Prevenir y Reducir La Frecuencia de Caidas

Versin 2.
PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y

REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CADAS
PAQUETES INSTRUCCIONALES
GUA TCNICA BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIN EN SALUD
CMO
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VENTANA ACTUAL
ALEJANDRO GAVIRIA URIBE

Ministro de Salud y Proteccin Social
FERNANDO RUIZ GMEZ
Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
NORMAN JULIO MUOZ MUOZ
Viceministro de Proteccin Social
GERARDO BURGOS BERNAL
Secretario General
JOS FERNANDO ARIAS DUARTE
Director de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria
SAMUEL GARCA DE VARGAS
Subdirector de Prestacin de Servicios
MARTHA YOLANDA RUIZ VALDS

Consultora de la Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
ANA MILENA MONTES CRUZ
Profesional Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
UNIN TEMPORAL
DIANA CAROLINA VSQUEZ VLEZ
Direccin General del Proyecto
ESCUELA DE CIENCIAS
DE LA SALUD
SILVIO HERNN VLEZ GMEZ

SORLAY ANDREA AREIZA BUSTAMANTE BUSTAMANTE
Expertos Tcnicos
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SAN VICENTE FUNDACIN

HOSPITAL CIVIL DE IPIALES
INSTITUTO ROOSEVELT
JAVESALUD - IPS
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIO
CLNICA FOSCAL
Agradecimiento por su participacin
NDICE
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1. INTRODUCCIN..................................................................... 8
2. OBJETIVO GENERAL ............................................................. 16
3. OBJETIVOS ESPECFICOS ...................................................... 18
4. GLOSARIO DE TRMINOS ..................................................... 20
5. ESCENARIO PROBLMICO ..................................................... 26
6. METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS) ........................... 28
7. MARCO TERICO.................................................................. 30

7.1 Antecedentes ............................................................................ 31

7.2 Justificacin ............................................................................. 39
7.3 Anlisis de causas en atencin en salud Protocolo de Londres.... 40

7.4 Seguimiento y Monitorizacin ................................................... 52

7.4.1 Mecanismos de monitoreo ............................................... 52

7.4.2 Indicadores ................................................................... 52
8. APROPIACIN ..................................................................... 55
9. EVIDENCIAR LOS RESULTADOS ............................................. 64
10. EXPERIENCIAS EXITOSAS ................................................... 68
11. CONCLUSIONES.................................................................. 71
12. ANEXOS ............................................................................ 74
1. INTRODUCCIN
8
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La Organizacin Mundial de la Salud, OMS,1 define a la cada como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo en contra
de su voluntad.
Las cadas de los pacientes son relativamente frecuentes en la mayora de los
hospitales del mundo, de modo que su cuantificacin es uno de los indicadores
que se utilizan para medir la calidad de los cuidados a los pacientes en las instituciones de salud.
Las cadas generan un dao adicional para el paciente, pudiendo ocasionar lesiones serias, incapacidad y en algunos casos la muerte (1,2). Las cadas tienen
diferentes repercusiones como lo son: aspectos fsicos (complicaciones de su estado de salud, fracturas, dao en tejidos blandos, secuelas permanentes debido a
la lesin presentada, etc.), psicolgicos (temor y ansiedad ante las cadas) (3,4) y
sociales (familia excesivamente protectora); tambin repercuten en los costos de
atencin de las instituciones prestadoras y aseguradoras.
Segn informe de la OMS2 en el 2012, las cadas son la segunda causa accidental o no intencional en el mundo en la atencin en salud, Se estima que 37,3
millones de cadas suceden cada ao, de ellas 424.000 derivan en muerte. Esta
situacin pone en alerta al sistema de salud por cuanto quienes sufren las cadas
1 OMS (2012). Cadas. Suiza: OMS. Disponible enhttp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs344/es
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ANEXOS
requieren atencin mdica y dependencia a sta por secuelas asociadas a la discapacidad. Mayores de 65 aos y personas de pases de ingresos medios y bajos
son quienes tienen mayor riesgo de cada y muerte por esta causa.
Los costos econmicos de las lesiones asociadas a las cadas en mayores de
65 aos se han tasado en algunos pases. En Finlandia los costos ascienden a
US$3.611 y en Australia a US$1.049. En Canad la prevencin de cadas en menores de 10 aos ha permitido un ahorro de US$120 millones al ao.
10
En el entorno hospitalario, las cadas continan siendo el evento adverso de mayor

importancia.
El presente paquete se elabor con la orientacin de expertos tcnicos, entrevista
a lderes en la implementacin de prcticas seguras y revisin sistemtica de literatura para contar con la mejor evidencia cientfica disponible.
El marc terico est basado en el Protocolo de Londres como metodologa (teora)
sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social para el anlisis de eventos
adversos e incidentes. Bajo este modelo interactivo se presentan las fallas en la
atencin en salud ms relevantes, las barreras de seguridad que evitan su ocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dicha falla.
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ANEXOS
Para la actualizacin del paquete instruccional que se presenta se sigui la siguiente metodologa:
1. Revisin y recoleccin de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales
vigentes e identificacin de nuevas fallas, barreras de seguridad y factores contributivos.
La revisin se realiz desde los siguientes dos enfoques:

a. Enfoque de Expertos Tcnicos: En esta participaron 3 actores:
-- IPS acreditadas o de alto reconocimiento en el pas: se invit a identificar fortalezas segn la IPS y se correlacion con un paquete instruccional o varios.
Las IPS sugirieron, segn su prctica clnica y recomendacin de sus expertos,
incluir, modificar o eliminar fallas activas o prcticas seguras y factores contributivos segn apique.
-- Agremiaciones: se invit a las agremiaciones como expertos tcnicos en el
tema, para la retroalimentacin en la inclusin, eliminacin o modificacin de
fallas activas, prcticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables a cada agremiacin.
-- Experto tcnico: dentro del equipo de la unin temporal se cuenta con un experto tcnico con especialidad en el tema relacionado al paquete, de amplia
trayectoria clnica. Este experto segn su experiencia clnica realiz recomendaciones en la inclusin, eliminacin o modificin, fallas activas, prcticas seguras y factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia clnica.
11
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ANEXOS
b. Revisin sistemtica de la literatura que a su vez ser realiz con dos enfoques:
- Validacin de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existente.
La unin temporal cuenta con un equipo de epidemilogos con amplia experiencia en revisin de literatura. Una vez finalizada la etapa de revisin se realiz
consolidacin de todas las fallas activas prcticas seguras, factores contributivos y barreras de seguridad sugeridos por los diferentes actores como expertos
tcnicos ms los que contienen los actuales paquetes y se aplic una matriz de
priorizacin en donde los criterios fueron:
12
En fallas activas o acciones inseguras: se priorizaron para bsqueda de soporte bibliogrfico las fallas activas o acciones inseguras que requeran soporte
bibliogrfico y que a criterio de los expertos tcnicos no hay evidencia conocida sobre el impacto y frecuencia de esta falla.
En las barreras de seguridad: Se priorizaron para bsqueda de soporte bibliogrfico las barreras de seguridad que a criterio de los expertos tcnicos no
cuentan con evidencia de su efectividad.
Como resultado de este ejercicio se eligieron:
Preguntas PICOT para calificacin de la evidencia de los artculos que soporta
la barrera de seguridad y falla activa.
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ANEXOS
PICOT: Es una sigla en donde la P significa poblacin, la I signifca: Intervencin, la

C significa: comparacin y Out come: Desenlace y la T significa el tiempo al que se
evala el desenlace; esta metodologa permite construir preguntas contestables que
facilitan la bsqueda de literatura en diferentes bases de datos.
Preguntas de referenciacin bibliogrfica para validar la aplicacin de las barreras de
seguridad, la frecuencia e impacto de las mismas.
Para esto el equipo de epidemilogos realiz bsquedas en bases de datos como Medline Y Embase de cada una de las preguntas. Prefiriendo por su nivel de evidencia, artculos cuyos mtodos de estudio fuesen: revisiones sistemticas, meta anlisis, y ensayos
clnicos aleatorios y guas de prctica clnica basadas en evidencia. De esta bsqueda
se procede a la lectura, por los expertos y epidemilogos, para sinterizar la informacin
relevante y para los casos que aplique la calificacin de la evidencia y poder emitir las
recomendaciones.
13
c. Bsqueda de recomendaciones en la literatura.

