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ENTREVISTA PSICOLOGICA para ADOLESCENTES.

Amilcar Ivn Valladares
Reg. 678.

I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

II.

DATOS GENERALES:
Nombre:
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Edad en aos y meses:
Direccin y telfono:
Grado escolar:
Escuela:
Estado actual (motivo de consulta):

sexo:

HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre:

Edad:

Ocupacin:
Adicciones:
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin.
2. Madre:
Edad:
Ocupacin:
Adicciones:
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados,
divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones:
4. Hermanos:

sexo

edad:

Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable,

conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
5. Antecedentes familiares:
Mdicos:
Psiquitricos:
Txicos:
6. Reaccin de los padres ante el problema del nio:

III.
HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:
Embarazo:

hijo

deseado:

Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):

Perodo perinatal: Parto:
(normal),
(anoxia),
(cordn
umbilical),
(placenta),
(malformacin), (ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer:
talla al nacer:
Lactancia maternal hasta los
meses, con bibern
hasta
meses.
Tipos
de
semislidos
introducidos:
Tipos de slidos introducidos:
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
Dificultades para dormir:
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo:
edad de
Edad al caminar:
Enfermedades mdicas:
Hospitalizaciones

ponerse

en

pie:

Inicio del lenguaje:

y

Problemas

cirugas:
visoperceptivomotores:

2. Antecedentes Escolares:
Nivel
escolar:

ndice

acadmico:

Escuela:
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
Problemas

escolares

(acadmicos),

(conductuales):

Qu le gusta mas de la escuela?:

Qu

no

le

gusta

de

la

escuela?:

Cmo es con las tareas?:

Cmo maneja los tiles escolares?:
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:

Cmo

se

Cmo

relaciona

se

con

relaciona

con

la

maestra?:

los

compaeros?:

3. Aspectos de Socializacin y afectivos:

Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,
participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
De que edad son los nios con los que se relaciona?
Qu
Qu

Cmo
Por

tipo
hace

se
qu

con

de
otros

relaciona
cosas

Qu lo hace feliz?:
Qu lo entristece?:
Qu lo enoja?:
Sobre que aspectos
frecuencia?:

juegos

nios

con
se

de

los

de

nios

pelea

la

su

vida

con

realiza?
mismo

de

otro

otros

pregunta

con

sexo?:

sexo?:
nios?:

mayor

Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la

actualidad?

4. Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
Qu hace cuando est solo?
Qu no le gusta hacer?
Qu tipo de deportes le gustan?

Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al doctor,

mam y pap?
Qu programas de televisin mira?
5. Desarrollo Psicosexual:
Destete:
Alguna

Qu
vez

Control anal:
nocturno:

ha

tipo

de

dejado

vesical
tcnica:

alimentos
de

prefiere?:

alimentarse?:

diurno:

Vesical

Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza,

miedo, agrado, desagrado)
Succin del dedo:
Con quien duerme?:
Alguna
vez
ha

Masturbacin:
observado

actos

sexuales?:

Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?

Informacin sexual adquirida y fuentes:
Preadolescencia y adolescencia:
Menarquia:
experiencia:
Polucin:
experiencia:
Fue informado?:
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tmido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lbil).
Noviazgo:
Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo:
6. Sntomas Neurticos:
Pesadillas:
Sonambulismo:
Regresiones:
Encopresis:
Tricotilomana:

Terrores nocturnos:
Berrinches:
Enuresis:
Onicofagia:
problemas

de

lenguaje:

Tics:
Robo:

Convulsiones:
Mentira:

7. Castigos:
Quin es el responsable de la disciplina?:
Qu comportamientos le molestan del nio?
Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?
8. Observaciones fnales: