Revista Latinoamericana de Psicologa

Fundacin Universitaria Konrad Lorenz

revistalatinomaericana@fukl.edu

ISSN (Versin impresa): 0120-0534

COLOMBIA

1988
David Shapiro
HACIA UNA MEDICINA COMPORTAMENTAL COMPRENSIVA
Revista Latinoamericana de Psicologa, , ao/vol. 20, nmero 001
Fundacin Universitaria Konrad Lorenz
Bogot, Colombia
pp. 21-43

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal

Universidad Autnoma del Estado de Mxico
http://redalyc.uaemex.mx

REVISTA
1988

LATiNOAMERICANA
DE PSICOLOGIA
VOLUMEN 20 . NfJ 1
2743

HACIA UNA MEDICINA COMPORTAMENTAL

COMPRENSIV A
DAVID

SHAPIRO

UniVtJrsity 01 California, Los Angeles

Conpemporary scientific thinking is characterized by compounding
coneepts and methods of several disciplines. This process Is exempled
in behavioral medicine, an arnalgam of behavioral sciences and medicine.
The origina of behavioral medicine can be traced to rising costs of health
care, growing awareness of overuse and misuse of drugs and complications
of unnecessary or inapropiate surgery, and the afailure of the conventonal medcal syatem to achieve significant reductons in morbidity and
nwrtality. Behavioral eonceptons about the treatment of disease need
to consider knowledge regarding the pathogenesis and pathophysiology
of the dsease, The important advances that lie ahead will depend on
interdisciplinary cooperation, communcaton, and mutual respect between biological and behavioral scentsts,
Key words: behavioral medicine, health care, interdisciplinary work,
disease, bological and behavioral sciences nteracton.

El pensamiento cientfico contemporneo y la investigacin se

caracterizan con frecuencia por una combinacin de conceptos y
mtodos provenientes de varias disciplinas. Algunos ejemplos son la
sociobiologia, la neuropsicologa, la psicofisiologa y la neuroinmunologa. Incluso se han encontrado compuestos todava ms complejos: la psiconeuroinmunologa, la psicofisiologa social, la sociopsicofarmacologa, y la psiconeuroendocrinologa. Lo que tales mezclas
tienen en comn es la insatisfaccin con las limitaciones de un solo
marco de referencia o de una sola metodologa, y la intencin de
aumentar la comunicacin entre diversas disciplinas, y disminuir las
barreras de la especializacin estrecha. Ms importante que todo es Direccin: David Shapiro, Neuropyschiatric Insttute, University of California at Los Angeles, 760 Westwood Plaza, Los Angeles, California 90024,
UM.
.

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SHAPIRO

to es una reorientacin hacia preguntas y problemas generales, y no

hacia las preocupaciones especficas de una sola disciplina. Entre las
reas problema contemporneas que interesan a los cientficos del
comportamiento estn los mecanismos neurales y bioqumicos del
dolor; el papel que juegan el stress y el aprendizaje en la inmunidad a la enfermedad; las influencias cognoscitivas, sociales, ambientales y fisiolgicas sobre las respuestas a las sustancias adictivas; el
desarrollo y el cambio de apetito y de las conductas de comer; el
significado de la expresin o de la inhibicin emocional sobre la
hipertensin y la enfermedad cardaca coronaria; las influencias familiares y psicosocialessobre los procesos de la enfermedad; y as suce~vamente.Las ciencias "compuestas" se han desarrollado en parte
para tratar de dar luz sobre problemas como estos. Los ejemplos
anteriores son especialmente relevantes para el examen de las interacciones entre procesos comportamentales, ambientales y biolgicos.
Tales intentos de integracin tambin yacen en el meollo de la medicina comportamental.
En ninguna parte se ejemplifica mejor el proceso de unificacin que en la medicina comportamental. Es una amalgama de ciencias comportamentales y medicina, e incorpora mtodos y conceptos
de varias disciplinas: fisiologa, epidemiologa, endocrinologa e ingeniera biomdica. De hecho, se excluyen muy pocas cosas. La medicina y la psicologa son reas de prctica clnica y de ciencia aplicada, de modo que nos estamos refiriendo a una definicin nueva
de los aspectos clnicos de dicha prctica. Si la medicina o la psicologra como profesiones estn ya listas para esos cambios, no es algo
seguro. Estn listos los mdicos para incorporar mtodos y conceptos comportamentales sistemticos como parte integral de sus investigaciones y de su prctica clnica habitual? Estn listos para darle
al comportamiento la misma importancia que le dan a las drogas y
a la ciruga? Estn los cientficos del comportamiento listos para
incorporar mtodos y conceptos biolgicos en su pensamiento y en
su prctica? Estas preguntas, obviamente, se relacionan con complejas corisideraciones profesionales y ticas. Tal vez el mejor punto
de unin ha sido la investigacin sobre clnica de la salud y la colaboracin de las disciplinas .que se requieren para llevarla a cabo
de manera efectiva.
La medicina comportamental ya ha tenido un enorme impacto
sobre las actividades acadmicas y clnicas. Dado que el trmino fue
introducido hace menos de 15 aos y que todava se presentan debates sobre su definicin, el rpido auge de la medicina comportamental es realmente fenomenal. Consideremos las muchas sociedades
profesionales, revistas, y clnicas que han surgido en aos recientes,
centradas en la medicina comportamental y en la psicologa de la
salud. Los nuevos programas de doctorado (Ph.D.) en psicologa de

