Protocolo de Hipoglucemia 2010

Dr. Chanampa, Sebastian Elas

HIPOGLUCEMIA
Concepto

En individuos normales la concentracin plasmtica de glucosa permanece entre unos

estrechos lmites (70-100 mg/dL) durante las 24 hs del da debido a la eficacia de diversos
mecanismos homeostticos, que mantienen el balance entre la produccin y el consumo de
glucosa.

El metabolismo de la insulina se divide en dos tiempos.

Perodo posprandial: La produccin endgena de glucosa se encuentra suprimida y el
metabolismo y almacenamiento incrementados (fase anablica del metabolismo de la
insulina).
INSULINA

Produccin heptica de glucosa.

Utilizacin por los tejidos Insulinosensibles.

Perodo de ayuno o postabsortivo: Se intensifica la produccin de glucosa y disminuye

sensiblemente su consumo (fase catablica del metabolismo de la insulina).

GLUCAGN
CATECOLAMINAS
CORTISOL
HORMONA DEL CRECIMIENTO

GLUCOGENLISIS
GLUCONEOGNESIS

PRODUCCIN HEPATICA DE GLUCOSA

Cuando la glucosa plasmtica desciende a valores inferiores a los normales (alrededor de 55

mg/dL) se pone en marcha un mecanismo representado por:
disminucin o supresin de la secrecin INSULNICA
elevacin de las hormonas CONTRAREGULADORAS, en especial glucagn y adrenalina.

Pero cuando el sistema homeosttico se rompe o resulta insuficiente aparece:

HIPOGLUCEMIA
DEFINICIN

La hipoglucemia es un sndrome clnico multifactorial que se caracteriza por cifras de glucosa

en sangre inferior a 55 mg/dl; sntomas neuroglucopnicos y neurognicos y el alivio de los
mismos con la administracin de glucosa.

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CLASIFICACIN DE LAS HIPOGLUCEMIAS

De ayuno o post-absortiva
Aparicin del cuadro clnico despus de 5-6
hs de la ltima ingesta, por lo general tras el
ayuno nocturno.

Posprandial o reactiva
Desarrollo de la sintomatologa entre pocos
minutos y 2- 4 hs despus del consumo de
alimentos.

CAUSAS DE HIPOGLUCEMIAS

De ayuno o post-absortiva

Posprandial o reactiva

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Consumo excesivo de glucosa

Con hiperinsulinismo:

Insulinoma
Hipoglucemia ficticia
Hipoglucemia neonatal
Hipoglucemia autoinmune
Frmacos: quinina, pentamidina.
Sepsis

Con niveles adecuados de insulina:

Tumores extrapancreticos
Dficit de carnitina
Dficit enzimtico de la oxidacin de
grasas.
Caquexia con deplecin grasa.

Hiperinsulinismo alimentario
(gastrectoma, ploro plastia, vagotoma)

Intolerancia hereditaria a la fructosa y

galactosa.

Sensibilidad a la leucina

Hipoglicina (contenida en los frutos

inmaduros de la Blighia sapida)

Hipoglucemia reactiva idioptica

verdadera.

Produccin insuficiente de glucosa

Dficit hormonales:

Cortisol.
Hormona del crecimiento.
Glucagn.
Catecolaminas.

Dficit de sustrato:

Malnutricin grave

Tercer trimestre de embarazo

Uremia
Dficit enzimtico:
Glucogenosis I, III, IV
Fructosa 1-6 difosfatasa
Fallo orgnico:

Enfermedad heptica
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardiaca

Miscelneas:

Alcohol
Salicilatos

MANIFESTACIONES CLNICAS

Neurognicos o autonmicos

Neuroglucopnicos

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Taquicardia
Palpitaciones
Ansiedad
Temblor
Sudoracin
Sensacin de hambre
Debilidad
Palidez

Cefalea
Fatiga o laxitud
Trastornos de la conducta
Confusin
Cambios de la personalidad
Visin borrosa - diplopa
Incoordinacin
Alucinaciones
Amnesia
Convulsiones
Signos de foco neurolgico
Prdida de la conciencia

Clasificacin clnica

Leve

El paciente presenta sntomas adrenrgicos (taquicardia, palpitaciones,

temblor) y colinrgicos (sudoracin) o algn sntoma de compromiso del
sistema nervioso, pero no afecta su desempeo normal.

