Professional Documents
Culture Documents
ESTUDIO
COMPARATIVO
DEL
PERFIL
MICROBIOLGICO Y RESISTENCIA BACTERIANA
EN INFECCIONES URINARIAS DE PACIENTES
HOSPITALIZADOS EN LOS SERVICIOS DE MEDICINA
GENERAL Y UCI DE LA CLINICA SAN PABLO-LIMA
2010.
AREQUIPA PER
2011
I. PREMBULO
La infeccin del tracto urinario (ITU) se define como la presencia de bacterias
multiplicndose activamente, y en nmero significativo, en la orina, que pueden
acompaarse o no de sntomas o signos generales de infeccin y/o de manifestaciones
ureterovesicales o de alteracin en la funcin renal. 1
La ITU es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en la poblacin en general,
tanto local como mundial, siendo una de las causas ms frecuentes de consulta en atencin
primaria. 2 El origen bacteriano de la ITU es el ms frecuente (80%-90%); en este caso, la
definicin exacta exige no solo la presencia de grmenes en las vas urinarias, sino tambin
su cuantificacin en al menos 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL de orina. 3
As mismo, el aparato urinario es la localizacin ms frecuente de las infecciones
intrahospitalarias. Se define como ITU intrahospitalaria a toda infeccin urinaria no
presente en el momento del ingreso al hospital y que se desarrolla despus de 48 horas de
estancia hospitalaria. En la ltima dcada los grmenes responsables de las ITUs as como
la susceptibilidad antibitica de los mismos han sufrido cambios importantes. 4
El incremento de la resistencia bacteriana a los antibiticos comnmente usados en caso de
infeccin urinaria ha venido siendo reportado a nivel mundial, convirtindose en un
problema de salud pblica, tanto en pases industrializados como en vas de desarrollo.
1. PROBLEMA DE INVESTIGACIN
: Ciencias de la salud
rea Especfica
: Medicina General
Especialidad
: Medicina Interna
Lnea
: Urocultivo y Antibiograma.
b. Anlisis de variables
VARIABLE
INDICADOR
VALORES O CATEGORAS
Urocultivo
Positivo
TIPO DE VARIABLE
Categrica nominal
Negativo
UCI-Infeccin
urinaria
Sensible
Antibiograma
Intermedio
Categrica ordinal
Resistente
Urocultivo
Negativo
MEDICINA
GENERALInfeccin urinaria
Positivo
Antibiograma
Categrica nominal
Sensible
Intermedio
Resistente
Categrica ordinal
c. Interrogantes bsicas
d. Tipo de investigacin
Descriptivo y retrospectivo.
JUSTIFICACIN
Originalidad: Se han encontrado mltiples estudios realizados en varios lugares y medios,
as como centros mdicos de diferentes niveles, sin embargo no existen estudios
comparativos actuales acerca del perfil microbiolgico y resistencia bacteriana en
infecciones urinarias de pacientes hospitalizados en los servicios de Medicina general y
UCI de la Clnica San Pablo-Lima, por tal motivo este trabajo es original.
Relevancia cientfica: Los resultados hallados de este estudio servirn como un parmetro
para conocer la prevalencia de uropatgenos, as como conocer su nivel de resistencia y
sensibilidad en los diferentes servicios de hospitalizacin, lo que permitir realizar un
adecuado uso de antibioticoterapia emprica a nuestra comunidad mdico-cientfica.
Prctica social: Una vez finalizada la investigacin se obtendrn los parmetros de
prevalencia y sensibilidad microbiolgica en los diferentes servicios hospitalarios, lo que
permitir crear, desarrollar y aplicar guas de prctica clnica adaptadas a nuestra realidad
epidemiolgica y local, en cuanto a esta patologa se refiere, conocimientos que asimismo
nos servirn para el desarrollo de nuestra prctica clnica cotidiana. Por ltimo, esta
investigacin tiene relevancia social, ya que al disminuir el tiempo de duracin de
internamiento hospitalario; al tratar adecuadamente esta patologa; lograramos la rpida y
normal recuperacin de estos pacientes, de esta manera contribuiramos a mejorar su
calidad, expectativa de vida y disminuiramos el alto costo de mayor estancia hospitalaria.