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la salud Y en medicina comportamental han producido controversia

acerca de las necesidades especiales del rea en lo que respecta a
entrenamiento clnico, lo mismo que en los requerimientos acadmiros de tales programas, su viabilidad,y su relacin con los progra
mas existentes de psicologa clnica. No se discute que la medicina
comportamental llena importantes necesidades en las cienciasmdicas y del comportamiento y que satisface asuntos vitales de bienestar y salud pblica.
Los orgenes de estos asuntos pueden trazarse a los costos crecientes del cuidado de la salud, del conocimiento que existe acerca
de los efectos deletreos del sobreuso y del mal uso de las drogas y
de las complicaciones de la ciruga innecesaria o inapropiada y del
fracaso del sistema mdico tradicional para lograr reducciones sig.
nificatvas de la morbilidad y de la mortalidad. En 1974 el gobierno
canadiense public un documento titulado HA new perspective on
the health of Canadians" (Una nueva perspectiva acerca de la sao
lud de los canadienses) que fue inspirada por el hecho de que el
cuidado mdico gratis universal de los canadienses no tena impacto
real sobre la salud de ese pueblo (Shapiro, 1979). El informe conclua que los mtodos para tratar con el estilo de vida y los factores
ambientales deberan recibir la misma importancia en el campo de
la salud que los hospitales, las clnicas y la medicina privada. Sin
duda colocar todos los recursos del cuidado de la salud en la medicina convencional, es probable que sea contraproducente. El Centro
de Control de Enfermedades del Sistema de Servicio de Salud P
blica de los Estados Unidos estim que el 50% de la mortalidad.
de las 10 principales causas de muerte en el pas, tiene su origen
en hbitos y conductas que daan la salud (vase a Miller, 198S).
Las conductas y los hbitos que se han sealado incluyen el uso y el
abuso del tabaco, el alcohol, las pldoras para dormir, los tranqnlizantes, las anfetaminas, la cafena, las reacciones emocionalesextremas .ante el stress social y ambiental, la obesidad y el consumo excesivo de caloras, la mala nutricin, el insuficiente ejercicio f"ico,
y las pautas de comportamiento que aumentan el riesgo de la enfermedad cardaca coronaria. La pauta de conducta de tipo A puede ser adaptativa socialmente, pero es claro que est ligada a efeetos patofisiolgicos (Surwit, Williams y Shapiro, 1982). La medicina
comportamental ha enfatizado la importancia del estilo de vida y de
las pautas comportamentales no solo porque se relacionan con la
etiologa y la patognesis de la enfermedad, sino tambin porque
es.posible tener un estilo de vida que prevenga la enfermedad, mano
tenga y promueva la buena salud y aumente la utiliza:cin de enfo..
ques .comportamentales para el tratamiento y la rehabilitacin (Sha
piro, 1919).

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El trmino "medicina comportamental' lo introdujo por primera

vez un psiquiatra llamado Lee Birk (Birk,1974). El afirm que la
biorretroalimentacin o el condicionamiento operante de los sistemas de respuesta fisiolgica podan .considerarse como una forma de
terapia comportamental para el control de los sntomas de trastornos
fsicos, como la alta presin arterial o el dolor de cabeza (migraa).
La medicina que deba tomar el paciente deba involucrar un cambio en los hbitos y en las pautas de comportamiento. y no drogas
ni ciruga. Junto con otros conceptos y mtodos del aprendizaje y
del anlisis experimental del comportamiento y del cambio de conducta, de la psicologa cognoscitiva. y de la pscofsologa, la biorretroalimentacin, proporcionaba un importante estimulo para ampliar las perspectivas de la medicina psieosomtica. Ms importante
fue el nfasis en los mtodos prcticos para manejar y cambiar los
sntomas de 'la enfermedad y su des-nfasis en los procesos psicodinmcos y en los factores de personalidad. Es interesante notar que
la medicina psicosomtica ha recibido un nuevo impulso gracias a
la reciente explosin de inters y de investigaciones en medicina
comportamental y a la adopcin de un enfoque ms amplio social y
psicobolgico para enfrentar los problemas de la salud y la enfermedad (Weiner, 1977).
Aunque .no es posible aqu trazar todos los desarrollos que siguieron a la publicacin del libro de Lee Birk, pronto qued claro
que los' conceptos comportamentales acerca del tratamiento de la
enfermedad tenan que considerar los conocimientos acumulados en
fisiologa y medicina acerca de la patogness y la patofisiologa de
las varias enfermedades. Por ejemplo. entender las conexiones existentes entre los procesos comportamentales y las vas neurales yen
docrinas de una enfermedad particular permiten un enfoque ms
racional para la seleccin de tratamientos y para decidir cules son
los pacientes que ms probablemente responden bien ante dichos
tratamientos. Comprender la accin de los tratamientos mdicos. espedalmente las drogas que se usan en forma concurrente con los
modos comporramentales de tratamiento. permite utilizar los efectos
snergsticos o evitar las mezclas incompatibles o antagnicas de terapias. Una consideracin de los factores que predisponen. sean de
carcter constitucional, gentico o de otra ndole. puede tener gran
significacin para desarrollar enfoques comportamentales para la
prevencin en poblaciones de alto riesgo.
Tal reintegracin de la medicina comportamentalcen una orientacin biolgica se refleja en la definicin propuesta por Gary Schwartz y Stephen Weiss en 1980. "Medicina comportamental es el
campo interdisciplinaric que trata con el desarrollo e integracin
de los conocimientos y tcnicas de las ciencias comportamentales y
biomdicas, que son relevantes para la salud y la enfermedad, y la

