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PREVENZIONE E GESTIONE
Razza di Caino, avr mai fine il tuo supplizio?
Charles Baudelaire
1.
INTRODUZIONE
LOMS1 ha pubblicato nel 2002 il World Report on Violence and Health. Vi si legge che
nel 2000 un milione e seicentomila persone sono morte nel mondo a causa di atti di atti di
violenza: gli stessi autori (160 esperti che hanno lavorato per tre anni) riconoscono, per,
che questa solo la punta di un iceberg. La violenza tra le principali cause di morte nel
mondo per le persone tra i 15 e i 44 anni: 14% degli uomini e 7% delle donne. Per ogni
morto, molti pi sono i feriti e quelli che soffrono di problemi fisici o mentali conseguenti ad
atti di violenza. I dati italiani sono sovrapponibili a quelli anglosassoni 2.
Di queste morti, 815.000 sono dovute a suicidi, 310.000 a conflitti armati e 520.000 a
omicid. Il rapporto sottolinea che, essendo la violenza un problema correlato a modi di
pensare e a comportamenti plasmati da una moltitudine di fattori familiari e ambientali,
essa spesso prevedibile e prevenibilie.
Di tutta questa violenza, quanta ascrivibile a patologie psichiatriche? Il rischio
globale di violenza nella societ attribuibile alla malattia mentale circa del 3% 3. Pertanto,
sulla scorta della ricerca della OMS, dei 520.000 omicidi 15.600 possono essere opera di
persone con problemi psichiatrici, mentre 504.400 sarebbero perpetrati da persone
mentalmente sane. Daltra parte, il pregiudizio sulla pericolosit dei pazienti psichiatrici
resiste e ha un ruolo centrale nellalimentare lo stigma 4. In linea di massima, gli studi
indicano un lieve aumento della frequenza della violenza (rispetto ai normali) subito dopo
le dimissioni; in seguito, questa differenza scompare rapidamente. La grande maggioranza
(86%) delle azioni violente sono commesse in ambito familiare e allinterno della rete
amicale.5
Facilmente in caso di omicidi clamorosi (Arizona, Columbine, ecc.) sono invocati la
malattia mentale e lassunzione di sostanze 6. In effetti, entrambi sono fattori di rischio
reale per i comportamenti violenti. Tuttavia, deve essere sottolineato con forza che la
violenza un problema per unesigua minoranza di quelli che soffrono di gravi malattie
mentali e che i malati mentali sono responsabili solo di una minima frazione dei crimini
violenti.
Ci porta alla vera domanda. Perch, nei paesi sviluppati, si verifica questa epidemia
di omicidi di massa? Attribuire tutto ci alla malattia mentale degli autori ignora che
malattia mentale e abuso di sostanze hanno la stessa frequenza in tutto il mondo.
Pertanto, ci si deve chiedere che cosa nelle societ avanzate renda pi probabili queste
tragedie. Negli USA contribuisce la grande diffusione delle armi individuali. Un problema
diffuso, invece, anche nel resto del mondo la crescente violenza degli attacchi politici. La
libert di parola si degrada sempre pi spesso in dibattiti violenti, proprio del tipo che con
1
2
R. Borum e al., Assessing and managing violence risck in clinical practice, J. Prac. Psych. Behav. Health, 4, 205215, 1996.
4
B.G. Link e A. Stueve, New evidence on the violence risk posed by people with mental illness, Arch. Gen.
Psychiat., 55, 403-4, 1998
5
H.J. Steadman e al., Violence by People Discharged From Acute Psychiatric Inpatient Facilities and by Others in
the Same Neighborhoods, Arch. Gen. Psychiat., 55, 393-401, 1998.
6
A. Francis, Mental Illness and Political Violence: Reckless Rhetoric, Weapons, and the Media, Psychiatric Times,
18 gennaio 2011
D.J. Stein, Is impulsive aggression a disorder of the individual or a social ill? A matter of metaphor, Biol.
Psychiat., 36, 353-5, 1994.
8
9
2 - DEFINIZIONI
Termini come aggressione, violenza, crimine e ostilit sono usati anche nella
letteratura medica. Aggressione usata sia per gli esseri umani, sia per gli animali.
Per violenza sintende laggressione fisica da parte di un essere umano verso un altro, con
lintenzione specifica di fare del male.
In letteratura i termini aggressivit e violenza sono erroneamente considerati sinonimi
intercambiabili e ci riflette la confusione e la mancanza daccordo tra clinici e ricercatori. Altri
termini come rabbia e odio sono usati per descrivere manifestazioni aggressive che, invece,
connotano la violenza.
Le scienze sociali e biologiche sono giunte a riconoscere che probabilmente le influenze pi
importanti sullo sviluppo dei comportamenti violenti derivano dallambiente o dallesperienza.
Sebbene la violenza non generi invariabilmente violenza, ci sono molte prove che una storia di
maltrattamenti spesso associata ai comportamenti aggressivi. Dal concepimento in poi, i modi
in cui gli esseri viventi sono trattati influenzano il modo in cui tratteranno i loro simili. Tuttavia,
come il trattamento abusante generi aggressivit non ancora del tutto compreso 10.
Alla base del comportamento violento stanno due concetti correlati ma distinti: limpulsivit
e laggressivit, le quali possono essere parte delle caratteristiche cliniche di molte patologie
psichiatriche, ma che non sono specifiche dal punto di vista diagnostico, potendo essere
considerate dei costrutti dimensionali.
Negli uomini, laggressione pu essere verbale, fisica contro oggetti o fisica contro
altri. La definizione pu includere anche laggressione contro se stessi (autolesionismo,
gesti suicidari). Il termine violenza usato solo per descrivere il comportamento umano e
indica laggressione fisica di una persona contro unaltra. Un crimine definito come una
violazione intenzionale della legge. Ostilit un termine vago e pu riferirsi ad
aggressivit, irritabilit, sospettosit, gelosia o mancanza di cooperazione.
L'aggressivit una caratteristica intrinseca al mondo animale e tale termine non
deve esser valutato esclusivamente in termini negativi: infatti, sia nell'uomo sia
nell'animale vi un'aggressivit sana che permette loro di affrontare i pericoli e le difficolt
della vita con coraggio, audacia e iniziativa. La differenza principale tra l'essere umano e il
resto del mondo animale (non dimentichiamoci mai che anche l'uomo essenzialmente un
animale) che l'aggressivit interpretata come un'espressione della volont di potenza
diretta al superamento dei sentimenti dinferiorit, rispetto a un esercizio dell'aggressivit
dovuta a una necessit di sopravvivenza. Nel genere umano, inoltre, i comportamenti
aggressivi assumono delle forme particolari che, spesso, possono esser distinte in base al
genere: infatti, sulla base delle caratteristiche fisiche dei due sessi derivano dei peculiari
comportamenti aggressivi come il pugno per gli uomini e il graffio o il tirarsi i capelli nelle
donne.
Tali comportamenti sono di natura esplicita, ma non bisogna dimenticare che
l'aggressivit pu manifestarsi in due differenti modalit. 1 - Palese ed esplicita: tale forma
di aggressivit si esprime nel comportamento attraverso l'arroganza, l'irascibilit, la
tendenza alla lite e ad opprimere gli altri attraverso rimproveri, urla o attacchi di natura
fisica e violenta. 2 - Mascherata, che non si nota, non si vede apparentemente, ma che pu
essere espressa da atteggiamenti opposti rispetto a quelli in precedenza esposti: calma
eccessiva, comportamenti estremamente educati, eccessiva sottomissione all'autorit,
eccessiva gentilezza ed educazione. Questaggressivit repressa, nel senso che la
persona non consente a questo istinto di fare parte della propria concezione globale della
vita e di s. Questo perch l'aggressivit scatena angoscia ed avvertita come un pericolo.
10
D.O. Lewis, From abuse to violence: psychophisiological consequences of maltreatment, J. Am. Acad. Child
Adolesc. Psychiatry, 31, 383-91, 1992.
Aggressione, termine usato nelle ricerche sia animali, sia umane, definita come un
comportamento manifesto implicante lintenzione di arrecare uno stimolo nocivo a un altro
organismo o di comportarsi in modo distruttivo verso oggetti inanimati. Gli esseri umani
possono manifestare tre sottotipi di aggressione: verbale, fisica verso altre persone e fisica
verso oggetti. La violenza, termine esclusivamente umano, in genere indica laggressione
fisica di altre persone e perci considerata un sottotipo dellaggressione. 11
Per violenza sintende laggressione fisica da parte di un essere umano verso un altro,
con lintenzione specifica di fare del male.12
Violenza (OMS, 2002): luso deliberato della forza fisica o del potere, minacciato o
attuale, nei confronti di se stessi, di unaltra persona o verso un gruppo o una comunit,
che pu (o ha unalta probabilit di) determinare lesioni, morte, danno psicologico,
alterazioni dello sviluppo o deprivazione.
La violenza pu essere suddivisa in tre tipi.13
1 Perdita episodica del controllo: si applica a persone nelle quali il disturbo
compare per la prima volta in seguito a un danno cerebrale o in cui presente
dallinfanzia o dalla prima adolescenza. Corrisponde al disturbo esplosivo
intermittente del DSM-IV-TM. importante per il suo impatto sociale, essendo una
delle cause di omicidi non premeditati, suicidi, aggressioni immotivate, violenza in
famiglia, ecc.
La violenza episodica trans-nosografica, ma pu verificarsi nella minoranza dei
casi di ogni categoria diagnostica (psicosi, nevrosi, disturbi di personalit, disturbi
del comportamento infantile, psicopatia, sindromi cerebrali organiche, epilessia,
ritardo
mentale,
malattie
metaboliche,
disturbi
dello
sviluppo
e
dellapprendimento).
La forte carica affettiva la differenzia dallaggressione predatoria fredda e
insensibile dello psicopatico e dallaggressione abituale praticata come mezzo di
sopravvivenza nei bassifondi e nelle carceri. Talvolta, specialmente nelle donne,
verbale; quando fisica la violenza ha caratteri primitivi e spesso coinvolge
oggetti. In genere seguita dal rimorso, tranne che nel caso di psicopatici o negli
ambienti in cui la violenza contro il coniuge o i figli accettata. Le persone che
vanno soggette a questi attacchi possono manifestare comportamenti senza freni
in altri ambiti, come labuso di alcol o droghe, lo stupro, il furto o pirateria della
strada.
Quale che ne sia lorigine, che il problema sottostante sia neurologico o
psicologico, la perdita di controllo episodica pu essere scatenata da piccole
quantit di alcol, mentre forti quantit possono causare unintossicazione
patologica nella quale mancano i segni dellubriachezza, mentre il comportamento
bizzarro e talvolta violento, seguito da unamnesia totale dellepisodio.
2 Aggressivit psicopatica: deriva da un ritardo dello sviluppo sociale ed emotivo
in assenza di un significativo ritardo cognitivo. In effetti, la psicopatia pu basarsi
su un deficit funzionale dei circuiti cerebrali legati alla gestione delle emozioni,
cosa che determina uno scarso apprendimento dellevitamento, una ridotta
risposta alla paura e una reattivit affettiva deficitaria 14
In genere
unaggressione fredda e insensibile, come risposta a provocazioni minime.
3 Violenza compulsiva: la violenza nei pazienti con DOC rara (gi Freud diceva
che questi pazienti non mettono mai in atto le loro fantasie). Ci non vale quando
i sintomi compulsivi compaiono dopo un danno cerebrale.
11
14
J.L. Mller e al., Abnormalities in emotion processing within cortical and subcortical regions in criminal
psychopaths: evidence from a functional resonance imaging study using pictures with emotional content, Biol.
Psychiat., 54, 152-162, 2003.
15
F.A. Elliott, cit., 1992; R.F. Kruger e al., Personality traits linked to crime among men and women: evidence from
a birth cohort, J. Abnorm. Psychol., 103, 328-338, 1994.
16
F.G. Mller e al., Psychiatric aspects of impulsivity, Am. J. Psychiat., 158, 1783-93, 2001.
17
Impulsivit
Il termine deriva dal latino impulsu(m), propr. part. pass. del v. impellere spingere (pellere)
avanti (in-), ripreso nell'Ottocento dalla terminologia scientifica internazionale. Limpulso stato
definito moto istintivo dell'uomo che lo spinge ad atti anche violenti (V. Canaldo, 1649).
Limpulsivit definita come limpossibilit a resistere a una spinta, o a una tentazione che
risulti dannosa per s o per gli altri. Leccessiva spinta ad agire come nel caso diperstimolazione o di assunzione di stimolanti o un danno ai sistemi di controllo del comportamento
per malfunzionamenti cerebrali possono portare alla suscettibilit al comportamento
impulsivo. I comportamenti normalmente sono filtrati al di fuori della coscienza, quasi
18
J.H Patton e al., Factor structure of the Barratt Impusiveness Scale, J. Clin. Psychol., 51, 768-74, 1995.
Non ci sono dubbi sul fatto che i comportamenti impulsivi determinino gravi conseguenze
sia individuali, sia sociali (omicidi, stupri, tossicodipendenze, AIDS, ecc.). Anche lattivit clinica
19
A.R. Damasio, D. Tranel e H.C. Damasio, Somatic markers and the guidance of behavior, in: H. Levin e al. (Eds.),
Frontal lobe function and dysfunction, OUP, 1991, cap. 11; A. Bechara, H.C. Damasio e A.R. Damasio,
Emotion, decision making and the orbitofrontal cortex, Cerebral Cortex, 10, 295-307, 2000; A. Bechara,
Neurobiology of decision making: risk and rewards, Sem. Clin. Neuropsychiat., 6, 205-16, 2001.
20
S. Pallanti, M. Bruscoli e L. Quercioli, Psicobiologia del disturbo del controllo degli impulsi non altrimenti
specificato, No, 9, 107-23, 2003.
molto spesso impegnata nel trattamento di disturbi legati a comportamenti impulsivi (abusi fisici
o sessuali, disturbi infantili o di personalit, ecc.).
Oltre alle preoccupazioni sociali, mediche e di salute pubblica, i comportamenti impulsivi
hanno anche unimportanza teorica rilevante in psicologia. Se la maggior parte delle azioni segue
il corso del pensiero, come afferma un paradigma della psicologia, come possiamo spiegare i
comportamenti che si verificano spesso ripetutamente senza una valutazione cognitiva?
Perch certe persone continuano a mettere in atto comportamenti impulsivi nocivi, che
chiaramente non sono nel loro interesse? La psicologia in grado di fornire una teoria e una
pratica utili per modificare questi comportamenti impulsivi?
Dal punto di vista comune, una persona impulsiva quella che mette in atto frequentemente
pensieri non pianificati che altri non hanno o che non agiscono.
Il termine impulso si riferisce a pensieri, mentre impulsivit si riferisce a un insieme di
comportamenti ripetitivi in qualche modo collegati a quei pensieri. Nonostante un apparente
consenso su ci, in psicologia non si ancora riusciti a trovare una definizione soddisfacente
dellimpulsivit. Essa pu avere sia aspetti positivi, sia negativi. Dal punto di vista clinico
comprende comportamenti che avvengono (a) senza controllo, inibizione, misura o repressione;
(b) senza riflessione, pensiero o considerazione; (c) senza prudenza, pianificazione o
considerazione per le conseguenze; o (d) con un senso dimmediatezza e di spontaneit 22.
Limpulsivit stata suddivisa in tre componenti: 1) lagire sotto lo stimolo del momento
(attivazione motoria); 2) il non concentrarsi sul compito del momento (attenzione); 3) il non
pensare chiaramente e fare progetti accurati (mancanza di pianificazione) 23. Gli aspetti
comportamentali negativi dellimpulsivit si manifestano in azioni scarsamente progettate, messe
in atto nel momento sbagliato, inutilmente rischiose o inappropriate riguardo alla situazione e che
spesso determinano conseguenze indesiderate. Quando queste azioni hanno esisti positivi,
tendono ad essere viste non come segno dimpulsivit, ma indici di audacia, sveltezza,
naturalezza, coraggio o non conformismo.