Factibilidad: El estudio planteado se podr realizar de una manera adecuada y eficiente ya
que cuenta con la accesibilidad al lugar de la recoleccin de datos (Clnica San Pablo-Lima
S.A.C), as como la autorizacin consentida por parte de la Gerencia mdica y el Jefe del
departamento de Archivo de dicha institucin, de donde se obtendr la informacin para
este estudio.
Importancia acadmica y profesional: Por la conveniencia de la investigadora y la
concordancia del tema con las polticas de investigacin de la Facultad de Medicina de la
Universidad Catlica Santa Mara.
2. MARCO CONCEPTUAL
EPIDEMIOLOGA
12
funcionales que sufren las vas urinarias en esta situacin. Tambin existe un mayor
riesgo para el desarrollo de pielonefritis, siendo la incidencia durante la gestacin de
1-4%, mientras que entre las mujeres no gestantes la ITU de vas bajas rara vez
progresa a pielonefritis. Esto hace que la infeccin urinaria en el embarazo
constituya un problema que debe ser estrechamente vigilado.13
Las ITU son raras en varones por debajo de los 50 aos (salvo en los primeros
meses de vida). Generalmente su aparicin se ha considerado indicativa de una
anomala en las vas urinarias y por tanto, se ha tratado como una infeccin
complicada. Sin embargo, excepcionalmente se han descrito ITU no complicadas en
varones entre 20-50 aos. Entre los factores favorecedores o de riesgo asociados con
ITU no complicadas en varones encontramos la homosexualidad y las relaciones
sexuales con mujeres altamente colonizadas por uropatgenos. 14
Tras la menopausia, las mujeres suelen estar ms predispuestas a la infeccin ya que
la prdida de los estrgenos conlleva un aumento del pH vaginal que produce una
alteracin de la flora endgena, tambin puede haber vaciamiento vesical
incompleto a menudo por prolapso vesical o uterino.
Ms del 20% de las mujeres mayores de 65 aos presentan bacteriuria. En los
hombres, tambin se observa una mayor prevalencia de ITU con el aumento de la
edad, fundamentalmente por causa prosttica.
Por encima de los 80 aos, el deterioro funcional, ocasionalmente la demencia, la
prdida de control de esfnteres, etc. Hacen que entre un 20-50% de las mujeres
presenten bacteriuria. Los hombres de esta edad tambin tienen altas tasas de
bacteriuria, aunque la relacin hombre/mujer en estas edades sigue siendo ms
elevada para la mujer, aproximadamente de 1:2. 15
2.1.2
DEFINICION
colonias (UFC)/ mL de orina. Sin embargo, varios estudios han establecido que un
tercio o ms de los pacientes, mayoritariamente mujeres sintomticas, tiene conteos
de UFC por debajo de este nivel y presentan ITU. En los hombres- tienen menor
probabilidad de contaminacin sintomticos, se considera como sugerente de
infeccin una cifra de 103 UFC/mL. El diagnstico de bacteriuria significativa en
pacientes cateterizados se hace con valores de 102 UFC/mL. 16
2.1.3
ETIOLOGA
PATOGENIA
2.1.5
FACTORES PREDISPONENTES
2.1.6
Una serie de mtodos han sido propuestos para diferenciar la localizacin de la ITU,
sin embargo son de uso limitado en un paciente individual a pesar de su valor en
estudios epidemiolgicos y teraputicos.
E. coli es responsable de ms del 80% de los casos y casi todos pertenecen al grupo
denominado uropatgeno, es decir que poseen determinantes de virulencia que las
hacen capaces de infectar el tracto urinario alto de personas normales previamente
sanas.