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aplicacin de estos conocimientos y estas tcnicas para la prevencin,

diagnstico, tratamiento y rehabilitacin". Como seal OvidePomerleau (1981J)."Dada la naturaleza de los problemas clnicos en la
medicina comportamental, parece particularmente importante prestar atencin a los complejos mecanismos bioqumicos y fisiolgicos
que se afectan por el comportamiento o que contribuyen a las pautas de conducta desadaptativas", Esto no quiere decir que los cientficos del comportamiento no pueden hacer contribuciones importantes sin un examen intensivo de los procesos biolgicos, v. g. para
la comprensin y el control de las conductas de enfermedad, para
hacer cambios en el estilo de vida y en las pautas de hbitos, para
desarrollar nuevas formas de lograr que el paciente siga las indicaciones del mdico, para enfocar y manejar las adaptaciones emocionalesante la enfermedad, la rehabilitacin y la recuperacin, y para
promover el auto-manejo y la auto-regulacin en trminos ms generales. Estas empresas van a seguir fructificando. Creo, sin embargo, que el reto ptincipal de la medicina comportamental est en
desarrollar enfoques comprensivos biocomportamentales a la salud
y la enfermedad.
Los trminos "interdisciplinariedad" e "integracin" subyacen
las definiciones de Schwartz y de Weiss de medicina comportamental, para enfatizar comunicacin estrecha e interaccin entre los cientficos comportamentales y biomdicos. Lo que se requiere no es
simplemente adicionar los dos dominios, sino la tarea ms difcil
todava de llegar a nuevas formulaciones tericas acerca de la
unin de los procesos conductuales y biolgicos lo mismo que encontrar un lenguaje comn para describir esas interrelaciones. Se'
requieren nuevas formas de pensamiento acerca de los modelos bioconductuales de la enfermedad y la salud.
Williams (en prensa) ha cuestionado la teorizacin previa acerca '.del stress y la enfermedad al intentar llegar a "los mecanismos
biocomportamentales de la enfermedad".
"Una definicin moderna del stress debe reconocer que este no
tiene efectos unidimensionales no especficos sobre las funciones corporales. En cambio, la ocurrencia del stress depende de estmulos
ambientales a los cuales est sujeto el organismo, pero tambin de
una gran variedad de caractersticas del mismo -tanto innatas romo adquiridas- que determinan, junto con las caractersticas de
los estmulos ambientales particulares, la interpretacin que el organismo hace de dichos estmulos. El stress, por lo tanto, resulta de
la interaccin entre un organismo particular y una situacin amblental particular. Ms an, dependiendo del tipo especfico de interaccin que resulte, las pautas de 'respuesta cualitativamente diferentes, que se extienden a lo largo de muchos sistemas de respuesta
-incluyendo el somatomotor, el sistema nervioso autnomo y el siso

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tema neuroendocrinoson integradas por el cerebro para capacitar

al organismo a adaptarse ms efectivamente a su. ambiente". (Wi.
Iliams, 1985). Por lo tanto, una alternativa al modelo acostumbrado. del stress en las enfermedades es considerar las reacciones fisiolgicas, comportamentales
y emocionales como pautas de respuestas
integradas en las cuales los componentes fisiolgicos y conductuales
se ven como concurrentes ms .que como pertenecientes a un solo
campo (v. g. conductualj , produciendo cambios en el otro campo
(v, g. el fisiolgico). En esta forma podemos evitarla posicin "reduecionista"que
est algunas veces implcita en la psicologa biolgica (vase a Surwit, Williams y Shapiro, 1982).
Esta perspectiva biocomportamental
de la enfermedad puede
ejemplificarse muy adecuadamente en lo relacionado con la hipertensin y. las enfermedades cardiovasculares. Estas enfermedades han
recibido mucha atencin en la medicina comportamental,
junto con
el cncer, debido asu naturaleza crnica y al hecho de que nvolueran mltiples procesos. incluyendo predisposiciones genticas, mecanismos de inmunidad, nutricin, varios agentes ambientales, lo
En 1975 en
mismo que factores psicosociales y comportamentales,
los Estados Unidos, el 48% de las muertes eran causadas porenfermedades cardiovasculares y ataques cardacos, y el 19% por cncer,
lo que demuestra q~e estos trastornos tenan gran importancia (Sur.
wit, Williams y Shapiro, 1982).
En la medicina, el principal nfasis ha sido en el tratamiento
y la rehabilitacin de las enfermedades cardacas por medio de drogas y ciruga. Sin embargo, se sabe muy bien que existen factores
que predisponen a los individuos a las enfermedades cardacas. Muchos de tales factores de, "riesgo" se relacionan ntimamente con
pau,tas de conducta, hbitos, dietas, nivel de actividad, stress social
y as sucesivamente. Aproximadamente el 50% de los casos de enfermedades cardacas se puederi.explicarpor
los efectos directos de
fumar, de .la.rpresin sangunea alta, y de .un elevado nivel de colesterol en el sistema cardovascular, Otros factores de riesgo SOn el
pesoelevado, la mala tolerancia a la glucosa, las anormalidades del
ritmocardaco, .el nivel de condicionamiento fsico, y la edad. Las
personas que tienen alto riesgo en los tres principales factores de
l'i~go tienen una probabilidad ocho veces mayor de tener enfermedades cardiovasculares
que los que no presentan tales caractersticas
(Surwit, Williams y Shapiro, 1982). Muchos de los factores de riesgo pareceran ser. susceptibles al cambio por medio de la educacin
o de las tcnicas de modificacin de conducta, sugiriendo por lo
tanto la posibilidad de prevencin primaria o secundaria de las enfermedades cardacas, O reduccin de sus devastadoras consecuencias
(vase porejenplo a Roskies, 1985).

