Urogeriatria

Problemas mais comuns da populao idosa- HAS, artrite, doena cardiovascular, DM,
sinusite, asma, Ca prstata.
Especialidade com mais consulta- cardiolologia, oftalmo, urologia
Patologia da idade: diminui funo renal, pulmonar, cardaca, metabolismo, volume
intracelular (desidratao), fraqueza muscular (sarcopenia), raciocnio lento, diminui
testosterona (diminui a elasticidade dos vasos esclerose)
Comportamento: depresso, irritabilidade, auto imagem-estima, recluso, libido
(afetado pela testosterona), acanhamento, culpa, cognio, iniciativa, ousadia.
Fisiopatologia: massa muscular- flacidez- atonias, obesidade, pele seca, osteoporose,
calvcie;
Com a idade: diminui fibras elsticas, aumenta colgeno, menor oxigenao (isquemia);
menor produo de nitrito (OXN) = mediador importante da vasodilatao (importante
na ereo peniana) (Viagra = prolonga a vida do nitrito).
Modificaes: testosterona, DHEA (dehidroepiandosterona), GH, tireide, melantonina
(sono)/ prolactina (inibe centro ertico: diminui libido), leptina.
Gordura Abdominal: produz estrgeno (testosterona transforma em estrgeno por
ao da aromatose)
Leptina: inibe secreo de testosterona, produzido pelo tecido adiposo
Com a idade: aumenta obesidade, aumenta resistncia insulina, diminui
testosterona
Hipogonadismo =25% do homens, se > 81 anos = 91% dos homens
Estrgeno = relacionado com calcificao ssea, fechamento epfises
Testosterona = diminui com a idade, estresse, obesidade, doenas, medicamentos (para
fungos, por exemplo)
Diminuio testosterona = aumenta mortalidade, aumenta porcentagem Ca, diminui
homeostase, hipotermia, diminui eritropoiese, diminui densidade ssea, pele seca,
aumenta gordura visceral, anemia- fadiga, infertilidade
Volume testculos = 5 cm, 30 a 50 lbulos, em cd um -1 a 2 tubos seminferos (com 50
cm cada) que correspondem a 80% do volume, com clulas de Sertoli que faz
espermatognese- formar sptz (45 dias) e espermiognese- diferenciao- forma a

caudinha do sptz... (45 dias). Aps a vasectomia, o homem tem espermatozide ainda
para 20 ejaculaes
Sol = aumenta testosterona; manh e 16 horas (2 picos)
noite = aumenta GH, demais hormnios caem.
Testerona- sntese: nas clulas de Leydig, secreo pulstil e irregular, 2 picos: manh
e tarde (16 horas); diminui 1% por ano (40- 70), > produo de SHBG (fgado,
seqestra mais hormnio), < testosterona
Finasterida: bloqueia testosterona -> DHT (hormnio ativo)
Escroto e pnis = principais locais com receptores para testosterona
?? Receptores pnis, somem aos 11 anos ( estava no caderno, no encontrei nada
sobre isso)
DHEA = + nos jovens, anabolizante dimunui a DHEA (hipogonadismo secundrio)
H receptores para testosterona
Receptores cerebrais: rea pr pticos coito; Hipotlamo fragrncia
feminina; Amgdala.
Receptores perifricos: pnis, artria, glndulas supra-renais, folculo piloso,
clula cardaca.
TTO- Reposio andrognica- Testosterona VO = causa Ca Fgado
Testosterona transcutnea (microcpsulas, rpida absoro)/ percutnea (em gel,
por exemplo) = melhor!
Testosterona (reposio hormnio / parenteral = enantato propianato): aumenta Ca
Prost, policitemia vera, apnia, reteno hdrica, acne, priapismo, ginecomastia,
doena coronariana, reteno hdrica
? Rocutan: diminui libido, aumenta peso
Reposio testosterona: menor aromatase diminui estrgeno, aumenta risco
cardaco, aumenta hiperplasia prosttica. ??
EXPLICAES...GENTE EU FUI PESQUISAR ESSA AULA... o PROFESSOR
NO EXPLICOU NADA... TUDO QUE ELE FALOU E EST NO CADERNO
EST A ...quando eu fui pesquisar... vi q o assunto MUITO complexo... eu achei
um artigo (29 pginas) na internet e coloquei o resumo...
A partir dos 40 anos, ocorre a cada ano uma diminuio de 1,2% dos nveis circulantes
de testosterona livre (TL) e de 1,0% dos de testosterona ligada a albumina e, tambm,
uma elevao de cerca de 1,2% dos de globulina ligadora de hormnios sexuais
(SHBG), a protena carregadora que se liga a cerca de 50% da testosterona circulante
(9,10). A testosterona total (TT) permanece estvel at os 50 a 55 anos e, a partir da,
tambm comea a se reduzir a uma taxa entre 0,4% (10) e 0,85% por ano. Esta reduo
de cerca de 35% entre os 25 e os 75 anos e como consequncia seus valores mdios
aos 75 anos so cerca de 65% daqueles encontrados em homens jovens. J a TL
decresce entre 50% e 60% neste mesmo perodo de tempo, o que resulta em nveis de
testosterona biodisponvel reduzidos em mais de 25% dos homens de 75 anos.
Na senescncia ocorre uma srie de alteraes nos nveis circulantes de hormnios,
neurotransmissores (NT), neuropeptdeos (NP), vitaminas e diversas outras substncias
sendo que algumas destas alteraes bioqumicas, sabe-se hoje, tm papel
preponderante na gnese do declnio da funo andrognica do homem idoso Enquanto
a concentrao de cortisol circulante permanece estvel ou mesmo discretamente mais
elevada, a dos C-19 esterides adrenais sofre uma acentuada reduo (adrenopausa) j a

