UNIVERSIDAD NACIONAL DE

CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERA

FORMULARIO DE HISTORIA DE SALUD ENFERMERA:

FECHA:
1.

RECOLECCIN DE INFORMACIN:
1.1. DATOS GENERALES BSICOS:
Nombre:

Edad:

Sexo
Femenino:
Masculino:

Estado civil
Soltero:
Casado:
Viudo:
Divorciado:
Otros:

Religin:

Instruccin:

Lugar de procedencia:

Lugar de Residencia:

Ocupacin:

Direccin domiciliaria
Telfono
Domicilio:
Mvil:

Informacin Brindada por:

Paciente:
Familia:
Amigos:
Otros:

Diagnstico mdico:
HIPERBILIRRUBINEMIA
(ICTERICIA NEONATAL)

1.2. CAUSAS DE LA CONSULTA:

Presencia Ictericia generalizada.
1.3. PROBLEMA ACTUAL:
Hiperbilirrubinemia indirecta.
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES:
1.4.1.

Enfermedades de la infancia:

1.4.2.

Enfermedades infecciosas:

1.4.3.

Traumatismos: Trauma Obsttrico

Escuela de Enfermera Universidad Nacional de Chimborazo

1.4.4.

Antecedentes Gineco-Obsttricos:

1.4.5.

Otras enfermedades

1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES: (Diabetes, cncer, alergias, enfermedades cardiacas, renales,

trastornos mentales, epilepsia, artritis u otras enfermedades importantes).
Patologa

Parentesco del Paciente

No procede

No procede

Condicin Actual (curado, no

curado, complicacin).

No procede

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2.

VALORACIN:
2.1. VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
2.1.1.

Patrn de Percepcin Control de la Salud No procede

Aspecto general (vestido/arreglo personal)

Adecuado
Exagerado

Descuidado
Meticuloso

Extravagante
Otros

Conocimientos sobre su enfermedad

Si
Qu conoce:

No

Actitud y comportamientos frente a su enfermedad

Aceptacin
Rechazo
Sobrevaloracin
Reivindicativa
Comportamientos realizados al respecto:

Indiferencia
Otros

Pautas /recomendaciones teraputicas

Ninguna
Seguimiento Correcto

Hbitos Txicos
Tabaco
Riesgo
2.1.2.

Alcohol

Seguimiento Incorrecto

Drogas

Patrn Nutricional Metablico

Peso
IMC

2500 kg

Talla

48 cm

Constitucin Delgado
PA

Caractersticas
Piel

Mucosa
Ictericia Generalizada

Ictricas

Apetito
Normal

Aumentado

Disminuido
X

Consumo diario habitual

Nausea

Ingesta de lquidos
Lactancia Materna a Libre
demanda
Vmitos

Suplementos
Prtesis dentales

Problemas

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Masticacin

Deglucin

Digestin de Alimentos

Preferencias alimentarias
Restricciones /evitaciones

Conocimientos sobre alimentos y dieta equilibrada

Suficiente
Insuficiente
Hbitos, opiniones e historia familiar respecto a la comida
Problemas de cicatrizacin

2.1.3.

Patrn de Eliminacin

Eliminacin intestinal
Frecuencia
Control

Caractersticas
Heces de color oscuro
Motivos

Malestar
Laxantes

Uso de dispositivos y materiales para su control

Ostomas

Otros
Paal

Estreimiento
Eliminacin vesical
Frecuencia

Caractersticas

Malestar

Control

Motivos

Diurticos

Uso de dispositivos (sonda)

Eliminacin Cutnea
Normal

Otros

Profusa

Problemas con el olor

2.1.4.

Escasa
Secreciones

Patrn de Actividad Ejercicio

Expresin facial
Tensa
Triste

X
X

Relajada
Enfadada

Alegre
Otras

Caractersticas del habla

Comportamiento motor
Adecuado al contexto
Temblores
Tics

Inhibicin
Rigidez
Otros

Agitacin/ inquietud
Estereotipas/ manerismos

Reacciones extrapiramidales

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Regularidad del comportamiento motor

Frecuencia
Irregular

Intensidad
Disminuida

Caractersticas del comportamiento motor

Controlable
Limitante

Duracin

Incapacitante

Opinin / sentimientos con respecto al comportamiento motor

Indiferente
Alegre/ Aceptado

Preocupado

Deseos o participacin en actividades de consumo de energa

Cambio notable de habilidades o funciones
2.1.5.

