Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua, Managua

Facultad de Ciencias Mdicas

Asignatura:

Farmacologa.

Sistema nervioso I (Frmacos colinomimticos y muscarnicos)

Managua, 21 de Abril de 2015

Objetivos
1.
2.
3.
4.
5.

Explicar el mecanismo de accin de las drogas colinomimticas.

Explicar el mecanismo de accin de las drogas antimuscarnicas.
Clasificar los frmacos de cada grupo.
Enumerar los efectos farmacolgicos de cada grupo.
Enumerar y explicar las reacciones adversas, contraindicaciones e
interacciones de cada grupo.

Similitudes y diferencias entre el sistema nervioso autnomo y somtico

Sistema nervioso somtico

Controla el msculo estriado
Controla los actos voluntarios
Posee
una
sola
neurona
o
motoneurona que inerva el msculo
esqueltico
Las eferencias de este sistema al
igual que la del autnomo salen por
las ramas ventrales de la mdula
espinal
Gracias a este sistema el cuerpo
humano percibe diversos estmulos
del exterior por medio de los sentidos:
gusto, tacto, visin, audicin, olfato.

Sistema nervioso autnomo

Posee
subdivisin:
simptico
y
parasimptico
Controla los msculos lisos y cardaco
Controla los actos involuntarios

Contiene
neuronas
ganglionares

pre

pos

El sistema autnomo tiene eferencias

que nacen del asta lateral de la
mdula espinal y salen por las ramas
ventrales junto a las eferencias
somticas
El sistema simptico favorece y
facilita los mecanismos de activacin
del
sistema
somtico
para
lo
contraccin
muscular
voluntaria
oportuna

Propiedades de los frmacos colinomimticos y antimuscarnicos.

Propiedades farmacocinticas
Colinomimticos
Compuestos
hidroflicos
cargados positivamente, tienen
pobre absorcin en el aparato
digestivo y no atraviesan la
BHE.

Su efecto depender de la
sensibilidad a la hidrlisis por
colinesterasas. Por ejemplo el
carbacol y betanecol tienen
efectos sistmicos prolongados
por ser resistentes a la
hidrlisis.

Dosis elevadas de ACh IV

presentan corta duracin y por
administracin
subcutnea
produce efectos locales.

Los alcaloides con nitrgenos

terciarios se absorben mejor
por el aparato digestivo como
en el caso de la pilocarpina que
los que poseen nitrgeno
cuaternario como en el caso de
la muscarina.

Su eliminacin es por va renal.

Antimuscarnicos
AMINAS TERCIARIAS:
o Absorcin rpida.
o Unin a pp 50%.
o Tmax 1 hora.
o T1/2: 4horas.
o Parcialmente
metabolizados por
el
hgado.
o Tienen
mayor
biodisponibilidad.
AMINAS CUATERNARIAS:
o Escasa
absorcin
gastrointestinal.
o Poca penetracin al SNC.
o Bloqueo
de
los
receptores muscarnicos.

Propiedades
farmacolgicas
ACh
Tubo digestivo

Colinomimticos

Antimuscarnicos

Reproducen su efecto
Tono, motilidad y secreciones
gastrointestinales. Relajacin de
los esfnteres.

Ojo

Miosis.

Sistema Respiratorio

Estimulan
las
secreciones
traqueobronquiales y el msculo
liso bronquial.

Sistema
Cardiovascular

Dromotropismo, cronotropismo e
inotropismo negativo.
Vasodilatacin perifrica.
Disminucin
de
la
presin
arterial.
Dosis altas: aumentan la PA.

Sistema
Central

Los steres de colina al ser

cuaternarios no atraviesan la
barrera hematoenceflica.

Inhiben sus acciones

Antiespasmdicos
Disminucin o abolicin de
las
secreciones
salivales
(xerostoma)
Dosis altas: Reduccin de las
secreciones gstricas.
Midriasis,
ciclopeja,
fotofobia. En pacientes con
glaucoma
se
puede
aumentar la PIO de manera
peligrosa.
Disminucin
de
las
secreciones de las glndulas
mucosas y relajacin de la
musculatura bronquial.
Reduccin de la FC por
bloqueo del receptor M1. A
dosis altas puede producir
taquicardia por bloqueo del
receptor M2.
A niveles txicos pueden
causar
dilatacin
de
la
vasculatura cutanea.
Excitacin
central,
nerviosismo,
irritabilidad,
desorientacin,
alucinaciones, delirios.
Dosis
altas:
Depresin
mental,
coma,
parlisis
bulbar,
prdida
de
la
memoria temprana.
Disminuye las secreciones
mediadas por M3: Salival,
lagrimal,
sudoracin
(por
tanto
habr
piel
seca,
caliente y enrojecimiento)

Glndulas

Nervioso

Secrecin
profusa
de
las
glndulas sudorparas.
Secrecin
de
adrenalina
y
noradrenalina por parte de la
mdula suprarrenal.
El pncreas se ve estimulado.
En las glndulas salivales hay
secrecin profusa de K+ y agua.
Hay estimulacin sobre las
glndulas
nasofarngeas
tambin.