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Los resultados ms sensacionales de la modificacin a larga escala de los factores de riesgo se publicaron en el Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), en 1982. Este fue un estudio que
cost 115 millones de dlares y abarc a ms de 12.000 hombres de
edad mediana que tenan uno o ms factores de riesgo (fumar, rolesterol, presin arterial elevada). La mitad eran controles a los que
simplemente se les sigui a lo largo de un perodo de 7 aos. El
intento realizado eh el grupo experimental fue lograr que la gente
dejara de fumar, alterara su dieta para lograr menores niveles de
colesterol, y redujera la presin arterial por medio de medicamentos
contra la hipertensin. El programa fue efectivo para reducir estos
factores de riesgo. Sin embargo, con base en la reduccin de mortalidad que se esperaba en el grupo experimental (22% de reduccin), se puede afirmar que no se encontr una diferencia estadstica
de mortalidad entre este grupo y el grupo de control. Es posible
que varios factores contribuyeran a este resultado desalentador y no
concluyente. En primer lugar, se present una mejora inesperada en
los sujetos de control de alto riesgo, que "espontneamente" redujeron sus factores de riesgo. Se han encontrado muchos otros ejemplos de grupos de control que actan de manera similar a esta. En
segundo lugar est la sospecha de que los individuos con presin
y que fueron traarterial alta y anormalidades electrocardiogrficas,
tados con altas dosis de diurticos, presentaron efectos nocivos probablemente debidos a la toxicididad de la droga. Los efectos secundarios y la toxicidad de las drogas, obviamente despiertan gran inters en los enfoques no farmacolgicos de la hipertensin. En tercer lugar. existe la posibilidad de que los procesos cardiovasculares
patofisiolgicos ya se hayan activado en estos hombres de mediana
edad y que no sean reversibles por la modificacin de factores seleccionados de riesgo. En cuarto lugar es que tambin se necesita
considerar otros factores de riesgo (vase a Oliver, 1982). Sin duda
las pautas comportamentales y "psicoemocionales' 'deben ser consideradas ms seriamente.
El papel de las pautas de conducta, trmino Con el cual nos
referimos a la manera como las personas responden a sus interacciones diarias con otras personas en el trabajo y en la recreacin, incluyendo sus actitudes y reacciones emocionales, y cmo se adaptan
a los efectos de la vida productores de stress, han recibido hasta
ahora poca atencin en los trabajos clnicos a larga escala orientados
hacia la prevencin de las enfermedades cardacas. Lo ms importante fue el Western Collaborative Group Study que mostr de manera convincente que la pauta de conducta Tipo A puede tener gran
influencia. El riesgo relativo de padecer enfermedades coronarias
fue de 1.97 en las personas con conducta Tipo A, en comparacin
con las personas con conducta Tipo B. O sea que la probabilidad de
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SHAPIRO

que un individuo padeciera enfermedades cardacas fue casi el doble

en las personas con comportamiento Tipo A, que se caracteriza por
la urgencia en lo relacionado con el tiempo, la impaciencia. la hostilidad y la competividad. Investigaciones posteriores demostraron
que existen asociaciones entre el comportamiento Tipo A y la arterioesclerosis coronaria, y otros anlisis indicaron que el potencial
para la hostilidad y la irritabilidad de la pauta de conducta Tipo
A puede ser especialmente prominente. para las enfermedades coronarias (Surwit, Williams y Shapiro, 1982). La asociacin entre la
expresin de rabia y su inhibicin, se encuentran en muchas enfermedades de esta clases La inhibicin de la rabia puede estar relacionada con alta presin arterial, y la alta presin arterial se puede
relacionar con enfermedades coronarias. Sin embargo, existe poco
acuerdo acerca de que la pauta de Tipo A sea en s misma un factor de riesgo para la hipertensin, y el papel que juega la conducta
de rabia en las enfermedades cardacas est comenzando a estudiarse
con ms detalle. Se necesitan ms investigaciones para descifrar estas
complejas interacciones comportamentales-biolgicas.
Las investigaciones comportamentales sobre la pauta Tipo AB
han llevado a intentar reducir el peligro potencial de las enfermedades cardiovasculares modificando la conducta Tipo A. Un estudio
prospectivo de 5 aos se llev a cabo en el Mt, Zion Hospital en
San Francisco, con 900 hombres que haban tenido recientemente
infarto del miocardio para determinar si las reducciones en el comportamiento Tipo A eran efectivas para reducir las tasas de infarto
y muerte. Un informe inicial de estos hallazgos indica que e1comportamiento Tipo A puede ser reducido en un alto porcentaje de
pacientes coronarios y que esta reduccin se asocia con menor cantidad de infartos del miocardio no fatales (Price y Freedman, 1986).
Sin embargo existe cierta desconfianza acerca del concepto de pauta
Tipo A Y se han formulado serios interrogantes sobre su evaluacin
y sobre los componentes de las pautas romportamentales implicadas
en l (Matthews, 1982). Se necesitan estudios psicofisiolgicosy neuroendocrinos .para aclarar las interacciones crticas y sugerir los mecanismos que subyacen la "patofisiologa conductual" de las enfermedades cardacas.
La hipertensin como tal es un importante factor de riesgo
en las enfermedades cardacas, el ataque cardaco y las enfermedades
renales. La hipertensin encaja tambin en el marco de referencia
de la medicina conductual debido a que involucra muchos factores,
fisiolgicos,psicosociales, comportamentales, de dieta y de otra ndole: la historia familiar, la personalidad, la cultura y la urbanizacin,
el stress ocupacional, la enfermedad prolongada, los estmulos nocivos, las pautas de conducta, e incluso los desastres naturales. Los factoresfsicos de riesgo que predisponen a ella incluyen: la obesidad,