Patrn de Sueo Descanso

Horas de sueo nocturno

Otros descansos de la Tarde

Historia anterior de insomnio

Medicacin para dormir (nombre)

Percepcin personal del patrn

Adecuada
2.1.6.

Excesiva

Disminuida

Patrn Cognitivo Perceptual

Nivel de conciencia y actitud respecto al entorno

Hipervigilante

Confusin

Desrealizacin

Somnoliento

Sigue solo instrucciones

No responde a estmulos
externos

Otros
Atencin orientacin
Atencin fluctuante

Distractibilidad

Orientacin / Reconoce
Lugar donde se encuentra
Da / mes
Nombre completo
Personas significativas

Domicilio
Ciudad / pas
Ao
Estacin
Edad, fecha nacimiento
Profesin
Grado de relacin

Alternativas Perceptivas
Auditivas
Olfativas

Visuales
Ilusiones

Localizacin de la percepcin
Interna
Memoria e inteligencia
Memoria inmediata/reciente
Retrasos intelectuales

Tctiles
Otras

Externa
Memoria remota

Organizacin pensamiento lenguaje

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Contenido
Coherente y organizado
Si
Delirante
Si
Otras ideas o pensamientos recurrentes molestos
Expresin de lenguaje
Velocidad

Cantidad

No
No

Volumen

Tono y modulacin
Otras alteraciones
2.1.7.

Patrn Autopercepcin Autoconcepto

Reactividad emocional
Adecuada al contexto

Pobreza sentimientos

Tonalidad Afectiva

Agradable

Expansin afectiva
Desagradable

Percepcin de imagen corporal

Ajustada a la realidad

Confusa

Equivocada

Actitud frente a su cuerpo

Aceptacin

Rechazo

Otros

Autodescripcin de si mismo
Ajustada a la realidad

Sobrevaloracin capacidades y logros

personales
Otros

Exageracin errores y desgracias /

infravaloracin xitos
Autoevaluacin general y competencia personal

Sentimientos respecto a autoevaluacin personal

Tristeza
Inferioridad
Inutilidad
Impotencia
Ansiedad
Rabia
Otros

Culpabilidad
Euforia
Superioridad

Ideas de suicidio
Comportamientos adaptados para afrontar/ compensar los sentimientos
2.1.8.

Patrn Rol de Relaciones

Nivel de independencia de la persona

Fsica
Econmica
Psicosocial

Total
Total
Total

Parcial
Parcial
Parcial

Estructura y roles familiares

rbol Genealgico

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Personas con las que convive

Esposa

Hija/o

Padres

Otros

Rol/ Responsabilidad dentro del ncleo familiar

Esposo/ padre
Percepcin sobre el rol:
Satisfactoria
Relaciones Familiares
Sin problemas de inters

Hijo

Otros
Insatisfactoria

Problemas por la enfermedad

Percepcin de la Relacin
Satisfactoria

Otros

Insatisfactoria

Sentimientos con respecto a las relaciones familiares

Ansiedad
Miedo
Tristeza
Inutilidad
Impotencia
Rabia
Seguridad/ Tranquilidad
Porque

Culpabilidad
Inferioridad
Superioridad
Otros

Reaccin de la familia a la enfermedad / hospitalizacin / institucin / equipo.

Preocupacin
Apoyo
Tranquilidad
Culpa
Desinters
Ansiedad
Otros
Porqu
Personas del ambiente ms significativas y principal confidente
Relaciones Sociales
Participacin en actividades sociales o culturales
Participacin en actividades ocio y tiempo libre
Averige que hace
Percepcin de las relaciones extra familiares
Satisfactoria

Si
Si

No
No

Insatisfactoria

Condicin escolar / laboral

2.1.9.