Aparato urinario

Otras propiedades

El msculo detrusor vesical se Disminucin de la presin en

contrae.
la vejiga urinaria y reduce la
El trgono y esfnter se relajan.
frecuencia de contracciones.
Tienen la capacidad de producir
fasciculaciones.
Produce
contraccin a nivel de las
vesculas y conductos biliares

SITIOS DE LOCALIZACIN DE LOS RECEPTORES ESTIMULADOS Y

BLOQUEADOS
POR
COLINOMIMTICOS
Y
ANTIMUSCARINICOS
RESPECTIVAMENTE.

LOCALIZACIN

ACTIVADO

BLOQUEADO

Unin neuroefectora pos

ganglionar y glndulas
sudorparas

Esteres
de
Colina:
acetilcolina, metacolina,
carbacol,betanecol.
Inhibidores
de
la
acetilcolinesterasa
reversibles:
Neostigmina,
fisostigmina
y
los
irreversibles: fosfolina.
Alcaloides
colinomimticos:
pilocarpina, muscarina y
arecolina.

ATROPINA.

Los colinomimticos actan estimulando en los receptores muscarinicos es decir

son parasimpaticomimticos ya que pueden simular el efecto de la acetilcolina,
pueden ser de accin directa como lo son los esteres de colina y alcaloides
colinomimticos
y de accin indirecta como los inhibidores de la
acetilcolinesterasa.
Pero a su vez los receptores muscarnicos estan subdivido en el cuerpo desde M1
A M5:
M1: en ganglios autnomos, SNC, glndulas.
M2: en miocardio, musculo liso, SNC.
M3: musculo liso, endotelio,, glndulas y SNC.
M4: pulmn, glndulas, musculo liso y SNC.

M5: SNC.

Ejercicios
1 Describa la clasificacin de los frmacos colinomimticos y de los
antagonistas de receptores muscarnicos.
Los frmacos colinomimticos se clasifican segn su accin directa o
indirecta.
GRUPO: ACCIN DIRECTA
Simulan los efectos de la acetilcolina al unirse directamente con los receptores
colinrgicos. Tienen un efecto ms prolongado que la acetilcolina endgena.
Algunos que poseen mayor utilidad teraputica se unen preferencialmente a
receptores muscarnicos y se denominan agentes muscarnicos. Muestran poca
especificidad como grupo, lo que limita su utilidad clnica.
CLASIFICACIN DE ACUERDO A SU ESTRUCTURA QUMICA:
a. Esteres de colina
b. Alcaloides
ESTRUCTURA: El grupo amonio cuaternario de los steres de colina estn
cargados permanentemente, lo que los hace insolubles en lpidos. Los receptores
muscarnicos son altamente estereoselectivos. El grupo metilo en posicin
(metacolina, betanecol) reduce la potencia en el receptor nicotnico, lo que
aumenta su selectividad.
FARMACOCINTICA:
-

Absorcin:

Los

steres

de

colina

se

absorben

se

distribuyen

deficientemente en el SNC por su carcter hidroflico.

Metabolismo: se hidrolizan en el aparato digestivo por lo que no es
efectiva la administracin oral, nicamente intravenosa. Difieren respecto
a su susceptibilidad de hidrlisis por las esterasas. La Ach se hidroliza
rpidamente, por lo que deben administrarse grandes dosis por va IV para
alcanzar concentraciones que produzcan efectos detectables. La va
Intramuscular y subcutnea producen efectos locales. Los steres de del
cido carbmico (carbacol y betenecol) son ms resistentes a la hidrlisis
por colinesterasas, por lo que producen un efecto ms prolongado. Los
alcaloides colinomimticos terciarios (pilocarpina, nicotina, lobelina) se
absorben bien a travs de la mayora de sitios de administracin.

Excresin: se excretan principalmente a nivel renal. La acidificacin de la

orina acelera la excrecin de las aminas terciarias.

MECANISMO DE ACCIN:

a. La acetilcolina liberada desde los nervios parasimpticos puede activar

receptores muscarnicos en las clulas efectoras y modificar su funcionamiento
en forma directa.
b. La acetilcolina liberada por los nervios parasimpticos puede actuar con
receptores muscarnicos en las terminales nerviosas e inhibir la liberacin de su
neurotransmisor, lo que modifica indirectamente el funcionamiento del rgano,
modulando los efectos de los sistemas nerviosos simptico y parasimptico, y los
sistemas no colinrgico y no adrenrgico.
- Todos los receptores muscarnicos son de tipo acoplado a protena G: la unin
del agonista muscarnico activa el IP3 , la cascada del diacilglicerol.
- Incrementan tambin la concentracin celular de cGMP, as como el influjo de
K+

mediante

las

membranas

de

las

fibras

cardiacas,

disminuye

la

concentracin de K+ en el ganglio y las clulas de lmsculo liso, lo cual es

mediado por una protena G.
- La activacin de los receptores muscarnicos en algunos tejidos inhibe la
actividad de la adenilciclasa, y se modula el aumento en las concentraciones de
cAMP inducido por hormonas como las catecolaminas. El principal efecto la
activacin del receptor nicotnico es la despolarizacin de la clula nerviosa o de
la placa terminal neuromuscular en la membrana.
- Si la ocupacin por un agonista del receptor nicotnico se prolonga, desaparece
la respuesta del efector y la neurona postganglionar deja de descargarse.