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la inactividad fsica, la dieta con mucho sodio, y el uso del alcohol

y la cafena. En un artculo anterior [Shapire y Goldstein, 1982) conclumos que la historia familiar de hipertensin
combinada con
varios de estos factores aumenta mucho la probabilidad de desarrollar alta presin arterial.
En qu forma exactamente entran en juego las pautas de conducta es algo que no se conoce con certeza, debido a que no sabemos si la hipertensin conduce a una pauta particular de conducta,
o viceversa. Surgen complicaciones debido a las dificultades para realizar los estudios longitudinales que se necesitaran. Los estudios transversales no son adecuados debido a que es probable que mezclen
diferentes variedades de pacientes hipertensos. Se han encontrado
varios medios de clasificar los pacientes, (adems del nivel de presin sangunea), por ejemplo usar informacin sobre la actividad
de plasma residual, las catecolaminas, otras funciones fisiolgicas, o
la predisposicin a aumentar la presin causada por el exceso de
sodio. En 1977 Esler, Julius y sus colegas postularon que una elevada actividad de plasma residual poda ser un marcador significativo de un aumento generalizado en el tono cardiovascular simptico.
Observaron que pacientes hipertensos de cierto nivel residual alto
posean tasa cardaca aumentada, resistencia perifrica y plasma norepinefrina. Concluyeron que estos pacientes constituan un subgrupo "neurognico", Comparado con el grupo no neurognico de baja
actividad residual, eran pacientes controlados, con tendencia a la
culpa, y con un alto nivel de rabia no expresada. Lo importante
es la caracterizacin combinada biolgica y comportamental de los
pacientes, y las posibles implicaciones para el tratamiento Iocalzado
en reducir el excesivo tono simptico, o en influir la direccin de
la expresin de rabia (quizs por medio del entrenamiento en asertividad, o en el aumento en la expresin de sentimientos, o en
ambas cosas).
En la investigacin contempornea
se ha notado un inters renovado en la reactivdad cardovascular como un posible indicador
de la hipertensin posterior (Matthews y cols., 1986). Sujetos normativos jvenes se ha encontrado que varan en forma consistente
sus tasas cardacas y su presin arterial ante las tareas de laboratorio que involucren enfrentar activamente un problema, por ejemplo
realizar mentalmente operaciones matemticas bajo presin de tiempo (Light, 1981). Se ha establecido una asociacin entre la alta reactividad cardiovascular y la historia familiar de hipertensin, lo cual
sugiere la predisposicin constitucional y la excesiva respuesta ante
el stress como elementos significativos en el desarrollo de la hiper.
tensin. En un estudio reciente llevado a cabo en mi laboratorio
(Greenberg y Shapiro, en prensa) encontramos que los sujetos con
un historial familiar de hipertensin
tenan mayores respuestas de