Alcuni studi hanno suggerito che limpulsivit sia un tratto comportamentale duraturo,
evidente gi nella prima infanzia24 e con una componente genetica significativa25. Daltra parte,
come vale per tutti i disturbi psichiatrici, lorganizzazione cerebrale non la semplice
manifestazione dei geni26, ma riflette anche influssi epigenetici derivanti dal modo in cui i fattori
ambientali agiscono sulla madre e, quindi, sullambiente intrauterino 27. Si per anche dimostrato
che possibile modificare i processi di pensiero dei bambini a rischio, riducendo i comportamenti
impulsivi e gli esiti antisociali28. Inoltre, non sempre il comportamento precoce predittivo di
unimpulsivit successiva: certi aspetti delle interazioni sociali precoci con le figure
daccudimento sono importanti fattori predittivi dimpulsivit.
Se si esaminano le varie descrizioni del comportamento impulsivo, appare chiaro che un
aspetto comune di tale comportamento il fallimento del prendere in considerazione tutti gli
22
W.G. McCown e P.A. DeSimone, Impulses, impulsivity and impulsive behaviors, in: The impulsive client, APA,
1993.
23
J.H. Patton, M.S. Stanford e E.S. Barratt, Factor structure of the Barratt Impulsiveness Scale, J. Clin. Psychol.,
51, 768-774, 1995.
24
J. Kagan e al., Infant antecedent of cognitive functioning, Ann. Prog. Chid Psychiat. Child Develop., 46-77,
1979.
25
26
27
M. Zuckerman, Sensation seeking and impulsivity, in: The impulsive client, APA, 1993.
G.M. Edelman, Topobiologia, Bollati Boringhieri,1993.
J.H. Daruna e P.A. Barnes, A neurodevelopmental view of impulsivity, in: The impulsive client, APA, 1993.
28
M.E. Touchet, M.B. Shure e W.G. McCowan, Interpersonal cognitive problem solving as prevention and
treatment of impulsive behaviors, in: The impulsive client, APA, 1993.
aspetti importanti della situazione cui la persona si trova davanti o le caratteristiche della persona
relative alla situazione, come parte del prodromo allazione. Inoltre, sembra che spesso le
possibili conseguenze negative o lontane nel tempo non siano adeguatamente prese in
considerazione nel processo decisionale. Il fatto di non tenere conto delle informazioni importanti
pu sostanzialmente riflettere una ridotta capacit di prendere in considerazione molti fattori
simultaneamente o in tempi ravvicinati. Ci pu avvenire per una limitata capacit di
rappresentazione, cosicch una singola rappresentazione occupa la maggior parte della capacit
disponibile. Ci ha importanti implicazioni pratiche nella gestione dei comportamenti impulsivi,
dove essenziale la semplificazione massima degli stimoli.
Gli aspetti dinamici dellorganizzazione cerebrale che stanno alla base dellimpulsivit sono
riconducibili alle caratteristiche microstrutturali dei circuiti nervosi, che sono fondamentalmente
formati prima della nascita, ma non su base interamente genetica. Fattori ambientali prenatali, non
del tutto chiariti, possono contribuire allorganizzazione cerebrale nellutero, predisponendo la
persona allimpulsivit. Le manifestazioni comportamentali precoci dellimpulsivit sono difficili
da stabilire, ma alcuni dati sembrano indicare che un temperamento difficile pu essere un
precursore dellimpulsivit. Anche esperienze precoci con genitori rigidi e iper-controllanti sono
state associate con una successiva impulsivit.
Allo stato attuale delle conoscenze, sembra ragionevole considerare lorganizzazione
cerebrale alla nascita predisposta a potenziali comportamenti impulsivi in futuro. I fattori genetici,
sebbene abbiano unimportanza, probabilmente non sono cos significativi come sembra a prima
vista. Le esperienze materne durante la gravidanza e la gestione del comportamento del bambino
possono avere un profondo effetto sulla struttura cerebrale e sulla potenzialit dagire
impulsivamente.
La tendenza ad agire impulsivamente pu apparire in alcuni bambini come un temperamento
difficile. Se una tale tendenza comportamentale porta ad una sotto-stimolazione (per evitare che il
bambino si agiti) o ad un maneggiameto brusco da parte dei genitori (a causa della frustrazione),
la conseguenza pu essere il plasmare lorganizzazione cerebrale in una direzione che rinforza
ulteriormente la predisposizione allimpulsivit. Man mano che il bambino cresce e diventa pi
mobile, limpulsivit comincia a manifestarsi pi direttamente e pu radicarsi ulteriormente se si
cerca di controllarla aggressivamente.
Queste ipotesi suggeriscono che limpulsivit (fallo appena ti possibile) possono essere
un adattamento riuscito ad ambienti impoveriti, pericolosi od ostili. una predisposizione
naturalmente disponibile nel genoma che ottiene espressivit fenotipica crescente per opera delle
forze selettive operanti nellambiente dopo il concepimento. Un ruolo degli influssi prenatali
potrebbe essere, ad esempio, il fatto che la madre viva in un ambiente impoverito e pericoloso,
fatto che potrebbe indurre adattativamente il suo ambiente interno a esercitare una pressione
sullorganizzazione del cervello fetale in una direzione che predispone a tendenze
comportamentali, come limpulsivit, che possono avere maggiore successo in un tale ambiente.
anche importante riconoscere che una volta che emerge questa tendenza, per qualsiasi ragione,
essa funzioner come organizzatore dellambiente. In altre parole, limpulsivit provocher
reazioni nellambiente tali da portare al suo stesso rinforzo e stabilizzazione.
pertanto essenziale essere consapevoli che le reazioni naturali al comportamento
impulsivo (ad esempio, punizioni o iper-controllo) possono essere controproducenti. Quello di cui
possono avere bisogno i bambini impulsivi un costante aiuto a riconoscere la loro
predisposizione ad agire sulla base dinformazioni parziali ed interventi che li aiutino a mantenere
lattenzione e ad esaminare adeguatamente le situazioni prima di agire 29.
29
10
Sebbene limpulsivit sia direttamente menzionata nel DSM tra i criteri diagnostici di diversi
disturbi psichiatrici e sia implicita nei criteri di altri disturbi, poca attenzione stata prestata per
chiarire il suo ruolo nella patologia psichiatrica. Una definizione dellimpulsivit che tenga conto
dei dati biologici dovrebbe tenere presente sia la rapidit della risposta, sia la mancanza di
pianificazione. Dal punto di vista psicologico dovrebbe comprendere la ridotta sensibilit alle
conseguenze negative dei comportamenti, la reattivit rapida e non pianificata agli stimoli, prima
che linformazione sia stata completamente elaborata, e la mancanza di considerazione delle
conseguenze a lungo termine. Dal punto di vista sociale, dovrebbe considerare il fatto che
limpulsivit spesso ha effetti sia sulla persona impulsiva, sia sugli altri.
Limpulsivit pu essere definita come una predisposizione a reazioni rapide, non pianificate
a stimoli interni o esterni, senza considerazione delle conseguenze negative che queste reazioni
possono avere per lindividuo o per gli altri30.
Predisposizione indica che limpulsivit fa parte di uno schema di comportamento e non si
riferisce ad un atto unico. Ci importante perch, tra laltro, la risposta al trattamento diversa
tra chi agisce laggressivit dimpulso e chi invece lagisce in modo premeditato.
Lazione rapida e non pianificata che si verifica prima di usare lopportunit di valutare
coscientemente le conseguenze di unazione distingue limpulsivit dal danno alle capacit di
giudizio o dai comportamenti compulsivi, nei quali si verifica un certo tipo di pianificazione prima
dellazione.
La mancanza di considerazione per le conseguenze indica che spesso limpulsivit espone
a rischi, ma ci diverso dal correre rischi di chi alla ricerca di sensazioni forti (sensation
seeking).
Aggressivit
Laggressivit considerata un istinto-tendenza-disposizione-affetto determinata da fattori
innati che, assieme a fattori acquisiti ed ambientali, acquisisce la forma con cui si esprime ed i
diversi gradi dintensit con cui si manifesta a livello comportamentale.
Il termine deriva dal verbo latino aggredi (composto da ad particella indicante direzione e
gradi, andare, camminare): quindi, etimologicamente significa andare verso un luogo o una
persona, andare incontro. In psicologia stato invece definito come la tendenza a manifestare
un comportamento ostile (E. Morselli, 1926).
Laggressivit consiste in tutte le forme di comportamento dannoso o lesivo verso altre
persone. Costituisce un atto multideterminato che esita spesso in offese fisiche o verbali verso
altri, se stessi od oggetti. Le manifestazioni comportamentali dellaggressivit sono caratterizzate
da un aumento della vigilanza e della prontezza allattacco.
Negli animali laggressivit pu essere classificata come predatoria (messa in atto con
scarsa attivazione del SNA, allo scopo di procurarsi nutrimento) od affettiva (implicante
unintensa attivazione del SNA e messa in atto nei comportamenti tra maschi, in quelli indotti dalla
paura o dallirritazione)31: nelluomo non pu essere classificata cos semplicemente.
Ognuno di noi sa intuitivamente che cosa sintenda per comportamento aggressivo; tuttavia
i tentativi di definirlo e di darne una spiegazione sono stati molteplici e controversi, dal momento
che il concetto stesso di aggressivit varia a seconda che questa venga considerata ora un
30
31
F.G. Moeller e al., Psychiatric aspects of impulsivity, Am. J. Psychiat., 158, 1783-93, 2001.
D.O. Lewis, cit., 1992.
11
"istinto", ora una "modalit comportamentale" ora una "emozione" reattiva ad un evento
stressante e/o frustrante.
Laggressivit non pu essere concepita, quindi, solo come una componente endogena, in
quanto risente anche, ed in modo complesso, di condizionamenti psicosociali, ambientali e storici
in grado di modularla, inibirla o sollecitarla in relazione alla personalit, alleducazione ed al
sistema cognitivo/affettivo dellindividuo.
Esiste, dunque, da una parte il mondo interno di ciascuno di noi, con la propria carica
aggressiva personale e dallaltra il contesto in cui viviamo 32.
Nell'accezione pi comune, tuttavia, il termine "aggressivo" serve per descrivere il
comportamento con il quale gli individui perseguono attivamente i loro interessi gli uni contro gli
altri nella societ (politici, sportivi, ma anche gruppi sociali, Stati, ecc.); altri termini, quali
"violenza" o "crudelt", pur indicando anch'essi comportamenti finalizzati a causare danno, sono
inequivocabilmente permeati di un significato ostile. Ad esempio in campo criminologico la
"violenza" (il crimine violento) definita da parametri politici e/o e giuridici pi che da
considerazioni scientifiche.
D'altra parte la pulsione aggressiva considerata, nell'accezione etologica, un elemento
primario per garantire la sopravvivenza dell'individuo e della specie e parliamo di aggressivit
anche quando intendiamo caratterizzare l'impeto e la spinta volitiva o la competizione presenti in
un'attivit produttiva, un'impresa scientifica, sportiva o artistica che comporti una sfida a se
stessi o ad altri.
Laggressione un comportamento e non considerata un tratto di base della personalit,
ma il risultato di una combinazione di tratti. Come per limpulsivit, Barratt 33 considera tre tipi di
aggressione:
aggressione premeditata: appresa psicosocialmente ed implica una
pianificazione consapevole del comportamento aggressivo; si estende
dallo sport allomicidio ed alla guerra;
aggressione medica o psicopatologica: legata a specifiche condizioni,
come lagitazione da trauma cranico o laggressione sotto linflusso di
allucinazioni;
aggressione spontanea o impulsiva: si manifesta con azioni messe in
atto senza autocontrollo.
Barratt ipotizza, inoltre, che laggressione spontanea o impulsiva sia correlata
principalmente a due tratti di personalit di primo ordine, limpulsivit e la rabbia/ostilit, che
hanno una componente genetica ed una corrispondenza con specifici funzionamenti cerebrali.
Dal punto di vista etologico e relazionale si deve considerare anche laggressione difensiva,
che pu assumere notevole importanza in determinante circostanze in relazione a fattori interni
e/o esterni.
Teorie dellaggressivit
32
S. Tartaglione e P.L. Castrignan, I concetti clinici e i significati dellaggressivit e della violenza, in:
ViolentaMente, Del Cerro, 1999.
33
E.S. Barratt, Measuring and predicting aggression within the context of a personality theory, J.
Neuropsychiat.3, S35-S39, 1991.
12
1. Istinto. Questa teoria nasce dagli studi etologici, secondo i quali sarebbe un
comportamento istintivo che favorisce la sopravvivenza e la riproduzione. I
comportamenti aggressivi degli animali possono essere suddivisi in aggressione
affettiva e aggressione predatoria, che differiscono anche nei loro substrati
neurologici. Ma negli esseri umani la variet dei comportamenti aggressivi e delle loro
motivazioni (daltra parte non ancora adeguatamente tipizzate) fanno ritenere che il
ruolo dei processi istintivi o innati sia relativamente piccolo. In campo psicoanalitico,
laggressivit interpretata come una pulsione istintuale, un istinto positivo di attivit
che mira alloggetto e, quindi, allautorealizzazione.
2. Frustrazione. Lessere ostacolati nel raggiungere uno scopo porterebbe sempre
allaggressivit. Ci, tuttavia, non sempre vero. Non sempre la frustrazione porta
allaggressivit e non sempre laggressivit indotta dalla frustrazione (in particolare
dalle frustrazioni non arbitrarie). Laccumulo di frustrazioni percepite come arbitrarie
tende a rafforzare laggressivit, fino a quando messa in atto (catarsi). Teoricamente
lo scarico dellaggressivit potrebbe avvenire anche in modi innocui e socialmente
accettabili. In effetti, sembra che la catarsi avvenga solo quando si aggredisce
direttamente la fonte della frustrazione; aggredire qualcun altro non ha effetto
catartico.
3. Condizioni favorenti. La frustrazione determina collera e questa predispone al
compiere atti aggressivi, che sono facilitati (o inibiti) dalla presenza di stimoli
sensoriali che rimandano ad azioni aggressive.
4. Apprendimento sociale. Laggressivit sarebbe appresa direttamente ed esercitata
perch d un rinforzo positivo allaggressore (aggressivit strumentale) oppure per
osservazione, quando rinforzata laggressivit messa in atto da altri. In questo
modello fondamentale il rinforzo e, purtroppo, il mondo rinforza spesso gli
aggressori.
5. Determinanti ambientali. Possono agire da fattori di facilitazione e lassistere ad atti di
violenza ci che favorisce maggiormente laggressivit stessa. Anche un elevato
livello dattivazione emotiva, pur originato da una fonte del tutto indipendente dalla
frustrazione o dallaggressivit, rende questultima pi probabile (per es. alcol,
droghe, eccitazione da musica, ecc.). Si visto, ad esempio, che nellanimale le
modificazioni dellambiente possono modificare la chimica cerebrale e indurre
comportamenti aggressivi. Un aumento dellaggressivit si riscontrato anche in
primati deprivati delle cure materne. Tali osservazioni confermano la possibilit che
anche gli esseri umani sottoposti a stress ambientali (come labuso infantile) possano
subire modifiche del funzionamento cerebrale tali da indurre una predisposizione a
comportamenti aggressivi nellet adulta34.
6. Deindividuazione. Consiste nella perdita dellinteresse per se stessi come individui e
nella riduzione dei normali meccanismi di autocontrollo. Si verifica spesso nelle folle.
In questo stato le persone tendono ad avere dei comportamenti energici, ripetitivi e
difficili da interrompere e possono compiere azioni normalmente inibite, non
rispondendo ai meccanismi di autocontrollo. Laggressivit messa in atto in stato di
deinviduazione tende a essere molto intensa, difficile da interrompere e indirizzata alla
cieca.