EFECTOS SISTMICOS:
Los efectos directos sobre los rganos se predicen conociendo los efectos de la
estimulacin de nervios parasimpticos.

Ojo
o Esfnter del iris: contraccin (miosis).
o Msculo ciliar: contraccin para la visin cercana.
Corazn
o Nodo sinoauricular: reduccin de la frecuencia (cronotropismo
o

negativo)
Aurculas: reduccin de la potencia contrctil (inotropa negativa),

reduccin del perodo refractario.

Nodo aurculoventricular: reduccin de la velocidad de conduccin

(dromotropa negativa), aumento del perodo refractario.

Vasos sanguneos
o Arterias: dilatacin, constriccin a dosis altas.
o Venas: dilatacin, constriccin a dosis altas.
Pulmn:
o Msculo bronquial: broncoconstriccin
o Glndulas bronquiales: estimulacin
Aparato digestivo
o Motilidad: aumenta
o Esfnteres: relajacin
o Secrecin: estimulacin
Vejiga
o Detrusor: contraccin
o Trgono y esfnter: relajacin
o Glndulas: secrecin

GRUPO: ACCIN INDIRECTA.

Son irreversibles, se trata de los organofosforados como:
- Diisopropil fosfofluorifato (DFP).

- Paratin y Paraoxn (insecticidas de uso agrcola).

- Samn y Sarn (de uso militar).
Ellos inhiben irreversiblemente la AcHE y producen un cuadro de intoxicacin, ya
que la AcH ser capaz de estimular sus receptores (muscarnicos y nicotnicos)
por un tiempo prolongado.
Son muy liposolubles y atraviesan cualquier barrera.
Presentacin clnica:

Inicio de sntomas depende de va de penetracin.

Inhalatoria: Ms rpida Drmica: Ms lenta

Sub diagnstico comn por amplia variedad de sntomas.

Escala POP.

Alteraciones ECG.

Clasificacin de los antagonistas muscarnicos.

Un antagonista de los receptores muscarnicos es un agente que inhibe
competitivamente la actividad del receptor muscarnico, localizados mayormente
en el msculo liso de algunos rganos y glndulas. La mayora son sintticos,
pero

los

alcaloides

de belladona,

como

la escopolamina y

la atropina son

extractos naturales.
Se

clasifican

de

Escopolamina)

acuerdo
y

Metescopolamina,
Diciclomina, etc.)

su

sintticos
Pirenzepina,

origen
o

en

naturales

semisintticos

Ipatropio,

Tiotropio,

(Atropina

(Homotropina,
Tropicamida,

La atropina y la escopolamina son los frmacos antimuscarnicos mejor

conocidos. Ambas son alcaloides naturales, steres del cido trpico y de una
base nitrogenada terciaria:
-

en el caso de la atropina o dl-hiosciamina (se encuentra en las plantas

Atropa belladonna y Datura stramorium),

en el caso de la escopolamina o

l-hioscina

(se

encuentra

en

Hyoscyamusniger).
De estos alcaloides se derivan otros semisintticos:
a) la homatropina es el ster de la tropina y el cido mandlico;

b) los derivados cuaternarios bromuro de metes-copolamina, butilbromuro de

escopolamina y metilbromuro de homatropina, y
c) los steres del cido trpico y una base cuaternaria: ipratropio y fentonio.
Dado el espectro de acciones anticolinrgicas posibles, y con el fin de
incrementar la selectividad por algunas de ellas, se ha desarrollado gran nmero
de frmacos anticolinrgicos.
Los de estructura terciaria se absorben mejor en el tubo digestivo; algunos
actan ms selectivamente sobre receptores muscarnicos situados en la fibra
muscular lisa y atraviesan la barrera hematoenceflica, por lo que algunos de
ellos muestran propiedades antiparkinsonianas.
Los de estructura cuaternaria se absorben peor en el tubo digestivo, se
distribuyen ms lentamente, atraviesan peor la barrera hematoenceflicay
muestran mayor actividad en receptores nicotnicos ganglionares; quiz por ello
algunos presentan una accin ms circunscrita al aparato digestivo, sobre todo
en el sistema autnomo entrico.
Atendiendo a la afinidad por los subtipos de receptores muscarnicos, cabe
clasificar los frmacos antimuscarnicos de acuerdo con su relativa afinidad.
La atropina y la escopolamina tienen similar afinidad por todos los subtipos,
mientras que la pirenzepina es ms selectivapor los M1, el AFDX116 por los M2 y
el 4-DAMP por los M3. La galamina y el pancuronio tienen gran afinidad por
receptores nicotnicos de la placa motri, pero tambin por los muscarnicos M2.

Otra forma de clasificar a los antagonistas muscarnicos es de acuerdo a

su mecanismo de accin:

Bloqueantes directos de los receptores muscarnicos;

Inhibidores de la sntesis de colina, bien sea por inhibicin de la captacin

de colina o por inhibicin de la enzima colina-acetil transferasa;

Inhibidores de la liberacin de acetilcolina.

