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Enfermera Intensiva
www.elsevier.es/ei
Enfermera
Intensiva
S
E
E
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U
C
Premios / Awards
ACREDITADA POR LA COMISIN DE FORMACIN
CONTINUADA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
2,5 crditos
ORIGINAL
PALABRAS CLAVE
BIS;
ndice biespectral;
Sedacin;
Sedantes;
Paciente crtico;
Monitorizacin
KEYWORDS
BIS;
Bispectral index;
Sedation;
Sedatives;
Critical patient;
Monitoring
Resumen
La correcta monitorizacin de la analgesia y la sedacin debe ser uno de los objetivos
principales en las Unidades de Cuidados Intensivos. Una vez asegurada la analgesia, la
correcta dosificacin de los sedantes va a depender de la monitorizacin correcta del
nivel de sedacin. Desde hace aos se han utilizado sistemas de monitorizacin basados
en escalas. Estas escalas son adecuadas para la monitorizacin de la sedacin superficial,
pero no son capaces de evaluar el grado de sedacin en pacientes profundamente sedados o con bloqueantes neuromusculares en perfusin continua. Actualmente disponemos
de diferentes sistemas de monitorizacin que nos facilitan llegar donde las escalas no
alcanzan. En este captulo revisaremos el monitor ms empleado en la actualidad en las
Unidades de Cuidados Intensivos, y el recomendado por el grupo de trabajo de Sedacin
y Analgesia de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias
(SEMICYUC) para la monitorizacin de la sedacin profunda, el Monitor BIS.
2009 Elsevier Espaa, S.L. y SEEIUC. Todos los derechos reservados.
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S. Saboya Snchez et al
Introduccin
El uso de frmacos sedantes y analgsicos forma parte habitual del tratamiento de los pacientes crticos y es especialmente importante en aquellos que requieren ventilacin
mecnica1,2.
Una vez garantizada una analgesia adecuada, la administracin de frmacos sedantes pretende conseguir al menos
tres objetivos: a) disminuir la respuesta al estrs y proporcionar la comodidad al paciente, b) conseguir que el enfermo tolere las tcnicas requeridas para su cuidado y/o tratamiento, y c) fines teraputicos3,4.
Para realizar una adecuada analgesia y sedacin de los
pacientes es importante conocer a la perfeccin la medicacin que se emplea. Una mala decisin en la eleccin del
frmaco o la dosis empleada pueden influir negativamente
en la evolucin de los pacientes5.
Una vez seleccionado el frmaco apropiado, hay que revisar de forma peridica el grado de profundidad de sedacin deseado y ajustar la dosis de sedante para asegurar
que el paciente reciba la dosis mnima necesaria para conseguir unos objetivos predefinidos e individualizados6,7. Con
estos ajustes peridicos y protocolizados pueden preverse
tanto la infra como la sobresedacin, con lo que se evita
aumentar la morbilidad8,9 y, probablemente, la mortalidad
de los pacientes crticos.
Monitorizacin de la sedacin
Un inadecuado control de la sedacin, por defecto, puede
asociarse con agitacin, desadaptacin de la ventilacin
mecnica y un riesgo potencial de autorretirada del tubo
endotraqueal, de sondas, catteres, etc.10. En el extremo
contrario est la sobresedacin, que se acompaa de retrasos en el despertar, prolongacin del tiempo de ventilacin
mecnica y de la estancia del paciente en la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI), con aumento en la morbimortalidad de los pacientes11,12. No se debe confundir el concepto
de sedacin profunda con el de sobresedacin ya que, como
hemos explicado anteriormente, esto puede tener consecuencias graves para el paciente.
Para el personal de enfermera que cuida y vigila a los
pacientes crticos, encontrar un equilibrio entre proporcionar comodidad al enfermo y evitar la sobresedacin debe
ser uno de los objetivos principales. Este equilibrio puede
conseguirse mediante una monitorizacin adecuada de la
sedacin. En la actualidad disponemos de mtodos subjetivos, empleados para la monitorizacin de la sedacin superficial, y de mtodos objetivos tiles en la monitorizacin
de la sedacin profunda.
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ansioso y agitado
colaborador, orientado y tranquilo
dormido, que obedece a rdenes
dormido, con respuestas a estmulos auditivos
dormido, con respuestas mnimas a estmulos
dormido, sin respuestas a estmulos
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Figura 2. Grados de profundidad segn valor BIS. (Figura cedida por Aspect Medical SystemsTM).
BIS: ndice biespectral; EEG: electroencefalograma.
cin, se coloca el sensor siguiendo las instrucciones del fabricante indicadas en el envoltorio. En primer lugar, se sita
el electrodo nmero 4 con la curvatura paralela a la ceja y,
posteriormente, los electrodos 2 y 1 respectivamente, de
tal forma que este ltimo quede aproximadamente 5 cm
sobre el puente de la nariz. Finalmente, se pone el electrodo nmero 3, a la altura de la lnea imaginaria que une
ambos ojos y a media distancia entre el ngulo externo del
ojo y la parte anterior de la raz del pelo. Como se observa
en la figura, el sensor debe quedar oblicuo y no paralelo a
las cejas (fig. 6).