L'aggressivit quindi non ha un significato intrinseco di "patologico"; diventa tale quando il
soggetto non riesce pi a controllarla, modularla, adeguarla alle situazioni, a "sublimarla" in
34
B. Eichelman, Aggressive behavior: from laboratory to clinic. Quo vadit?, Arch. Gen. Psychiat., 49, 488-92,
1992.
13
Alla luce delle attuali conoscenze, tuttavia, i fattori clinici e psicosociali di rischio individuati
sono a bassa specificit.
Impulsivit e aggressivit
Non esiste, quindi, una nosografia accettata dellaggressivit, ma c un accordo nel
contrapporre gli atti aggressivi impulsivi a quelli non impulsivi.
Come si visto gli atti aggressivi possono essere:
1) premeditati, pianificati o eseguiti coscientemente;
2) legati a situazioni mediche, quali sintomi di un disturbo medico o mentale;
3) impulsivi: stimoli apparentemente banali suscitano risposte che determinano uno
stato di agitazione che culmina in azioni aggressive; durante questo stato di
agitazione spesso la comunicazione non possibile e lelaborazione delle
informazioni sembra essere inefficace.
La violenza pu essere strumentale, cio usata per obbligare una persona a fare qualcosa o
a smettere di farlo, oppure espressiva, cio con lo scopo di manifestare sentimenti come paura,
confusione, rabbia o vergogna. Un episodio violento pu esser la manifestazione principalmente
di un tipo o linsieme di entrambi35.
stato proposto36 che la comunicazione interpersonale non adattativa che caratteristica
della persona molto aggressiva ed impulsiva, quando agitata, sia correlata ad una mancanza di
controllo degli impulsi dovuta, in parte, ad una disfunzione del lobo frontale, ad un alto livello di
rabbia/ostilit che porta allagitazione quando disinibito ed a un deficit delle capacit verbali che
sono collegate ad una disfunzione dei lobi parietali e temporali.
I tratti di personalit (che sembrano avere unimportante componente genetica) correlati
allaggressivit impulsiva sono limpulsivit e la rabbia/ostilit. Gli stati emotivi comprendenti la
rabbia possono influenzare il funzionamento cognitivo e lelaborazione delle informazioni in modo
negativo. In modo simile, limpulsivit pu influenzare lelaborazione delle informazioni attraverso
alterazioni dellattenzione, dellattivazione e/o del ritmo dellelaborazione dellinformazione. Anche
il tratto dellirritabilit pu contribuire abbassando la soglia di risposta agli stimoli.
Uno dei dati neuropsicologici pi costanti riscontrati la relazione inversa tra aggressivit
impulsiva e capacit verbali. Lallungamento dei tempi di valutazione dei simboli verbali e la
ridotta mobilizzazione di risorse neurali per fare delle discriminazioni verbali corrette possono
essere correlati a unelaborazione delle informazioni non adattativa nelle relazioni interpersonali.
Sembra che questo deficit dellelaborazione delle informazioni verbali sia del tipo della dislessia
evolutiva.
Questo dato pu indicare un deficit dellattivabilit del lobo frontale, il quale, associato ad
altri deficit evolutivi della maturazione cerebrale in aree cerebrali pi posteriori, pu aver portato a
vivere esperienze stressanti che hanno favorito lo sviluppo dellaggressivit impulsiva.
Dal punto di vista evolutivo, molto probabile che le difficolt di lettura presenti negli
aggressori impulsivi fossero presenti fin dallinizio della loro esperienza scolastica. Lincapacit a
discriminare facilmente le informazioni visive in contesti sociali pu averli frustrati e portati a
reagire aggressivamente. Si visto, ad esempio, che i bambini aggressivi usano meno indicatori
35
36
E.S. Barratt e al., Neuropsychological and cognitive psychophysiological substrates of impulsive aggression,
Biol. Psychiat., 41, 1045-61, 1997.
15
Queste diverse componenti sembrano avere alla loro base meccanismi psicofisiologici
diversi38. Nonostante la validit e lutilit di questo modello, il suo impiego in clinica non si
diffuso, per cui la valutazione degli aspetti impulsivi e aggressivi rimane tuttora allinterno delle
categorie diagnostiche sotto forma di associazioni pi o meno frequenti, senza una logica
sottostante o un approfondimento sistematico.
La violenza una degenerazione dellaggressivit, aggressivit patologica, laggressivit
agita con comportamenti negativi e distruttivi. Se laggressivit ha valenze istintuali (e pertanto
positive), la violenza soprattutto una condotta reale e distruttiva nelle sue finalit, in quanto
diretta ad arrecare danno e sofferenza contro unaltra persona con luso della forza senza misure
n regole. La violenza, a differenza dellaggressivit pu essere intenzionale e pu mirare a scopi
differenti da quelli della sopravvivenza dellindividuo e della specie 39.
Comunemente si ritiene che laggressivit derivi dalla bassa autostima. Ma chi ha una opinione
negativa di s nella vita cerca di cavarsela, di evitare situazioni imbarazzanti e non da segno di un
disperato bisogno di dimostrare la sua superiorit. I comportamenti aggressivi invece sono rischiosi e chi
ha una autostima bassa cerca di evitare i rischi. Quando le persone con unautostima bassa falliscono di
solito accusano se stessi, non gli altri. Quando le azioni aggressive coinvolgono la considerazione di s
dellautore cruciale legoismo. La carica aggressiva maggiore sembra essere quella delle persone con
unautostima alta, ma insicura e instabile. Quelli con unautostima alta ma sicura sono i meno ostili,
mentre quelli con una bassa autostima si pongono in mezzo. Le persone con una bassa autostima non
sono inclini alla violenza. Invece, ci si deve guardare dalle persone che si considerano superiori agli altri,
in particolare quando questa convinzione esagerata, debolmente basata nella realt o fortemente
37
R. Dodge, Social cognition and childrens aggressive behavior, Child Dev., 51, 162-70, 1980.
38
E.S. Barratt, Impulsiveness defined within a systems model of personality, in: Advance in personality
assessment, vol. 5, Erlbaum, 1985, pp. 113-32.
39
16
dipendente dalla conferma altrui (narcisismo) 40. In generale, il narcisismo tende a essere maggiore nei pi
giovani e a declinare con let, un carattere pi maschile che femminile ed maggiore nelle societ pi
individualistiche41.
40
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41
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world, J. Res. Pers., 37, 469-486, 2003.
17
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43
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44
45
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49
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50
Eronen M, Hakola P, Tiihonen J. Mental disorders and homicidal behavior in Finland. Arch Gen
Psychiatry. 1996;53:487-501.
18
volte nelle femmine. I numeri attuali sono, in ogni caso, piccoli e sono dwarfed dal
numero di persone sane che commettono reati.
Dati australiani51 indicano tendenze simili: schizofrenici maschi presentano
comportamenti violenti 2,4 volte di pi dei sani e 18,8 volte se il disturbo
complicato dallalcol. Una review52 di dati raccolti in 10 paesi conferma questi
risultati, indicando che il problema imortante in tutto il mondo, al di l di culture
e ambienti diversi.
Molti pazienti gi allesordio di una psicosi commettono atti violenti prima di
iniziare un trattamento. 53
Uno studio italiano54 riporta che il 18,9% degli psichiatri italiani intervistati
riferisce di avere subito unaggressione fisica negli ultimi due anni, mentre la
letteratura internazionale a questo proposito fornisce dati piuttosto eterogenei: da
un minimo del 24% di psichiatri aggrediti a un massimo del 71% (dato per riferito
nella maggior parte dei casi allintera vita professionale degli intervistati). Questo
studio riporta anche che la maggior parte degli psichiatri considera inadeguato e
sensazionalistico il modo con cui i mass-media affrontano il tema della violenza da
parte di pazienti psichiatrici e che ci comporta il rischio di una connotazione
negativa indiscriminata per tutti i pazienti affetti da patologie psichiatriche.
Molti studi non distinguono tra aggressivit recidivante ed episodica, ma
questa distinzione importante. La violenza persistente (recidivante) e quella
episodica possono avere cause, trattamenti e conseguenze sociali diverse. Un
piccolo numero di pazienti pu essere responsabile della maggior parte di tutti gli
episodi. Questo dato supportato da 2 studi.Il primo studio 55, condotto negli USA,
indica che un piccolo gruppo (5%) di pazienti recidivi causava il 53% degli episodi
di violenza. Il secondo studio 56, eseguito in Australia, ha riscontrato che il gruppo
dei rcidivi (12%) era responsabile del 69% degli episodi.
In effetti, di base c una convinzione popolare che sia pi facile che una persona con
una malattia mentale si comporti in modo violento di chi non ne affetto 57. Le persone,
comunemente, temono ci che non capiscono e per la maggior parte di loro la malattia
mentale incomprensibile. La paura amplificata dalla presentazione viziata da parte dei
media (vittime anche loro della scarsa informazione e dei pregiudizi) e dalla convinzione
erronea che il termine malattia mentale sia una diagnosi e che, di conseguenza, ogni
malattia mentale sia simile allaltra, rendendo cos tutte le persone con malattia mentale
ugualmente sospette e pericolose. In pi, anche la deistituzionalizzazione stata spesso
collegata a una presunta escalation di reati violenti e arresti a carico di persone con
disturbi psichiatrici.58 Tuttavia, quando, negli anni 60 e 70, iniziarono le ricerche di scienze
sociali su questo problema, si concluse che non ci fosse una relazione significativa tra la
violenza e la malattia mentale, quando si teneva conto di altre variabili come labuso di
sostanze, la povert, il sesso, let e precedenti vittimizzazioni. Queste ricerche di prima
generazione, soggette per a svariate critiche successive per diversi motivi, concludevano
51
Wallace C, Mullen P, Burgess P, Palmer S, Ruschena D, Browne C. Serious criminal offending and mental
disorder. Case linkage study. Br J Psychiatry. 1998;172:477-484.
52
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Psychopharmacol. Aug 1993;13(4):287-9.
53
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54
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55
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56
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57
58
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19
59
J. Monahan e H. Steadman, Mentally disordered offenders: perspectives from law and social science, Plenum,
1983, p. 152.
60
La maggior parte delle ricerche si basa per su dati criminali, per cui la trasferibilit in realt diverse (come i
diversi ambienti ospedalieri) problematica.
61
62
J.W. Swanson e al., Violence and psychiatric disorder in the community, Hosp. Comm. Psychiat., 41, 761-70,
1990.
63
64
B.G. Link e al., The violent and illegal behavior of mental patients reconsidered, Am. Sociol. Rev., 57, 275-92,
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65
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66
S.E. Estroff e al., The influence of social networks and social support on violence by persons with serious
mental illness, Hosp. Comm. Psychiat., 45, 669-79, 1994.
67
68
G.M. Asnis e al., Violence and omicida behaviors in psychiatric disorders, Psychiat. Clin. North Am., 20, 405425, 1997.
69
C. Wallace e al., Criminal offending in schizophrenia over a 25-year period marked by deistitutionalization and
increasing prevalence of comorbid substance use disorder, Am. J. Psychiat., 161, 716-27, 2004.
70
S.M. Musisi e al., A psychiatric intensive care unit in a psychiatric hospital, Can. J. Psychiat., 34, 200-4, 1989.
20
I fattori che sono correlati allaumento del rischio di violenza sono, dal punto di vista
clinico, la psicosi, la mania, alcuni disturbi di personalit, labuso di alcol e/o sostanze, le
lesioni neurologiche. Atri fattori collegati sono il background sociale e unanamnesi positiva
per atti di violenza o per altri comportamenti impulsivi.75
71
J. Monahan, cit., 1992; R.J. Miller e al., Profiles and predictors of assaultiveness for different psychiatric ward
populations, Am. J. Psychiat., 150, 1368-73, 1993; G.M. Asnis e al., cit., 1997.
72
S.E. Davison, The management of violence in general psychatry, Adv. Psychiat. Treat., 11, 362-70, 2005.
73
E.P. Mulvey, Assesing the evidence of a link between mental illness and violence, Hosp. Comm. Psychiat., 45,
663-8, 1994.
74
75
21
Miniati
22
nel 1923 con "l'Io e l'Es" l'aggressivit viene pi precisamente ricondotta alla "pulsione di
morte" e non pi alle conflittualit tra eterogenee istanze psichiche.
Il concetto di "pulsione di morte", tuttavia, possiamo gi trovarlo nel pensiero di illustri
personaggi della cultura romantica come ad esempio in Von Schubert (1820) il quale aveva
descritto il "desiderio di amore" come strettamente collegato con quello "di morte" ed in
Metchnikoff (1905) che aveva parlato del "desiderio di morire" come un sentimento naturale.
Altri psicoanalisti hanno affrontato questo aspetto della vita umana tra i quali P. Federn (1932)
e M. Klein (1938). Per quest'ultima studiosa l'aggressivit componente precoce della
relazione che il bambino ha con il seno materno anche se questa si esprime con l'atto di
succhiare e non di mordere; intorno ai 2-4 anni (stadio sadico - anale) le reazioni di ostilit
sarebbero pi evidenti coinvolgendo l'attivit del controllo degli escrementi; l'IO infantile quindi
sarebbe sottoposto al conflitto tra "istinto di vita" ed "istinto di morte" e, dopo un processo di
scissione, viene proiettata all'esterno la parte di s cattiva (posizione schizo-paranoide); la
componente dell'istinto di morte che non viene proiettata si converte quindi in aggressivit
contro i persecutori "esterni"; il timore che questa aggressivit possa distruggere l'oggetto
buono determina l'origine della posizione depressiva del soggetto.
Tra gli studiosi di questa formazione, non mancano, tuttavia, posizioni critiche nei confronti
dell'istinto di morte: R. Fletcher (1957), ad esempio, nega l'esistenza di un istinto di morte,
considerato non verificabile dalle sperimentazioni, R. Waelder (1960) pur accettando il
concetto di "pulsione aggressiva" non accetta quella di "morte" e O. Fenichel dell'opinione
che l'aggressivit non rappresenti un istinto originario.
Secondo H. Hartmann (1939) l'aggressivit va intesa come una pulsione endogena e
spontanea ma separata dall'istinto di morte.
Critica nei confronti delle teorie freudiane anche la posizione di E. Fromm (1900-1980), il
quale sembra non accettare la posizione estremamente "statica e semplicistica" di una
contrapposizione tra individuo con i propri desideri e bisogni e la societ con le esigenze di
repressione e sublimazione; l'Autore ha dedicato molte opere al tema della aggressivit ed in
"Anatomia della distruttivit umana" (1973) fa una netta distinzione tra "pulsioni organichebiologiche" comuni all'uomo ed agli animali e "pulsioni del carattere" di natura culturale proprie
dell'uomo; da questa deriva una differenziazione tra aggressivit positiva ed aggressivit
negativa, quest'ultima non avrebbe scopo adattativo ma sarebbe espressione di crudelt fine
a se stessa. Pur accettando l'idea di Lorenz, per il quale l'istinto guida sia nell'uomo che
nell'animale l'aggressione, distingue un'aggressione "benigna" ed una "maligna" dove la
prima un adattamento alle necessit biologiche e quindi al servizio della vita, mentre la
seconda non serve all'adattamento, non prodotto della evoluzione biologica ed esclusiva
dell'uomo.
Il modello etologico
Nell'animale l'aggressione presente specialmente nel combattimento per il cibo, per la
messa in fuga dell'avversario, e per la competizione sessuale; mentre sembra priva del
carattere di "ostilit" presente nell'uomo: l'animale carnivoro si nutre della carne di altri animali,
dopo averli uccisi, cos come un erbivoro si nutre di erba. Sembrano esistere tuttavia anche
nell'animale dei comportamenti aggressivi che non hanno il significato di un combattimento
con la ricerca dell'esito mortale: ad esempio alcune specie mettono in atto comportamenti
intimidatori con significato aggressivo (il toro che gratta il terreno prima di attaccare).
Nell'animale le funzioni riproduttrici sono riservate al pi forte per la continuazione della specie
e la difesa del territorio ha il significato di evitare un affollamento con la possibile conseguente
mancanza di cibo. Il modello etologico riconosce come opera essenziale quella di K. Lorenz
23
(1903-1989), uno dei fondatori dell'etologia e premio Nobel nel 1973. L'Autore, studiando le
abitudini comportamentali degli animali ha nel tempo elaborato una teoria (per alcuni studiosi
"ambiziosa") estesa al genere umano. Lorenz, distingueva componenti innate e componenti
apprese; come la selezione naturale aveva determinato caratteristiche fisiche per la
sopravvivenza cos pure si erano strutturate caratteristiche psicologico - comportamentali.
Come Freud anche Lorenz per spiegare l'aggressivit recupera il concetto di istinto ma mentre
in Freud l'aggressivit il conflitto tra pulsione di vita e pulsione di morte, in Lorenz
l'aggressivit considerata "istinto primario" che negli animali ha solo il valore di
sopravvivenza. L'analisi di Lorenz rimandava alla idea romantica di Rousseau della "bestia"
dentro di noi e l'aggressivit doveva trovare dei "buoni" canali per scaricarsi (Lorenz, 1976).
L'approccio etologico alla aggressivit tuttavia non si identifica solo con la visione di Lorenz,
altri etologi come Tinbergen (1953) e Van Lawich, ad esempio, valorizzano maggiormente
l'ambiente; l'aggressivit non solo "endogena" ma anche reazione a stimoli ambientali.
Dobbiamo tuttavia nuovamente notare come il mutuare ipotesi, dati e modalit di osservazione
del comportamento animale per riportarlo a quello umano sia un procedimento spesso
rischioso e dove possono non essere adeguatamente valutati con il loro peso altri numerosi ed
importanti aspetti quali i meccanismi biochimici, neurofisiologici e neuroanatomici alla base dei
comportamenti tra specie diverse (Laborit H., 1970, 1973).
Il modello comportamentista
Nel modello comportamentista l'aggressivit assume altre connotazioni; questa non pi
considerata una caratteristica innata, bens una reazione alla frustrazione e
contemporaneamente la sua inibizione dipende dalla punizione attesa; il rapporto
aggressivit/frustrazione tuttavia, non sembra cos rigidamente univoco; per Rosenzweig
(1941) ad esempio l'aggressivit non altro che una delle possibili reazioni alla frustrazione,
cos come per Berkowitz (1962) e Buss (1961) che si ispirano alla scuola di Yale. In
contrapposizione alla scuola di Yale, Bandura (1973) sostiene che l'aggressivit un
comportamento appreso per imitazione di modelli sociali; l'Aggressivit quindi non nasce
necessariamente da una reazione alle frustrazioni, ma deve esserci un terreno favorente
rappresentato dall'apprendimento sociale. Buss e Durkee (1957) nei loro studi evidenziano
alcuni tipi di aggressivit: a) diretta: consiste nel mettere in atto azioni volte a far del male
senza un controllo sui propri impulsi; il soggetto ammette che con facilit perde la calma e che
nel risolvere i problemi ricorre spesso alla forza fisica; b) indiretta: in questi casi l'individuo
tende a denigrare e scarica l'aggressivit con modalit indirette; c) irritabilit: caratterizzata da
una frequente insoddisfazione ed intolleranza, anche se il soggetto ha la capacit di
controllare i propri sentimenti ostili e violenti; d) negativismo: consiste nell'atteggiamento del
soggetto a rifiutare o a fare il contrario di quello che gli si chiede; e) risentimento: il soggetto
manifesta la propria convinzione di non essere trattato come gli altri, non merita quello che
accade ed presente una notevole quota di pessimismo; f) sospettosit: coincide con l'idea di
essere imbrogliati, denigrati, detestati; il soggetto diffida sempre degli estranei perch gli altri
sono sempre pronti a deridere ed a provocare; g) verbale: si manifesta con un atteggiamento
di continua disapprovazione, con l'impiego di cattive parole ed offese, il soggetto alza subito la
voce e si lascia facilmente andare a minacce; h) colpa: caratterizza persone con elevato
senso della morale; solitamente rigide non si permettono errori e si rattristano se non
raggiungono un determinato scopo; la colpa pu arrivare alla preoccupazione di non aver
vissuto con rettitudine, fino al chiedersi se potr essere ottenuto il perdono dagli altri.
Il modello sociologico
Quando studiamo l'influenza dei fattori socio-culturali sui comportamenti aggressivi, il campo
di indagine si dilata fino ad assumere contorni sfumati, imprecisi dove spesso rischiamo di
confondere opinioni personali con dati oggettivi e/o inconfutabili; d'altra parte le anomalie
neurobiologiche non sono sufficienti a spiegare la "cultura della violenza" che esiste in certi
24
strati sociali di molti paesi, n dall'altra a spiegare come in piccole comunit religiose e/o
laiche esista una insignificante frequenza di atti violenti.
La metodologia di studio si differenzia sostanzialmente da quella applicata sul singolo ed in
questo campo si osservano ed enfatizzano le dinamiche relazionali tra individuo e gruppo, tra
gruppo e gruppo. Il problema "essenziale" rimane tuttavia, quello affrontato dagli altri tipi di
approccio, vale a dire "quanto di innato" e "quanto di reattivo e/o acquisito" possiamo
riconoscere nel comportamento aggressivo dell'uomo. Se da una parte, ad esempio, le teorie
psicodinamiche hanno privilegiato il primo aspetto, sociologi e filosofi hanno messo l'accento
sulle componenti sociali quali fattori determinanti i comportamenti violenti. Nel modello
sociologico si propensi a spiegare l'aumento dei tassi di violenza con la crisi di valori
"coesivi" quali quelli della famiglia, quelli etici e religiosi. La caduta di modelli esistenziali ai
quali ispirarsi, il rapido cambiamento dei modi di pensare e di vivere comporta una precariet
anche dei parametri di misura e riferimento tanto che "quello che valido oggi potrebbe non
esserlo domani" e quindi non conviene riferirsi esclusivamente ad uno schema, sia questo
buono o cattivo. I sempre pi veloci mutamenti economici e politici incidono sul continuo
divenire della struttura della societ; la competitivit e la ricchezza, assunte a valore positivo e
di gratificazione esistenziale, la disponibilit di armi e droghe, completano il quadro come
fattori di rischio per le numerose azioni violente e di sopraffazione.
D'altra parte non possono essere sottovalutate le condizioni di sopportazione del singolo che
pu trovarsi ad agire in situazioni estreme per difesa della propria dignit e sicurezza vitale.
In E. Durkheim (1858-1917) qualsiasi azione e comportamento dell'individuo sono determinati
dalla societ; lo studioso sostiene che "ogni societ ha (...) ad ogni momento della sua storia
una caratteristica attitudine al suicidio", e che "il tasso sociale dei suicidi si spiega solo
sociologicamente. E' la costituzione della societ a fissare ad ogni istante il contingente delle
morti volontarie". Le opere di Durkheim nelle quali troviamo questa "estrema" posizione della
sociologia possono essere considerate: "Le regole del metodo sociologico" (1895) ma
soprattutto "Il suicidio", dove l'Autore sviluppa la propria idea sul determinismo della societ
anche riguardo ad un comportamento quale il suicidio che "sembrerebbe" il pi "intimo e
personale"; sia il suicidio altruistico, sia quello egoistico sia il suicidio anomico riconoscono
quindi, per questo Autore, cause sociali.
In H. Marcuse (1898-1979) ritroviamo un tentativo di sintesi tra marxismo e freudismo. "Eros e
Civilt" l'opera probabilmente pi conosciuta; in questa ritroviamo la convinzione, mutuata
da Freud, che la civilt nasce solo in virt della repressione degli istinti individuali, improntati
alla ricerca del piacere. A differenza di Freud, tuttavia, Marcuse riteneva che non "la civilt" in
quanto tale repressiva ma un tipo di civilt, quella strutturata cio con le leggi di classe; in
una societ capitalistica il principio di realt coincide con il principio di prestazione dove la
produttivit rappresenta il vero valore e l'esigenza di un profitto determina alla fine alienazione;
"...l'istinto di morte distruttivit non fine a se stessa, ma presente solo per liberare da una
tensione. La discesa verso la morte una fuga inconscia dal dolore e dal bisogno.
espressione della lotta eterna contro la sofferenza e la repressione" (Eros e Civilt, 1977).
facilmente intuibile quindi il significato e il ruolo che viene dato al fenomeno della aggressivit,
ora spinta liberatrice del singolo ora forza rivoluzionaria di una societ.
Il modello dellattaccamento77
Bolwby ha dimostrato che i bambini, come tutti i mammiferi, sono geneticamente
predisposti al cercare accesso e vicinanza a una figura di attaccamento e che questo
comportamento indotto dalla paura. La stessa paura e il sentimento di disperazione che
laccompagna inerente allesperienza del trauma psicologico, fatto che pu spiegare in parte
77
D.O. Lewis, From abuse to violence: psychphysiological consequences of maltreatment, J. Am. Acad. Child
Adolesc. Psychiat., 31, 383-91, 1992.
25
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26
82
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Violent Behavior 15 (2010) 6975
27
5. BIOLOGIA DELLAGGRESSIVITA83
Dal punto di vista evolutivo, laggressivit sembra essere, in molte specie, una
risposta a una potenziale minaccia o a una provocazione e sembra una tendenza innata.
Negli esseri umani si sarebbero evoluti dei centri corticali superiori che avrebbero la
funzione di bloccare lemergenza delle forme pi primitive di aggressivit quando queste
siano giudicate inappropriate.
La risposta del cervello a minacce ambientali o endogene pu essere profondamente
modificata da lesioni anche minime in sedi specifiche, indipendentemente dalla natura
della lesione.
Alcunepersonechecommettonoimpulsivamenteazioniviolentesembranoavereunasogliaridottaper
laggressivitacausadiunridottocontrollotopdowndellacortecciaprefrontale,forseacausadidifettistrutturali
delcervelloodiunaneuromodulazionecorticaleimperfetta.Traimeccanismineurobiologicicandidatisonola
serotoninaridotta,unaumentodellecatecolamineeunipersensibilitdellamigdalaedialtrepartidelsistema
limbicocomerispostaastimolinegativi,modulatadaunosquilibriotraisistemicolinergico,glutamatergicoe
gabaergico84.
Laggressivit e il suo controllo sono gestiti da vari gruppi di neuroni, sia eccitatori,
sia inibitori, posti bilateralmente nella corteccia orbito-frontale, nellarea settale,
nellippocampo, nellamigdale, nella testa del nucleo caudato, nel talamo, nei nuclei
ipotalamici ventromediale e posteriore, nel tetto del mesencefalo, nel ponte, nel nucleo del
fastigio e nel lobo cerebellare anteriore. In condizioni normali, la neocorteccia ha un certo
controllo su queste strutture, ma la sua capacit di inibire debole e pu essere superata
nelle persone normali da pulsioni interne o da provocazioni esterne.
Le aree prefrontali, in particolare la corteccia orbitale e quella ventro-mediale, hanno
un ruolo chiave85 nellinibire le regioni limbiche coinvolte nella generazione
dellaggressione. La corteccia cingolata anteriore pu essere implicata nella valutazione
degli stimoli con carica affettiva, come lamigdala risponde alle minacce e agli stimoli
provocatori. Queste regioni sottocorticali possono inviare segnali ad altre sedi critiche,
come lipotalamo, che regola le risposte ormonali, e le regioni corticali deputate al dare
inizio allattivit motoria.
Le indagini di neuroimaging funzionale sullo sviluppo dei comportamenti antisociali 86
F.A. Elliott, cit., 1992; S. Cherkasky e E. Hollander, cit., 2000; L.J. Siever, Neurobiology of impulsive-aggressive
personality-disordered patients, Psych. Times, 19, 8, 2002.
84
R. Freedman e al., Psychiatrists, Mental Illness, and Violence, Am. J. Psychiat., 164, 1315-17, 2001.
85
P. Pietrini e al., Neural Correlates of Imaginal Aggressive Behavior Assessed by Positron Emission Tomography in
Healthy Subjects, Am. J. Psychiat., 157:17721781, 2000.
86
S.L. Crowe e R.G.L. Blair, The development of antisocial behavior, Develop. Psychopath., 20, 1145-1159, 2008
87
J.W. Buckholtz e al., Mesolimbic dopamine reward system hypersensitivity in individuals with psychopathic
traits
Nat. Neurosci., 419 421, 2010
28
M. Krakowski, Violence and serotonin,: influence of impulse control, affect regulation and social functioning, J.
Neuropsychiat. Clin. Neurosci., 15, 295-306, 2003.
29
89
90
91
92
B. Olivier e R. van Oorschot, 5-HT1B receptors and aggression: a review, Eur. J. Pharm. 526, 207-217, 2005; S.F.
de Boer e J.M. Koolhaas, 5-HT1A and 5-HT1B receptor agonists and aggression: a pharmacological challenge of the
serotonin deficiency hypothesis, Eur. J. Pharmacol., 526, 1-3, 12539, 2005
30
6. Violenza e psichiatria
In ambito psichiatrico si deve circoscrivere lesame e la gestione di quelle
forme di comportamento violento che hanno a che fare con la psicopatologia e non
con motivazioni sociali o criminali. Daltro lato, poich la percezione pubblica della
pericolosit dei pazienti psichiatrici gioca un ruolo importante nellalimentare lo
stigma, indispensabile una valutazione concreta del problema 93. Infatti, il tema
dellaggressivit e della violenza connesse alla malattia mentale (ma non
necessariamente derivazioni dirette da questa) sempre di attualit, ma
contemporaneamente fonte di equivoci94.
Lequazione violenza=malattia mentale si ripete stereotipatamente e quando
di un delitto non si trovano le motivazioni sorge subito il sospetto che chi lha
commesso possa (o, meglio, debba) essere psichicamente malato. Questa
correlazione stereotipa deve essere smentita. In proposito, come esempio, gli
omicidi commessi in Italia nel 2003 sono stati 658: di questi, solo 27 (cio il 4,1%)
per opera di soggetti sicuramente affetti da un disturbo mentale.
The relationship between mental illness and violence is controversial. On the one
hand, there is considerable unfounded stigma and discrimination toward the mentally
ill based on the popular notion that psychiatric patients are dangerous people. On the
other hand, there is a legitimate need for psychiatrists to identify and manage what risk
of violence does exist in their patients.
Si devono fare anche delle precisazioni lessicali. Nel linguaggio comune
usiamo spesso, come fossero sinonimi, termini quali aggressivit, violenza, ira o
collera, rabbia, impulsivit. Ognuno di questi termini, per, ha in psicologia e in
psichiatria sue specifiche connotazioni e indica comportamenti che sul piano
neurobiologico, psicodinamico, etnico ecc. hanno elementi in parte comuni, in
parte no. scorretto, per esempio, usare come sinonimi i termini impulsivit e
aggressivit (o violenza). Infatti, un delitto premeditato non presume un
discontrollo degli impulsi. Nel gioco dazzardo patologico, limpulsivit una
componente, ma non per questo il giocatore aggressivo o violento verso terzi.
Violenza e aggressivit sono in correlazione tra loro, ma usarli come sinonimi
spesso improprio. Infatti, laggressivit non va intesa solo come una tendenza che
sul piano comportamentale volta alla etero- o auto-distruzione, ma anche come
una tendenza allautoaffermazione, in termini di spirito diniziativa, energia e
attivit. La violenza, invece, che deriva sul piano comportamentale da
unaggressivit non controllata, ha sempre una connotazione negativa,
distruttrice, sia individuale sia gruppale (in questultimo caso diretta verso terzi,
come nella manifestazioni di piazza, oppure verso gli stessi membri del gruppo,
come nei suicidi collettivi o di massa).
Quella dellaggressivit non una categoria clinica, ma una dimensione
psicopatologica attinente ai disturbi di personalit, a quelli dello spettro
schizofrenico, maniacale, ossessivo e depressivo, ali disturbi mentali organici. Il
carattere trans-nosografico dei comportamenti aggressivi e violenti si fa palese il
pi delle volte nelle condizioni di urgenza psichiatrica, che si pu configurare in tre
classi:
93
B.G. Link e A. Stueve, New evidence on the violence risk posed by people with mental illness, Arch. Gen.
Psychiat., 55, 403-4, 1998.
94
31
Esiste, e non deve essere dimenticata, anche una violenza pi subdola che,
per le circostanze pi diverse, pu circolare nellambiente: quella degli operatori,
che si esprime tramite lindifferenza o il rifiuto al dialogo o il ricorso a parole o
atteggiamenti inappropriati.
Limportanza della violenza in ambito psichiatrico si basa su tre ragioni:
La responsabilit del trattamento dei disturbi psichiatrici, dei quali la
violenza pu essere un sintomo.
La responsabilit etica e legale di proteggere le vittime potenziali della
violenza.
La responsabilit di mettere gli operatori della salute mentale al riparo dai
rischi dei comportamenti violenti dei quali possono essere vittime.
Un aspetto peculiare il rapporto tra psichiatria clinica, da un lato, e
psichiatria forense e sistema giudiziario, dallaltro. La riforma della 180
sottolineava, con tutte le remore tuttora in atto, la necessit di restituire alla
malattia mentale la dimensione di problema medico, sottraendole la connotazione
di problema di ordine pubblico95. Questa posizione ha portato ad una
contrapposizione tra clinica e sistema legale, con procedimenti legali nei confronti
di psichiatri in occasione di episodi di violenza agita da parte di pazienti, scenario
inquietante, in cui la magistratura sembra investita di un ruolo vicariante supposte
carenza legislative. Lo psichiatra si trova, in questo modo, sottoposto ad un doppio
legame: da un alto, gli richiesto legalmente ed istituzionalmente di
privilegiare la volontariet del trattamento, di ridurre i ricoveri, di considerare la
coercizione una spiacevole necessit eccezionale, svincolata in ogni caso da
qualsiasi valenza di pericolosit, mentre, dallaltro lo si rinvia a giudizio e lo si
sanziona penalmente se da un suo impegno coerente con i dettami legali ed
istituzionali derivano fatti pericolosi e/o lesivi 96.
Un altro scollamento, questa volta allinterno del sistema legale, evidente
quando, pur in presenza della legge 180/78, in ambito giudiziario richiesta la
valutazione della pericolosit sociale per malattia mentale: tale valutazione
richiede non solo laccertamento di un rischio attuale, ma anche della sua
persistenza nel tempo e da essa deriva linternamento in OPG. Attualmente
laccertamento della pericolosit sociale psichiatrica svincolato da ogni carattere
di scientificit ed ubbidisce a convenzioni finalizzate a tutelare il perito stesso e la
societ, piuttosto che ai bisogni del malato 97.
I pazienti psichiatrici sono responsabili solo di una piccola percentuale degli
atti violenti che si verificano nella societ; tuttavia, esiste un rapporto tra
malattia mentale e maggiore rischio di violenza 98. Il rapporto tra comportamenti
95
Esattamente lopposto accaduto negli Stati Uniti, dove il principio della necessit di curare (need for
treatement) quale ragione del ricovero coatto stato giudicato troppo paternalistico ed stato sostituito con i
criteri della pericolosit per gli altri o per se stessi.
96
R. Ariatti e G. Neri, Il giudizio di pericolosit, No, 4, 143-9, 1998. Una richiesta personale di chiarimenti
allautorit giudiziaria da parte dello scrivente ha ottenuto lindicazione che, in caso di rischio di atti violenti, il
professionista pu segnalare il sospetto alle forze dellordine, ma che il suo intervento deve essere di trattare la
patologia in atto. In caso di adesione del paziente al trattamento, fatto che esclude il ricorso al TSO, ma che non
esclude il rischio, non sarebbe consentito altro mezzo per tutelare le persone esposte al rischio. Daltra parte, le
forze dellordine, come da esperienza diretta, non intervengono se non in caso di flagranza di reato o ad atto
compiuto.
97
98
K. Tardiff, Violenza, in: Hales R.E. e al. (Eds), Psichiatria, CSE, 2003, cap. 37 (ed. orig. 1999); L.L. Citrome,
Aggression, 9/11/2010 http://emedicine.medscape.com/article/288689-overview.
32
99
P.M. Marzuk, Violence, crime and mental illness, Arch. Gen. Psychiat., 53, 481-6, 1996.
100
M. Sanza, Gli studi sul comportamento aggressivo e violento in psichiatria, in: Sanza M. (Ed.), Il
comportamento aggressivo e violento in psichiatria, CSE, 1999, cap. 1.
101
J.C. Beck e H. Wencel, Violent crime and axis I psychpathology, in: Skodol A.E. (Ed.), Psychopathology and
violent crime, APP, 1998, cap. 1.
102
J. Monahan, Risk assessment of violence among the mentally disordered: generating useful knowledge, Int. J.
Law Psychiat., 11, 249-57, 1988.
103
J.W. Swanson e al., Violence and psychiatric disorders in the community, Hosp. Comm. Psychiat., 41, 76170, 1990.
33
tossicodipendenza hanno un peso molto maggiore 104. Dati simili sono forniti da uno
studio australiano105.
Dagli studi epidemiologici sembra che si possa dire che i pazienti con solo un
disturbo psicotico presentano un aumento modesto di rischio di comportamento
violento, mentre il rischio maggiore associato ai disturbi di personalit, allabuso
di sostanze e alle situazioni di comorbidit dove labuso di sostanze associato a
una grave patologia mentale106 e a una scarsa aderenza al trattamento 107.
Una meta-analisi108 sui comportamenti violenti conclude che i principali fattori
predittivi della recidiva dei comportamenti violenti sono simili negli autori con o
senza disturbi mentali: in effetti, se una persona con un disturbo mentale
violenta, ci non significa che sia dovuto alla malattia, ma ad altre variabili che
aumentano il rischio di violenza. I precedenti, la personalit antisociale, labuso di
sostanze e una famiglia disfunzionale sono fattori importanti per tutti gli autori di
aggressioni. Sembra infatti che i fattori maggiormente correlati al crimine siano gli
stessi per tutti, indipendentemente dal sesso, la razza, la classe sociale e la
presenza o lassenza di una malattia mentale. Le variabili cliniche o
psicopatologiche non sono correlate col recidivismo o hanno una correlazione
negativa con esso. La presenza di un disturbo mentale sembra, anzi, associata con
una minor tendenza alla recidiva, dando ulteriore supporto allopinione che i malati
mentali non sono pericolosi, almeno in confronto con gli aggressori non malati.
Le conclusioni generali che si possono trarre sono:
la maggior parte delle persone con disturbi mentali non commettono atti
violenti;
quando una persona con problemi psichiatrici commette atti di violenza, in
genere, lo fa contro persone della famiglia o per lui significative, non contro
estranei;
un trattamento appropriato pu ridurre notevolmente la probabilit che un
paziente psichiatrico commetta atti di violenza;
il reale problema pubblico della violenza riguarda principalmente lalcolismo
e la tossicodipendenza.
Una ricerca109 indica che il 9% degli schizofrenici manifestano comportamenti
violenti nelle 20 settimane successive al ricovero, a confronto del 19% dei
depressi, del 15% dei bipolari, del 17,2% degli altri disturbi psicotici, del 29% dei
pazienti con abuso di sostanze e del 25% di quelli con disturbi di personalit non
complicati.
Sembra, quindi, vero che esiste una certa associazione tra psicosi e violenza,
ma il 95-99% della violenza nella societ deve essere spiegato in un altro modo.
Quando la violenza un problema, allora le persone pi vicine al paziente sono
quelle pi a rischio. La psicosi pu collegarsi alla violenza in due modi: uno che
una persona fosse normale prima dellesordio della malattia e che la violenza sia
104
105
C. Wallace e al., Serious criminal offending and mental disorder. Case linkare study, Br. J. Psychiat., 174, 47784, 1998.
106
E. Walsh e T. Fahy, Violence in society, Br. Med. J., 325, 507-8, 2002.
107
M.S. Swartz e al., Violence and severe mental illness: the effects of sostance abuse and nonadherence to
medication, Am. J. Psychiat., 155, 226-231, 1998.
108
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109
J. Monahan e P. Appelbaum, Reducing violence risk, in: S. Hodgins Ed.), Effective prevenction of crime and
violence among mentally ill, Kluver, 2000, pp. 19-34.
34
Tabella 1
Elementi da valorizzare nella valutazione della pericolosit a breve
termine
110
P.J. Taylor, Psychosis and Violence: Stories, Fears, and Reality, Can. J. Psychiat., 53, 647-659, 2008.
111
E. Walsh e al., Violence and schizophrenia: examining the evidenceViolence and schizophrenia: examining the
evidence, Br. J. Psychiat. 180, 4 9 0-4 9 5, 2002.
112
113
M. Sanza, Gli studi sul comportamento aggressivo e violento in psichiatria, in: M. Sanza (Ed.), Il
comportamento aggressivo e violento in psichiatria, CSE, 1999, cap. 1.
114
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35
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116
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36
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National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, Arch Gen Psychiatry. 2009;66(2):152-161
118
Richard Van Dorn, Jan Volavka and Norman Johnson, Mental disorder and violence: is there a relationship
beyond substance use?, SOCIAL PSYCHIATRY AND PSYCHIATRIC EPIDEMIOLOGY, online 26.02-2011
119
P.S. Appelbaum, Violence and Mental Disorders: Data and Public Policy, Am. J. Psychiat., 168, 1319-21, 2006.
120
C.L. Scott e P.J. Resnick, Assessing risk of violence in psychiatric patients, Psychiatric Times, 19, 4, 2002; M.
Amore, Aspetti psicopatologici del comportamento aggressivo e violento, in: M. Sanza (Ed.), Il comportamento
aggressivo e violento in psichiatria, CSE, 1999, cap. 9.
37
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law and science of expert testimony, WPC, 1997, pp. 300-18.
122
123
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38
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125
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127
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39
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20,153-165
129
130
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Elliott FA. Neurology of aggression and episodic dyscontrol. Semin. Neurol., 1990; 10, 303-311
131
Tardiff K. The current state of psychiatry in the treatment of violent patients. Arch. Gen. Psychiatry, 1992; 49,
493-499
40
41
diagnosticato solo quando sono state escluse altre patologie quali i Disturbi di
personalit Antisociale e Borderline, oppure il Disturbo della Condotta o il Deficit
dell'attenzione o altri Disturbi Psicotici dove pu essere presente, anche in questi
casi, un non controllo degli impulsi. D'altra parte a livello nosografico-diagnostico
la separazione del Disturbo del controllo degli impulsi dal disturbo esplosivo di
personalit stata introdotta nel 1980 con la stesura del DSM-IV-TR; il disturbo
presenta una familiarit, l'esordio nella tarda adolescenza e tende a protrarsi
fino alla terza decade di vita. L'etiologia incerta, tuttavia tra le ipotesi biologiche
attualmente pi consolidate particolare importanza rivestono: quella relativa ad
alterazioni del sistema limbico e delle vie serotoninergiche 132 e l'ipotesi che
prevede lesioni organiche cerebrali e squilibri ormonali (aumento androgeni).
Vengono riconosciute forme a etiopatogenesi psicologica e mista 133. Le ipotesi
psicodinamiche riconoscono diverse posizioni: Alexander 134 (1930) ad esempio,
parla di gratificazione che deriva dal comportamento impulsivo stesso in quanto
l'IO non riuscirebbe a respingere impulsi inconsci; Fenichel 135 (1945) parla di una
fissazione alla fase orale concomitante ad altri fattori costituzionali ed esperienze
traumatiche precoci. L'ipotesi comportamentale vede nellimpulsivit una modalit
reattiva appresa, una risposta alla frustrazione ed alla punizione che non passa
attraverso una fase di riflessione. L'ipotesi cognitiva basata sulla incapacit da
parte del bambino a mantenere l'attenzione per difficolt nell'operare una
discriminazione percettiva, incapacit inoltre ad inibire una risposta impulsiva e
nel mantenere una serie di incombenze 136.
A livello clinico-descrittivo Kretschmer137 (1950) distingueva tre tipi di
comportamento impulsivo: 1) iperormia (reazioni impulsive particolarmente
intense e rapide), 2) anormia (reazioni deboli e rallentate), 3) disormia (reazioni
sproporzionate); suddivideva inoltre le azioni impulsive in: esplosive (che
insorgono rapidamente e rapidamente si estinguono) ed a corto circuito quando
l'azione non viene minimamente ponderata. Per Frosh 138 (1977) i Disturbi degli
impulsi possono essere suddivisi in: sintomatici e del carattere.
I disturbi di personalit
Il termine "personalit" deriva da "persona" che nella lingua latina significa
"maschera", e si riferisce a quella indossata dagli attori durante una
rappresentazione scenica. In realt mentre la "maschera" individua un certo
personaggio, con caratteristiche sempre uguali, con "personalit" vogliamo
genericamente indicare un insieme di qualit intrinseche al soggetto che si
integrano con elementi esterni, la risultante cio del rapporto che si viene a
stabilire fra l'azione del mondo esterno e la reazione del soggetto a tale influenza.
Il termine stato comunque spesso impiegato con vari significati: ora sinonimo di
"carattere" ora di "temperamento".
Attualmente non esiste una definizione "univoca" di personalit, limite
questo, che ha coinvolto la stesso concetto di "disturbo".
132
133
134
135
136
K.H. Neuchterlein e R.F. asarnow, Contribution of psychological sciences, in: Kaplan & Sadock (Eds.),
Comprehensive Textbook of Psychiatry, 1989.
137
138
42
A. Frances e T. Widiger, Methodological issues in personality disoder diagnosis, in: Millon & Klerman (Eds.),
Contemporary Directions in Psychopathology, 1986.
140
P. Moran e al., Impact of comorbid personality disorderomorbid personality disorder on violence in psychosison
violence in psychosis. Report from the UK70 0 trialReport from the UK70 0 trial, Br. J. Psychiat., 182, 129-134,
2003
43
44
141
142
45
situazione di crisi, l'atto violento deriva anche dalla sensazione del soggetto di non
avere vie di scampo; in questo caso far capire al paziente di avere delle
alternative, delle possibilit di scelta, pu essere rassicurante, consentendo inoltre
l'instaurarsi di un rapporto di fiducia con il medico. Spesso il paziente schizofrenico
agisce sotto l'effetto di alcoolici o di sostanze stupefacenti, che peggiorano la
capacit di entrare in contatto con gli altri. Le stesse condizioni psico-fisiche
tuttavia possono portare il soggetto schizofrenico ad aggredire e/o a suicidarsi. E' il
caso di pazienti che non sopportando la sensazione di acatisia indotta dai
neurolettici, o che prendendo parzialmente coscienza della patologia dalla quale
sono affetti, commettono l'omicidio o il suicidio.
Attualmente generalmente accettato che gli schizofrenici, pur a causa
dellattivit di un piccolo sottogruppo, hanno una maggiore probabilit di essere
violenti in confronto alla popolazione generale 143, ma la proporzione di violenza
sociale attribuibile loro piccola.
stato stimato che circa il 20% degli schizofrenici abbiano commesso atti
pericolosi per la vita altrui prima del primo ricovero. La relativamente alta
frequenza di comportamenti aggressivi durante il ricovero pu essere pi una
risposta alle condizioni ambientali del reparto che allo stato mentale della persona.
La frequenza di comportamenti violenti dopo le dimissioni inferiore a quella dei
pazienti con altre diagnosi.
Gli schizofrenici seguiti per molti anni hanno dimostrato di commettere
crimini violenti da due a sette volte pi frequentemente della popolazione
generale144.
Ci sono dati che indicano limportanza di variabili correlate allo stile cognitivo
paranoide di personalit nel rischio di violenza in questi disturbi. Lo stile cognitivo
della personalit riflette una tendenza caratteristica a comportarsi, sentire,
pensare e percepire in altre parole, un pregiudizio nella visione del mondo. Dal
punto di vista psicopatologico pu manifestarsi in un continuum che va da
pregiudizi che considerano il mondo come ostile e minaccioso a deliri di controllo
da parte degli extraterrestri.
Nei deliri paranoidi gli atti di violenza sono spesso spinti da motivazioni di
auto-difesa psicotica.
Caratteristiche della violenza nei sottotipi della schizofrenia
Paranoide violenza ben pianificata ed in linea con il delirio
importanza dellelemento interpersonale
maggior frequenza al di fuori del ricovero
Non paranoide violenza meno pianificata e meno focalizzata
maggior frequenza durante il ricovero
Due fattori sembrano discriminare tra gli schizofrenici a maggior rischio di
violenza: la contemporanea presenza dellabuso di sostanze 145 e la fase psicotica
143
J.W. Swanson e al., A National Study of Violent Behavior in Persons With Schizophrenia, Arch. Gen. Psychiatry,
63, 490-499, 2006.
144
E. Walsh e al., Violence and schizophrenia: examining the evidence, Br. J. Psychiat., 180, 490-5, 2001.
145
Fazel S, Gulati G, Linsell L, Geddes JR, Grann M (2009) Schizophrenia and Violence: Systematic Review and
Meta-Analysis. PLoS Med 6(8)
46
acuta. Sembra che labuso di sostanze sia un additivo, mentre tra i sintomi sembra
essere importante il delirio146.
Un dato che cinque volte pi probabile che i maschi schizofrenici siano
condannati per gravi violenze rispetto alla popolazione generale. Inoltre il 99,7%
degli schizofrenici non saranno condannati per gravi violenze in un anno e la
probabilit che un dato paziente commetta un omicidio piccolissima (rischio
annuale di 1:3000 per gli uomini e di 1:33000 per le donne) 147.
Psicosi croniche
Determinano di solito un effetto disorganizzante sul comportamento, il
pensiero e le percezioni. Un cedimento nella regolazione delle emozioni negative
come rabbia, ostilit ed irritabilit , associato alla perdita del controllo degli
impulsi, pu portare a comportamenti reattivi di aggressione e violenza. Le vittime
sono spesso membri della famiglia o del gruppo di trattamento.
Disturbi affettivi
I comportamenti aggressivi possono essere presenti sia nella malattia
depressiva, sia nella fase di eccitamento maniacale. Nel maniacale i
comportamenti violenti nascono soprattutto dalla sensazione di onnipotenza,
sicurezza di s, dal non riconoscere n accettare limiti alla propria spavalderia,
gioia, esuberanza; ma il maniacale anche spesso disforico ed impulsivo e non
riesce a fermarsi ed a mettersi in relazione con gli altri. La vivacit della fantasia,
l'accelerazione ideica, riducono la capacit di critica e di riflessione, le azioni sono
cos avventate, precipitose ed impulsive.
Nella mania la violenza tende a verificarsi nel contesto di una marcata
irritabilit ed agitazione; ma, a dispetto della frequenza di questi sintomi nei
disturbi affettivi, i gravi episodi di violenza in questo disturbo sono rari. Gli studi
che riportano unalta percentuale di comportamento aggressivo o minaccioso nei
pazienti maniacali, in realt non differenziano le minacce dalle aggressioni reali 148.
Traumatic experiences in childhood have been linked to the potential for violence
in adults and to vulnerability to adult psychiatric disorders. 149 Bipolar disorder has been
linked to both traumatic childhood experience and to the poten-tial for violence.
Studies have found that a high proportion (around 50%) of patients with bipolar
disorder endorse histories of childhood trauma, with a high incidence of emotional
abuse. A history of trauma in bipolar disorder has also been associated with a worse
clinical courseincluding earlier onset of bipolar disorder, faster cycling, and
increased rates of suicide. Trauma history has further been associated with more
comorbidity in bipolar disorder, including anxiety disorders, personality disorders, and
substance use disorders. Here are several pathways by which childhood trauma could
146
P.J. Taylor, Motives for offending among violent and psychotic men, Br. J. Psychiat., 147, 491-8, 1985. Questa
affermazione stata recentemente contestata dal riscontro che nessun delirio associato in modo particolare con
la violenza (P.S. Appelbaum e al., Violence and delusions, Am. J. Psychiat., 157, 566-72, 2000).
147
148
C. Wallace e al., Serious criminal offending and mental disorder, Br. J. Psychiat., 172, 477-84, 1998.
M. Amore, cit., 1999.
149
A.M.R. Lee e I.I. Galynker, Violence in Bipolar Disorder. What Role Does Childhood Trauma Play?, Psychiatric
Times, 27, 11, 2010
47
150
Etain B, Henry C, Bellivier F, et al. Beyond genetics: childhood affective trauma in bipolar disorder. Bipolar
Disord. 2008;10:867-876.
151
Widom CS. Child abuse, neglect, and violent criminal behavior. Criminology. 1989;27:251-271; Pollock VE,
Briere J, Schneider L, et al. Childhood antecedents of antisocial behavior: parental alcoholism and physical
abusiveness. Am J Psychiatry. 1990;147:1290-1293; Brodsky BS, Oquendo M, Ellis SP, et al. The relationship of
childhood abuse to impulsivity and suicidal behavior in adults with major depression. Am J Psychiatry.
2001;158:1871-1877.
152
De Bellis MD, Baum AS, Birmaher B, et al. A.E. Bennett Research Award. Developmental traumatology. Part I:
Biological stress systems. Biol Psychiatry. 1999;45:1259-1270.
153
Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. New York: Oxford University Press; 1990.
154
Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Bartoli L. Agitated depression in bipolar I disorder: prevalence, phenomenology,
and outcome. Am J Psychiatry. 2003;160:2134-2140.
155
Garno JL, Gunawardane N, Goldberg JF. Predictors of trait aggression in bipolar disorder. Bipolar Disord.
2008;10:285-292.
48
high catecholamine levels, and a predominance of glutamatergic activity relative to gaminobutyric acid (GABA)ergic activity.156
Ritardo mentale
Il DSM distingue quattro gradi di gravit clinica: Lieve (QI 50-70), Moderata
(QI 35/40-50/55), Severa (QI 20/25-35/40), Profonda (QI sotto 20-25); in tutte le
gradazioni del ritardo mentale presente una deficienza del controllo degli impulsi
ed una labilit emotiva, caratteristiche queste che si accompagnano spesso ad atti
auto-lesivi ed etero-aggressivi. Il soggetto affetto da ritardo mentale presenta una
bassa soglia alle frustrazioni e, d'altra parte, esposto in particolar modo alle
difficolt e delusioni che gli provengono dal mondo esterno. Spesso l'unica
modalit con la quale queste persone riescono a dimostrare la propria protesta
quella di compiere atti aggressivi sproporzionati, che agli occhi degli altri risultano
il pi delle volte inspiegabili. Il vissuto di frustrazione pu portare ad una tonalit
d'umore di fondo caratterizzata da irritabilit ed oppositivit, che rende il soggetto
non collaborante e reattivo ai tentativi di educazione e di socializzazione.
Epilessia
La relazione tra Epilessia e Psicopatologia oggetto di studio da molti anni, e
sia ricercatori che clinici hanno cercato di spiegare come una o pi scariche
epilettogene determinino eterogenei disturbi e come questi possano essere
causati dalla influenza della scarica su strutture anatomiche sia contigue che
lontane. Le reazioni violente sono, tra le manifestazioni psicopatologiche, quelle
pi frequentemente descritte in letteratura a questo proposito; d'altra parte gi
Delasiauv nel 1854 prevedeva comportamenti violenti nel corso di automatismi
epilettici e, nel suo trattato sull'Epilessia, dedicava un ampio spazio alle
responsabilit legali dei pazienti affetti da questa malattia. Le condotte aggressive
sarebbero caratterizzate da impulsivit, irritabilit fino a rabbia distruttiva
solitamente seguite da completa amnesia. Dobbiamo ricordare che l'aggressivit
esplosiva e la instabilit dell'umore, la disforia e l'irritabilit, quando non
temporalmente collegate con la crisi sono state considerate espressione della
"personalit epilettica" e che d'altra parte, pi recentemente, i comportamenti
aggressivi nei periodi intercritici sono da alcuni autori considerati veri e propri
sintomi dell'epilessia temporale.
Le ipotesi etiopatogenetiche chiamate in causa di volta in volta, sono state
ora il danno organico sottostante al focolaio epilettogeno, ora il coinvolgimento
delle strutture amigdalo-ipotalamiche da parte della scarica epilettogena; ora
alcune motivazioni psicologiche quali l'elevato livello di frustrazione che il soggetto
affetto da epilessia cronicamente presenta.
La prevalenza di episodi aggressivi nei pazienti affetti da epilessia del lobo
temporale varia molto a seconda della popolazione presa in esame e certamente
aumenta se prendiamo in considerazione la popolazione ricoverata, dove spesso
ritroviamo i casi pi gravi.
Disendocrinie
Il fattore endocrino pu essere chiamato in causa in condizioni particolari. Un
esempio la sindrome premestruale (caratterizzata da una marcata labilit
156
Swann AC. Neuroreceptor mechanisms of aggression and its treatment. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 4):26-
35
49
50
158
J. Monahan, The clinical prediction of violent behavior, NIMH, 1981; J. Monahan, The prediction of violent
behavior: toward a second generation of theory and policy, Am. J. Psychiat., 141, 10-15, 1984; C.W. Lidz e al., The
accuracy of predictions of violence to others, JAMA, 269, 1007-1011, 1998.
159
T.R. Litwack e L. Schlesinger, Assessing and predicting violence, in: Weinre I. e Hess A., eds., Handbook of
forensic psychology, Wiley, 1987, pp. 205-257.
160
L.E. Ferris e al., Risk Assessments for Acute Violence Third Parties: A Review of the Literature , Can J. Psychiat.,
42, 1051-60, 1997.
51
chiama
valutazione
del
rischio.
Questa
dovrebbe
fornire
descrizioni
clinico/comportamentali e unanalisi dei correlati comportamentali del recidivismo della
violenza, dando origine a una valutazione di probabilit del rischio. Il rischio deve essere
visto come un costrutto dinamico, continuo e legato al contesto. Lapproccio attuale alla
valutazione del rischio suddivide il costrutto pericolosit nei suoi componenti, che vanno
posti in un continuum:
161
S. Kumar e A.I.F. Simpson, Application of risk assessment for violence methods to general adult psychiatry: a
selective literature review, Aust. N. Z. J. Psychiat., 39:328335, 2005.
162
163
R. Otto, The prediction of dangerous behavior: a review and anlysis of second generationresearch, Forensic
Reports, 5, 103-133, 1992.
164
D. Mossman, Assessing prediction of violence, J. Consult. Clin. Psychol., 62, 783-792, 1994.
165
S. Kumar e A.I.F. Simpson, Application of risk assessment for violence methods to general adult psychiatry: a
selective literature review, Aust. N. Z. J. Psychat., 39, 328-35, 2005.
166
W. Gardner e al., Clinical versus actuarial predictions of violence in patients with mental illness, J. Consult.
Clin. Psychol., 64, 602-9, 1996; J. Monahan e al., Developing a clinically useful actuarial tool for assessing violence
risk, Br. J. Psychiat., 176, 312-9, 2000.
167
A.H.O. Lewis e C.D. Webster, General instruments for risk assessment, Curr. Opin. Psychiat., 17, 401-5, 2004.
168
C. Abderalden e al., Predicting inpatient violence in acute psychiatric wards using the Brset-ViolenceChecklist: a multicentre prospective cohort study, J. Psychiat. Ment. Health Nurs., 11, 422-7, 2004.
169
http://www.violence-risk.com/hcr20annotated.pdf
170
H.L. Nijman e al., Fifteen years of research with the Staff Observation Aggression Scale: a review, Acta
Psychiat. Scnad., 111, 12-21, 2005.
171
J. Kennedy, Assessing Violence Risk in Psychiatric Inpatients: Useful Tools, Psychiatric Times. Vol. 24 No. 8 July
1, 2007
52
In ogni caso, il problema nella valutazione del rischio di violenza lo stesso che si
presenta nel valutare il rischio suicidario 173. Salvo che il paziente non ammetta
spontaneamente unintenzione e un piano, possibile determinare solamente quanto
quella persona rientra in un gruppo a maggior rischio di comportamenti violenti rispetto
alla popolazione generale. I fattori che possono determinare il momento e il luogo di un
atto violento, come se e quando potranno verificarsi uno stress o una provocazione casuali,
non sono noti n al clinico, n al paziente al momento del colloquio.
Le variabili identificate come utili alla previsione del comportamento violento in
psichiatria sono i precedenti di violenza, labuso di sostanze, la psicopatia, linstabilit delle
relazioni, i problemi sul lavoro, alcuni sintomi di disturbi psichiatrici maggiori, i disturbi di
personalit, limpulsivit, la mancanza di supporti sociali, la non aderenza ai trattamenti, lo
stress e la rabbia174.
Scheda 2A. Fattori individuali/predisponenti associati a un aumento della violenza 175
172
173
B. Molbert e J.C. Beck, Assessing Violence in Patients: Legal Implications, Psychiat. Times, 20, 1, 2001.
R. Freedman e al., Psychiatrists, Mental Illness, and Violence, Am. J. Psychiat., 164, 1315-17, 2001.
174
E. Silver e al., Assessing violence risk among discharged psychiatric patients: toward an ecological approach,
Law Human Behav., 23, 237-255, 1999.
175
R. Borum e al., cit., 1996; P.E. Mullen, Assessing risk of interpersonal violence in the mentally ill, Advancesin
PsychiatricTreatment(1997),vol.3,pp.166173.
53
Demografici
Sesso: i crimini violenti sono commessi nella maggior parte dei casi da uomini, ma tra
i pazienti con disturbi mentali questa prevalenza si attenua molto
et: in generale stretta associazione con la giovane et (picco tra i 15 e i 24 anni); gli
psicopatici e chi abusa di sostanze tendono a conservare nel tempo la tendenza alla
violenza; per lassociazione giovane et/maggiore probabilit di violenza si attenua tra i
malati mentali
condizione socioeconomica: la violenza pi frequente ai bassi livelli, ma anche in
questo caso lassociazione tende ad attenuarsi nei pazienti psichiatrici
stato civile: in generale avere una relazione stabile un fattore prognostico
favorevole, ma ci non altrettanto vero per i pazienti psichiatrici
Cognitivi
Livello dintelligenza: il ruolo di QI basso o ritardo mentale controverso;
probabilmente, si dovrebbe tener maggiormente conto delle ridotte capacit di gestione
(coping skills) e della probabile tendenza a fraintendere le situazioni
Danno neurologico: anamnesi di trauma cranico o di altre alterazioni neurologiche
talvolta associata a un maggior rischio di aggressivit
Personalit
Psicopatia176: stretta associazione con la violenza e il comportamento criminale in
genere
Disturbi di personalit: nella definizione di diversi di questi disturbi sono compresi i
comportamenti violenti. Tuttavia, il miglior fattore predittivo di comportamento in questi
disturbi non letichetta o il punteggio di una check-list, ma il comportamento passato.