2 Localizacin de subtipo de receptores muscarnicos.

Los receptores muscarnicos estn ampliamente distribuidos, y la mayora de los

tejidos tienen ms de un subtipo, aunque algunos subtipos pueden predominar
en lugares especficos. Los receptores M 1 y M3 se encuentran, perfectamente en el
tejido glandular, M2 en el corazn, M2 y M3 en el musculo liso y M4 en el pulmn.
La localizacin perifrica de M5 no se ha determinado con precisin, aunque se ha
sugerido su presencia en las glndulas salivales, en el musculo ciliar del iris y en
diverso lechos vasculares.

Problema :
1) Una anciana desarrolla dificultad para orinar debido a una
progresiva neuropata de los nervios parasimpticos que inervan
el msculo detrusor de la vejiga. Como resultado, la vejiga se
volvi flcida y distendida, y la paciente presenta retencin
urinaria no
obstructiva.
En un intento
de
estimular
la
contraccin del msculo detrusor e incrementar el tono de la
vejiga,
el
mdico
decide
administrar
una droga
parasimpaticomimtico que la tomara por va oral y de forma
crnica.
Haga una lista de drogas que pudieran utilizarse. Cul sera la
ms adecuada?
-

Neostigmina - Siendo esta la ms adecuada.

Betanecol

Carbacol

Fisostigmina

Distigmina

Qu subtipo de receptor muscarnico se localiza en

este lugar?
El subtipo de receptor muscarnico que se localiza en la
vejiga es M3

Cul es su mecanismo de accin y sus efectos

adversos?
La neostigminaes un anticolinestersico
amonio
cuaternario que
acta inhibiendo la enzima colinesterasa.
La
neostigmina produce
una
inhibicin
competitiva
de
la
acetilcolinesterasa mediante la formacin reversible de un complejo
ster carbamil en
la
porcin ester de la parte
activa de la
colinesterasa. Tanto
como esta
unin
se
alargue, la
acetilcolinesterasa es incapaz de hidrolizar su sustrato natural. Esto
aumenta los niveles de acetilcolina en la vecindad, favoreciendo
la interaccin entre la acetilcolina
y
el
receptor
consecutivamente,
revertiendo
el
bloqueo

neuromuscular.

La neostigmina tambin se piensa que tiene una accin pre sinptica,

produciendo un aumento del nivel de liberacin de acetilcolina.

Entre
sus
efectos
encontramos:

adversos

Aumento de secreciones bronquiales y lagrimales

Broncoespasmo
Sialorrea
Bradicardia
Miosis
Fasciculaciones
Hipotensin arterial
Depresin respiratoria
Qu situaciones
retencin urinaria?

clnicas

pueden

conducir

una

Las causas de retencin urinaria pueden ser diversas, e incluso

existir ms de una causa en el mismo paciente. Desde un punto
de vista clnico se pueden diferenciar varios grupos de causas:
Obstructiv
a

Hiperplasia benigna prosttica

Esclerosis del cuello vesical (casi

prosttica)
Estenosis uretrales
Neoplasia prosttica o vesical

siempre tras

una

ciruga

Neurgena

Lesiones corticales o

subcorticales:

enfermedad

cerebrovascular,
demencia, hidrocefalia, patologa tumoral.

Sndrome
de
compresin
medular: aplastamientos
vertebrales, hernia discal, metstasis seas, mieloma mltiple,
tumor medular.

Neuropata autonmica: d i a b e t e s
Parkinson,

mellitus,

enfermedad

de

embolismo crnico, malnutricin.

Neuropata

perifrica:

dficit

de B12. Farmacolgica
Los
frmacos
implicados son:

ms

frecuentemente

Psicofrmacos
(antidepresivos
benzodiacepinas)
Anticolinrgicos
Calcio antagonista
Relajantes musculares
Antiparkinsonianos
Antihistamnicos
Beta-bloqueantes
Simpaticomimticos.

tricclicos,

neurolpticos,

Problema 2:
Un trabajador de campo, minutos despus de una jornada de fumigacin
comienza a presentar: Nauseas, vmitos, visin borrosa, cansancio con
sensacin de falta de aire, sialorrea y malestar general, es llevado a la
emergencia del hospital y al examen fsico se le encuentra: Pupilas
puntiformes, dificultad respiratoria, bradicardia y fasciculaciones generalizadas.
Qu cree usted le ha sucedido a este paciente?

El paciente ha sufrido una intoxicacin por organofosforados.

Los compuestos organofosforados son un grupo de sustancias orgnicas
derivadas de la estructura qumica del fsforo y tienen un gran nmero de
aplicaciones y utilidades.

Dado su amplia distribucin y uso en diferentes industrias y en la agricultura,

es muy frecuente que se presenten intoxicaciones accidentales por estos

compuestos; adems, como son sustancias que estn al alcance de las

personas, han sido empleadas como txicos en suicidios. El cuadro de
intoxicacin

genera

un

sndrome

clnico

caracterstico,

con

sntomas

colinrgicos secundarios a la estimulacin de los receptores de acetilcolina.