Dentro de las preguntas se incluyeron las bsquedas de las fallas ms comunes y de mayor impacto para cada tema y las prcticas seguras ms comunes y de mayor impacto.
El presente paquete instruccional motiva al lector a identificar los errores ms comunes y
de alto impacto (fallas en la atencin) sus factores contributivos, las barreras o prcticas
seguras a implementar para evitar su expresin en forma de daos a la salud, as como
los mecanismos de monitoreo y medicin de las prcticas seguras sugeridas. Adiciona-
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lemente se presentan algunas experiencias exitosas de IPS nacionales que reflejan diferentes metodologas para la implementacin de barreras de seguridad en la atencin en
salud a la poblacin en mencin.
Esta dirigido a todo el personal de salud (especialistas, profesionales, tcnicos y tecnlogos) as como al personal administrativo (directivo y operativo) que participa en las
diferentes fases del proceso de atencin a pacientes en los diferentes niveles de atencin
en salud.
14
El modelo pedaggico en el que se ha diseado el paquete instruccional es el, Aprendizaje Basado en Problemas, ABP. Este modelo estcentrado en el aprendizaje que
busca incluir a la reflexin distintos aportes para que se mire la realidad desde una dimensin ms compleja e integral. Pretende llevar los temas de anlisis a la formulacin
degrandes preguntas-problemasque enriquecen la discusin en funcin de resolver
un problema. El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo
de dar una respuesta y cerrar la discusin, sinobuscar nuevos problemaspara que
se eternicen las preguntes y as se incentive el permanente aprendizaje que promueve
un conocimiento dinmico acorde a la cambiante realidad. Para profundizar en este
tema lo invitamos a leer el paquete del modelo pedaggico que le ser de gran
ayuda para el desarrollo de su proceso de aprendizaje. (Hacer click aqu).
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ANEXOS
Segn el Institute for Healthcare Improvement3tres del 20 por ciento de los pacientes
internados han sufrido al menos una cada durante su hospitalizacin, las consecuencias
son fracturas, hematomas, sangrado excesivo y en algunos casos la muerte.
Las medidas preventivas requieren de un equipo multidisciplinario y de programas que
adopten medidas que reduzcan el riesgo en poblaciones vulnerables.El riesgo de cada
se incrementa en pacientes con osteoporosis o demencia, as como resultado de la mltiple prescripcin de medicamentosque afectan el balance o la fortaleza de los huesos
(IHI, 2012).
La observancia de factores que previenen las cadas como la implementacin de ambientes seguros para el cuidado de pacientes (pisos no resbalosos, iluminacin, dispositivos para la movilizacin, personal de apoyo, calzado apropiado, entre otros), pueden
marcar la diferencia ante este evento clasificado como problema de salud pblica a nivel
mundial (OMS, 2012)4.
15
10% de las cadas resultan en heridas serias como fracturas, hematoma subdural, laceraciones y otros traumas. Las fracturas son las lesiones no fatales ms caras que se
presentan asociadas a cadas y el aumento en los gastos de asistencia mdica directa en
pacientes dados de alta en mayores de 65 aos5.
3 Boushon B, et al. (2012) How-to Guide: Reducing Patient Injuries from Falls. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement.
Disponible en:www.IHI.org.
5 Harrington L., Luquire R., Vish N., Winter M., Wilder C., Houser B., Pitcher E., Qin H.; Meta-analysis of fall-risk tools in
hospitalized adults; Journal of Nursing Administration (2010) 40:11 (483-488). Date of Publication: November 2010
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2. OBJETIVO
GENERAL
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Fortalecer destrezas, competencias y desarrollar habilidades en todos los integrantes del

equipo de salud, los pacientes y sus cuidadores para prevenir y reducir la frecuencia de
cadas en las instituciones.
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3. OBJETIVOS
ESPECFICOS
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Identificar los errores o fallas ms comunes que pueden ocasionar cadas durante la atencin.
Implementar buenas prcticas (polticas, administrativas y asistenciales), que
favorezcan la creacin de una cultura institucional que vele por la prevencin
de la aparicin de cadas durante el proceso de atencin.
Detectar cuales son las fallas en la atencin que pueden contribuir a la aparicin de cadas en los pacientes.
19
Identificar los factores contributivos que favorecen la ocurrencia de cadas en

la atencin del paciente.
Identificar las barreras y defensas de seguridad para prevenir o mitigar las
consecuencias de la aparicin de cadas en las instituciones.
Identificar los mecanismos de monitoreo y medicin recomendados tanto para
el seguimiento a la aplicacin de prcticas seguras como para la disminucin
de aparicin de cadas en las instituciones.
Presentar las experiencias exitosas como gua en la aplicacin de prcticas
seguras.
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4. GLOSARIO DE
TRMINOS
20
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SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas
que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso
de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.6
ATENCIN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones
para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.7
INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que
puede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso.8
21
FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: una deficiencia para realizar una accin

prevista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se
puede manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin)
o mediante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin), en las fases de planeacin o de ejecucin. Las fallas son por definicin no intencionales.9
6 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de
Colombia.
Colombia.
8 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).a
Colombia.
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ANEXOS
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tienen el potencial de generar dao u evento adverso. Es una conducta que ocurre
durante el proceso de atencin en salud por miembros del equipo misional de
salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos,
auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc) 10
FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de
atencin en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)11
22
EVENTO ADVERSO: es el resultado de una atencin en salud que de manera

no intencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles:
-- EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional, que se
habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
-- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: resultado no deseado, no intencional,
que se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
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ANEXOS
FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una accin

insegura (falla activa).12 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de
Londres son:
-- Paciente: cmo ese paciente contribuy al error. Ejemplo: paciente angustiado,
complejidad, inconsciente.
-- Tarea y tecnologa: documentacin ausente, poco clara no socializada, que
contribuye al error. Como la tecnologa o insumos ausentes, deteriorada, sin
mantenimiento, sin capacitacin al personal que la usa que contribuye al
error. Ejemplo: ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a
realizar, tecnologa con fallas.
-- Individuo: como el equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia,
fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera,
odontlogos etc) que contribuyen a la generacin del error. Ejemplo: ausencia o
deficiencia de habilidades y competencias, estado de salud (estrs, enfermedad),
no adherencia y aplicacin de los procedimientos y protocolos, no cumple con
sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia clnica.
-- Equipo de trabajo: como las conductas de equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc) que contribuyen al error. Ejemplo:
comunicacin ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo en
entrega de turno), falta de supervisin, disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta, entre otros).
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-- Ambiente: cmo el ambiente fsico contribuye al error. Ejemplo: deficiente iluminacin, hacinamiento, clima laboral (fsico), deficiencias en infraestructura.
-- Organizacin y gerencia: como las decisiones de la gerencia que contribuyen
al error. Ejemplo: polticas, recursos, carga de trabajo.
-- Contexto institucional: como las situaciones externas a la institucin que contribuyen a la generacin del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia de autorizaciones, leyes o normatividad etc.
24
INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un

paciente que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas
en lo procesos de atencin.13
CADA: la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo
al suelo en contra de su voluntad14. Para el tema que nos convoca en el presente
paquete instruccional, ocurre con ocasin de la atencin en salud.
RIESGO DE CADA: se define como el aumento de la susceptibilidad a las cadas
que pueden causar dao fsico.15
13 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_
Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf consultado el 4 de diciembre de 2014
14 OMS (2012). Cadas. Suiza: OMS. Disponible en http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs344/es
15 Tomado de la versin 1 del presente paquete instruccional
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FACTORES INTRNSECOS: factores relacionados con el propio sujeto que cae.

FACTORES EXTRNSECOS: factores relacionados con la actividad que realiza o
el ambiente en el que se encuentra.
FACTORES EXTRNSECOS POR TRATAMIENTO:
-- Farmacolgico: son aquellos relacionados con los medicamentos que consume
el paciente que tienen efectos colaterales y producen alteraciones mentales, de
la estabilidad o la marcha.
-- Prtesis: extensin artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo que
falta por diversas razones.
-- Multifactorial: debido a la interaccin de varias causas.
-- Deambulacin: se refiere a la forma como el paciente camina.
25
HIPOTENSIN ORTOSTTICA: se define como una reduccin de presin arterial

dentro de los tres minutos despus de haber asumido la posicin erecta o de pie
despus de haber estado en posicin supina o acostada.
SNCOPE: es una prdida de conocimiento repentina y por lo general breve y
reversible.
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 2)
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5. ESCENARIO
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IR AL NDICE
FORMULACIN DE LA PREGUNTA?
Por qu es importante prevenir las cadas durante el proceso de atencin en salud?
Cul es el costo adicional de las cadas durante el proceso de atencin en salud?
27
Cual es la tasa de prevalencia relacionada con las cadas en los pacientes?