partir dos 40 anos, sendo esta a primeira alterao hormonal encontrada no processo de
envelhecimento. Este declnio dos C-19 esterides afeta muitos dos processos
fisiolgicos prprios da senescncia, especialmente atravs daqueles implicados em sua
metabolizao perifrica para outros andrognios e estrognios ativos por um processo
denominado de intracrinia, e em sua ao enzimtica nos rgos-alvos perifricos. A
dehidroepiandrosterona (DHEA) adrenal decrescem 60% entre os 40 e 80 anos sendo.
Este acentuado declnio nos nveis de DHEA parece ser responsvel por cerca de 50%
do total da reduo dos andrognios em homens a partir dos 40 anos, estando
provavelmente implicado na gnese do processo fisiolgico de envelhecimento e na
ocorrncia de vrias doenas prprias do idoso como cardiopatia, aterosclerose, diabete,
doenas imunolgicas e obesidade entre outras.

Fatores outros que afetam os nveis de testosterona nos idosos

Fatores fisiolgicos e estilo de vida. A base fisiolgica que fundamenta a grande variao
individual nos nveis sricos de testosterona observada em qualquer idade no est ainda bem
elucidada. Alm do prprio processo de envelhecimento, existem fatores fisiolgicos e outros
relacionados ao estilo de vida (alimentao, atividade fsica, sexualidade etc.) que influenciam a
variabilidade destes nveis, e que devem ser considerados na avaliao do homem idoso. A
hereditariedade um deles, sendo que em gmeos mono e dizigticos, a variabilidade de 60% da
TT e 30% da SHBG seria neles explicada por um fator gentico. Vrios fatores hormonais e
metablicos influenciam os valores de SHBG. A insulina e a somatomedina C (SM-C) alteram a
SHBG. Muito provavelmente, a queda da produo de melatonina prpria do homem idoso seria
uma das origens desta deficincia somatotrpica, e mais um fator contribuinte para o
hipoandrogenismo.
A obesidade moderada afeta somente os nveis de TT por reduo da capacidade de ligao da
SHBG, enquanto na obesidade mrbida tambm a TL sofre uma reduo, o que seria tambm
uma consequncia de um distrbio neuroendcrino do eixo hipotlamo-hipofisrio. A funo
tireoidiana tambm altera os nveis de testosterona srica, sendo que o hipertireoidismo eleva e o
hipotireoidismo reduz os nveis de SHBG e testosterona.
Quanto aos fatores relacionados ao estilo de vida, uma dieta vegetariana e rica em fibras parece
estar associada a nveis mais elevados de SHBG e testosterona ;o jejum prolongado, no qual
ocorre queda dos nveis de leptina tem como consequncia uma deficincia gonadotrpica. O
tabagismo parece favorecer os nveis de testosterona em cerca de 5% a 10% em relao a nofumantes jovens ou idosos. No entanto, fumar mais de 10 cigarros por dia leva a uma andropausa
mais precoce, trazendo o incio da mesma para menos de 50 anos. O abuso de drogas e de lcool
pode acentuar o decrscimo de testosterona prprio da idade, sendo que no caso do lcool notase uma discreta elevao dos nveis de estradiol .O estresse, tanto fsico quanto psquico, um