Cul sera su manejo? Qu frmacos estn disponibles en esta

situacin?
La principal advertencia es que las personas que estn atendiendo a
la vctima deben evitar el contacto directo con ropas altamente
contaminadas, as como con el vmito. Deben usar guantes de goma
para el lavado del plaguicida de la piel y del cabello.
1

Asegurarse que las vas areas estn despejadas, si la respiracin est

deprimida hay que administrarle Oxgeno con ayuda mecnica.
Para reducir el riesgo de fibrilacin ventricular, antes

de

administrar atropina mejore la oxigenacin de los tejidos en la

2

medida de lo posible.
Administrar sulfato de atropina por va intravenosa o por inyeccin
intramuscular si no es posible por la primera va.
La atropina es eficaz para controlar

las

manifestaciones

muscarnicas, pero no lo es para las nicotnicas, en especial la

debilidad, el temblor muscular y la depresin respiratoria.
Dosis de Atropina:
Adultos y nios mayores de 12 aos: 0.4 2.0 mg repetidos cada 15
minutos hasta que se logre la atropinizacin: Piel hipermica, boca seca,
pupilas dilatadas y taquicardia.
Nios menores de 12 aos: 0.05 mg/kg de peso corporal, repetidos cada 15
minutos hasta lograr una correcta atropinizacin.
Individuos con envenenamiento severo pueden presentar una tolerancia
marcada a la atropina, por lo que podra ser necesario administrar dos o ms
veces las dosis que se sugirieron.

Nota: Personas ligeramente envenenadas por organofosforados, pueden

desarrollar signos de intoxicacin por atropina.
3

Tome una muestra de sangre HEPARINIZADA para hacer un anlisis de

colinesterasa, antes de administrar la pralidoxima, la cual tiende a

revertir la depresin de la colinesterasa.

Administre PRALIDOXIMA un reactivador de la colinesterasa. Cuando se
administra al inicio (en general antes de 48 horas despus del
envenenamiento) la pralidoxima disminuye tanto los efectos nicotnicos
del envenenamiento, como los muscarnicos.

Dosis de Pralidoxima:
Adultos y nios mayores de 12 aos: 1.0 2.0 g por va IV en dosis no
mayores de 0.2 g por minuto.
Nios menores de 12 aos: 20 50 mg/kg de peso corporal por va IV, no
debe inyectarse ms de la mitad de la dosis total por minuto.
La administracin de pralidoxima puede repetirse despus de 1 2 horas y
luego a intervalos de 10 y 12 horas, si es necesario. Si el envenenamiento es
muy grave esta dosis puede duplicarse.
La presin sangunea debe de medirse durante la administracin debido a la
posibilidad de que ocurra una crisis hipertensiva. Se debe estar preparado para
apoyar mecnicamente la ventilacin pulmonar, si se deprime la respiracin
durante la administracin de la pralidoxima o despus de ella.
Problema 3:
Estudiante de 22 aos que present en un principio dificultades para
pronunciar la letra S que se acentuaba cuando hablaba un cierto
tiempo. Con posterioridad not tambin dificultad para pronunciar
otras slabas. Hace 2 meses obtuvo un nuevo trabajo que le exiga un
mayor esfuerzo visual y al finalizar el da empez a experimentar
visin doble. Por entonces, comenz a sentir dificultad para tragar.
Ante estos hechos, ella consult al mdico que le prescribi Diacepam
y la remiti al neurlogo.

El neurlogo comprob la dificultad de hablar conforme la paciente

relataba su historia. Tambin observ debilidad de los msculos
periorbitarios y una ligera ptosis palpebral derecha. Aparte de estos
hallazgos la exploracin fsica fue completamente normal. Se realiz
un test diagnstico consistente en la inyeccin intravenosa de
Edrofonio, la cual revirti el problema de lenguaje y la ptosis
palpebral en unos segundos.
a Por qu se escogi Edrofonio para el diagnstico y no otro
frmaco de accin similar?
R= El Edrofonio (Tensilon) es el frmaco preferido clnicamente para
diagnsticos debido a su rpida y corta accin, posterior a la administracin
intravenosa, este compuesto origina en el plazo de 1 minuto, un aumento de la
fuerza muscular que se mantiene durante 2-4 minutos.
El edrofonio es un medicamento que acta como inhibidor de la colinesterasa,
una enzima que se encuentra a nivel de la placa neuromotora y que degrada al
neurotransmisor

acetilcolina.

Por

su

accin

competitiva

sobre

la

acetilcolinesterasa, el edrofonio es un parasimpaticomimtico y permite una

mejor interaccin de la acetilcolina con los receptores disponibles. El
compuesto es una amina cuaternaria.
La prueba consiste en administrar 2 mg intravenosos de este frmaco y
observar sus efectos sobre alguno de los msculos ms afectados (por ejemplo
la dificultad en hablar o en mantener los brazos en posicin de abduccin
trasera). Si no se produce ningn cambio se administra una dosis de 8 mg i.v.
(esta dosis puede ser administrada en dos veces si el paciente experimenta
efectos secundarios como naseas, salivacin, diarrea o bradicardia. Si estos
sntomas son severos, se pueden contrarrestar con atropina 0.6 mg). A la
persona se le solicitar realizar algunos movimientos musculares una y otra
vez, como cruzar y descruzar las piernas o pararse desde una posicin de
sedestacin en una silla. As mismo, el mdico revisar si el Tensilon mejora la
fortaleza muscular, si se tiene debilidad de los msculos del ojo o de la cara, lo
cual ayudar en el diagnstico de la enfermedad.

b Cul es el diagnstico ms probable para la paciente?