Moderado

Compromiso neurolgico importante, pero an est posibilitado para resolver el

cuadro por sus medios.

Grave

Coma o imposibilidad para resolver el cuadro por sus medios.

Clasificacin en pacientes crticos

Hiperinsulinismo

Administracin exgena de insulina

Hipoglucemia inducida por

etanol

Tras la ingesta de alcohol o en etilistas crnicos

Hipoglucemia inducida por

drogas

Sulfonilureas, salicilatos, propanolol, fenilbutazona, quininas.

Disfuncin orgnica

I. renal, I. heptica, sepsis

Causas endocrinas

Hipopituitarismo, hipoadrenalismo

Hipoglucemia. Facticia

Inyeccin de insulina y consumo de hipoglucemiantes orales

Hipoglucemia alimentaria.

Gastrotomias, ploro plastia, vagotoma.

Tumores

Mesenquimales, hepatocelulares.

Hipoglucemia Idioptica

Por exclusin

Grandes quemados
Hipoglucemia de ayuno
DIAGNSTICO

El diagnstico se realiza con la trada de Whipple que consiste en:

Sntomas sugerentes de hipoglucemia.
Concentracin de glucosa plasmtica menor de 55 mg/dl.

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Mejora de los sntomas cuando se recupera la glucemia.

Algoritmo Diagnstico

HIPOGLUCEMIA

Laboratorio
- Glucemia
- Insulinemia
- Pptido c

- Glucemia <45 mg/dl.

- Insulinemia >10 uU/ml
- Pptido C aumentado

- Glucemia <45 mg/dl.

- Insulinemia <5 uU/ml.
- Pptido C disminuido

ENDGENA

EXGENA

TRATAMIENTO
Hipoglucemia reactiva

Tratamiento diettico y restriccin de hidratos de carbono, especialmente monosacridos y

disacridos. Debe recomendarse que el tiempo entre las comidas no supere las 4 horas y que
las raciones sean reducidas.

Hipoglucemia de Ayuno (abarca dos fenmenos)

Mejora de los sntomas, normalizando la glucemia con: 25 a 50 gr. de glucosa (glucosado

hipertnico) por va EV rpida.
Identificar las causas de la hipoglucemia con el objetivo de erradicar definitivamente el
problema. Si la causa es medicamentosa se suspendern los mismos y se realizar perfusin
continua de glucosado en paralelo. Si se debe a un dficit hormonal se realizar la sustitucin
del mismo. Hipoglucemia por inanicin observada en la insuficiencia renal crnica, puede
responder con una dieta rica en caloras y con comidas frecuentes.