El diagnostico diferencial incluye obstruccin del tracto urinario, infarto renal
agudo y necrosis papilar. Estrictamente, la pielonefritis aguda corresponde a una
bacteriema, requiriendo por lo tanto un manejo como tal. En ancianos la bacteriema
y shock, son manifestaciones frecuentes de pielonefritis.21
f. INFECCION DEL TRACTO URINARIO ALTO ASINTOMATICO
(PIELONEFRITIS SUBCLINICA)
Una proporcin sorprendente de mujeres con disuria pero sin sntomas de
pielonefritis, tienen subclnica, ha sido demostrada empleando caracterizacin
ureteral y el test de Fairley y la prueba de anticuerpos de pared bacteriana.
La sintomatologa de estos pacientes es similar al de la ITU baja. Varios factores de
riesgo se han relacionado con esta entidad las que incluyen a los factores
mencionados en ITU complicada, ancianos y sintomatologa >7 das. El
reconocimiento de esta entidad va a tener implicancia en la teraputica, como
veremos ms adelante.22
g. INFECCION URINARIA CRONICA RECURRENTE
La ITU especialmente en mujeres es frecuentemente, recurrente. Cuando la
recurrencia es como un organismo diferente del aislado originalmente se llama
reinfeccin y cuando es con el mismo germen se denomina recada. La reinfeccin
indica adquisicin de un nuevo patgeno, mientras que la recada indica persistencia
del germen en el tracto urinario.
varones
jvenes
previamente
sanos.
La
incidencia
es
de
6-8
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES
El estudio del sedimento urinario, a partir de una muestra de orina obtenida del
chorro medio de la miccin (OOCMM), es de gran utilidad, en l es posible hallar
leucocitos y piocitos, as como hemates, que suelen observarse hasta en 40 a 60%
de los pacientes con ITU. La tincin de Gram en muestras de OOCMM puede ser
usada para detectar bacteriuria.
8, 15, 25
3.1.7
TRATAMIENTO
22, 28
Los
objetivos del tratamiento deben ser la obtencin de una respuesta rpida y efectiva,
prevencin de la recurrencia y evitar la aparicin de resistencia a los antibiticos. La
eleccin de un antibitico, en diversa infecciones, depende de los niveles de
concentracin plasmtica que alcanza el antibitico para lograr una susceptibilidad
antimicrobiana alta. Pero, en el caso de la ITU, lo importante es la concentracin del
antibitico en el parnquima renal, en la capa ms profunda de la pared de la vejiga
y de la prstata.
25,22
estar indicado en las infecciones por Proteus spp. (riesgo de formacin de clculos
de estruvita) y en los pacientes diabticos. 29
Las mujeres embarazadas podran beneficiarse de un tratamiento adecuado(19),
tomando en cuenta que entre el 2% y 10% de los embarazos se complican por la
presencia de ITU y un 25 a 30% de estas mujeres desarrollan pielonefritis durante el
mismo. En el caso de las pielonefritis no complicadas, la terapia oral debera ser
considerada en los pacientes con sntomas leves a moderados, que no tienen
condiciones mrbidas concomitantes y que pueden tolerar la va oral. Debido a que
E.col viene mostrando una resistencia cada vez ms creciente a la ampicilina,
amoxicilina y a las cefalosporinas de_primera y segunda generaciones, estos agentes
no deberan ser usados para el tratamiento emprico de la pielonefritis.
8, 22, 31
En
imipenem-cilastatina
antipseudomonal,
como
ticarcilina,
la
combinacin
mezlocilina
de
una
piperacilina,
penicilina
con
un
aminoglicsido. 17. 28
Los Enterococcus sp. Pueden ser encontrados con cierta frecuencia en la ITU
complicada. En las reas que se reporta resistencia de cepas de Enterococcus sp.,
como el_E.faecium, el agente de eleccin es linezolid o quinupristndalfopristn.