Qu tipo de complicaciones estn relacionadas como consecuencia de las cadas?
Cules son las prcticas seguras ms eficaces para evitar cadas durante la atencin?
Cmo se implementan prcticas seguras para evitar cadas durante la atencin?
Cules son los factores contributivos ms frecuentes que conllevan a qu se presenten
cadas durante la atencin?
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 3)
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6. METAS DE
APRENDIZAJE
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IR AL NDICE
Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin, las

acciones inseguras o falla activa y ayuda a identificar las fallas latentes relacionadas con la cultura y los procesos organizacionales.
Identifica y propone nuevas barreras de seguridad y planes de accin para
promover la poltica de seguridad del paciente.
29
Implementa y aplica en su desempeo buenas prcticas (institucionales, asistenciales, las involucran al usuario y su familia y las que mejoran la actuacin
de los profesionales), que favorezcan la creacin de una cultura institucional
que vele por la seguridad del paciente.
Asume el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, manteniendo relaciones fluidas con los miembros del grupo.
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7. MARCO
TERICO
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IR AL NDICE
7.1 ANTECEDENTES
Por qu es importante prevenir las cadas durante el proceso de atencin en
salud? (regresar a formulacin de la pregunta)
Las cadas son el incidente de seguridad ms comn en pacientes hospitalizados.
Las cadas son el 32% de los reportes de incidentes relacionados con la seguridad
del paciente. Las cadas son la primera causa de muerte relacionada con una lesin
no intencional. El 20% de las personas mayores que sufren de fractura de cadera se
mueren en un ao.16
31
Las lesiones son la quinta causa de muerte en los adultos mayores de 65 o ms,
despus de enfermedades cardiovasculares, cncer, infarto, y causas respiratorias.
Las cadas causan 2/3 de estas muertes. La mayora de cadas no causan la muerte
pero del cinco al 10% de estas cadas resultan en serias lesiones, como fracturas o
lesiones de crneo. 17
16 da Costa B.R., Rutjes A.W.S., Mendy A., Freund-Heritage R., Vieira E.R.; Can falls risk prediction tools correctly identify
fall-prone elderly rehabilitation inpatients? A systematic review and meta-analysis; PLoS ONE (2012) 7:7 Article Number:
e41061. Date of Publication: 17 Jul 2012
17 Deandrea S., Bravi F., Turati F., Lucenteforte E., La Vecchia C., Negri E.; Risk factors for falls in older people in nursing
homes and hospitals. A systematic review and meta-analysis; Archives of Gerontology and Geriatrics (2013) 56:3 (407415). Date of Publication: May 2013
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Por otra parte, el personal de enfermera y las familias de los pacientes tienen sentimientos de culpa y ansiedad, por lo tanto las cadas y sus consecuencias negativas
representan un problema considerable en los hospitales y requieren de la implementacin de una estrategia para prevenir este evento no deseado.18
Cul es el costo adicional de las cadas durante el proceso de atencin en salud?
(regresar a formulacin de la pregunta)
Algunos estudios indican que al evaluar el costo adicional de una cada sin consecuencias serias, da como resultado US$3.500 a precios de 2010, mientras que
pacientes con al menos dos cadas su costo se eleva a US$16.500.Las cadas con
lesiones serias tienen un costo adicional de US$27.000.19
32
Otros refieren que los pacientes que se caen incurren en un 35% adicional de costo,
ya que sufren de lesiones fsicas o muerte. El costo de las cadas en los pacientes
hospitalizados puede ser mayor, ya que frecuentemente suele ser sub-reportado.
En el Reino Unido se estima que las cadas de los pacientes de UCI cuestan alrededor de 92 millones de libras por ao.20
18 Coussement J., De Paepe L., Schwendimann R., Denhaerynck K., Dejaeger E., Milisen K.; Interventions for preventing falls
in acute- and chronic-care hospitals: A systematic review and meta-analysis; Journal of the American Geriatrics Society
(2008) 56:1 (29-36). Date of Publication: January 2008
19 Boushon B, et al. (2012) How-to Guide: Reducing Patient Injuries from Falls. Cambridge, MA: Institute for Healthcare
Improvement. Disponible en:www.IHI.org.
20 Idem Nota al pie Nro 14
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
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IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Cul es la tasa de prevalencia relacionada con las cadas en los pacientes? (regresar
a formulacin de la pregunta)
Segn estudios, aproximadamente del dos al 12% de pacientes experimentan una

cada durante su estada en el hospital.21
Al confrontar los aportes estadsticos del estudio IBEAS, observamos que el 61,2% de
los eventos adversos aumentaron el tiempo de hospitalizacin una media de 10,4
das; un 8,9% de los eventos adversos causaron el reingreso del paciente. Tambin,
cabe resaltar que los eventos adversos identificados durante el estudio IBEAS, estaban relacionados con los cuidados en un 16,24%. Por ltimo y refirindonos al estudio sealado, el 65% de los eventos adversos se consideraron evitable.
33
La tasa de prevalencia de cadas en los hospitales que atienden casos agudos es del
dos al seis porciento, en el rea de rehabilitacin general es del 12%, y en los hospitales de rehabilitacin geritrica es del 24 al 30%.
La alta prevalencia de cadas en los hospitales geritricos, puede explicarse por el
hecho de que los pacientes ancianos son ms frgiles, estn ms expuestos a factores de riesgo de caerse que los jvenes y son animados en el rea de rehabilitacin
a ser activos fsicamente e independientes e involucrarse en las actividades de rehabilitacin.22
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
En pacientes hospitalizados mayores, el 50% de las cadas ocurre en los pacientes

que ya se han cado una vez, esto debe advertir para generar una alerta al realizar
evaluacin e intervencin.23
Qu tipo de complicaciones estn relacionadas como consecuencia de las cadas?
Las consecuencias directas de la cada pueden variar de lesiones menores a pequeos hematomas (28%), a severas lesiones de tejido blando 11.4% y fracturas de huesos (5%). La fractura de cadera es la complicacin ms seria, en 20% de los casos
esta fractura lleva a inmovilidad, y de 14 a 36% de los casos lleva a muerte en un ao.
34
Estas complicaciones usualmente resultan en estadas ms largas y conllevan a un

aumento en el costo del cuidado a la salud; pueden llegar a tener consecuencias
legales y en unidades de rehabilitacin pos infarto del miocardio las cadas pueden
ascender al 42%.24
Las cadas en las personas mayores pueden causar incapacidad permanente o muerte y son particularmente susceptibles los pacientes ancianos en hospitales de rehabilitacin.25
23 Oliver D., Papaioannou A., Giangregorio L., Thabane L., Reizgys K., Foster G.; A systematic review and meta-analysis of
studies using the STRATIFY tool for prediction of falls in hospital patients: How well does it work?; Age and Ageing (2008)
37:6 (621-627). Date of Publication: 2008
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
IR AL NDICE
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APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Cules son las prcticas seguras ms eficaces para evitar cadas durante la atencin?
Verificar que la cama est en posicin baja y con el freno puesto, por turno.
Si el paciente utiliza silla de ruedas, verificar que tenga el freno puesto durante las
transferencias y tenga cinturones de seguridad.
Mantener buena iluminacin tanto diurna como nocturna.
Asegurar que los dispositivos de ayuda (si precisa) estn al alcance del paciente
(bastones, andador, gafas, audfonos, etc). Revisar cada 12 horas.
35
Mantener ordenada la habitacin aseada, retirando todo el material que pueda

producir cadas (mobiliario, cables, etc). Se recomendar utilizar los armarios. Revisar cada 12 horas.
Evitar deambular cuando el piso est mojado (respetar sealizacin).
Facilitar que el bao est accesible y con asideros.
El paciente debe de tener accesible en todo momento el timbre de llamada y el
telfono. Por turno.
Informar a los familiares de la conveniencia de comunicar la situacin de acompaamiento o no del paciente. Por turno.
Promover el uso de calzado cerrado con suela antideslizante. Por turno.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
IR AL NDICE
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APROPIACIN
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Mantener al enfermo incorporado en la cama durante unos minutos antes de levantarlo, evitando as sufrir hipotensin ortosttica.
En pacientes con dificultades de comprensin del idioma, contactar con servicios
de traduccin disponibles.
Orientar sobre el espacio y ambiente fsico de la unidad en la que se encuentre
cada 8 horas.
Educar al paciente y/o cuidadores sobre las normativas y recomendaciones del
hospital. Al ingreso, el personal asistencial informar al paciente, familia y/o cuidador, sobre la importancia de la prevencin de cadas, Cada 48 horas les recordar
dichas recomendaciones.
36
Todos los pacientes que han sido calificados de alto riesgo deben recibir educacin
sobre el riesgo de cadas, Por turno se implicar al paciente, familia y/o cuidador
en los cuidados.26
Cmo se implementan prcticas seguras para evitar cadas durante la atencin?
Los hospitales se enfocan en la valoracin y en buscar herramientas para prevenir

las cadas; pero la verdadera bsqueda debera centrarse en los factores de riesgo
que producen las cadas; algunos autores recomiendan que seria mejor evaluar en
26 Recomendaciones para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados CHUA. junio 2012, *RNAO: Asociacin
Profesional de Enfermeras de Ontario.
INTRODUCCIN
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GENERAL
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ESPECFICOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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RESULTADOS
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EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
todos los pacientes los factores de riesgo de cadas y realizar un tratamiento y una
minimizacin del riesgo para cada uno de stos.
El personal y las organizaciones deben ser consientes de las limitaciones de las herramientas para evaluar riesgos, sin dejarse seducir de lo atractivo que puede ser la
solucin del problema de cadas, a travs de stas.27
Un estudio en el cual se le suministr vitamina D en la dieta a pacientes mayores con
problemas en deficiencia de vitamina D y reduccin en la funcin en el sistema musculo esqueltico demostr una reduccin en el 49% de las cadas en el grupo que se
intervino.
37
Otros estudios examinaron el efecto de aplicar una identificacin como un brazalete