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SHAPIRQ

presin sangunea ante la cafena ms stress mental, en comparacin

con los sujetos sin dicha historia familiar. Si se dan repetidas respuestas de presin ante los estmulos ambientales en sujetos predispuestos o de alto riesgo, se aumenta significativamente el potencial
para desarrollar la hipertensin. La identificacin de una pauta de
conducta "pre-tensin" y de una respuesta fisiolgica, pueden tener
importantes implicaciones para programas de prevencin. Aparte de
las influencias pur:lmente genticas, las interacciones sociales en la
familia pueden ser una fuente de influencia en los factores que afectan la presin arterial, tales como las pautas de comida y de ejercicio, que se refuercen en ambientes familiares. Las tendencias a dar
respuestas de stress pueden igualmente reforzarse. Un estudio indic
que las interacciones conflictivas entre las familias de padres hipertensos consistan en ms respuestas no verbales que las interacciones en familias con miembros normotensos (Baer, Vincent, Williams, Bourianoff y Bartlett, 1980). La contribucin de las interacciones padre-hijo, a la produccin de conductas de enfermedad, y
al desarrollo y mantenimiento de enfermedades especficas, es una
direccin para investigaciones futuras.
Hasta ahora la medicina se ha centrado casi enteramente en el
uso de drogas para reducir la tensin arterial. Una publicacin sobre esto present los resultados del Hipertensin Detection and Follow-up Program (HDFP) de 1979, que inclua un seguimiento de
los bien conocidos estudios de la Administracin de Veteranos (Veterans Admnistration Cooperative Studies). Tales estudios haban
establecido que las drogas contra la hipertensin eran efectivas para
reducir la morbilidad y la mortalidad en' hombres de mediana edad
con presin arterial alta y sostenida, en las categoras moderada y
severa (105-125 mmHg de presin diastlica) y tambin con alta
prevalencia de dao cardiovascular y renal. El estudio se orient
a tratar explcitamente con el 70% de los pacientes de alta presin
que se encontraban en el rango ligero de hipertensin (90-104mmHg
diastlica), y para los cuales no se haba establecido que la reduccin
de la presin sangunea por medio de drogas tuviera importantes
consecuencias de salud. El estudio HDFP incluy casi 11.000personas
con alta presin arterial, incluyendo pacientes con hipertensin ligera, moderada y severa. La mitad de los pacientes fue asignada a
una terapia con drogas contra la hipertensin, y se les di supervisin estrecha (Grupo de Cuidado Escalonado); a la otra mitad simplemente se les refiri al tratamiento mdico ordinario en su comunidad, incluyendo tratamiento con drogas (Grupo de Cuidado Referido). Este ltimo no fue evidentemente un grupo sin tratamiento,
pero la terapia con droga fue menos intensa y con menos supervisin estrecha. El principal resultado interesante fue la reduccin en
la: mortalidad en 5 aos del grupo hipertenso ligero. Los pacientes

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de este subgrupo que recibieron tratamiento de Cuidado Escalonado redujeron su mortalidad en un 20%, en comparacin con el Grupo de Cuidado Referido. Sin embargo este estudio, que cost 70
millones de dlares fue objeto de muchas crticas. Por ejemplo, el
Grupo de Cuidado Escalonado era probable que hubiera recibido
mejor atencin mdica en general, y por lo tanto que hubiera reducido la mortalidad independientemente de su terapia intensa con
drogas contra la hipertensin. En su revisin del HSFP y de otros
estudios realizados en Australia y en Noruega, Edward Freis (1982)
cuestionaba la sabidura de tratar la hipertensin ligera con drogas,
especialmente si no existen otros factores de riesgo. Sugiri que se
trabajara disminuyendo el consumo de sodio y con dietas reducidas
en tales pacientes. Seal tambin que la hipertensin ligera no
aumenta necesariamente hasta llegar a niveles ms severos. Alert
igualmente acerca de los efectos secundarios negativos y txicos de
las drogas, y acerca de los costos de la terapia continua con drogas
(incluyendo tanto los medicamentos como los exmenes mdicos peridicos), para el caso de personas que no se iban a beneficiar mucho con ello. Es claro que el tratamiento y la prevencin de la
hipertensin, especialmente en la categora ligera, depende mucho
del estilo de vida y de los cambios de comportamiento. Aunque es
fcil "prescribir" menos uso de sal o un programa para bajar de
peso, no es tan cierto que se puedan lograr los objetivos buscados.
Necesitamos saber mucho ms acerca del desarrollo, mantenimiento
y modificacin de las conductas de comer, de las preferencias alimenticias y de los hbitos de dieta en trminos generales, de los hbitos
de ejercicio y de las pautas de actividad. Conociendo esto se pueden programar mtodos racionales y efectivos para modificar tales
comportamientos. Hasta ahora los programas para reducir el stress
como tal no han logrado amplia aceptacin en los crculos mdicos
para el tratamiento o la prevencin de la hipertensin. Con respecto
a las estrategias que incluyen cambio eomportamental o auto-regulacin del comportamiento, es posible desarrollar una gran cantidad
de ellos. En cuanto uno pueda evaluar las conductas especficas o
las respuestas fisiolgicas que son relevantes para la hipertensin
de un determinado paciente, uno puede disear su programa en
consecuencia. Aunque existe una literatura creciente sobre la evaluacin de la hipertensin (Goldstein, 1981), no existe todava consenso acerca de en qu consiste un procedimiento comprensivo de
evaluacin. La mayor parte de las estrategias se seleccionan con unas
bases ad hoc:
l. La regulacin directa de la presin sangunea o de parmetros cardiovasculares seleccionados. Este enfoque incluye entrenamiento en biorretroalimentacin sobre presin arterial (Benson, Shapiro, Tursky y Schwartz, 1971; Glasgow, Gaarder y Engel, 1982;