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Pautas Generales
1. Paciente sin alteracin de la conciencia o leve: tratamiento va oral con dulces o
infusiones ricas en azcar refinada.
2. Paciente con alteracin moderada a grave: Bolo inicial de 20 ml de solucin dextrosa al
25%. Luego perfusin prolonga de glucosa al 10% para mantener una glucemia de 200
mg/dl.
3. Si estos niveles de glucemia no pueden ser mantenidos con la perfusin glucosa al
10% a un ritmo de 200 ml/h, habr que mantener la perfusin junto a: 100 mg de
hidrocortisona y 1 mg de glucagn por cada litro de glucosa al 10% administrada
durante el tiempo que sea necesario.
4. Adems una perfusin de 300 mg de diazxido en glucosa al 5% administrado durante
un periodo de 30 minutos y repetidos cada 4 horas hasta que los niveles de glucemia
aumenten y se siten por encima de 200 mg/dl (la administracin de diazxido
disminuye la secrecin de insulina). No disponible en nuestro hospital
5. Conforme los niveles de glucemia se van elevando la hidrocortisona, el glucagn y el
diazxido se suspendern y la velocidad de infusin de glucosa al 10% se disminuir.
6. Cuando se presenta hiperglucemia persistente a pesar de la infusin de glucosa al 5%
se suspender la glucosa durante un periodo de 24 horas.
7. El octretido, un anlogo de la somatostatina, a dosis de 100-600 mg/da por va
subcutnea mejora la hipoglucemia insulnica en algunos casos, pero en otros se ha
mostrado ineficaz. No disponible en nuestro hospital
8. El tratamiento citosttico que se ha mostrado ms efectivo en paliar la sintomatologa
de pacientes con insulinoma maligno es la combinacin de estreptozotocina y
doxorubicina
9. La hipoglucemia debida a tumores extrapancreticos se controlar mediante la
reduccin tumoral con ciruga, radioterapia o tratamiento citosttico, seguida de la
administracin de diazxido.
10. Las hipoglucemias relacionadas con frmacos (propranolol, pentamidina) o con la
ingesta de nutrientes (galactosa, fructosa) se tratarn mediante la supresin del
frmaco o las oportunas modificaciones dietticas.
11. En los casos de hipoglucemia por dficit hormonal el reemplazo adecuado har
desaparecer la sintomatologa.
12. En el hiperinsulinismo alimentario se deber recurrir como primera opcin a la
restriccin diettica hidrocarbonada con aumento del nmero de las ingestas en 24 h y
La hipoglucemia por hipoglucemiante (tipo glibenclamida) puede persistir por ms de
disminucin de las raciones de alimentos.
48 hs (principalmente en pacientes renales y hepatpatas) por lo que el paciente debe
quedar
internadonocon
infusin
de dextrosa 5
10 o aadir
25% yun
controles
de
13. Si
estas medidas
corrigen
la hipoglucemia
sepuede
frmaco reiterados
del grupo de
glucemia.
los inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa, miglitol), aunque los resultados son
poco satisfactorios.
La administracin parenteral de glucagn resulta ineficiente en paciente con
hipoglucemia
por Insuficiencia
hepticase
o en
etilista crnicos
dada
la baja
de
14. En
la seudohipoglucemia
el propranolol
ha mostrado
como el
agente
msreserva
eficaz en
glucgeno
heptico
el control de los sntomas neurognicos

En
Si el
de lareactiva
conciencia
es gravelayteraputica
de varias horas
de duracin,
recuperacin
15.
la trastorno
hipoglucemia
verdadera
que se
considera laindicada
es la
es ms rpida
adicionalmente
se trata
edema cerebral (dexametasona, manitol).
reduccin
de lossihidratos
de carbono
de laeldieta.

Si existe prdida de conocimiento, no debe intentarse la ingestin oral por el riesgo de

aspiracin

Ante hipoglucemias severas resistente al tratamiento considerar la realizacin de va

central dado que soluciones ms concentradas de glucosa producen flebitis

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Criterios de internacin
Pacientes con hipoglucemia por hipoglucemiantes orales.
Paciente con insuficiencia heptica o renal.
Pacientes desnutridos o ancianos.
Pacientes con episodios repetidos de hipoglucemias.

HIPOGLUCEMIA Y DIABETES

La hipoglucemia severa en la persona con DBT es ms frecuente cuando se busca

un control estricto de la glucemia, sobre todo en los que reciben sulfonilureas o se
aplican insulina.

El aumento en la frecuencia de hipoglucemias puede indicar el comienzo o

empeoramiento de una falla renal que tiende a prolongar la vida media de la insulina
circulante.