potente redutor andrognico. H hoje indcios de que o estresse psicognico e a depresso

possam, por ao no nvel central e perifrico, produzir um hipogonadismo andrognico em
homens ainda no idosos, constituindo-se assim em um dos fatores que contribuem para um
quadro de andropausa cada vez mais precoce.
Fatores patolgicos. Mesmo que a senescncia reduza os nveis de testosterona, doenas
intercorrentes, mais incidentes nesta poca, podem acentuar este declnio

IAM e as cirurgias causam declnios transitrios ainda que intensos da TL

Doenas crnicas induzem redues mais prolongadas.

Diabete tipo 2 (idosos) tm nveis reduzidos de testosterona e SHBG

Insuficincia renal crnica, na sndrome de apnia noturna e na hemocromatose

Patologias endcrinas hipotlamo-hipofisrias indutoras ou no de hiperprolactinemia

Doenas testiculares primrias pr-existentes acompanhadas de atrofia testicular, como a

varicocele, as orquites e a criptorquidia, intensificam o quadro de hipoandrogenismo do
homem idoso.

efeitos dos muitos medicamentos e drogas com ao central e/ou perifrica adversa sobre
a funo testicular- glicocorticides e os neurolpticos

Fisiopatologia do declnio da funo andrognica no homem idoso

hipoandrogenismo no idoso= alteraes primrias da funo testicular + disfuno
neuroendcrina central(aumento da SHBG )+ distrbio dos receptores andrognicos
perifricos.
Alteraes testiculares primrias. Uma causa testicular como origem inicial do
hipoandrogenismo do homem idoso sugerida pela diminuio do nmero de clulas
de Leydig e pela reduo da resposta secretria absoluta da testosterona ao estmulo
pelo hormnio gonadotrpico corinico, ainda que o porcentual deste aumento seja
normal. Estas alteraes se deveriam a fatores vasculares locais levando a uma
deficiente oxigenao testicular e, possivelmente, tambm a fatores imunolgicos.
Elevao dos nveis basais de LH leva ao declnio da andrognese nos homens
idosos.
Disfuno neuroendcrina do eixo hipotlamo-hipofisrio.Ainda que exista uma
menor produo de testosterona pela reduo do nmero de clulas de Leydig, a
reserva testicular ainda seria suficiente para permitir uma normalizao dos nveis de
testosterona, desde que uma maior secreo de LH estivesse disponvel a nvel
hipofisrio. No entanto, a secreo de LH destes pacientes no se eleva
proporcionalmente, como a observada em homens mais jovens com declnios
similares dos nveis de testosterona, pelo que ela neles considerada como
inapropriada, caracterizando um quadro de hipogonadismo hipogonadotrpico
relativo. Ainda no h explicao par isso... s teoria