31
17,
34, 35
del sistema ecolgico, generan una serie de sustancias que degradan txicos de la
naturaleza, viven la mayor parte en ambientes compartidos con nosotros e inclusive
sobre nosotros y dentro de nosotros (lo que nosotros llamamos nuestra flora propia),
siendo una pieza fundamental para evitar el ingreso de patgenos no deseados, o
compartiendo con nosotros los alimentos, ayudando nuestra digestin, en el tracto
digestivo. 33
La capacidad de trascender de las bacterias ha sido largamente ms eficiente que la
del resto de seres vivos. Hay evidencias de que su antigedad en el mundo es de casi
3.5 x 109 aos, mientras que el ser humano solo tiene 4 x 106 aos, dicho en otras
palabras, si dividiramos en 1000 partes el tiempo de permanencia de las bacterias
en el planeta, el 99.9% de la misma fue en ausencia del ser humano; solo el 0.1% de
su existencia han compartido espacio con nosotros. Se le encuentra en hbitats
donde es imposible la vida para los humanos (profundidad, altitud, fro, calor, pH
extremos); dada su capacidad de replicacin, ocurre una generacin cada 30
minutos, por lo que en lo que ocurre una generacin humana, ocurren 500 000
generaciones de la bacteria. Precedieron a los dinosaurios y a los seres humanos y
probablemente subsistan a nuestra extincin. 36, 37
Los antibiticos, resultan ser uno de los grandes descubrimientos del ser humano,
pero son creacin de hongos y bacterias, para defender su subsistencia y
territorialidad. La resistencia bacteriana a los antibiticos es consecuencia de un
cambio evolutivo que sufre la bacteria, para contrarrestar su destruccin por los
metablica de la bacteria; las quinolonas actan alterando las enzimas que permiten
el enrollamiento adecuado del DNA bacteriano. 38, 40
Tratando de evitar su eliminacin y como mecanismo de preservacin de su especie,
las bacterias van a sufrir mutaciones (pequeas o grandes), las que pueden transferir
a su descendencia o transmitir a otras especies. La bacteria de esta manera puede
adquirir o transferir informacin que confiere resistencia, en genes pequeos
(integrones), grandes segmentos (transposomas), a travs de vehculos que pueden
ser 26stircol26gos, plsmidos o fagosomas. El uso indiscriminado de antibiticos
es un gran catalizador de resistencia, ya que genera presin de seleccin sobre las
poblaciones bacterianas. 41, 43
Los mecanismos que se conoce generan resistencia 36, 41 se pueden resumir en:
1.- Modificacin
enzimtica
y/o
destruccin
del
antibitico:
mediante
4.- Alteracin de los PBPs: La bacteria puede recibir informacin o generarla para
modificar el Blanco dejando al antibitico sin sitio de accin, o generar un nuevo
blanco que trabaje la va metablica dejando el Blanco antiguo como seuelo, o
generar una sobre expresin del Blanco, de forma tal que la cantidad de antibitico
no sea suficiente para bloquear la funcin de la va metablica bacteriana.
Todos estos mecanismos dan como resultado, el reemplazo de las cepas susceptibles
por nuevas generaciones resistentes que tienen la capacidad de perpetuarse dejando
de lado la accin del antibitico. 35
V. CAUSAS
La resistencia antibitica es una consecuencia de la evolucin va la seleccin
natural. La accin antibitica es una presin ambiental: aquellas bacterias que
tengan una mutacin que les permita sobrevivir se reproducirn. Ellas pasarn este
rasgo a su descendencia, que ser una generacin totalmente resistente.34
Varios estudios han demostrado que ciertos patrones de uso de los antibiticos
afectan en gran medida al nmero de organismos resistentes que se desarrollan. El
uso excesivo de antibiticos de amplio espectro, tales como las cefalosporinas de
segunda y tercera generacin, acelera en gran medida el desarrollo de resistencia a
la meticilina. Otros factores que contribuyen a la resistencia incluyen los
diagnsticos incorrectos, prescripciones innecesarias, uso incorrecto de antibiticos
por parte de los pacientes y el uso de los antibiticos como aditivos en la
alimentacin del ganado para aumentar el engorde.38
Investigaciones recientes han demostrado que la protena bacteriana LexA puede
jugar un papel fundamental en la adquisicin de mutaciones bacterianas.34
La resistencia bacterial a antibiticos no es un fenmeno nuevo, la innovacin en el
arsenal qumico disponible para el control de infecciones se viene dando desde 1945
cuando se report la primera evidencia de resistencia a la penicilina, el llamado
medicamento que gan la 2da. Guerra Mundial. Posterior a 1945, se han
desarrollado varios sets de antibiticos derivados de las molculas originales en los
su
importante
toxicidad
renal.