Predisposizioni cognitive: tendenza a interpretare come provocatori o intenzionali i
comportamenti altrui (distorsione di attribuzione ostile), fantasie violente, autovalutazioni
errate, attese eccessive di successo o di risultato per mezzo della violenza
Predisposizioni affettive: la rabbia, la paura, la frustrazione, lumiliazione e lostilit
possono aumentare lattivazione associata alla violenza (empatia, colpa, ansia o paura
possono invece ridurre il rischio)
Controllo della rabbia: la rabbia pu attivare molto laggressivit; la difficolt nel
gestire la rabbia, in particolare nei temperamenti esplosivi, associata al rischio maggiore
Impulsivit: le persone molto impulsive tendono a rispondere in modo aggressivo
senza riflettere e, spesso, senza rimorsi successivi
176
Psicopatia non sinonimo di personalit antisociale. Essa comprende i seguenti tratti di personalit e
comportamenti devianti: fascino superficiale e volubile, egocentrismo, egoismo, mancanza di empatia, di sensi di
colpa e di rimorsi, falsit e capacit di manipolazione, mancanza di attaccamento duraturo alle persone, di
principi o di obiettivi, tendenza a violare le regole sociali.
54
Alto
Moderato
Passivityexperiencesreducingsenseof
selfcontrol
Litigious,erotomanie,religiousand mis
identificationdisorders
Commandhallucinations
Lackofsocialsupport
Youth
Poorsocialcoping
Recentstressrelatedtolifeevents
(especially losses)
Fattori protettivi
Respondingtotreatment
Compliantwithtreatment
Goodinsight
Amotivational
Goodsocialnetworks
Valuedhomeenvironment
Nointerestinorknowledgeofweapons
or
themeansofviolence
Fearofownpotentialforviolence
Predictionsofdangerousnesstobeethicalshouldbe:
Basedonreasonableempiricalevidence,e.g.thatpatientswhoarecurrentlydeluded,abusing
alcoholandmakingthreatsareatriskofactingonthosethreats
Expressedintermsofprobabilitieswhichmakecleartheinevitabilypartialandtentative
natureofanysuchprediction
Basedontherelevantcharacteristicsoftheindividualpatientwhohasbeenpersonally
examined,andtheinformationconfirmed,whereverpossiblebyindependentinformants
Formulatedtotakeaccountoftheimplicationsforthepatientoftheprediction(itisone
thingtobaseatherapeuticdecisiononsuchaprediction,quiteanothertoissuereports
whichaffectadverselythepatient'sinterestsincourtappearance)
Motivatedprimarilybytheintentiontoprovidethepatientwiththebestavailabletreatment
andcare(whichmayinvolvesomedegreeofcontainmentasitistothepatient'sadvantage,
aswellasthatofthepotentialvictims,tobepreventedfromhurtingothers)
55
S.C. Yudofsky e al., Trattamento degli stati di agitazione e aggressivit, in A.F. Schatzberg e C.B. Nemeroff
(Eds.), Psicofarmacologia, CSE, 2000, cap. 42; D.L. Zimberoff, Clinical management of agitation, Medscape, 8
aprile 2003.
56
Scatenata
banali
da
stimoli
modesti
Non riflessivit
Afinalismo
Laggressione non ha
obiettivi a lungo termine
Esplosivit
Periodicit
Ego-distonia
evidenti
Patient Assessment
57
Patient assessment involves (1) the gathering of information about past and
current behavior from the patient, health care providers, family, and friends; (2)
a review of past treatment (successful and unsuccessful); and (3) a clinical
examination of the patient over time.
In the assessment of a patient who is acutely agitated and whose history is
unknown, attempts are made to rule out somatic conditions that require
emergency treatment. Delirium is a medical emergency. Once the patient is
under behavioral control, further medical and psychiatric workups can be
accomplished. Mechanical restraints may be necessary to prevent agitated
patients from injuring themselves or others while the medical workup is being
conducted. For patients who are acutely agitated and for whom the episode is
one of many, the acute episode is managed, and, subsequently, time is devoted
to strategies designed to reduce the intensity and frequency of episodes.
Included in a physical examination should be a thorough mental status
examination. Key elements include an assessment of affect and thought
content, especially hallucinations, delusions, suicidal ideation, and homicidal
ideation. An assessment of orientation and memory is also crucial for
establishing a differential diagnosis. Disorientation may be the first clue that an
underlying somatic condition is altering the patient's mental status.
Care must be taken to not miss comorbid conditions that may manifest as acute
intoxication or withdrawal, such as alcohol or sedative abuse or dependence. A
concomitant seizure disorder may complicate the clinical picture, especially if
neuroleptic therapy appears to worsen the condition. Adverse drug effects, such
as akathisia, may serve as stimuli for striking out. Antisocial personality traits
may be the most important factor in some instances of patient violence in which
goal-directed behavior, such as extortion of money or cigarettes, is evident.
Differential Diagnosis
Differentiating patterns of violence central to the development of a differential
diagnosis is achieved by analyzing the pattern of the violence. Whether
aggressive episodes are singular or repetitive, with low or high potential for
actual injury, helps guide the clinician in formulating immediate management
plans, a provisional diagnosis, and a long-term strategy. Some patients are
violent only when in a chaotic environment; others are persistently violent
regardless of the milieu. Patients who were persistently violent were found to be
more likely to have impairments in stereognosis, graphesthesia, tandem walk,
58
60
Paura.
Segnali visivi e uditivi: tensione del corpo, pronto allattacco o alla fuga.
Respirazione: irregolare, rapida e superficiale.
Faccia: pallida e cerea, occhi spalancati e spaventati.
Voce: tremolante, piagnucolosa e implorante.
Storia personale: di privazioni e vittimizzazioni, costellata di comportamenti
aggressivi.
Frustrazione.
Segnali visivi e uditivi: corpo teso e pronto allattacco.
Respirazione: respiri lunghi, profondi e pesanti.
Faccia: paonazza ed esprimente rabbia.
Voce: forte e aggressiva.
Storia personale: di scarsa tolleranza alle frustrazioni e di episodi impulsivi di
aggressivit.
Manipolazione.
178
61
Segnali visivi e uditivi: spesso non chiari come nei casi precedenti, ma tendono a
seguire una progressione. Inizialmente, ci possono essere delle richieste confuse,
spesso poste con voce piangente, da vittima. Poi, accuse e confronti espressi in
modo pi aggressivo. Infine, minacce seguite da azioni violente.
Storia personale: di scarso controllo degli impulsi e di reazione con attacchi fisici
davanti alle privazioni.
Intimidazione.
Segnali visivi e uditivi: neutri o poco significativi, tranne che per parole minacciose,
per il tono della voce o latteggiamento minaccioso. Anche in questo caso ci pu
essere una progressione. Allinizio posta con decisione una richiesta chiara. Poi,
sono fatte delle minacce se la richiesta non soddisfatta, talvolta accompagnate dal
danneggiamento di oggetti. Infine, la mancata o ritardata soddisfazione pu portare
allaggressione.
Il rischio che laggressione sia selezionata e adottata dal paziente in modo generalizzato per
la soluzione dei conflitti interpersonali, diventando cos una modalit ripetitiva di affrontare le
crisi emotive, i conflitti psicologici ed i contrasti relazionali, impone di adottare degli interventi
che riducano il confronto, portandolo verso la negoziazione.
D. Berardi e al., Il trattamento del paziente psichiatrico aggressivo, No, 4, 2, 149-156, 1998; M. Sanza, Il
comportamento aggressivo e violento in psichiatria, centro scientifico Editore, 1999.
62
per mezzo di azioni specifiche per le diverse fasi, lo sviluppo comportamentale naturale del ciclo
dellaggressione.
Gli interventi si devono basare sul comportamento bersaglio, quale indice del livello di
attivazione, e sulle sue variazioni per valutare le opzioni da adottare.
Fondamentale , inoltre, linquadramento della situazione, che composta dalle
caratteristiche dellaggressore, da quelle della vittima e dello spazio circostante.
Comportamento bersaglio
figura
figura algoritmo
1.
il verificarsi di qualcosa che percepito dal paziente come una grave minaccia per lui: il fattore
chiave la sua percezione, non la realt dellevento (una disinibizione indotta
dall'assunzione di sostanze, la percezione da parte del paziente di
mancanza di alternative al passaggio alla violenza, la presenza di fattori di
provocazione (veri o presunti) come insulti o derisioni, il recente verificarsi
di eventi stressanti, come perdite ed eventi catastrofici). Si manifesta con un
primo scostamento dal livello psicoemotivo di base: comportamenti verbali ed espressivi (mimici
e comportamentali) rendono percepibile lavvio del processo. Gli eventi scatenanti rientrano in
due tipi principali, quelli che inducono paura e quelli che provocano frustrazione.
Gli eventi che inducono paura fanno sentire la persona sotto minaccia o che
privata di qualcosa dimportante per lei.
Le circostanze che provocano frustrazione danno alla persona lidea che i suoi
sforzi o le sue richieste sono inutili o ignorate.
In ambiente psichiatrico fattori scatenanti tipici possono essere:
63
In questa fase, lintervento delezione deve essere diretto al riconoscimento del fattore
scatenante e alla sua rimozione. Durante questa fase l'intervento di elezione
rappresentato dal riconoscimento del fattore scatenante e dal tentativo
della sua rimozione. Non sempre facile, ma in questa fase si dovrebbe
cercare, per esempio, di far capire al paziente che nessuno ha inteso
deriderlo o insultarlo, o che la sua situazione ha ancora possibili sbocchi di
tipo negoziale. Non invece necessario n opportuno il semplice
assecondamento dei desideri o delle rivendicazioni del paziente, anche per
evitare il rischio di una sorta di rinforzo premiante dell'atteggiamento
violento o minaccioso.
Lazione pi appropriata non pu, daltra parte, ridursi allassecondamento della volont o
allesaudimento dei desideri del paziente, soprattutto quando si rischia di mettere in discussione
principi di maggiore rilievo, come ad esempio la necessit di continuare il trattamento
farmacologico, il cui rifiuto rappresenta uno dei tipici fattori scatenanti dellaggressivit in
reparto. Daltra parte, nelle manifestazioni precoci di aggressivit, pu essere insita una volont di
prevaricazione o di gestione del conflitto attraverso le minacce. In questo senso la rimozione del
fattore scatenante non deve essere intesa come il venir meno, nella negoziazione, al principio del
rispetto degli altri, sul quale non sono consigliabili mediazioni o deroghe. Di l delle ovvie
considerazioni etiche, per le quali non accettabile, ad esempio, che in un contesto residenziale
si creino condizioni di disagio per alcuni pazienti in relazione alla posizione di un altro, sarebbe
errato, per lo sviluppo delle capacit sociali di quel paziente, premiarne le attitudini violente. La
percezione del successo di un proprio comportamento ne favorisce la generalizzazione attraverso
il sistema del rinforzo.
2.
Fase dellescalation.
Indicazioni operative per lintervento: non molestare, n minacciare, o comunque assumere un atteggiamento
negativo verso il paziente; non invadere lo spazio occupato dal paziente, mantenendo una distanza utile; stabilire
un contatto verbale; usare frasi brevi, dal contenuto molto chiaro; servirsi di un tono di voce caldo e rassicurante;
rivolgersi al paziente usando il suo nome; ridurre la tensione dichiarandosi daccordo con quanto sostiene il
paziente; non polemizzare o contrastare; continuare a dichiararsi daccordo con i contenuti espressi e fare subito
presenti le proprie prescrizioni; porre il paziente davanti a delle scelte alternative, in modo da impegnarne
lattenzione e distrarlo dalloriginario programma motorio; quando lagitazione comportamentale ridotta porre
limiti crescenti fino al ristabilirsi del controllo e quindi della sicurezza.
64
Stadi dellescalation181
Ansia/frustrazione
Empatia
Maltrattamenti verbali,
minacce verbali
Ostilit
Ansia
Comportamenti motori
maggiori
Irritazione
Paura/irritazione
Aggressione fisica
Rabbia furiosa
Controaggressione
Esaurimento
Rilassamento
181
G.J. Maier e G.J. Van Rybroek, Managing countertransference reactions to aggressive patients, in: B.S.
Eichelman e A.C. Hartwig (Eds.), Patient violence and the clinician, APP, 1995, cap. 7, pag. 85.
65
senso di liberazione)
Fattori da cercare
Agitazione
Labilit emotiva grave o rapidi cambiamenti dellumore
Rabbia
Mania
Paranoia con agitazione emotiva
Paranoia
Atteggiamento vittimistico rabbioso
Disturbo psichiatrico attivo grave
(comprendente allucinazioni e/o deliri)
Rischio gravissimo
66
B. Crowley, The assessment of danger in everyday practice, Psychiatric Times, 20, 6, 2003.
67
a.
Non molestare, minacciare o, in ogni modo, assumere un atteggiamento
negativo verso il paziente.
b.
Non invadere lo spazio occupato dal paziente, cercando di mantenere una
distanza utile.
c.
Stabilire un contatto verbale.
d.
Usare frasi brevi, dal contenuto molto chiaro.
68
e.
Servirsi di un tono di voce caldo e rassicurante.
f.
Rivolgersi al paziente usando il suo nome personale.
g.
Ridurre la tensione dichiarandosi daccordo con quanto sostiene il paziente.
h.
Non polemizzare e non contrastare.
i.
Continuare a dichiararsi daccordo con i contenuti espressi e fare subito
presenti le proprie prescrizioni.
j.
Porre il paziente di fronte a scelte alternative, in modo da impegnarne
lattenzione e distrarlo dalloriginario programma motorio.
Quando lagitazione comportamentale ridotta, porre crescenti limiti fino al
ristabilirsi del controllo e della sicurezza.
Intervento in acuto
Fase critica.
Fase di recupero.
Il corpo si rilassa e la mente riduce la vigilanza, lo scontro considerato finito, almeno per il
momento.
una fase caratterizzata da un graduale ritorno alla linea psicoemotiva di base, ma anche
da un livello di attivazione elevato e potenzialmente ricettivo nei confronti di nuovi fattori
scatenanti. la fase pi delicata, poich interventi troppo precoci e intempestivi, come tentativi
prematuri di far elaborare lepisodio, possono scatenare una riacutizzazione della crisi. In questa
fase necessario mantenere un controllo attivo ma distante, senza sollecitare il paziente con
stimoli inopportuni, come richieste di discutere laccaduto o, peggio ancora, rimproveri.
In reparto questa fase pu essere gestita portando il paziente in un ambiente isolato dagli
altri, con sufficiente spazio intorno a s e dove possa essere osservato dagli operatori. In questi
casi losservazione deve essere esplicita e dichiarata. Simulare indifferenza comporta il rischio
che il paziente si senta spiato e che percepisca un segnale di debolezza degli operatori che
cercano, in ogni modo, di controllarlo. Questi due elementi, soprattutto il secondo, possono
rinnovare lazione violenta in un momento di tranquillit comportamentale.
5.
Mentre il corpo e la mente cercano di tornare a un livello stabile, gli aspetti fisici ed emotivi
della crisi riappaiono spesso sotto forma di stanchezza, depressione e colpa.
Nellautore della violenza compaiono emozioni negative legate a sentimenti di colpa,
vergogna o rimorso. Si manifesta una recettivit per interventi di carattere psicologico volti
allelaborazione dellevento. Lo scopo degli interventi deve mirare alla risoluzione dei sentimenti
pi gravi, come i sensi di colpa, e alla comprensione razionale delle circostanze che hanno
scatenato lincidente. Il confronto con la vittima un momento molto utile per evitare che
sedimentino sentimenti tali da inquinare successivamente il rapporto. La discussione nellevento
in riunione di reparto costituisce un elemento di forte rassicurazioni nei confronti degli altri
pazienti ed unazione preventiva contro lo sviluppo di segreti sentimenti di paura e di rivalsa.