Patrn de Sexualidad Reproduccin

Edad de menarquia

Edad de Menopausia

Problemas manifestados

Embarazos

Abortos

Problemas manifestados

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Nmero de Hijos:
Parejas sexuales:
Mtodos anticonceptivos que utiliza
Valoracin de su identidad sexual
Satisfactoria
Indiferente

Insatisfactoria

Problemas de diferenciacin y/o identidad sexual :

2.1.10. Patrn de Adaptacin Tolerancia al estrs

Estado de tensin / ansiedad
Controlado

Temporal

Percepcin de control de la situacin

Sentimientos asociados.
Alegra
Rabia
Frustracin
Impotencia
Depresin
Otros

Generalizado

Tristeza
Desesperanza

Grado de incapacitacin personal, laboral, social:

Sistema de soporte o apoyo:

Respuesta/ estrategias habituales de adaptacin/ control
Somatizaciones
Inhibicin
2.1.11.

Agitacin/ agresin

Patrones de valores y Creencias

Valores y creencias importantes en su historia personal

Valores y creencias importantes en su historia familiar

Normas de su cultura o aspectos personales que desea sean tenidos en cuenta

Deseos de realizar prcticas religiosas

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2.2. EXMEN FSICO:

2.2.1.

Apariencia General

2.2.1.1.

Problemas Reales
Hiperbilirrubinemia Indirecta: con la presencia de ictericia generalizada.

2.2.1.2.

Problemas potenciales
Encefalopata por hiperbilirrubinemia.
Hipoacusia.
Coreoatetosis.

2.2.2.

Signos Vitales

2.2.2.1.

Pulso: 130 x`

2.2.2.2.

Temperatura: 36.5 C

2.2.2.3.

Presin Arterial: 130/90 mmHg

2.2.2.4.

Frecuencia Respiratoria: 45 x`

2.2.3.

Medidas Antropomtricas

2.2.3.1.

Talla: 48 cm

2.2.3.2.

Peso: 2500 kg

2.2.3.3.

Permetros

2.2.4.

2.2.3.3.1.

Ceflico: 32 cm

2.2.3.3.2.

Torcico: 31 cm

2.2.3.3.3.

Branquial: 6 cm

Sistema Neurolgico.

2.2.4.1.

Problemas Reales
Ninguno

2.2.4.2.

Problemas potenciales
Ninguno

2.2.5.

rganos de los Sentidos.

2.2.5.1.

Problemas Reales
Esclera y conjuntiva amarillenta.

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2.2.5.2.

2.2.6.

Problemas potenciales

Sistema respiratorio
Respiraciones: 45 x`

2.2.7.

Sistema Cardiovascular
Latidos: 130 x`

2.2.8.

Sistema Gastrointestinal
Ruidos hidroaereos presentes

2.2.9.

Sistema Msculo-Esqueltico
Sistema msculo esqueltico adecuado al nacer, extremidades superiores en flexin,
extremidades inferiores en extensin.

2.2.10. Sistema Endocrino

Presencia de diaforesis.

2.2.11.

Sistema Renal (genito-urinario)

Ninguno

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2.3. MEDIOS DE DIAGNSTICO:

Fecha del examen

Nombre del examen

Grupo
sanguneo y
factor Rh en
madre y nio.

Hematocrito,
reticulocitos.
Dosaje de
bilirrubinas
totales y
fraccionadas
en sangre
perifrica.
Prueba de
Coombs
directa.
Estudio de
lmina
perifrica
(morfologa de
glbulos rojos).

Propsito del
examen
Para determinar el
grupo sanguneo
entre madre e hijo.
Para transfundir
sangre de madre a
hijo.
Para encontrar un
donante.

Valores normales

Hallazgos e
interpretacin

Tabla N 01: Indicaciones de Fototerapia y/o Exanguino transfusin en

Recin nacidos prematuros < 35 semanas

Tomado de Guas de prctica clnica para la atencin del recin nacido:

Gua tcnica / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria
Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Lima: Ministerio de Salud; 2007. Pg. 87

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2.4. MEDICACIN
Nombre del
Frmaco

Accin principal

Efectos adversos

Vas y Dosis
(paciente)

2.5. TRATAMIENTO
FOTOTERAPIA

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Cuidados
especficos de
enfermera