R= Segn las caractersticas fsicas (signos) y sntomas presentados por la
paciente, adems del resultado de la prueba de Edrofonio, el diagnstico
probable es: Miastenia Grave (MG), sta es una enfermedad neuromuscular
que afecta a la transmisin del impulso nervioso al msculo; slo se afectan los
msculos voluntarios (los que podemos controlar), se produce a causa de un
fallo autoinmune que hace que se generen autoanticuerpos que destruyen a
los receptores de la acetilcolina en la zona muscular, producindose debilidad
muscular fluctuante y fatiga fcil, que aumentan con la actividad fsica y
mejoran con el descanso.
Con respecto al resultado de la prueba con Edrofonio, sta permite diferenciar
la MG de una crisis colinrgica. En el caso que sea miastenia, el

Edrofonio

permitir que la concentracin de acetilcolina sea suficiente para reducir la

debilidad muscular. En cambio, en una crisis colinrgica, la debilidad muscular
empeorar con la administracin del Edrofonio y como sabemos, en el presente
caso, la paciente mejor en unos segundos, tras la administracin de dicho
frmaco.

Qu tratamiento farmacolgico se parecera ms adecuado? Cul

es el mecanismo de accin del frmaco seleccionado?

R= El tratamiento de la miastenia gravis es individualizado y depende de la

edad del paciente, forma clnica, severidad y ritmo de progresin de la
enfermedad. Los tratamientos se utilizan individualmente o combinados, y a
veces

inducen

remisin.

Existen

cuatro

terapias

bsicas:

los

anticolinestersico, las inmunoterapias crnicas, las inmunoterapias rpidas y

la timectoma.
Existen diferentes pautas teraputicas dirigidas a contrarrestar los sntomas de
la enfermedad. Los frmacos utilizados son:

Inhibidores de la Acetilcolinesterasa (Neostigmina, Piridostigmina). Dirigidos al

manejo sintomtico de la MG, mejorando la fuerza motora pero no la
progresin de la enfermedad. Su mecanismo de accin es la inhibicin
reversible de la acetilcolinesterasa, lo cual genera un aumento de ACh en la
placa motora.
La dosis a utilizar es variable y debe modificarse en distintas etapas de la
enfermedad, incluso siendo frecuente no lograr un efecto uniforme en los
diferentes grupos musculares en un mismo paciente. El objetivo por lo tanto
ser utilizar la dosis mnima con la que se genere la mejor respuesta clnica. El
efecto se obtiene de 30 minutos a 2 horas de la administracin y tiene una
duracin de hasta 6 horas. Las dosis recomendadas de Piridostigmina son de
15-60 mg cada 4-6 horas va oral y de Neostigmina 0,5-2 mg/kg cada 4-6 horas
intramuscular. Las reacciones adversas asociadas son: dolor abdominal,
hipersalivacin, aumento de las secreciones respiratorias y bradicardia y se
relacionan con el efecto colinrgico generado, por lo que es necesario
administrar concomitantemente atropina.

La estudiante estando ingresada, inicia su tratamiento y el segundo

da,

despus

de

15

minutos

de

haber

tomado

su

medicacin

experimenta fuertes molestias abdominales y al levantarse sufre un

desvanecimiento encontrndola la enfermera en el suelo, sudorosa,
con un pulso de 45 latidos/minutos y respiracin rpida y superficial.
Consignas
A qu es debido? Cmo se tratara? Habra alguna forma de
prevenirlo?
R= Lo presentado por la paciente son los efectos adversos muscarnicos de los
anticolinestersicos, los cuales comprenden sudoracin, hipersecrecin salival

y gstrica, as como aceleracin de la motilidad gastrointestinal y uterina,

adems

de

bradicardia.

Estos

efectos

parasimpaticomimticos

son

antagonizados por la atropina.

Cualquier reaccin adversa debe ser comunicada al mdico inmediatamente.

Muchos de los efectos adversos son debidos a sobredosis, y pueden aliviarse
con la reduccin de la dosis. Si la disminucin de la dosis no soluciona el
problema, el mdico puede aadir otra medicacin (ya sea atropina, codena,
etc.) para ayudar a controlar dichas reacciones.
Cabe mencionar que la persona afectada de miastenia aprende a regular la
dosis de medicacin, junto con su mdico, sin sobrepasar su umbral de
tolerancia, en funcin de sus necesidades y de su estilo de vida. Ms all de
cierta dosis la fuerza muscular en lugar de mejorar corre el riesgo de
agravarse, y se manifiesta con aparicin de fasciculaciones musculares,
debilidad, movilidad intestinal aumentada, diarreas, aumento de secrecin
bronquial, calambres y, a veces, incluso con insuficiencia respiratoria aguda (lo
que se llama: Crisis colinrgica).