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SHAPIRO

Coldstein, Shapro, Thanopavarn y Sambhi, 1982), entrenamiento en

biorretroalimentacin para tasa cardaca y presin arterial (Surwit,
Shapiro y Good, 1978), Y tasa cardaca y flujo de sangre en el antebrazo (Williams, 1975). Se pueden trazar paralelos entre la accin
que se supone poseen estos procedimientos y las acciones de drogas
seleccionadas, por ejemplo los agentes beta-antagnicos, y los vasodilatadores.
2. Regulacin directa de la actividad del sistema nervioso simptico. El mejor ejemplo de esto es la investigacin llevada a cabo
por Chandra Patel en Londres (Patel, Marmot y Terry, 1981). Ella
utiliz una combinacin de varias formas de relajacin, manejo del
stress, ejercicios de respiracin y entrenamiento en biorretroalimentacin de la ronductancia de la piel, como medios para facilitar la
reduccin en la excitacin del sistema nervioso simptico. Es clara
su importancia dado el rol de la excitacin simptica en la hipertensin "neurognica", tal romo analizamos antes. Ms an, las reducciones en la actividad del plasma residual y del plasma aldosterona que se observa que siguen a la completacin del programa de
tratamiento, apoyan esta afirmacin.
3. Relajacin. Se han empleado varias formas de entrenamiento en relajacin (relajacin simple guiada por una grabacin, o en
forma .directa, relajacin progresiva, mtodos de biorretroalimentacin EMG). Vase a Agras y Jacob (1979), Y a Jacob Kremer y
Agras (1977) para revisiones. Se considera que la relajacin induce
presin sangunea reducida, sea reduciendo las actividades musculares que se asocian.con el aumento de presin, o por medio de otro
mecanismo ms general como la reduccin en la excitacin simptica
que se deriva de la relajacin mental y fsica que entran en juego.
Esto ltimo parece ser una explicacin ms adecuada.
4. Entrenamiento en manejo del stress. Este enfoque combina
la relajacin y los mtodos de enfrentar situaciones ms eficientemente, con los problemas del stress y de la vida diaria. Generalmente incluye una combinacin de elementos: relajacin muscular, autopercepcin de las sensaciones corporales asociadas con reacciones al
stress, utilizacin de la relajacin y de otros medios de enfrentar los
problemas con situaciones stressantes y con reacciones emocionales
extremas (rabia, ansiedad). Aprender a enfrentar las situaciones de
stress puede ser un asunto prctico en la situacin de tratamiento
y luego se puede aplicar a las situaciones de la vida diaria (vase
a Jorgenson, Houston y Zurawski, 1981). En cuanto la reaccin excesiva ante los estmulos juega un papel en la hipertensin, como
sugerimos anteriormente, esta combinacin de procedimientos es apropiada y comprensiva.
He sintetizado estas estrategias para sealar que hay enfoques
muy diferentes y fundamentos distintos de los mismos. En la inves-

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tigacin futura necesitamos examinar las ventajas y desventajas de

las diferentes estrategias pata diferentes subgrupos o tipos de pacientes. En segundo lugar, las interacciones snergstcas y antagncas entre las modalidades de terapia por medio de drogas y la terapia del comportamiento, necesitan investigarse.
Ahora quisiera referirme al problema de los efectos placebo. En
un estudio publicado por Agras, Horne y Taylor (1982), se consderaron algunos de los elementos que entran en juego en los efectos
del entrenamiento en relajacin para. bajar la presin arterial, a
saber: (1) focalizacin mental, (2) relajacin muscular, y (3) expectativa de beneficio. Ese estudio examin la ltima variable, de
expectativa, de manera muy inteligente. A 30 pacientes que estaban
siendo tratados por hipertensin esencial se les estudi en 2 condiciones, de 15 pacientes cada una; a un grupo se le manej la expectativa de que la relajacin iba a tener efectos inmediatos sobre
la disminucin de la presin arterial; al segundo se le hizo creer
que los efectos se iban a demorar. Al grupo "inmediato" se le dijo
que los efectos iban a persistir y a mejorar con la prctica continuada. Al grupo "demorado" se le dijo que podan esperar un ligero
aumento en la presin arterial pero que solo con la prctica continuada su presin sangunea iba a reducirse. A los pacientes se les
aplic una prueba para estar seguros de que entendan correctamente las instrucciones. Tambin se les mostr un grfico con los resultados esperados y ms tarde se les pidi que dibujaran la forma como
pensaban que iba a cambiar la presin sangunea a lo largo de la
siguiente semana. Luego se les dieron tres sesiones sucesivas en un
mismo da, de entrenamiento en relajacin progresiva, que inclua
tensonar y relajar los msculos y focalzar la atencin sobre las
sensaciones de la relajacin muscular. Se les pidi que evitaran cualquier otra actividad mental. Cada sesin dur 20 minutos y fue seguida por un intermedio de 45 minutos. El terapeuta que administr los ejercicios de relajacin no saba el grupo al cual estaba asignado el paciente y ningn paciente revel sus instrucciones. La reduccin promedio pre y post fue de 17/7. l mmHg en el grupo inmediato y 2.4/6.3 mmHg en el grupo demorado, lo cual indica una
marcada diferencia en la presin sistlica entre los dos grupos. Con
respecto a la percepcin que los sujetos tenan de su propia relajacin o de la credibilidad de los procedimientos, no hubo diferencia
entre los grupos. Una interesante tendencia se not en los reportes
de los sujetos que tuvieron pensamientos que los distraan. Seis de
los 15 pacientes en el grupo inmediato reportaron haber tenido pensamientos dstractores, en comparacin con 12 de los 15 sujetos del
.grupo demorado. Es posible que el grupo demorado fuera menos
atento o estuviera menos involucrado en su tarea. De todos modos
los autores de la investigacin concluyen que "los procesos cognos-