para identificar fcilmente los pacientes en riesgo de cadas y un sistema de alarma
en la cama, conectado al centro de enfermera el cual se activa cuando un paciente
en riesgo de cada se sienta en la cama.
Algunos estudios ms realizan intervenciones apropiadas para cada factor de riesgo identificado; por ejemplo: en pacientes con problemas de movilidad se realiza
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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GLOSARIO DE
TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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TERICO
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EVIDENCIAR
RESULTADOS
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EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
un programa de ejercicios y en pacientes que se sospech que usan medicamentos

que aumentaban el riesgo de caerse se revis la prescripcin y se clasificaron los
pacientes como de alto y bajo riesgo para las cadas. A los pacientes de alto riesgo
de cadas se les aplica una evaluacin de factores de riesgo y se realizaron intervenciones.
38
Tambin se evidenci que, cuando los pacientes identificados en alto riesgo se encuentran acompaados, las cadas disminuyen el 100%. Asimismo, todo el personal mdico debe incluirse en la prevencin de las cadas, destacndose que las/
os enfermeras/os tienen un rol central. La entrega de informacin de los diferentes
centros comunitarios o sitios de residencia a los hospitales de atencin de urgencia,
puede disminuir la duplicacin innecesaria de las evaluaciones del riesgo y facilitar
continuar con las intervenciones que se estn llevando.28
28 Idem Nota al pie Nro. 16
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 4)
INTRODUCCIN
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OBJETIVO
GENERAL
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OBJETIVOS
ESPECFICOS
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TRMINOS
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ESCENARIO
PROBLMICO
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METAS DE
APRENDIZAJE
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MARCO
TERICO
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APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7.2 JUSTIFICACIN
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados
anteriormente, con el fin de fomentar el conocimiento, las competencias y habilidades para una prctica de atencin que permita detectar, prevenir y reducir las
cadas durante la atencin en salud, se presentan a continuacin tanto las acciones inseguras ms frecuentes relacionadas con ste tipo de evento adverso as
como las prcticas seguras para prevenirlas durante la atencin.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
39
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD

PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 1 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
Factores Contributivos
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Identificacin inadecuada
del riesgo de cada del
paciente.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
40
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accin Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Prcticas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas
existieran en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene
claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Falla Activa No.1 - Factores Contributivos

clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 1
Individuo
Paciente
Ausencia de habilidades y competencias para

desarrollar la herramienta de identificacin del
riesgo.
Edad mayores de 60 aos y menores de 5 aos.
Organizacin y Gerencia
Sobrecarga laboral.
Ausencia de programas de induccin y reinduccin a
todo el personal.
Ausencia de programas de educacin continuada al
personal asistencial con nfasis en seguridad del paciente y buenas prcticas que incluya evaluacin de su
adherencia a las polticas institucionales.
No educar al personal para informar tipo de riesgo y
antecedentes cada vez que haya cambio de turno.
No implementacin de rondas de seguridad.
Fatiga de personal.
Patologa: paciente con problemas mentales, uso

de medicamentos (que afecten la lucidez del paciente).
Inadecuada implementacin de la herramienta

de valoracin del riesgo de cadas.
Pacientes con limitaciones o problemas de origen

motor que dificulten la marcha.
Falta de experiencia del personal que realiza el

procedimiento.
Personalidad (actitud resistente, agresiva o temerosa).
Personal asistencial que no se adhieren a las herramientas y los protocolos institucionales.
Polticas inadecuadas de contratacin y de manejo de

personal temporal y flotante.
Omisin en la aplicacin de protocolos y herramientas.
Ausencia de polticas o procedimientos para reemplazo

de personal incapacitado.
Salud fsica y mental deficiente.
Omisin de informacin de antecedentes de cadas.
Falta de supervisin en el desarrollo del procedimiento de valoracin.

Ausencia de personal de soporte.
Inadecuada valoracin del riesgo desde el lugar de origen (casa, ancianato, hogar comunitario) .
Uso de medicamentos que afecten el estado de

conciencia.
41
Tarea y tecnologa
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de
protocolos para valoracin de riesgo.
Equipo
Contexto Institucional
Complejidad de salud (enfermedades neurolgicas, epilepsia. cardiacas).
Ausencia de polticas para induccin y reinduccin

del personal incluido el personal en formacin.
Ausencia de herramienta para evaluacin y formulacin del nivel de riesgo: leve, moderado, alto.
Inadecuadas tcnicas de comunicacin en el

equipo de trabajo.
Ambiente
Ausencia de supervisin al personal en formacin
Ausencia de condiciones de infraestructura que

dificultan el cumplimiento de protocolos para la
prevencin de las cadas.
Deficientes herramientas de comunicacin que

indiquen la valoracin realizada.
Estructura del equipo de trabajo deficiente.
Hacinamiento.
Inadecuado clima laboral.
Patrn de turnos inadecuado.
Cantidad de personal insuficiente respecto a la
demanda de usuarios del servicio.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Falla Activa No.1 - Barreras y defensas

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Aplicacin cuidadosa del instrumento de valoracin del

riesgo de cadas.
Documentar, socializar, actualizar y hacer seguimiento a la adherencia de protocolos de valoracin del riesgo.
Comprobacin de la pertinencia de la herramienta con un

familiar y/o cuidador cuando sea posible.
Fortalecer el contenido y aplicacin de programas de induccin y reinduccin al

personal encargado de realizar las valoraciones.
Comunicar al personal asistencial que interviene en la atencin del riesgo.
Creacin de una cultura de seguridad integrando al paciente y personal asistencial en las practicas seguras.
Educar al paciente para que informe los antecedentes de

cada cada que haya cambio de turnos.
Capacitacin a personal sobre valoracin del riesgo de cadas.
Aplicar herramientas de comunicacin y trabajo en equipo.
42
Contar con suficiente personal capacitado y con la tecnologa y recursos necesarios para la implementacin de actividades de valoracin.
Vigilancia activa a travs de rondas de seguridad.
FSICAS
Suministro de la herramienta de valoracin de riesgo de
cada.
Identificacin con cdigos de colores de acuerdo al tipo de
riesgo.
Disponibilidad de insumos y equipos para la atencin del
paciente.
NATURALES
Garantizar condiciones de infraestructura que permitan
la aplicacin de protocolos de valoracin y ubicacin de
acuerdo al resultado de la misma.
Supervisin (de la herramienta) de la valoracin de riesgo de cadas realizada a

los pacientes.
Capacitar a los miembros del equipo de salud en tcnicas de comunicacin efectiva y trabajo en equipo
TECNOLGICAS
Utilizacin de brazaletes de colores y con cdigos de barras.
Signos de alerta y restricciones de software que impidan el diligenciamiento de
la historia clnica, si no se ha realizado completamente la valoracin de riesgo al
ingreso del paciente.
Ubicar a pacientes con alto riesgo cerca al puesto de enfermera.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Inmovilizacin
Inadecuada.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
43
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Paciente
Ausencia del cronograma de mantenimiento preventivo

del mobiliario.
Omisin en la adherencia a los protocolos institucionales para la inmovilizacin de los pacientes.
Estado de confusin, desorientacin y/o alucinacin.
Falta de experiencia del personal asistencial que

realiza el procedimiento.
Sedacin o ingestin de frmacos que produzcan depresin del nivel de conciencia o mareos.
Deficiente capacitacin del personal que realiza

el procedimiento.
Alcoholismo y/o drogadiccin.
Deficientes polticas institucionales para el plan de compras.

Insuficiente personal para la atencin de los pacientes.
No evaluacin de programas de capacitacin ni socializacin de guas y protocolos.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a
Personal temporal y flotante.
Deficiente o nulo entrenamiento a los familiares y

acompaantes en el autocuidado.
Actitud resistente, agresiva o temerosa.
Equipo
Inadecuada comunicacin.
Inadecuadas herramientas de trabajo en equipo.
Tarea y tecnologa
Inadecuados dispositivos para la inmovilizacin.
No enseanza de la adecuada realizacin del
procedimiento.
Falta de mantenimiento preventivo y correctivo
del mobiliario a utilizar.
protocolos para la prevencin de cadas.
No capacitacin en nuevas tecnologas.
Ausencia de reas adecuadas para la ejecucin
de procedimiento.
44

Falta de supervisin en el desarrollo del procedimiento.
Ambiente
Sobrecarga laboral (exceso de pacientes
asignados)
Hacinamiento.
Deficiencias en infraestructura fsica de la entidad.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Educacin a pacientes y cuidadores.