5 En pacientes envenenados con organofosforados, por contaminacin

drmica, de ropa, cabello y/u ojos, PROCEDA A DESCONTAMINAR
SIMULTANEAMENTE. Elimine la contaminacin ocular enjuagando con
cantidades abundantes de agua limpia. Si el paciente est alerta y
fsicamente capaz, puede ser apropiado realizar una ducha rpida y un
lavado de cabeza con jabn.
Si se presenta cualquier indicio de debilidad, ataxia

otros deterioros

neurolgicos, desvista al paciente, dele un BAO COMPLETO Y LAVELE

LA CABEZA, usando cantidades abundantes de agua y jabn, mientras el
paciente est recostado.

 Es importante recordar la posibilidad de que haya residuos de

plaguicida debajo de las uas o en los pliegues de la piel. La ropa
contaminada debe ser empacada y no devolverse hasta que haya
sido meticulosamente lavada. Descarte los zapatos de cuero que
hayan sido contaminados, No olvide tampoco la posibilidad de que
el plaguicida haya contaminado la parte interior de guantes, botas
y sombreros.

Vigile al paciente cuidadosamente por lo menos durante 72 horas (por

ms tiempo solo en caso de que la intoxicacin fuese ingerida, el cual no
es el caso de nuestro paciente) esto con el fin de asegurar de que los

sntomas no aparezcan cuando se retire la atropinizacin

En pacientes gravemente envenenados, monitoree la condicin cardaca
a

travs

del

registro

continuo

de

electrocardiograma.

Algunos

organofosforados tienen una toxicidad cardaca de importancia.

Si se confirma que la atropinizacin fue correcta, pero persiste los
estertores en los pulmones, se puede considerar el uso de furosemida
(diurtico) para aliviar el edema pulmonar.
No administre atropina o pralidoxima con fines PROFILCTICOS
a trabajadores expuestos a plaguicidas organofosforados. La
administracin profilctica, ya sea de atropina o pralidoxima,
puede

enmascarar

los

primeros

signos

sntomas

del

envenenamiento por organofosforados, y por lo tanto permitir que

el trabajador contine expuesto y evolucione progresivamente a
un envenenamiento ms grave.
Explique el mecanismo de accin del frmaco utilizado.

Los antagonistas muscarnicos pueden diferir en su afinidad relativa por los

diferentes subtipos de receptores muscarnicos. As la atropina presenta similar
afinidad por todos los subtipos. La atropina y compuestos similares compiten
con la acetilcolina y otros agonistas muscarnicos por un sitio de unin comn
en el receptor muscarnico. Con base en la posicin del retinol en la estructura

de la rodoxina de mamferos el sitio de unin de antagonistas competitivos y

de acetilcolina posiblemente resida en una hendidura formada por varias de las
siete hlices transmembrana presentes en el receptor. Se cree que una
molcula de cido asprtico que se encuentra en la porcin N-terminal de la
tercera espiral transmembranal de los cinco subtipos de receptor muscarnico
forma un enlace fnico con el nitrgeno cuaternario catinico en la acetilcolina,
y el nitrgeno terciario o cuaternario de los antagonistas.

Qu ruta de administracin sera la ms conveniente?

En este caso es conveniente administrar la atropina por va IV, pero en caso de
que no se consiga tambin se puede administrar por va IM.

7. Qu frmacos antidepresivos, antihistamnicos H-1, poseen propiedades

antimuscarnicas? Cules son los signos y sntomas que manifiestan con
la intoxicacin con cada uno de estos grupos de frmacos? Qu
opciones de manejo teraputico se tienen?
Los frmacos antidepresivos con propiedades antimuscarnicas son los
antidepresivos tricclicos entre los cuales podemos encontrar los siguientes:
Imipramina (prototipo de estos frmacos de la cual se han derivado otros
frmacos).
Desipramina (metabolito de la Imipramina).
Clomipramina ( posee accin serotoninrgica)
Amitriptilina y nortriptilina (metabolitos de Clomipramina).
Maprotilina.
Protriptilina.
Trimipramina.
Una de las importantes causas
de efectos adversos asociados a estos
antidepresivos es su accin bloqueantes de los receptores colinrgicos y su
accin sobre el sistema colinrgico es dependiente de la dosis, mientras que
sus efectos sedativos centrales mximos se desencadenan con bajas dosis y
con el tiempo se desarrolla tolerancia a los efectos sedativos y anticolinrgicos.
Estos antidepresivos pueden causar confusin, delirio o problemas de la
memoria y concentracin en ms del 30% de pacientes mayores de 50 aos,
estos sntomas son secundarios a su actividad anticolinrgica, otro efecto es la
disminucin del umbral convulsivo con aparicin de crisis epilptica sobre todo
en pacientes susceptibles.