Aumento da SHBG. Os nveis circulantes de SHBG so estimulados pelos hormnios

tireoidianos e pelos estrognios e inibidos pelo cortisol, prolactina, insulina, SM-C,
andrognios e por vrios fatores de crescimento tecidual. O progressivo aumento
dependente da idade da SHBG associada a menor produo andrognica testicular e
disregulao neuroendcrina central tem como consequncia uma reduo dos nveis
circulantes de T Bio.
Diminuio dos receptores andrognicos perifricos. Receptores andrognicos foram
reconhecidos como presentes em grandes concentraes nos rgos sexuais, sistema
nervoso e, em menores quantidades, nos msculos, corao e outros rgos. Estas
concentraes so afetadas por aquelas de andrognio tissular e pela idade .No idoso,
a menor produo de testosterona vai contribuir para uma menor concentrao de
receptores tissulares, o que agrava neles as manifestaes clnicas do
hipoandrogenismo (50). Alm de em menor nmero, os receptores andrognicos
podem tambm se tornar menos responsivos aos andrognios tissulares.
Hipoandrogenismo da senescncia e atividade sexual
A senescncia no idoso se acompanha de uma queda significativa da libido e da
atividade sexual. Pela sua importncia e maior incidncia, fatores no hormonais,
tais como baixa atividade sexual prvia, perda de atrativos da parceira, monotonia da
vida sexual, estresse e nimo deprimido por problemas sociais e ambientais, abuso de
drogas, lcool e medicamentos e outros mais devem ser levados em conta na
avaliao da sexualidade comprometida do homem idoso.Nveis adequados de
testosterona so necessrios para manter libido, erees noturnas e aquelas induzidas
por pensamentos erticos, e tambm de codeterminar a capacidade ertil, de vez que
a testosterona estimula a produo e liberao de xido ntrico nos corpos
cavernosos.
Reposio andrognica
Os critrios teraputicos so tanto clnicos quanto laboratoriais. So sinais de
deficincia andrognica relativa uma diminuio da massa muscular e da fora fsica,
um aumento da gordura abdominal, assim como sinais de osteoporose. Baixa libido e
consequentes dificuldades erteis podem tambm ser sinais indicativos, mas no
homem idoso podem se dever ao processo de senescncia hormnio-independente.
Os demais sintomas e sinais como perda de memria, dificuldade de concentrao,
insnia, irritabilidade e nimo deprimido so inespecficos e poderiam se dever
tambm ao processo de senescncia. Seriam queixas mais especficas os fogachos e a
maior sensibilidade trmica, caractersticas de um hipogonadismo severo, as quais
raramente ocorrem no idoso com hipoandrogenismo.Laboratorial- TT, TL,LH ( pouca
utilidade- maioria dos homens idosos- est elevado). No momento atual, a
suplementao andrognica deveria ser realizada somente na presena de nveis
andrognicos sricos abaixo dos limites mnimos da normalidade para adultos jovens,
acompanhados de inequvocos sinais e sintomas clnicos de hipoandrogenismo, na
ausncia de causas tratveis e reversveis de hipoandrogenismo e aps cuidadosa
avaliao de possveis contra-indicaes.
Modalidades de substituio andrognica

O preparado andrognico ideal a ser usado ser sempre a testosterona pura e nunca
um de seus derivados sintticos os quais, como a testosterona, no sofrem uma
necessria aromatizao e 5 alfarreduo, estando hoje decididamente banidos da
teraputica. No momento encontram-se em uso aprovado os steres de testosterona
injetveis (enantato e cipionato, os mais usados, alm do decanoato, propionato,
fenilpropionato e isocaproato), o undecanoato de testosterona por via oral, os
adesivos de testosterona transdrmicos escrotal e no escrotal e os implantes de
microesferas de testosterona subcutneos.O nico inconveniente dos adesivos ainda
o seu custo e a no existncia em nosso mercado, o que obriga a que se continue
usando, com muito cuidado, os steres injetveis em doses menores mas mais
frequentes de 50 a 100mg a cada 7 dias ou com menor aceitao, o undecanoato oral.
Contra-indicaes
So contra-indicaes absolutas os cnceres de prstata e de mama e os
prolactinomas;
Riscos da reposio
1) Dislipidognese, aterognese e morbidade e mortalidade cardiovasculares.2)
Hipertrofia e cncer prosttico 3) Policitemia. 4) Ginecomastia. uma contraindicao relativa. 5) Reteno hdrica 6) Hepatotoxicidade. Hoje no mais ocorre,
desde que os andrognios alfa-metilados, como a fluoximesterona e a metiltestosterona foram abandonados, em favor dos produtos base de testosterona pura.
7) Apnia noturna associada a hipogonadismo com obesidade mrbida