Alternativas a las contenciones y/u otros dispositivos de inmovilizacin.
--Dibardino D., Cohen E.R., Didwania A.; Meta-analysis: Multidisciplinary fall prevention
strategies in the acute care inpatient population; Journal of Hospital Medicine (2012)
7:6 (497-503). Fecha de Publicacin: Julio Agosto 2012
Reevaluacin de los factores de riesgo de cadas del paciente tras una cada.
--Recomendaciones para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados CHUA.
junio 2012, *RNAO: Asociacin Profesional de Enfermeras de Ontario.
Documentar, socializar, actualizar y hacer seguimiento a la adherencia de protocolos.

personal.
Diseo o adopcin de protocolos de inmovilizacin.
Realizar talleres de inmovilizacin con el personal asistencial.
Medir indicadores relacionados con la frecuencia e impacto de las cadas asociadas a la atencin en salud.
45
Adherencia a protocolos institucionales de inmovilizacin.
FSICAS
NATURALES
Valoracin y modificacin del entorno es una estrategia de

prevencin.
Ubicar a pacientes inmovilizados cerca al puesto de enfermera.
--Recomendaciones para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados CHUA.

junio 2012, *RNAO: Asociacin Profesional de Enfermeras de Ontario.
Disponer de los sujetadores adecuados.
TECNOLGICAS
Contar con barandillas resistentes en las camas.

Adecuaciones de infraestructura para permitir mayor circulacin y monitoreo a los pacientes inmovilizados.
Disponibilidad de todos los insumos necesarios para la ejecucin del procedimiento.
Disponer de entornos seguros: agarraderas en baos y duchas, llamado de enfermera en cama y baos, antideslizantes, uso de insumos para limpieza no riesgosos.
Disponibilidad de la escala de calificacin de los riesgos de cada para cada

paciente.
Programa interactivo para simulacros de inmovilizacin.
PRCTICAS SEGURAS
--Dibardino D., Cohen E.R., Didwania A.; Meta-analysis: Multidisciplinary fall prevention strategies in the acute care inpatient population; Journal of Hospital Medicine (2012) 7:6 (497-503). Fecha de Publicacin: Julio Agosto 2012
--Recomendaciones para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados CHUA. junio 2012, *RNAO: Asociacin Profesional de Enfermeras de Ontario.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Movilizacin inapropiada
del paciente.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
46
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Paciente
Ausencia del cronograma de mantenimiento preventivo

del mobiliario utilizado para movilizar el paciente.
Omisin en la adherencia a los protocolos institucionales para la inmovilizacin de los pacientes.
Deficientes polticas institucionales para el garantizar los

insumos necesarios.
Falta de experiencia del personal asistencial que

realiza el procedimiento de inmovilizacin.
Patologa: paciente con problemas mentales, uso

de medicamentos (que afecten la lucidez del paciente).
Deficiente capacitacin del personal que realiza

el procedimiento de inmovilizacin o identificacin de riesgos.
Pacientes con limitaciones o problemas de origen

motor que dificulten la marcha.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a

Personal temporal y flotante.
Tarea y tecnologa
Falta de adecuacin de espacios que permitan la circulacin de los pacientes.
Falta de mantenimiento preventivo y correctivo

del mobiliario (camas, camillas, sillas de ruedas).
Complejidad de salud (enfermedades neurolgicas, epilepsia, cardiacas).
Insuficiente de personal para la atencin de los pacientes.

No evaluacin de programas de capacitacin ni socializacin de guas y protocolos.
No entrenamiento en la adecuada realizacin

del procedimiento de inmovilizacin.

protocolos.
Normatividad cambiante respecto a la infraestructura

y/o limitantes de adecuacin Ejemplo: lugares patrimonio histrico, uso del suelo.
Limitacin de los recursos adecuados necesarios

para la movilizacin de acuerdo a sus condiciones
particulares (rodillos, sillas de ruedas, camillas).
Uso de medicamentos que afecten el estado de

conciencia.
47
Exceso de confianza en si mismo.

--Gua de Referencia Rpida Prevencin de Cadas en el Adulto Mayor
en el Primer Nivel de Atencin. Disponible en: http://www.isssteags.
gob.mx/guias_praticas_medicas/gpc/docs/ISSSTE-134-08-RR.pdf
Equipo
Personal insuficiente.
Falta de comunicacin y apoyo.
Ambiente
Inadecuado clima laboral.

Infraestructura no adecuada para la movilizacin (pasillos angostos, reas resbaladizas, reas
poco iluminadas).
Falta de supervisin en el desarrollo del procedimiento.
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Educar e ilustrar a los familiares y responsables del paciente sobre las recomendaciones para movilizar los pacientes
cuando estn ellos solos con el paciente.
Documentar, socializar, actualizar y hacer seguimiento a la adherencia de protocolos.
Informar al paciente sobre la importancia de evitar movilizarse sin supervisin del personal asistencial.
Adherencia a protocolos institucionales de movilizacin.

personal.
Diseo o adopcin y socializacin de protocolos de movilizacin.
Realizar capacitacin y talleres de movilizacin adecuada con el personal asistencial.
FSICAS
TECNOLGICAS
Garantizar que las camas puedan moverse a voluntad del

personal de salud (cabecera, pies, ascender, descender, y
ptimos rodamientos).
Dotacin de los equipos necesarios para la correcta movilizacin de los pacientes.
Garantizar la dotacin de los insumos adecuados para la

realizacin de la movilizacin del paciente (sabanas, rodillos, sillas de ruedas, camillas, barandas).
48
Contar con simuladores para las capacitaciones.

Disponer de material educativo en la pgina web, intranet y extranet que facilite
el proceso educativo tanto para el personal asistencial como para el paciente y
sus cuidadores.
NATURALES
Velar por que las condiciones de infraestructura estn adecuadas a las necesidades de movilizacin (espacios, iluminacin, antideslizantes).
Garantizar reas exclusivas para la movilizacin de los pacientes.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

DE SUCESOS ADVERSOS
Barreras y
defensas
Acciones
inseguras
FSICAS
Paciente
Organizacin
y gerencia
Tarea y Tecnologa
Falta de acompaamiento
y monitoreo al paciente.
Individuo
Equipo
Contexto
institucional
E
R
R
O
R
Ambiente
49
TECNOLGICAS
ADMINISTRATIVAS
EVENTO
ADVERSO
HUMANAS
NATURALES
FALLAS
LATENTES
FALLAS
ACTIVAS
PRCTICAS
SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Individuo
Paciente
Exceso de confianza.
Ausencia de polticas para la elaboracin de guas de

prctica clnica, protocolos y procedimientos.
Omisin de las actividades de acompaamiento

al paciente.
Polticas o procedimientos inadecuados para reemplazo de personal incapacitado.
Falta de experiencia.
Patologa: paciente con problemas mentales no

informados y/o, uso de medicamentos (que afecten la lucidez del paciente).
Fatiga, cansancio, stress
Inadecuadas polticas de entrenamiento en el puesto de

trabajo.
No adherencia a los protocolos de acompaamiento para los pacientes identificados como de

alto riesgo.
Sobrecarga de trabajo.
Insuficiente de personal para la atencin de los pacientes.
Personal en formacin.
Inadecuado ambiente laboral.

Ausencia de polticas de contratacin de personal y
medicin de la capacidad Instalada.
Ausencia de programas de capacitacin, actualizacin,
actualizacin, educacin continuada y supervisin.

Complejidad de salud (enfermedades neurolgicas, cardiacas).
Tarea y tecnologa
Equipo
Desorden en el espacio y las actividades programadas.
Comunicacin ausente o deficiente entre el equipo de trabajo.
Desconocimiento de la adecuada realizacin del

procedimiento.
Falta de supervisin de las actividades.

protocolos para la prevencin de cadas.
Inadecuada comunicacin verbal y escrita.
Normatividad deficiente
No autorizaciones de procedimientos por aseguradoras, Secretaras Departamentales, Distritales o Locales de Salud.
Paciente sin apoyo familiar o de cuidadores.
50
Ausencia de disponibilidad de soporte.

Estructura del equipo de trabajo deficiente.
Ambiente
Cantidad de personal insuficiente con respecto a la
demanda del servicio.
Patrn de turnos inadecuado.
Clima organizacional deficiente.
Deficiente condiciones del ambiente fsico (luz, ruido,
espacios)
FALLAS LATENTES
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

HUMANAS
ADMINISTRATIVAS
Adherencia de personal a protocolos, guas de prctica clnica y de hospitalizacin.

Aplicar herramientas de comunicacin y trabajo en equipo.
Corroborar cuando sea posible la pertinencia de la herramienta que se va a utilizar, con un familiar y/o cuidador
responsable del paciente.
Adherencia de personal a protocolos, guas de prctica clnica y de consulta externa.
Diseo de instrumento para valorar el riesgo de cadas.