El
pneumoniae es
responsable
contaminadas. Ms del 80% de las infecciones del tracto urinario (UTI) son
causadas por la bacteria Escherichia coli pero las infecciones urinarias causadas
por Proteus mirabilis estn tambin bien documentadas. Proteus mirabilis una vez
establecido en el tracto urinario, infecta el rion ms frecuentemente que E.
coli. Proteus mirabilis es una bacteria Gram-negativa mvil perteneciente a la
familia Enterobacteriaceae, pero tambin parasita el tracto urinario superior de los
seres humanos.
La neumona causada por Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina
(comnmente conocido como pneumococcus) fue detectada inicialmente en 1967, al
igual que lagonorrea resistente a la penicilina. Tambin S. aureus ha presentado
resistencia a las alternativas a la penicilina. En 1993, Escherichia coli era resistente
a
cinco
variantes
de
lasfluoroquinolonas. Mycobacterium
tuberculosis es
de
varios
genes
de
resistencia
los
antibiticos
VII.
PREVENCIN
Naval entre enero y diciembre de 2003. Materiales y mtodos: La informacin sobre los
urocultivos y antibiogramas fue obtenida de la base de datos del Laboratorio de
Microbiologa del Centro Mdico Naval y la de cada paciente fue obtenida de sus
respectivas historias clnicas. Resultados: Se revisaron 100 historias clnicas de pacientes
que cumplieron con los criterios de inclusin y exclusin. La infeccin urinaria
extrahospitalaria estuvo presente en 49 pacientes, el uropatgeno ms frecuente fue E. coli
(67,3%), seguido de Pseudomonas sp. (12,2%), Klebsiella sp. (6,1%), Citrobacter sp.
(4,1%) y M. morganii (4,1%). En los pacientes con infeccin urinaria extrahospitalaria por
E. coli, los antibiticos con menor nmero de cepas resistentes fueron Imipenem (10,8%) y
Amikacina (14,2%). La infeccin urinaria intrahospitalaria estuvo presente en 51 pacientes,
se aisl E. coli en el 49% de los casos, seguido de Pseudomonas sp. (13,7%), Klebsiella sp.
(11,7%), Citrobacter sp. (7,8%) y M. morganii (3,9%). En los pacientes con infeccin
urinaria intrahospitalaria por E. coli, los antibiticos con menor nmero de cepas resistentes
fueron Imipenem (0%), Amikacina (4,8%) y Gentamicina (15%). De los pacientes con
infeccin urinaria intrahospitalaria el 51% tuvieron el antecedente de haber usado catter
vesical y el 31,4% tuvieron el antecedente de haber sido admitidos en Unidad de Cuidados
Intensivos. Conclusiones: El uropatgeno predominante en la poblacin estudiada fue E.
coli tanto en las infecciones urinarias extrahospitalarias como en las intrahospitalarias. En
los pacientes con infeccin urinaria extrahospitalaria por E. coli, los antibiticos con menor
nmero de cepas resistentes fueron Imipenem y Amikacina. En los pacientes con infeccin
urinaria intrahospitalaria se observ mayor frecuencia de uso de catteres vesicales y
antecedente de haber sido admitidos a Unidad de Cuidados Intensivos.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/spmi/v16n3/pdf/a02.pdf
b. Autor: Flores Siccha Marjorie Katherine, Prez Bazn Laura Mnica, Trelles
Guzmn Marita Grimanesa, Mlaga Rodrguez Germn, Loza Munariz Csar, Tapia
Egoavil Elena.
Ttulo: Infeccin urinaria intrahospitalaria en los servicios de hospitalizacin de Medicina
del Hospital Nacional Cayetano Heredia-Lima. Rev Med Hered 19 (2), 2008.
que
mostraron
ms
resistencia
fueron;
Ceftazidima,Carbencilina
mayor frecuencia. Klebsiella pneumonie fue la segunda bacteria mas comn, seguida por
Proteus mirabilis. Enterococcus faecalis, Pseudomonas aruginosa y Enterobacter
representaron un nmero menor como agentes patolgicos de Infecciones urinarias no
complicada. La resistencia encontrada en los urocultivos del Hospital Universitario San
Ignacio fue alta, puesto que de los 23 antibiticos testeados tan solo 7 presentaron baja
resistencia y 1 fue menor del 20%. Amoxacilina y Ampicilina presentaron altos porcentajes
de resistencia para la mayora de los uropatgenos como en Escherichia coli, Proteus
mirabilis, Klebsiella pneumonie y Enterocuccus faecalis. Trimetropin Sulfametoxasol,
antibitico de primera lnea para el tratamiento de ITU no complicada present amplios
porcentajes de resistencia para todos los uropatgenos. Imipenem, es el mejor antibitico
encontrado, debido a su baja resistencia a todos los uropatgenos estudiados.
http://www.javeriana.edu.co/biblos/tesis/ciencias/tesis189.pdf
4. OBJETIVOS
5. HIPTESIS
Dado que el presente estudio es descriptivo es que no lleva hiptesis investigativa.
Historia clnica.
2. CAMPO DE VERIFICACIN
2.1 Ubicacin espacial
El trabajo de investigacin se llevar a cabo en la Clnica San Pablo-LimaPER.
2.2 Ubicacin temporal
El trabajo de investigacin se realizar entre los meses de Enero hasta Marzo
del 2011.
2.3 Unidad de estudio
2.3.1
Poblacin
Todas las historias clnicas de los pacientes hospitalizados en los
servicios de Medicina general y UCI de la Clnica San Pablo-Lima
2010. Segn la base de datos de la Clnica San Pablo-Lima se contar
con un aproximado de 420 historias clnicas de pacientes hospitalizados
en el servicio de UCI y 1100 en el servicio de Medicina general en el
periodo comprendido entre Enero-Diciembre 2010.
2.3.2
Muestra
Se incluirn a todas las historias clnicas de pacientes hospitalizados en
los servicios de Medicina general y UCI de la Clnica San Pablo en el
periodo comprendido Enero-Diciembre 2010 que cumplan con los
criterios de inclusin y exclusin.
2.3.3
Criterios de inclusin
Pacientes hospitalizados en servicio de Medicina general.
Pscientes hospitalizados en el servicio de UCI.
Pacientes de ambos sexos mayores de 18 aos.
Pacientes con urocultivo positivo y antibiograma.
2.3.4
Criterios de exclusin
Pacientes
portadores
adquirida/SIDA.
del
virus
de
inmunodeficiencia
Recursos humanos
-
3.2.2
Recursos fsicos
3.2.3
Recursos econmicos
Todos los recursos econmicos necesarios para el desarrollo del
presente proyecto, estarn a cargo del investigador.
3.4.2
A nivel de sistematizacin
Se ordenar la informacin en un archivo que contenga los datos que se
obtuvieron mediante la recoleccin de resultados los urocultivos y
antibiogramas revisados.
3.4.3
A nivel estadstico
La informacin recolectada ser procesada y analizada utilizando
el programa SPSS versin 18.
Se estimar la relacin entre las variables y como prueba
estadstica se utilizar la Prueba del chi cuadrado.
Los resultados se presentarn en tablas y/o cuadros estadsticos a
travs del programa de Microsoft Office Excel 2007.
3.4.4
4. CRONOGRAMA DE TRABAJO
2011
AO
2010
ENERO
ACTIVIDADES OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
FEBRERO
MARZO
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SEMANAS
Elaboracin de
X X X X X X X X X X - proyecto
Recoleccin de
X X
datos
Anlisis de los
X
X X
resultados
Elaboracin de
X
X X
informe final
Presentacin de
X X - informe final