Pero las reacciones adversas ms preocupantes son las cardiovasculares que

pueden producirse con concentraciones teraputicas, alteran la frecuencia
cardaca, el ritmo y contractilidad del corazn que se podr explicar por su
accin anticolinrgica, su mecanismo de accin de inhibicin de recaptacin de
catecolaminas, depresin miocrdica directa y alteraciones de la permeabilidad
de la membrana. Los antidepresivos tricclicos debido a que pueden alterar el
control dela glucemia, se desaconseja su empleo sistemtico en pacientes con
diabetes.
Entre otras reacciones:

Sequedad bucal
Taquicardia sinusal
Estreimiento
Retencin urinaria
Visin borrosa
Glaucoma agudo
Sedacin
Somnolencia
Ganancia de peso
Hipotensin postural
Mareo
Disfuncin sexual
Reacciones de tipo extrapiramidal

El cuadro clnico de intoxicacin aguda por estos antidepresivos es:

Arritmias hasta 36 h despus de la sobredosis

El riesgo de alteraciones cardacas agraves pueden alcanzar el 46%
cuando las dosis superan los 2 gramos de imipramida o su equivalente.
Breve fase de excitacin e inquietud a veces con mioclono ( Se refiere a
tirones o sacudidas involuntarias y sbitas de un msculo o grupo de
msculos), convulsiones tnico-clnicas o distona, seguido por una
rpida depresin respiratoria, hipoxia, reflejos deprimidos, hipotermia o
hipotensin .

Otros hallazgos:

Midriasis
Sequedad de piel y mucosas
Ausencia de ruidos intestinales
Retencin urinaria
Taquicardia o arritmias

La dilisis no tiene ninguna utilidad, aunque s puede tener algn efecto la

administracin de carbn activado.

Entre los frmacos antihistamnicos con propiedades antimuscarnicos estn:

Bromfeniramina
Clorfeniramina
Clemastina
Dimenhidrinato
Doxilamina
Difenhidramina
Doxilamina
Carbinoxamina

Intoxicacin con antihistamnicos:

En caso de intoxicacin aguda con antihistamnicos el mximo peligro lo
constituyen los efectos como excitadores centrales. Los sntomas que se
pueden presentar son:

Alucinaciones
Excitacin
Ataxia
Tremor
Psicosis
Incoordinacin
Convulsiones

Se van a presentar un conjunto de sntomas muy similares a los que se dan por
intoxicacin por atropina, como los siguientes:
Pupilas fijas y midriticas con hiperemia facial junto con taquicardia sinusal,
retencin de orina, xerostoma y fiebre; en fase terminal se da coma y muerte
por lo general en 12-18 horas.
El tratamiento en caso de intoxicacin es sintomtico y de soporte ya que no
existe un antdoto para estos casos. Se debe disminuir la absorcin con
tcnicas y sustancias apropiadas, se induce mesis (vmito) y/o lavado
gstrico con carbn activado; hay que aumentar la eliminacin (con catrtico

salinos) y usar un tratamiento especfico para tratar la hipotensin, oxgeno y

fluidos intravenosos.

Conclusin
Tras la elaboracin del presente trabajo, se puede concluir que el Sistema
Nervioso Autnomo tambin conocido como sistema nervioso vegetativo, es la
parte del sistema nervioso que controla las acciones involuntarias, a diferencia
del sistema nervioso somtico. El sistema nervioso autnomo recibe la
informacin de las vsceras y del medio interno, para actuar sobre sus
msculos, glndulas y vasos sanguneos. Es un sistema eferente; es decir,
transmite impulsos nerviosos desde el sistema nervioso central hasta la
periferia estimulando los aparatos y sistemas orgnicos perifricos.
Otro aspecto de gran importancia mdica que se ha recalcado en este trabajo
es el uso de frmacos colinmimticos, los cuales, simulan los efectos de la
acetilcolina al unirse directamente con los receptores colinrgicos. Tienen un
efecto ms prolongado que la acetilcolina endgena. Algunos que poseen
mayor

utilidad

muscarnicos

teraputica,
se

se

denominan

unen
agentes

preferencialmente
muscarnicos.

receptores

Muestran

poca

especificidad como grupo, lo que limita su utilidad clnica.

As mismo se ha expuesto a cerca de los frmacos antimuscarnicos (antes
denominados anticolinrgicos), reducen la motilidad intestinal. Se usan para
el tratamiento del sndrome del intestino irritable y la enfermedad diverticular.
Sin embargo, no se ha establecido claramente su importancia y la respuesta es
variable. La mayora de los anticolinrgicos son antimuscarnicos.
Cabe destacar que un agente anticolinrgico es un compuesto farmacutico
que sirve para reducir o anular los efectos producidos por la acetilcolina en el
sistema nervioso central y el sistema nervioso perifrico. Los anticolinrgicos
son, habitualmente, inhibidores competitivos reversibles de alguno de los dos
tipos de receptores de acetilcolina, y se clasifican de acuerdo al receptor que
es afectado. Los agentes antimuscarnicos actan sobre los receptores
muscarnicos de acetilcolina y los agentes antinicotnicos actan sobre los
receptores nicotnicos de acetilcolina.

Bibliografa
Goodman y

Gilman (2007)

Las

Bases

Farmacolgicas

de

la

Teraputica. (11a ed)

Katzung, Bertrand. Farmacologa Bsica y Clnica. Mxico: Manual
Moderno.
Velzquez. Farmacologa Bsica y clnica (18 a. ed) Madrid: Editorial
Panamericana.