Educar al personal para informar el tipo de riesgo y los antecedentes de los pacientes, cada vez que haya cambio de turno.
Supervisin de la herramienta de valoracin de riesgo de cadas.
Capacitacin a personal sobre valoracin del riesgo de cadas.
Implementar un programa institucional de educacin continuada dirigido al personal asistencial.
FSICAS
Identificacin con barras de colores o de cdigos de barras
a los pacientes con riesgo alto.
51
Capacitar a los miembros del equipo de salud en tcnicas de comunicacin efectiva y trabajo en equipo.
NATURALES
Ubicacin cercana del paciente en alto riesgo al puesto de enfermera.
Disponibilidad de la herramienta para valoracin del riesgo.

Ubicacin de asideros en lugares claves para el paciente
(baos, escaleras, corredores).
TECNOLGICAS
Disponibilidad de equipos que faciliten la comunicacin entre el personal de atencin y el paciente.
Disponibilidad de llamados y timbres para los pacientes en habitaciones y baos.
PRCTICAS SEGURAS
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
7.4 SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIN (regresar al escenario problmico)

7.4.1 Mecanismos de monitoreo.
52
Dentro de los mecanismos de monitoreo se definen varias estrategias transversales que pueden consultarse en el paquete monitorear aspectos claves de la seguridad del paciente.
7.4.2 Indicadores.
Proporcin de pacientes a quienes se les identifica el riesgo de cadas.
Proporcin de cadas de pacientes.
Adherencia al protocolo de prevencin de cadas.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PROPORCIN DE CADAS DEL PACIENTE.
DOMINIO
Gestin del Riesgo.
DEFINICIN OPERACIONAL
NUMERADOR
Nmero de cadas.
DENOMINADOR
Nmero pacientes hospitalizados x 100 pacientes.
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
Numerador / denominador * 100
53
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
ADHERENCIA AL PROTOCOLO PREVENCIN DE CADAS.
DOMINIO
Seguridad.
INTRODUCCIN
NUMERADOR
Criterios cumplidos.
DENOMINADOR
Criterios a cumplir x100
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE
PROPORCIN DE PACIENTES A QUIENES SE LES IDENTIFICA EL RIESGO DE CADAS.
DOMINIO
Gestin del Riesgo.

54
INTRODUCCIN
NUMERADOR
Nmero de pacientes a quienes se les identifica el riesgo de cadas.
DENOMINADOR
Total de pacientes hospitalizados X100
UNIDAD DE MEDICIN
Relacin porcentual.
FACTOR
100
FRMULA DE CLCULO
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR AL NDICE
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
8. APROPIACIN
55
IR AL NDICE
A continuacin se presenta un caso a ser desarrollado por el alumno para la apropiacin del conocimiento aqu expuesto, este caso fue construido basndose en situaciones reales identificadas en organizaciones de nuestro pas.
56
Lea con atencin el caso. Todas las respuestas se encuentran al aplicar los conceptos y en la informacin suministrada en el mismo, revise cada opcin de respuesta,
analcela a la luz de los conceptos y del caso mismo, finalmente seleccione la respuesta que considera correcta. Puede encontrar opciones que en otras situaciones
corresponderan a la respuesta correcta pero no estn descritas en el caso, por lo
tanto no debe seleccionarlas.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CADAS
CASO 1
Paciente de 76 aos que ingresa al servicio de urgencias, sin acompaante, por
cuadro de dificultad respiratoria, se deja en observacin para manejo mdico, con
oxgeno, antibitico y toma de paraclnicos como TAC, por sospecha de un tromboembolismo pulmonar. La paciente refiere estreimiento por lo que se inicia tratamiento con enema, a las dos hora asiste al bao sola y presenta cada con trauma
craneoenceflico leve, a los 20 minutos en la entrega de turno el personal de enfermera asiste al paciente en el bao encontrndola estuporosa, GLASGOW 6/15; es
trasladada a TAC urgente y UCI adulto donde permanece ventilada durante 2 das
y muere.
57
INVESTIGACIN:
El comit de seguridad se rene de inmediato por ser un evento adverso centinela e
inicia la investigacin. A continuacin se describe lo actuado previo a la citacin al
comit de seguridad:
El referente de seguridad llama a entrevista al coordinador mdico de urgencias
para preguntar el desarrollo del evento interrogando de la siguiente forma:
Referente: a la paciente se le clasific el riesgo de cada en el momento del ingreso?
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Coordinador mdico: No haba disponibilidad de manilla.

Referente: por qu razn no haba manilla?
Coordinador mdico: porque se olvid solicitarlas.
Posteriormente el referente realiza entrevista con enfermera jefe de turno.
Referente: usted conoce el procedimiento y las fechas para la solicitud de las manillas?
Enfermera de turno: Doctor yo soy nueva y no conozco ese proceso.
Referente: usted recibi induccin?
58
Enfermera de turno: Est programada para la prxima semana.

A continuacin se realiza entrevista con la coordinadora de enfermera de urgencias
para evaluar posibles fallas en la infraestructura:
Referente: en los baos se cuenta con antideslizantes, timbre de llamado, barandas
de apoyo?
Coordinador de enfermera: s hay timbre, pero en ese bao no funciona, no contamos con antideslizantes y las barandas de apoyo se han solicitado y no las han
entregado.
Referente: se solicit los antideslizantes y el arregl del timbre de llamado?
Coordinador de enfermera: s, hace mas de un ao.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Se contacta con el coordinador administrativo responsables de las compras

Referente de seguridad: por qu no se ha autorizado la compra solicitada de hace
un ao de los antideslizantes y el arreglo del timbre de llamado?
Coordinador administrativo: a mi nunca me lleg ese pedido
El referente de seguridad vuelve al servicio de urgencia y pregunta a la coordinadora de enfermera de urgencia.
Referente: cmo se asegur usted de que el pedido fue recibido o cmo le ha hecho seguimiento?
59
Coordinadora: yo no tengo autoridad para esto, solo lo envo.

Referente: quin es el responsable de hacer seguimiento?
Coordinadora: mi jefe
El referente se dirige donde el jefe (Coordinador de departamento)
Referente: usted es responsable del seguimiento a los pedidos?
Coordinador de departamento: s, pero no puede pretender que revise todos los
pedidos cuando tengo mil funciones que hacer y si la jefe no me recuerda, muy difcil.
ANLISIS
Para este caso en particular se ha invitado al comit al coordinador administrativo y
la coordinadora de enfermera.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
El comit de seguridad se rene e inician con la presentacin del caso y los hallazgos de la investigacin realizada por el referente de seguridad; los participantes
intervienen en la lluvia de ideas para identificar las fallas activas y por cada factor
contributivo las posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investigacin. Para el caso presentado se identific:
FALLA ACTIVA: falta de acompaamiento y monitoreo al paciente (paciente acude sola al bao).
FACTORES CONTRIBUTIVOS
TIPO
Identificacin inadecuada del riesgo de cada del paciente.
Individuo.
No disponibilidad de manillas para la identificacin de los pacientes.
Ambiente.
No adherencia al procedimiento de solicitud

de manillas.
Individuo.
Mantenimiento deficiente de la infraestructura.
Ambiente.
Fallas en la comunicacin entre el personal a

cargo del paciente.
Equipo de trabajo.
Olvido de solicitud de manillas.
Individuo.
60
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Mala ejecucin del programa de induccin;

inicio de labores sin recibir induccin ni capacitacin.
Organizacin y gerencia.
No realizar seguimiento a los pedidos, omisin de los procedimientos.
Equipo de trabajo.
Sobrecarga laboral.
Ambiente.
Errores en la comunicacin y seguimiento o

monitorizacin.
Individuo.
61
Posterior a la identificacin de las causas se realiz la priorizacin de las mismas

utilizando la escala de probabilidad e impacto.
(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aqu)
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
PREGUNTAS
1. Teniendo en cuenta las condiciones de la paciente y la disponibilidad de los recursos usted considera que la falla activa principal es la omisin en:

a. Falta de acompaamiento y monitoreo al paciente (paciente acude sola al

bao).
b. Los arreglos de la infraestructura que gener una condicin insegura innecesaria

al paciente.
c. Las indicaciones a la paciente acerca de la ayuda que deba solicitar por

parte del equipo de salud.
d. La vigilancia a la paciente para acudir ms rpidamente a su auxilio posterior

a la cada.
62
2. Seleccione cuatro integrantes para el equipo de investigacin y el comit de seguridad para el presente caso, justifique sus respuestas
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
SI
NO
TIPO
a. Director mdico.
b. Coordinador de calidad.
c. Coordinador de urgencias.
d. Coordinador de enfermera.
e. Sub gerente administrativo.
63
f. Jefe de enfermera de turno.

g. Coordinador de talento humano.
h. Jefe de compras.
3. Establezca dos barreras tendientes a controlar los riesgos del presente caso y
clasifquelas
BARRERA
EXPLICACIN
CLASIFICACIN
Si desea conocer si su respuesta es correcta dirjase a la seccin de Evidenciar los Resultados

IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
9. EVIDENCIAR
LOS RESULTADOS
64
IR AL NDICE
Pregunta No 1.
Seleccin correcta:

a. Los dems factores son contributivos en las condiciones que se da la atencin, sin embargo, en el caso puntual se debi acompaar y monitorear a la paciente durante el proceso de atencin.
65
Seleccin incorrecta:
b. Los arreglos en la infraestructura son claves en el presente caso ms sin embargo con esas condiciones se debi extremar las alertas sobre los pacientes.

c. Si bien es cierto que la paciente debe colaborar en su manejo, no es responsabilidad de ella el control de los riesgos.
d. La vigilancia sobre la paciente es adecuada pero de una forma preventiva y
no reactiva frente al accidente.
2. Seleccione cuatro integrantes para el equipo de investigacin y el comit de seguridad para el presente caso, justifique sus respuestas
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
SI
NO
TIPO
a. Director mdico.
b. Coordinador de calidad.
c. Coordinador de urgencias.
d. Coordinador de enfermera.
e. Sub gerente administrativo.
66
f. Jefe de enfermera de turno.

g. Coordinador de talento humano.
h. Jefe de compras.
Seleccin correcta:
a. El director mdico: usualmente es uno de los miembros permanentes del
comit al ser representante de los procesos misionales.
b. El coordinador de calidad, por ser quien coordina y hace seguimiento de las
acciones concertadas y estar inmersas las condiciones de habilitacin mnimas para
la prestacin de los servicios.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
c. El coordinador de urgencias por ser el servicio donde se presenta el evento.

d. Coordinador de enfermera, pues no solo debe responder por las acciones
del equipo humano en el momento sino por la gestin frente a insumos indispensables en la atencin.
67
e. Sub gerente administrativo por el desabastecimiento de las manillas.

f. El jefe de enfermera de turno es importante en cuanto al conocimiento del caso.
g. El coordinador de talento humano es importante en cuento a la identificacin

de los perfiles y el cumplimiento del programa de capacitacin.
h. El jefe de compras responde por las manillas e insumos.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR AL NDICE
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
10. EXPERIENCIAS
EXITOSAS
68
IR AL NDICE
INSTITUCIN DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSVELT. (regresar Marco TericoAntecedentes)
Implementacin del Protocolo Institucional de Prevencin de Cadas.

DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA
EXITOSA
POR QU SE CONSIDERA UNA

EXPERIENCIA EXITOSA?
PUNTOS MS RELEVANTES DE LA
EXPERIENCIA EXITOSA
ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN

DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS
ESTRATEGIAS PARA QUE LA

IMPLEMENTACIN DE LA BUENA
PRCTICA NO SEA VISTO COMO UNA
ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON LOS

RECURSOS FINANCIEROS REQUERIDOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
TAREA ADICIONAL
HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL

USUARIO?
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
69
EL IMPACTO DE ESTA EXPERIENCIA

EXITOSA
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA

Inicialmente, se realiz una revisin de la literatura, se dise una escala propia y se identificaron
los posibles riesgos y barreras. Se cuenta con una persona para la capacitacin del usuario y, por
ltimo, se realiz una renovacin de camas, cunas e inmovilizadores.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
FOSCAL: FUNDACIN OFTALMOLGICA DE SANTANDER
Implementacin de gua para prevencin del riesgo y reduccin de la frecuencia de cadas.

DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA
EXITOSA
ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN
DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
POR QU SE CONSIDERA UNA

EXPERIENCIA EXITOSA?
PUNTOS MS RELEVANTES DE LA
EXPERIENCIA EXITOSA
ESTRATEGIAS PARA QUE LA

IMPLEMENTACIN DE LA BUENA
PRCTICA NO SEA VISTO COMO UNA
TAREA ADICIONAL
ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON LOS

RECURSOS FINANCIEROS REQUERIDOS
HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL

USUARIO?
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
EL IMPACTO DE ESTA EXPERIENCIA
EXITOSA
70
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA
1. Preparacin: diagnstico de los servicios a intervenir, diagnstico de grupos de inters (personal

de enfermera, servicios generales, fisioterapia, familiares del paciente), se convocaron los grupos de
inters para lograr apoyo en la metodologa desde su propio rol, se identificaron las acciones que ellos
deben aplicar para la implementacin del plan multifactorial de cadas y lesiones.
2. Fase dos, implementacin: aplicacin de escalas para medir riesgo, auditoria de cumplimiento e
intervencin y seguimiento al indicador. Estrategia de valoracin del paciente, identificacin del riesgo, aplicacin de las medidas preventivas (capacitacin personal, cuidador, uso de dispositivos, propio
usuario), revaloracin del riesgo segn el riesgo identificado en el paciente.
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR AL NDICE
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
11. CONCLUSIONES
71
IR AL NDICE
Las cadas ocurren frecuentemente durante los procesos de

atencin en salud y los pacientes que ms se caen son los
ancianos.
Cualquier herramienta a utilizar para la identificacin de los
riesgos de cadas deber ser vlida en el lugar y poblacin
de aplicacin.
Definicin
Las cadas de los pacientes estn asociadas con gastos adicionales originando exceso financiero y sobrecostos, adems
de deterioro de su estado de salud.
72
Diseo
Implementacin
La entrega de informacin de los diferentes centros comunitarios o sitios de residencia a los hospitales de atencin de
urgencia, puede disminuir la duplicacin innecesaria de las
evaluaciones del riesgo y facilitar continuar con las intervenciones que se estn llevando.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Las cadas de los pacientes hospitalizados son los eventos

adversos ms comunes y conllevan a heridas de los pacientes, aumento de permanencia de las personas en el hospital,
aumentan los costos del cuidado mdico, pleitos y son focos
negativos de seguridad del paciente y la calidad del cuidado de salud.
Definicin
73
Diseo
Las lesiones son la quinta causa de muerte en los adultos

mayores de 65 aos, despus de enfermedades cardiovasculares, cncer, infarto, y causas respiratorias.
Implementacin
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
12. ANEXOS
74
IR AL NDICE
ANEXO 1 - CALIFICACIN DE LA EVIDENCIA

ANEXO 2 - MODELO PEDAGGICO: GLOSARIO DE TRMINOS (regresar al glosario
de TRMINOS)
75
PASO 1. ANLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIO

Tenga como premisa que el modelo inicia por la formulacin de preguntas, por
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideas
dando respuesta a las preguntas que desea resolver. Una vez finalizada la lectura
de los objetivos y el glosario, posteriormente debe registrarlas en una hoja de
trabajo.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 3 - MODELO PEDAGGICO: ESCENARIO PROBLMICO (regresar al escenario problmico)
PASO 2. ESCENARIO PROBLMICO

En el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales, identificar el ESCENARIO
PROBLMICO hace relacin a la presentacin del tema en forma de pregunta, de
situacin dilemtica, es un problema que necesita solucionarse. Una pregunta-problema hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a
trabajar a travs de un problema que se identifica. Implica observar, leer, analizar,
reflexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLMICO sobre el cual se pretende actualizar, corregir, o implementar nuevas prcticas
en la atencin en salud. Esta etapa implica acercarse al marco terico y entender
el problema en el contexto.
76
Ejercicio:
Inicie con la lectura del ESCENARIO PROBLMICO planteado en cada paquete. Posteriormente, ample sus preguntas con las sugeridas en el documento,
adicionando todas las dems inquietudes que surjan individualmente o en el
grupo de trabajo. Regstrelas en la hoja de trabajo.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 4 - MODELO PEDAGGICO: MARCO TERICO (regresar al MARCO TERICO

- Antecedentes)
PASO 5. MARCO TERICO (ANLISIS TCNICO)

5.1 Remtase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente
y atencin segura.
5.2 Remtase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves de
seguridad del paciente.
5.3 Remtase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la lnea
tematica clnica de su interes.
77
Tener en cuenta en 7.3 Anlisis de Causas de falles en Atencin en Salud- Protocolo

de Londres.

