean
section rate
Correspondencia:
Dr. J.M. Garca Adnez.
Avda. Isabel II, 6, Esc. C, 9. B. 20011 San Sebastin. Espaa.
Correo electrnico: josegarciaa@sego.es
Fecha de recepcin: 26/8/2008.
Aceptado para su publicacin: 17/3/2009.
RESUMEN
PALABRAS CLAVE
ABSTRACT
Objective: To compare cesarean rate in two
different periods after introducing evidence based
medicine in delivery.
Subjects and methods: We include all the
deliveries attended in our hospital between 2002
and 2007. We establish two different periods: 20022004 and 2005-2007 considering that our obstetric
practice changed in 2005.
Results: 13.105 births were attended in 2002-2004
and 13.341 in 2005-2007. In this period there was a
significant reduction in indications for dystocia
(6.24% vs 3.37%; P<.0001), nonreassuring fetal
status (4.35% vs 3.14%; P<.0001), breech
presentation (4,48 vs 3,7%; P=.04), previous
cesarean (1,2% vs 0,4%; P<.0001), and overall
cesarean rate (17.5 vs 12.2%; P<.0001). There were
no differences in perinatal mortality
(6,62 vs 7,1; P=.462), umbilical artery pH < 7
(3,1 vs 4,0; P=.276), 5 minutes Apgar test < 7
(1,8 vs 1,8; P=.743), or neonatal intensive care
admission (2,95% vs 3,0%; P=.87).
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Grupos de trabajo
En el ao 2004 se crea el grupo de trabajo de
parto, constituido por un obstetra de cada equipo de
guardia y la participacin de dos matronas. La funcin de esta comisin es la bsqueda de evidencia
cientfica disponible, la creacin y la actualizacin de
protocolos adecuando las indicaciones de cesrea. Se
establece un seguimiento quincenal de las cesreas
realizadas, que evala su adhesin al protocolo.
De forma concomitante, el Comit de Perinatologa analiza los embarazos patolgicos y decide el
momento y la va de finalizacin. Adems, junto con
el Servicio de Pediatra, se evalan los resultados
perinatales semanalmente.
Bsqueda de evidencia cientfica
Para la realizacin de protocolos se revisan las
guas de American College of Obstetrics and Ginecologists, Royal College of Obstetricians and Gynecologists, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada y Sociedad Espaola de Obstetricia
y Ginecologa. Se realizan preguntas de bsqueda
PICO y se consultan, entre otras, las bases de datos
Medline, Tripdatabase, Cochrane y Uptodate.
Protocolizacin de indicaciones de cesrea
La protocolizacin de las indicaciones de cesreas basadas en la evidencia incluye la distocia, el
riesgo de prdida de bienestar fetal (RPBF), cicatriz
uterina previa, presentacin de nalgas, embarazo
mltiple, enfermedad materna y macrosoma.
MATERIAL Y MTODOS
Distocia
Material
Se realiza un estudio observacional retrospectivo que incluye 26.446 partos asistidos en el Hospital Donostia entre 2002 y 2007. Se establecen
dos perodos diferentes: 2002-2004, con 13.105
partos, y 2005-2007, con 13.341 partos, considerando que nuestra prctica obsttrica cambia en el
ao 2005.
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Tabla 1.
2002
2003
2004
2005
2006
2007
58
184
31
273
66
162
40
268
62
162
53
277
44
79
69
192
24
65
41
130
27
66
35
128
Fallo induccin
Parto estacionado
Expulsivo prolongado
Total distocias
30
4,9
5
4
25
4,2
3,8
20
3,3
3,3
2006
2007
2,7
15
1
10
0
5
0
2002
2003
2004
2005
2003
2004
Inducciones
2005
2006
2007
Fracaso induccin
minucin en el porcentaje de cesreas por esta indicacin con diferencias significativas (el 3,8 frente al
1,57%; p < 0,0001), y c) expulsivo prolongado: no
se muestran diferencias significativas, con una mayor presencia de indicaciones en el segundo perodo (el 0,94 frente al 1,09%; p = 0,297).
RESULTADOS
Evolucin de la tasa de cesreas
Distocia
Esta indicacin presenta una reduccin en el nmero de cesreas con diferencias estadsticamente
significativas (el 4,35 frente al 3,14%; p < 0,0001)
(fig. 2).
Cesrea anterior
Hemos observado una reduccin en el nmero
de indicaciones con traduccin estadstica significativa (el 1,2 frente al 0,4%; p < 0,0001). El porcentaje
de partos vaginales con cesrea previa fue del 57%
en el perodo 2002-2004 y del 70 % en el trienio
2005-2007 (p < 0,0001).
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Tabla 2.