Per quanto utile, il concetto di ciclo della violenza deve essere limitato in diversi modi:
70
in presenza di agitazione
psicomotoria, irritabilit,
ansia, disforia
se prevalgono sintomi
psicotici, come ostilit
percepita e ideazione
delirante
se prevalgono
benzodiazepine in associazione ad
71
manifestazioni esplosive
se prevalgono sintomi
affettivi (eccitamento
maniacale)
benzodiazepine in associazione ad
antipsicotici (clotiapina) e litio (da 600 a
1.200 mg/d in tre somministrazioni)
Violenza di tipo freddo
in presenza di deliri
paranoicali di origine
depressiva
disturbo paranoide di
personalit
72
La persuasione verbale un modo per cambiare una situazione per mezzo della parola, che
a sua volta cambia il comportamento delle persone coinvolte. Gli eventi che richiedono lattacco o
la fuga hanno gi oltrepassato lo stadio della persuasione. La situazione da controllare
influenzata dal problema, dalle persone coinvolte e dai vincoli.
73
borderline e lunghi ricoveri. Altri fattori associati ai comportamenti violenti sono i TSO, le
codiagnosi di asse secondo, i precedenti di auto-lesionismo e labuso di sostanze 184.
Tuttavia, i fattori osservati che sono collegati ai comportamenti violenti possono
essere suddivisi in fattori del paziente, fattori situazionali/ambientali e fattori della
vittima185. Esistono anche dei dati indicanti che la frequenza delle aggressioni in un
ospedale riflette il livello di violenza della popolazione che vi afferisce.
10.1
A.E. Soliman e H. Reza, Risk factors and correlates of violence among acutely ill adult psychiatric inpatients,
Psychiat. Serv., 52, 75-80, 2001.
185
186
187
188
M. Amore e al., Psicopatologia del comportamento violento: una review, No, 12, 105-118, 1998; L. Citrome e
J. Volavka, cit., 1997.
74
indurre
pazienti
disturbi
o altre
M.F. Mendez e al., Interictal violence in epilepsy, J. Nerv. Ment. Dis., 178, 566-9, 1993.
H. Cleckley, The mask of sanity, Mosby, 1976.
191
Fascino superficiale e buona intelligenza, assenza di deliri o di altri segni di pensiero irrazionale, assenza di
nervosismo o di manifestazioni psiconevrotiche, inaffidabilit, falsit e inautenticit, mancanza di rimorso o
vergogna, motivazione inadeguata dei comportamenti antisociali, scarso giudizio e incapacit ad apprendere
dallesperienza, egocentricit patologica e incapacit di amare, povert complessiva nelle relazioni affettive pi
importanti, mancanza specifica di insight, insensibilit nella generalit delle relazioni interpersonali,
comportamento bizzarro e sgradevole in stato di ebbrezza alcolica e talvolta indipendentemente da essa, suicidio
raramente portato a termine, vita sessuale impersonale, promiscua, scarsamente integrata, incapacit a seguire
alcun progetto esistenziale.
192
J.R. Meloy, The psychopathic mind: origins, dynamics and treatment, Aronson, 1988.
193
R. Blackburn, On moral judgments and personality disorders. The myth of psychopathic personality revisited,
Br. J. Psychiatr., 153, 505-12, 1988.
75
194
M.M. Linehan, Dialectical behavior therapy for borderline personalit disorder: theory and method, Bull. Menn.
Clinic, 53, 261-276, 1987.
195
196
A.N. Schore, Affect dysregulation and disorders of the self, Norton, 2003.
Royal College of Psychiatrists, Il trattamento della violenza imminente, CIC, 1999.
76
10.3
Sovraffollamento197
Attrezzature limitate
Disponibilit di oggetti potenzialmente pericolosi
Fattori di rischio della vittima
difficile dare un quadro coerente dei fattori della vittima che aumentano il rischio di
violenza. Il personale infermieristico in genere il pi esposto; non c accordo in
letteratura se ha importanza laddestramento specifico o meno. Il momento
dellapplicazione di una contenzione ovviamente il pi rischioso. pi facile che le donne
siano aggredite dalle donne e gli uomini dagli uomini. Certe caratteristiche personali
(atteggiamenti autoritari e custodialistici, mancanza di rispetto verso il paziente) possono
aumentare il rischio.
IL PAZIENTE CON COMPORTAMENTO VIOLENTO: GESTIONE E INTERVENTI
197
H.L.I. Nijman e G. Rector, Crowding and aggression on inpatient psychiatric wards, Psychiat. Serv., 50, 830-1,
1999.
77
Gli operatori dovrebbero essere preparati alla valutazione clinica del rischio cos da
poter determinare se una persona a rischio e, in tal caso, quando pu esserlo, per chi e in
quali circostanze. Ci pu consentire di realizzare un programma coerente di gestione che
riduca la probabilit del verificarsi di tali circostanze. Un approccio valutare il rischio
utilizzando una semplice checklist e di compiere una valutazione pi approfondita se un
paziente sembra essere a rischio.
La valutazione del rischio comprende unanamnesi accurata, la valutazione dello
stato mentale (presente e passato), luso di sostanze e il funzionamento sociale. Deve
essere posta attenzione particolare ai precedenti di violenza, indagando sulle circostanze in
cui si sono verificate, sugli eventuali segnali premonitori e sugli interventi efficaci. Il rischio
di violenza variabile nel tempo, per cui deve essere regolarmente rivalutato. Una sua
buona valutazione richiede laccesso a informazioni di buona qualit da svariate fonti.
Pertanto i dati sul paziente devono essere sempre disponibili e condivisibili. Le misure
preventive pi efficaci sono il trattamento efficace del disturbo mentale e il controllo
dellabuso di sostanze. Devono essere contemporaneamente trattati i disturbi della
personalit e i deficit cognitivi198.
Scheda 4A. Domande anamnestiche di screening per comportamenti violenti
1.
2.
3.
4.
198
199
78
11.2
Fattori ambientali
Le indicazioni del Royal College of Psychiatrists (nota 36) e del NICE 200 sono
sintetizzate nello schema 5.
Scheda 5. Un ambiente calmante
I seguenti fattori possono ridurre il rischio di violenza in un reparto psichiatrico
11.3
Gli operatori devono individuare i pazienti che col loro comportamento attirano la
violenza e spingerli a modificarlo. Gli stessi operatori devono essere addestrati e
supervisionati a non mancare di rispetto e a non assumere atteggiamenti autoritari e
custodialistici202.
200
201
202
79
12 TRATTAMENTO
La violenza persistente e recidivante e quella episodica possono differire nelle loro
basi neurobiologiche, nel trattamento e nelle conseguenze sociali.
12.1 Gestione della violenza imminente
Gli incidenti violenti si possono verificare nonostante i migliori piani di prevenzione.
Nel considerare quali metodi usare per gestire un evento violento si devono considerare i
rischi e i benefici in ogni situazione particolare.
12.1.1 Misure generali203
Gli interventi comportamentali, psicologici e farmacologici devono essere usati
contemporaneamente.
80
allontana
12.1.2.3 Osservazione
Il suo scopo principale dovrebbe essere impegnare positivamente il paziente (cfr
NICE).
12.1.3 Contenzione
Se falliscono gli approcci pi collaborativi o se la situazione acutamente pericolosa,
gli operatori devono agire immediatamente per mettere in sicurezza se stessi, gli altri e il
paziente. Ci implica di solito il contenere il paziente in qualche modo, ad esempio
limitando i suoi movimenti in modo che non possa agire in modo violento. I metodi di
contenzione possono essere suddivisi in contenzione geografica (spostare il paziente in un
posto pi tranquillo o metterlo in isolamento), contenzione fisica e contenzione chimica
(sedazione rapida). Tutte dovrebbero essere usate come ultima risorsa, avendo tutte la
possibilit di effetti collaterali potenzialmente fatali. Tuttavia, queste misure non sono
evitabili se si deve prevenire un grave danno ad altri.
204
205
R. Dix, De-escalation techniques. In Psychiatric Intensive Care, D. Beer, S. Pereira e C. Paton eds., GMM, 2001.
NICE, cit., 2005.
81
Schema 6. Modi per ridurre i rischi fisici associati alla contenzione fisica, alla
sedazione rapida e allisolamento.
Avere presenti tutte le opzioni disponibili per soppesare i rischi per il paziente
Avere sufficienti operatori addestrati per la tecnica da usare
Accertarsi che gli operatori coinvolti nella contenzione fisica, nella sedazione
rapida o nellisolamento siano addestrati nelle tecniche di rianimazione
Avere rapido accesso a strumenti (defibrillatore) e farmaci di emergenza
Avere a immediata disposizione un professionista autorizzato a prescrivere e
somministrare farmaci di emergenza
Avere indicazioni sulluso dei diversi mezzi dintervento
Avere dei mezzi adatti per controllare il loro uso e per rivedere gli eventi
avversi
82
dei termini massimi (ad es., 4 settimane) della durata del trattamento con neurolettici o
con BDZ (al di fuori delle psicosi). Oltre questo periodo si deve valutare se lagitazione o
laggressivit sia cronica, impostando di conseguenza un altro piano di trattamento.
Indicazioni sulle procedure: NICE, ecc
I rischi maggiori della sedazione rapida sono: depressione o arresto respiratorio;
complicazioni cardiovascolari o collasso; crisi epilettiche; distonie.
Scheda 8. Capacit dei medici che prescrivono la sedazione rapida
I medici dovrebbero:
207
S.C. Yudosfky e al., Pharmacological management of aggression in the elderly. J. Clin. Psychiat., 51 (suppl. 10),
22-28, 1990.
83
NL ATIPICI212
La US Food and Drug Administration (FDA) ha approvato nuove formulazioni
per via intramuscolare di farmaci antipsicotici di seconda generazione, che pu
essere utilizzato per calmare i pazienti agitati 213. Lo Ziprasidone i-m. approvato
per lagitazione associata alla schizofrenia e lolanzapina e laripiprazolo i.m. sono
stati approvati per l'uso nellagitazione associata alla schizofrenia o alla mania.
208
209
P.F. Buckley, The Role of Typical and Atypical Antipsychotic Medications in the Management of Agitation and
Aggression, J Clin Psychiatry 1999;60[suppl 10]:5260
210
211
212
Citrome L., Comparison of intramuscular ziprasidone, olanzapine, or aripiprazole for agitation: a quantitative
review of efficacy and safety. J Clin Psychiatry. Dec 2007;68(12):1876-85.
84
Orali
Parenterali
Parenterali
Prima scelta
Alternative
Prima scelta
Alternative
Eziologia medica
generica
Intossicazione da
sostanze
stimolanti
alcol
NLtap
bdz
bdz
Bdz+NLtpa
NLtpa
bdz
NTtap
Bdz
Bdz+NLtap
bdz
Bdz+NLtpa
NLtpa
Bdz
214
G.W. Currier e G.M. Simpson, Risperidone liquid concentrate ond oral lorazepam versus intramuscolar
haloperidol and intramscolara lorazepam for treatment of psychotic agitation, J. Clin. Psychiat., 62, 153-7, 2001.
215
L. Citreome e al., Effects of clozapine, olanzapine, risperidone and haloperidol on ostility among patients with
schizophrenia, Psychiat. Serv., 52, 1510-4, 2001.
216
217
M. H. Allen e al, The Expert Consensus Guideline Series: treatment of behavioral emergencies, Postgraduate
Medicine, 110(special no), 188, 2001
85
allucingeni
oppioidi
Altro/sostanza
sconosciuta
Disturbo
psichiatrico
Dati mancanti
*
*
bdz
Schizofrenia
Bdz+NLtpa
Bdz+NLA
Mania
Bdz+NLtpa
Bdz+NLA
Depressione
psicotica
Disturbi di
personalit
PTSD
bdz
bdz
Bdz+NLtpa
*
*
Bdz+NLtap
Bdz+NLA
Risperidone
NLtpa
olanzapina
Bdz
NLtpa
Olanzapina
Risperidone
Bdz+NLA
Bdz+NLtpa
Bdz
Risperidone
Bdz+NLA
Bdz+NLtpa
Bdz
risperidone
bdz
Bdz+NLtap
*
*
*
*
Bdz+NLtpa
Bdz
Bdz+NLtpa
NLtpa
Bdz+NLtpa
Bdz
NLtpa
Bdz+NLtpa
bdz
Bdz+NLtpa
bdz
bdz
Bdz+NLtpa
219
L. Citrome e J. Volavka, cit., 1997; L. Citrome e J. Volavka, Pharmalogic treatments for psychotic offenders, in:
Violence, crime and mentally disordered offenders, S. Hodgins e R. Mueller-Isberner eds., Wiley, 2000; L. Citrome
e J. Volavka, cit., 2002.
220
86
Un aspetto comune tra gli agenti proposti come antiaggressivi la loro azione sul
sistema serotoninergico. Questo sistema coinvolto nella modulazione del comportamento
aggressivo in molte specie e si suppone che una sua alterazione sia implicata nella
violenza impulsiva anche delluomo.
Esistono crescenti indicazioni,221 anche da ricerche controllate, che la clozapina
riduce laggressivit cronica nella schizofrenia e che la riduzione dellostilit e
dellaggressivit sembrano essere indipendenti dalleffetto antipsicotico e sedativo. 222 Da
quando stata introdotta, si constatata una riduzione delle contenzioni in reparto, una
maggior possibilit di dimissione di pazienti cronici e una riduzione dei ricoveri ripetuti. Le
linee guida pubblicate in base a una ricerca multicentrica (PORT) raccomandano la
clozapina come farmaco di prima scelta nei pazienti schizofrenici cronicamnete
aggressivi.223 stata segnala224ta anche lutilit nel trattamento dei disturbi borderline. La
clozapina per abbassa notevolmente la soglia epilettogena per cui sconsigliata nei
pazienti con patologie cerebrali.
in genere clinicamente indicato limitare luso dei neurolettici per il trattamento di
agitazione e aggressivit direttamente connesse a psicosi.
Anche il risperidone, la quetiapina e lolanzapina sembrano avere, nel lungo
termine, unefficacia mirata sullaggressivit e sullostilit negli schizofrenici, maggiore
dellaloperidolo.225
Nel trattamento a lungo termine dellaggressivit cronica gli atipici sono i farmaci di
prima scelta (in particolare la clozapina), ma i tipici possono essere utili come
potenziamento, in caso di fallimento degli atipici. Le preparazioni long-acting sono utili in
caso di scarsa compliance.
221
P.F. Buckley, cit., 1999; Citrome L, Volavka J, Czobor P, et al. Effects of clozapine, olanzapine, risperidone, and
haloperidol on hostility among patients with schizophrenia. Psychiatr Serv. 2001;52:1510-1514; Krakowski MI,
Czobor P, Citrome L, Bark N, Cooper TB. Atypical antipsychotic agents in the treatment of violent patients with
schizophrenia and schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:622-629.
222
J. Volavka e al., Clozapine effects on hostility and aggression in schizophrenia. J Clin Psychopharmacol,
13:287289, 1993
223
Lehman AF, Steinwachs DM, and the PORT Co-Investigators. Translating research into practice: the
schizophrenia PORT treatment recommendations. Schizophr Bull. 24, 110, 1998.
224
F. Benedetti e al., Low-dose clozapine in acute and continuation treatment of severe borderline personality
disorder, J. Clin. Psychiat., 59, 103107, 1998.
225
P.F. Buckley, cit., 1999; J.W. Swanson e al., Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications in Reducing
Violent Behavior
Among Persons With Schizophrenia in Community-Based Treatment, Schizophrenia Bulletin, 30, 3-20, 2004; L.L.
Citrome, cit., 2010.
226
227
87
228
R.M. Jones e al., Efficacy of mood stabilisers in the treatment of impulsive or repetitive aggression: systematic
review and meta-analysis, Br. J. Psychiat.,
229
230
231
N. Huband e al., Antiepileptics for aggression and associated impulsivity, Cochrane Database of Systematic
Reviews 2010, Issue 2.
88