FORMATO DE HISTORIA CLNICA

A)

FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre:

Edad:

Gnero:

Fecha Nacimiento:

Lugar de Nacimiento:

Residencia:

Edo. Civil:

Ocupacin:

Escolaridad:

Domicilio

Religin:

Fecha de ingreso:

Fecha de Elaboracin:

No. Cama:

Interrogatorio:

Persona responsable:

B)

ANTECEDENTES HEREDO- FAMILIARES

Abuelos Paternos: Vivos Si____
No____
_Enfermrdades que padece:_________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Abuelos Maternos: Vivos Si____
No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Padre: Vivo Si____
No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Madre: Viva Si____
No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________
Hermanos: Cuntos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen:_________________________________________
________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
__________________________________________________
Hijos: Cuntos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padece:__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Cnyuge: Vivo Si____
No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
C)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

1.- Vivienda (zona, propia/rentada, servicios intradomiciliarios, paredes, techo, piso,

# habitantes, # habitaciones): _________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2.-Dieta: Pastas ______

Pescado____

Pollo_____ Carnes rojas_____ Verduras y frutas_____

Agua ______
3.-Higiene personal: Bao___________ Cambio de ropa_____ Lavado de dientes_______
4.-Exposicin a humo de lea ( desde cuando, cuantas hrs)________________________
__________________________________________________________________________
5.-Mascotas_______________________________________________________________
6.-Vacunas__________________________________________________________________
7.-IVSA: Activo___ Inicio_____ # parejas_____ tipo relaciones____________ parejas de
riesgo______ Uso preservativo_________

8.Pasatiempos:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9.-Viaje recientes:_____________________________________________________________
10.-COOMBE +____ - ______

11.-Frmacos no preescritos:____________________________________________________
12.-Tatuajes y piercings:______________________________________________________
D) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Tabaquismo: _____________________________________________
Alcohol: _________________________________________________
Drogas: ________________________________________________
Enf.
crnico
degenerativas
obesidad):__________________

diabetes,

HTA,

dislipidemias,

____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Quirrgicos:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Traumticos: __________________________________________________________
Alergias: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Transfusiones: ____________________________________________________________
Hospitalizaciones: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Otros ( enf padecidas recientemente): __________________________________________
_______________________________________________________________________

D)

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS:

Menarca: _________

Ritmo: (30x3) ____________

F.U.R: ___________

I.V.S.A ______________________________
Gestas: _______ Partos: ______ Cesreas: _______ Abortos: _______

AR,

Complicaciones del embarazo: __________________

Mtodos anticonceptivos: __________________________________________________Menopausia_____________________________________________________________
Citologa
(
papanicolau):
______________________

E)

_____________

Autoexploracin

mamas:

PADECIMIENTO ACTUAL

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

F)

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Gastrointestinal:
halitosis,
odinofagia, disfagia, refurgitacin,
pirosis, nasea, vmito, hematemesis,
melanemesis, melena, esteatorrea,
dolor abdominal, diarrea, meteorismo,
pujo, distensin, ictericia, acolia,
coluria, hematoquesia, estreimiento,
escibalos, flatulencias, rectorragia,
tenesmo rectal.
Respiratorio: rinorrea, constipacin
nasal,
disfona,
afona,
tos,
expectoracin,
hemoptisis,
hemoptoico,
disnea,
cianosis,
trepopnea, dolor torcico, vmica,
sibilancias.
Cardiovascular: disnea, ortopnea,
disnea paroxstica nocturna, dolor
precordial,
sncope,lipotimia,
palpitaciones, edema de MI, dolor en
extremidades, cianosis.
Genitourinario: nictmero, volumen
aprox,
disuria,
polaquiuria,

incontinencia, tenesmo vesical.

F: amenorrea, dismenorrea, leucorrea,
dispareunia, vaginismo.
M: impotencia, priapismo, goteo
postmiccional, disminucin de fuerza
de chorro, bifurcacin del chorro,
dolor
testicular,
leucorrea,
alt
eyaculacin.
Endocrino: intolerancia al calor o
fro, perdida de peso, disminucin de
la libido, ginecomastia ( H), agalactia
(M), debilidad, diaforesis, amenorrea,
irregularidades
menstruales,
polidipsia, polifagia.
Hematolgico:
Pica,
epistaxis,
petequias, equimosis, hematomas,
cansancio,
palidez,
ictericia,
hemartrosis,
adenomegalias,
gingivorragias.
Msculoesqueltico: mialgias,
crepitacin,
artrarlgias,
flogosis,
paresia, rigidez, calambres, espasmo,
tetania,
deformaciones
de
articulaciones.
rganos
de
los
sentidos:
ambliopa, amaurosis, dolor, diplopa,
fotofobia, fosfenos, escotoma, epifora,
xeroftalmia,
xerosis,
xeroftoma,
hipoacusia,
acfenos,
vrtigo,
anhidrosis o hiper.
Neuropsiquitrico: cefalea, vrtigo,
convulsiones,
insomnio,
amnesia,
temblor,
alucinaciones,
paresia,
disartria, dislalia, paresias, abulia,
moria.
Piel y faneras: prurito, lesiones
primarias,
alopecia,
xerosis,
anhidrosis, onicolasis, leuconiquia.

G)

EXPLORACIN FSICA ( SIGNOS VITALES)

TA

H)

FC

FR

Temperatura

Peso/ Talla

HABITUS EXTERIOR

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________

I)

EXPLORACIN REGIONAL (INSPECCIN, PALPACIN, PERCUSIN,

AUSCULTACIN, COMB.).