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N. partos
Cesreas
Tasa de cesreas
Presentacin de nalgas
Distocia
RPBF
Cesrea anterior
Enfermedad materna
Placenta previa
Otros*
2002
2003
2004
2005
2006
2007
4.139
758
18,3
198
273
176
46
31
21
13
4.558
795
17,49
193
268
223
53
30
20
8
4.408
752
16,95
201
277
171
60
19
20
4
4.447
575
12,9
190
192
121
20
18
23
11
4.426
542
12,2
204
130
148
18
14
22
6
4.468
517
11,5
168
128
150
26
19
17
9
Presentacin de nalgas
Se observa una disminucin en el nmero de cesreas entre el primer perodo (n = 592) y el segundo
(n = 562), y no se observan diferencias significativas
(el 4,5 frente al 4,2%; p = 0,4%). Esta indicacin ha
pasado de ser la segunda causa de cesrea en orden
de frecuencia en 2004 en nuestro servicio a ser la
primera en 2007. Al comparar nicamente el ao
2007 (momento en que se aplica conjuntamente la
VCE y la seleccin de parto vaginal de nalgas), s
observamos una disminucin significativa de cesreas
por esta indicacin (el 4,48 frente al 3,7%; p < 0,05).
La versin ceflica externa se instaura a mediados
de 2006. Desde entonces se han realizado 159 versiones, con un porcentaje de xito del 54,08%. La tasa
de cesreas tras versin con xito fue del 8,9%.
Embarazo mltiple
Al analizar la va de parto en las gestaciones mltiples, observamos una reduccin significativa en el porcentaje de cesreas en el perodo posterior a la aplicacin del protocolo (123 cesreas en 343 gestaciones
mltiples; 35,8%) frente al trienio previo (133 cesreas
en 275 gestaciones mltiples; 48,3%; p = 0,019).
Otros
En el grupo de indicaciones por enfermedad materna se ha observado una disminucin en los suce-
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20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
18
17,5
17
12,9
7,13
6,31
2003
2002
6,42
2004
Tasa cesreas
7,21
2005
11,5
12,2
8
6,16
2006
2007
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
3,4
2,9
2,7
2,69
2,7
2,68
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Mortalidad perinatal
en cuidados intensivos de neonatologa y no se hallaron cambios significativos (el 2,95 frente al 3,0%;
p = 0,87) (fig. 4).
DISCUSIN
Es difcil establecer cul es la tasa ideal de cesreas, pues hay muchos factores que pueden condicionarla, tales como la formacin del obstetra, los medios de que dispone el centro hospitalario o el tipo
de poblacin atendida. En cualquier caso, la tasa ptima ser aquella que combine los mejores resultados
maternos y perinatales con el menor intervencionismo posible. La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) estableci en una conferencia de consenso
que no hay justificacin para una tasa de cesreas
superior al 10-15%3. En nuestro hospital, pudimos
observar que esta cifra se super y creca paulatinamente hasta alcanzar un 18,3%. Con la conviccin de
que era posible una mejora en la prctica obsttrica
y que el hecho clnico del parto no se trataba conforme a los principios de medicina basada en la evidencia, decidimos establecer un nuevo protocolo ms
ajustado a sta. De este modo, se ha logrado reducir
la tasa de cesreas hasta un 11,5% en el ao 2007.
Grupos de trabajo
La concienciacin, por parte de gineclogos y de
matronas, de que la praxis obsttrica es mejorable
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Cesrea anterior
En el trienio correspondiente a la aplicacin del
nuevo protocolo, el porcentaje de partos vaginales
en cesrea anterior ha sido del 70%. La SEGO establece como valor adecuado o indicador de calidad
asistencial una tasa superior al 40% de partos vaginales en mujeres con cesrea previa24. En Espaa,
los resultados se encuentran muy relacionados con
el tipo de hospital que presta la asistencia; en los
hospitales de nivel III que no pertenecen a los considerados TOP 20, el porcentaje es del 26,3%, mientras que en los hospitales de nivel III que pertenecen a los TOP 20 el porcentaje es del 46,8%25. La
incidencia de rotura uterina en el intento de parto
vaginal es inferior al 1%26. Una reciente publicacin
estima en el 0,22% la incidencia de rotura uterina en
cesrea segmentaria transversa previa, con muy escasas complicaciones graves27.
Presentacin de nalgas
La recuperacin del parto vaginal de nalgas es
un proceso lento que requiere la presencia de al
menos un obstetra experto y, en nuestro caso, la
aceptacin por parte de la gestante. Aplicando estos criterios, hemos logrado parto vaginal en un
13% de las presentaciones de nalgas. Los resultados
perinatales son los mismos que por cesrea y sin la
patologa respiratoria fetal y materna inherente a
sta. La versin ceflica externa es una tcnica que,
en nuestro hospital, al igual que en muchos otros
hospitales, se haba abandonado. Su recuperacin
supone vencer reticencias, tanto por parte de los
profesionales como por parte de las gestantes. Lentamente, se va introduciendo en el profesional el
reflejo de aconsejar la versin en la presentacin
de nalgas. El porcentaje de xito del 54,08% es
comparable a la media observada en la literatura
cientfica14.
Riesgo de prdida de bienestar fetal
Segn la base de datos perinatales nacionales de
2004, el 32,8% de las cesreas intraparto tuvo como
indicacin la sospecha de prdida de bienestar fetal16. La disminucin significativa de cesreas realiza-
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