Una vez colocado el sensor, se aplica presin a la parte
ms externa de cada electrodo para conseguir la correcta
adhesin del mismo. Tras asegurarnos de que cada electro-
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nitorizacin de la sedacin. Posteriormente, el Monitor XP
ofreci la ventaja de un anlisis mejorado, librando de parte de los artefactos electromiogrficos, y permitiendo su
empleo incluso en situaciones de sedacin superficial. En la
actualidad, el nuevo monitor VISTA dispone de una pantalla en color, tctil, y una mejora del software para la disminucin de los artefactos electromiogrficos (fig. 1).
En los monitores XP y VISTA (segn el sistema operativo
base del monitor) los parmetros ms importantes son:
Figura 3 Sensor Quatro y DSC. (Fotografas cedidas por Aspect Medical SystemTM).
Figura 4 Sensor Bilateral y Monitor Vista. Monitorizacin del hemisferio izquierdo. (Fotografas cedidas por Aspect Medical
SystemTM).
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lectromiograma (EMG). Tambin se representa mediante un grfico de barra que se sita debajo del
grfico del ICS e indica la actividad muscular y otros
artefactos de alta frecuencia, como movimiento excesivo del paciente, que interfieren en la recepcin de la
seal del EEG y artefactan el valor del BIS dando valores falsamente elevados22. Es importante tener en
cuenta que no hay una proporcionalidad entre el artefacto electromiogrfico y la elevacin del BIS; adems,
esta sobreestimacin desaparece tras la administracin
de un BNM23. Por otro lado, a diferencia del ICS, el descenso o desaparicin de la seal grfica del EMG significa una mayor fiabilidad en los valores del BIS. Pero no
todo son inconvenientes y mirndolo desde otro punto
de vista, el EMG puede dar informacin sobre otros parmetros de confort del paciente. As, el aumento de la
actividad muscular a nivel frontal produce un artefacto
electromiogrfico que es detectado por el monitor y
podra reflejar el nivel de dolor.
4. Tasa de supresin (TS). El valor numrico de la TS se muestra en la esquina superior derecha de la pantalla del monitor y representa el porcentaje de tiempo de supresin
del EEG en los ltimos 63 segundos; es decir, el tiempo en
que permanece el EEG en silencio elctrico. Por ejemplo,
si en los ltimos 63 segundos el 25% del EEG ha estado en
silencio elctrico, la TS ser de 25. En la mayor parte de
los casos, la TS aparece con cifras de BIS alrededor de 30
a 35; adems, el valor del BIS comienza a descender hacia
0 a medida que la TS va aumentando hasta 10024.
La monitorizacin del BIS en otros monitores. La monitorizacin con BIS tambin est disponible en forma modular, integrado dentro de algunos monitores de cabecera
(Philips, Datascope, Datex Ohmeda, Drger y otros). El
sensor empleado, en Espaa, es el descrito previamente
(Sensor Quatro). La diferencia es que en algunos monitores, como por ejemplo Philips y Drger, la informacin de
los diferentes parmetros, incluido el EMG y el ICS, viene
dada slo numricamente.
Utilidad clnica de la monitorizacin del BIS
Sedacin profunda. Como hemos descrito previamente, el
BIS (valor BIS) es un nmero, derivado del anlisis biespectral del EEG y, como otros parmetros monitorizados en el
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Conclusiones
En la actualidad, la monitorizacin del BIS est ampliamente validada por mltiples estudios tanto en el campo
de la anestesia como en las UCI44,45. Se ha demostrado su
beneficio en la monitorizacin continua de la sedacin
profunda con la mayora de los sedantes habitualmente
empleados en las UCI, excluyendo la ketamina y otros sedantes que actan sobre los receptores NMDA46, y puede
ser til en la valoracin del dolor o el manejo de pacientes
neurocrticos.
Sin embargo, hay estudios que ponen en duda su empleo47-49, aunque en ellos, la falta de correlacin se suele
deber a que el BIS est artefactado por la actividad electromiogrfica. De hecho, cuando esta actividad electromiogrfica desaparece, la correlacin entre BIS y grado de
sedacin se recupera50,51. Por ello, al igual que con cualquier otro sistema de monitorizacin a la hora de tomar
decisiones, se deben tener en cuenta otros parmetros clnicos, no simplemente el valor numrico del BIS, ya que
puede encontrarse artefactado por el EMG o el ICS. De
esta manera, no se caer en el error de otros autores que
llegan a afirmar que la administracin de BNM, a pacientes
sedados superficialmente aumenta el grado de sedacin52.
En aquellas situaciones en las que el BIS se encuentre artefactado y se precise tomar una decisin, la valoracin
clnica y global del paciente (especialmente de la analgesia adecuada), junto con la administracin puntual de
BNM, si se cree imprescindible, nos ayudar a la hora de
tomar la decisin correcta53. Aunque, en pacientes crticos, el empleo de BNM, especialmente en perfusin, conlleva un aumento de la morbilidad, probablemente la sobresedacin del enfermo sea peor que la administracin
puntual de los mismos.
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