40

SHAPIRO

citivos pueden interferir con, o promover el efecto de bajar la presin arterial como efecto de la relajacin muscular". Si la mediacin
es directa o indirecta no se sabe con certeza. Claramente, las expectativas y, creencias y muchas otras influencias sutiles que ocurren
en las terapias de auto-regulacin tienen gran importancia. Necesitan ser estudiadas y evaluadas en cuanto tales, de modo que se puedan utilizar adecuadamente en la prctica.
Estos efectos de expectativas probablemente son fundamentales
para una comprensin de lo que se denomina efecto placebo. El
diseo de adecuados controles para los efectos placebos es algo que
debe tenerse muy en cuenta. Disear un procedimiento "inerte" en
el contexto de una relacin interpersonal entre terapeuta y paciente
es muy dificil debido a que casi todo tiene la potencialidad de generar un efecto positivo en el paciente si este se encuentra, motivado
para, cambiar. Incluso que se les preste una mnima atencin es suficiente para que muchos pacientes comiencen una reaccin en cadena de mejora. La naturaleza y funciones de las expectativas en
varias intervenciones, es algo que necesita ms investigacin.
Otro tema de importancia futura se refiere a los efectos especficos vs. los efectos generales de varias estrategias de relajacin y
auto-regulacin (Lehrer, 1982).
La hiptesis' de los "efectos especficos" sugiere que un tratamiento orientado hacia una modalidad particular tiene ms efecto
en las respuestas relacionadas con esa modalidad. La hiptesis de
los "efectos generales" sugiere que todos los procedimientos de relajacin producen una sola "respuesta de relajacin". Una tercera
posicin, de compromiso entre tales extremos, sugiere que ambas
hiptesis son verdaderas, que existen efectos especficos de varias
tcnicas de relajacin y que pueden integrarse en una respuesta general de relajacin. Necesitamos pensar las' consecuencias de estas
hiptesis en lo que se refiere a su relevancia para los diferentes trastornos o para diferentes subclases de pacientes con distintos perfiles
fisiolgicos y psicolgicos. Tal vez la parte ms atractiva de la hiptesis de los efectos especficos es la posibilidad de trazar tratamientos conductuales para los requerimientos o necesidades de cada
paciente. Por ejemplo, he presentado analogas entre los procedimientos especficos de biorretroalimentacin y los medicamentos especficos contra la hipertensin. La retroalimentacin se puede dar
por la presin sangunea sistlica o diastlica, para la tasa cardaca,
para medidas del flujo sanguneo o de la resistencia perifrica, y
eso se puede determinar con base en la caracterizacin fisiolgica
de la hipertensin de un individuo. Estas tcnicas de biorretroalimentacn que enfatizan principalmente relajacin somtica no se
han explotado suficientemente. Por otra parte la hipnosis, la sugestin o las tcnicas de visualizacin probablemente son ms selectivas

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en lo que se refiere a cambios cognoscitivos que a su vez pueden asociarse con consecuencias fisiolgicas. La disociacin de los elementos
cognoscitivos y somticos. no es poco frecuente y a menudo ocurre.
Las combinaciones apropiadas de tratamiento y paciente necesitan
examinarse ms cuidadosamente.
En conclusin, un marco de referencia bioconductual en la
medicina comportamental
es un reto debido al amplio rango de
procesos conductuales, sociales, fisiolgicos y patofisiolgicosque
entranen
juego. Aunque los conceptos y mtodos comportamentales
ya se aplican y han demostrado ser tiles en muchos problemas de
salud y enfermedad, yo estoy convencido de que avances muy importantes se encuentran en el futuro y que dependern de la cooperacin interdisciplinaria,
la comunicacin y el mutuo respeto entre
los cientficos biolgicos y comportamentales, y de la convergencia
mutua de nuestros respectivos mtodos y conceptos. En parte esto
quiere decir que los cientficos del comportamiento necesitanaprender ms fisiologa y medicina, y que los mdicos necesitan saber
ms ciencias del comportamiento. Espero que algunas de las direcciones presentes y futuras de la medicina conductual que yo he mencionado y trabajado ayuden en esta evolucin, no solo para desarrollar una medicina conductual comprensiva de la hipertensin y
las. enfermedades cardiovasculares sino tambin para proporcionar
modelos comprensivos bioconductuales de otros trastornos, y ms generalmente de los problemas relacionados con la salud.
Algunos comentarios finales deben hacerse en lo relacionado con
la psicologa como disciplina y especialmente como profesin dedicada en parte a la prctica clnica. Me parece que nos encontramos
en este momento en un punto crucial en el desarrollo de la psicologa como ciencia y como prctica. Despus de la Segunda Guerra
Mundial, vimos el surgimiento de la psicologa clnica que hizo que
los conceptos y mtodos psicolgicos adquirieran un papel fundamental en el desarrollo de nuestra conceptualizacin de los estados psicolgicos anormales y en su evaluacin, lo mismo que en 10 relacionado con dichos comportamientos anormales, y en el desarrollo
de tratamientos psicolgicos en salud mental y psiquiatra. En los
aos 60s y 70s la modificacin del comportamiento
surgi como
una forma de utilizar un marco de referencia conceptual que fuera cientfico y sistemtico y que aplicara un poderoso repertorio de
estrategias de manejo comportamental. Y ahora la psicologa de la
salud y especialmente la orientacin bioconductual en medicina comportamental ha trado nuevos roles para la psicologa en la salud
y en la medicina. Ser un interesante desarrollo para observar.

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