Hipoglucemia e insulina

Hay situaciones que aumentan el riesgo de hipoglucemia en la persona con DBT:

Retrasar u omitir una comida
Beber alcohol en exceso o sin ingerir alimentos simultneamente
Hacer ejercicio intenso sin haber ingerido una colacin apropiada
Equivocarse en la dosis del hipoglucemiante como le puede ocurrir a personas de edad
avanzada que olvidan si ya tomaron la medicina o que no ven bien la dosis de la insulina
que estn empacando en la jeringa, etctera.

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Exceso de insulina o hipoglucemiantes orales

Enfermedades asociadas (sepsis, insuficiencia renal o heptica, etc.)
Gastroparesia DBT

Constituye la complicacin ms frecuente del tratamiento con insulina y es la consecuencia de

una dosificacin excesiva para las necesidades metablicas de un momento determinado.

Las hipoglucemias debidas a una insulina Lys-Pro o regular se producen en general entre la
hora y las 3 h de la inyeccin, mientras que las debidas a insulinas intermedias o prolongadas
ocurren en el momento de su mxima accin, es decir, al cabo de unas 4-8 h.

No obstante, a menudo la explicacin no es tan evidente porque se suman los efectos de una
dosis de insulina con la anterior.

En caso de ejercicio fsico, el consumo muscular de glucosa se produce no slo durante su

prctica, sino tambin algunas horas despus, especialmente en individuos no entrenados.

Hipoglucemia por sulfonilureas

Puede deberse a:

dosis inadecuadamente altas

ingestin deficiente de hidratos de carbono
frmacos potenciadores de su accin
incremento inusual de la actividad fsica
por insuficiencia renal.

La capacidad de catabolizar los frmacos va disminuyendo con la edad, por lo que en los
ancianos las sulfonilureas potentes como la glibenclamida son muy proclives a producir
hipoglucemia.

Por ello, a partir de los 70 aos de edad se suele recomendar el empleo de otras sulfonilureas
o insulinosecretagogos de accin ms suave o vida media ms corta, como la tolbutamida o la
repaglinida.

Una peculiaridad de la hipoglucemia por sulfonilureas es la escasa respuesta contrainsular del

glucagn, que se explica porque la gran cantidad de insulina endgena producida inhibe la
secrecin de glucagn por un mecanismo paracrino, a diferencia de lo que ocurre en la
hipoglucemia por insulina exgena, en la que la secrecin endgena de insulina queda abolida
y no hay supresin paracrina de las clulas alfa.

Si la hipoglucemia es leve y se presenta en el domicilio, se debe adelantar inmediatamente la

hora de la comida e iniciar sta por un alimento rico en hidratos de carbono de fcil absorcin,
como la fruta.

Si la hipoglucemia es ms acusada o se presenta fuera del domicilio, hay que ingerir

rpidamente 15 g de azcar (2-3 terrones, 150 mL de bebida de cola o zumo de naranja).

La precocidad en el tratamiento es de suma importancia, no slo para prevenir riesgos

derivados del empeoramiento de los sntomas, sino sobre todo para preservar la integridad de
la respuesta adrenrgica, ya que si la reserva de sta se consume en una disminucin
prolongada de la glucosa, el riesgo de una hipoglucemia grave en las prximas horas est
claramente aumentado.

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Se ha de proceder a la administracin de glucosa intravenosa hipertnica (habitualmente, 50

mL de glucosa al 50% son suficientes) o la administracin de 1 mg de glucagn i.m. o
subcutneo.

La inyeccin de glucagn puede repetirse a los 15 min si la primera ha sido inefectiva, aunque
es poco probable que en este caso se obtenga respuesta.

Bibliografa

HARRISON ONLINE 16 Edicin Parte XIV. Endocrinologa y metabolismo > Seccin 1.

Endocrinologa > Captulo 324.
Farreras Rozman 14 Edicin. Seccin 15 Metabolismo y Nutricin. Captulo 249 Hipoglucemia

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