1. Lea la falla activa o accion insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin,
consltela en el glosario)
2. Lea las barreras y defensas (prcticas seguras) que puedieron evitar la
presencia de eventos adversos, si stas existieran en la organizacin y se cumplieran.
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla
activa o accin insegura.
Se busca con este anlisis que los lectores tomen conciencia de la situacin a la
que se enfrentan. Que formulen hiptesis de por qu puede ocurrir el problema,
las posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 5 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD

DEL PACIENTE (regresar a Falla Activa)
En los paquetes de cada lnea temtica clnica, responda las siguientes preguntas.
Las barreras y defensas o prcticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas, socializadas,
adoptadas y verificadas en la organizacin?
Se han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacin y han sido reportadas?
Conoce el personal de la institucin que estas fallas activas deben ser reportadas?
Los factores que contribuyeron en la aparicin de la falla activa o accin insegura son factores comunes en nuestra
organizacin?
Se cuenta en mi organizacin con barreras y defensas o prcticas seguras para disminuir los factores contributivos?
78
Qu barreras y defensas debera fortalecer o implementar? (Todas las definidas por la Gua Tcnica, las que despus de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)
Qu mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucin?
Qu informacin relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorio?
Cuenta la institucin con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad del
paciente mas relevantes?
Cules son?
Se acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del paciente?
Debera ajustarlo?
Cmo?
La redaccin de los indicadores y su resultados aportan informacin relevante para demostrar los resultados del
trabajo en seguridad del paciente?
Son fcilmente medibles?
Las fuentes de informacin estn disponibles y son de fcil recoleccin?
Esta informacin puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anlisis?
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 6 - MODELO PEDAGGICO: EXPERIENCIAS EXITOSAS (regresar a Experiencias exitosas)

PASO 8. EXPERIENCIAS EXITOSAS
En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA, un ejemplo de una
institucin prestadora de ervicios de salud con altos estndares de calidad. Frente a esta
experiencia se sugiere revisar la o las preguntas problmaticas para tratar de analizarlas
desde ese contexto.
La inquietud es: si existiera, cmo se resolvera el problema en la institucin del ejemplo?.
Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto, con el caso que nos presentan
en la experiencia exitosa, se puede hacer un ejercicio de comparacin de circunstancias,
de modos, de oportunidades, de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anlisis
del contexto propio.
79
Cmo la solucionan los otros, con qu recursos, con qu personal, en qu ambiente y en qu

condiciones? Qu podemos aprender de la comparacin de la experiencia exitosa? Cmo
solucionar el problema con lo que somos y tenemos?
Por lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas,
ABP, como experiencia exitosa, ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia, UNAD, y en universidades internacionales como la Universidad Politcnica de Madrid, que este modelo ha sido realmente
exitoso. La invitacin es a que en la Institucin a la que pertenece el lector, este modelo
pueda ser adoptado por la organizacin, complementado con socio-dramas, video clips, presentacin en diapositivas, carteleras, protocolos ilustrados, entreo otros, sobre el nuevo aprendizaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensin del tema.
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INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 7 - MODELO PEDAGGICO: CONCLUSIONES (regresar a Conclusiones)

PASO 10. CONCLUSIONES
Se invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta, que
llevan a la claridad del actuar en la prctica y a responder los siguientes planteamientos.
Enumere tres acciones que ejecutar, gracias a lo aprendido en este ejercicio.
Realice un breve resumen del paso a paso para la aplicacin de lo aprendido
Preguntarse y responder de manera individual y grupal
80
Qu conocimientos tena al inicio de la lectura y cules conocimientos tengo

ahora?
Cmo proceda antes frente a un caso de seguridad del paciente y como
debo proceder ahora que tengo los conocimientos?
Qu informacin relevante debo recordar y qu informacin debo aplicar
permanentemente?
Qu errores he cometido en este proceso de aprendizaje? Cmo los puedo
solucionar?.
Finalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metas
de aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un
100% en su meta.
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 8 - ESCALA DE MORSE

La escala de Morse se basa en factores de riesgo y es ms que un puntaje total. Sirve
para determinar factores de riesgo de cada y, en consecuencia, disear intervenciones especficas para reducirlos.
Debe diligenciarse en el momento de la hospitalizacin y cuando haya cambios de
condicin
Factores de seguridad:
81
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INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
82
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Mantenga la cama en posicin baja y alarma en la cama cuando se necesite.
Timbre de llamada, no alcanza el orinal y el agua (ofrecer asistencia con las necesidades excretorias de rutina).
Manilla de identificacin.
No deje desatendido en transferencias o al ir al bao.
Mantenga aseguradas la cama, las ruedas de la cama y la mesa de noche.
83
Evaluacin:
Evale la habilidad del paciente de comprender y seguir instrucciones.
Evale el conocimiento del paciente en el uso apropiado de dispositivos de adaptacin.
Necesidad de barandas: arriba o abajo.
Hidratacin: monitorizar para cambios ortostticos.
Revise los medicamentos para riesgo potencial de cada (betabloqueadores, bloqueadores de canal de calcio).
Evale el tratamiento para el dolor.
Educacin al paciente y a la familia:
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INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
Incorporar a la familia con pacientes obnubilados.

Cuidadores.
Instruya al paciente y a la familia con relacin a las actividades fuera de la cama.
Ejercicio y nutricin.
Seguridad en el hogar (incluye plan de emergencia y procedimientos de notificacin de cada).
84
Entorno:
Cuarto cerrado a la estacin de enfermera.
Fortalecer la orientacin sobre el entorno a necesidad.
Aseo y orden del cuarto.
Adecuada iluminacin.
Considere el uso de tecnologa.
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INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
ANEXO 9 - PREVENCIN DE CADAS EN EL ADULTO MAYOR EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN32
85
32 Gua de Referencia Rpida Prevencin de Cadas en el Adulto Mayor en el Primer Nivel de Atencin. Disponible en: http://
www.isssteags.gob.mx/guias_praticas_medicas/gpc/docs/ISSSTE-134-08-RR.pdf
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
86
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS
87
IR AL NDICE
INTRODUCCIN
IR A
OBJETIVO
GENERAL
IR A
OBJETIVOS
ESPECFICOS
IR A
GLOSARIO DE
TRMINOS
IR A
ESCENARIO
PROBLMICO
IR A
METAS DE
APRENDIZAJE
IR A
MARCO
TERICO
IR A
APROPIACIN
IR A
EVIDENCIAR
RESULTADOS
IR A
EXPERIENCIAS
EXITOSAS
IR A
CONCLUSIONES
IR A
ANEXOS

Prevenir y Reducir La Frecuencia de Caidas

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Versin 2.

PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y

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CLIC PARA IR AL URL

PULSE PARA MOVERSE ENTRE

PULSE PARA SALIR DEL MODO

PULSE PARA VOLVER AL MODO

PULSE PARA CERRAR LA

ALEJANDRO GAVIRIA URIBE

MARTHA YOLANDA RUIZ VALDS

SILVIO HERNN VLEZ GMEZ

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SAN VICENTE FUNDACIN

Este pdf es interactivo.

En el entorno hospitalario, las cadas continan siendo el evento adverso de mayor

PICOT: Es una sigla en donde la P significa poblacin, la I signifca: Intervencin, la

c. Bsqueda de recomendaciones en la literatura.

Fortalecer destrezas, competencias y desarrollar habilidades en todos los integrantes del

Identificar los factores contributivos que favorecen la ocurrencia de cadas en

SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: una deficiencia para realizar una accin

EVENTO ADVERSO: es el resultado de una atencin en salud que de manera

FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una accin

INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un

FACTORES INTRNSECOS: factores relacionados con el propio sujeto que cae.

HIPOTENSIN ORTOSTTICA: se define como una reduccin de presin arterial

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 2)

Cual es la tasa de prevalencia relacionada con las cadas en los pacientes?

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 3)

Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin, las

Segn estudios, aproximadamente del dos al 12% de pacientes experimentan una

En pacientes hospitalizados mayores, el 50% de las cadas ocurre en los pacientes

Estas complicaciones usualmente resultan en estadas ms largas y conllevan a un

Mantener ordenada la habitacin aseada, retirando todo el material que pueda

Los hospitales se enfocan en la valoracin y en buscar herramientas para prevenir

Otros estudios examinaron el efecto de aplicar una identificacin como un brazalete

un programa de ejercicios y en pacientes que se sospech que usan medicamentos

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 4)

7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD

claridad sobre su definicin consltela en el glosario)

Falla Activa No.1 - Factores Contributivos

Ausencia de habilidades y competencias para

Edad mayores de 60 aos y menores de 5 aos.

Patologa: paciente con problemas mentales, uso

Inadecuada implementacin de la herramienta

Pacientes con limitaciones o problemas de origen

Falta de experiencia del personal que realiza el

Personalidad (actitud resistente, agresiva o temerosa).

Personal asistencial que no se adhieren a las herramientas y los protocolos institucionales.

Polticas inadecuadas de contratacin y de manejo de

Omisin en la aplicacin de protocolos y herramientas.

Ausencia de polticas o procedimientos para reemplazo

Salud fsica y mental deficiente.

Omisin de informacin de antecedentes de cadas.

Falta de supervisin en el desarrollo del procedimiento de valoracin.

Uso de medicamentos que afecten el estado de

Complejidad de salud (enfermedades neurolgicas, epilepsia. cardiacas).

Ausencia de polticas para induccin y reinduccin

Inadecuadas tcnicas de comunicacin en el

Ausencia de supervisin al personal en formacin

Ausencia de condiciones de infraestructura que

Deficientes herramientas de comunicacin que

Falla Activa No.1 - Barreras y defensas

Aplicacin cuidadosa del instrumento de valoracin del

Comprobacin de la pertinencia de la herramienta con un