SEMINARIO VIII: EMBARAZO

1. Cundo se inicia y cundo termina el embarazo?

El embarazo se inicia en el momento, de la anidacin y termina con el
parto. Para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el embarazo inicia
cuando termina la implantacin. La implantacin, es el proceso que
comienza cuando se adhiere el blastocito a la pared del tero. Esto
ocurre 5 o 6 das despus de la fertilizacin. Entonces el blastocito,
penetra el epitelio uterino e invade el estroma. El proceso, se completa
cuando la protuberancia villi y el defecto en la superficie del epitelio se
cierra. Esto ocurre entre el da 13-14 despus de la fertilizacin.
2. Si al inicio del embarazo la gestante comienza a presentar
ginecorragia, qu rol podra estar jugando el ovario en este
proceso?
Al inicio del embarazo el cuerpo lteo secreta la hormona progesterona,
que tiene como funcin reducir la contractibilidad uterina; si se presenta
ginecorragia, quiere decir que no hay una adecuada produccin de
progesterona. As como tambin en la primera semana las clulas
sincitio de trofoblasto secretan gonadrotofina corinica, que es la
responsable de evitar el desprendimiento de la capa funcional del
endometrio y as evitar la hemorragia; tambin mantiene al cuerpo
lteo; ahora si los niveles de gonadrotofina corinica son bajas se
producir una ginecorragia.
3. Cules son los componentes del incremento de peso en la
gestante?
En la tabla 1 presentamos los porcentajes que corresponden a diferentes
componentes, como el peso del feto-que representa 27% del total del
peso ganado por la madre-; al lquido amnitico le corresponde 6% y a la
placenta 5%. El resto corresponde al incremento del tejido materno en
tero, mamas, tejido adiposo, volumen sanguneo y lquido extracelular.
Aproximadamente, 5% del total del peso ganado ocurre en las 10 a 13
semanas del embarazo; el resto es ganado a lo largo del segundo y
tercer trimestres, con una tasa promedio de 0,450 kg por semana. La
Organizacin Mundial de la Salud, en un estudio sobre antropometra
materna y resultado del embarazo, concluy que el peso al nacer de 3,1
a 3,6 kg (media de 3,3 kg) estuvieron asociados a resultado fetal y
materno ptimos. El rango de peso materno ganado asociado con peso
ptimo al nacer fue 10 a 14 kg, con un promedio de 12 kg.

El peso ganado durante el embarazo est influenciado por el peso

corporal previo al embarazo; as, el Instituto de Medicina de EE UU
recomienda que la ganancia de peso debe guardar relacin con el ndice
de masa corporal (IMC) previo a la gestacin. Por ejemplo, las mujeres
con ndice de masa corporal normal deberan ganar 0,4 kg por semana,
tanto en el segundo como en el tercer trimestres; las mujeres con IMC
por debajo de lo normal deberan ganar 0,5 kg por semana; y a las
mujeres con sobrepeso, se les debe recomendar un incremento de 0,3
kg por semana.
En casos de embarazo mltiple, el incremento es diferente y la ganancia
ocurre desde el primer trimestre. La ganancia excesiva de peso durante
el embarazo est asociada a complicaciones, como hipertensin arterial
y riesgo de diabetes gestacional. La ganancia escasa de peso por la
madre se asocia a recin nacido de peso bajo

4. Qu ocurre con el nivel de los lpidos en la sangre? Por qu

ocurre esto?
Durante los primeros meses de embarazo se va a favorecer un
incremento de los depsitos de lpidos. Durante el embarazo la absorcin
de lpidos se encuentra aumentada, principalmente en el ltimo
trimestre, donde se ve incrementado el tejido adiposo y los triglicridos
circulantes en sangre, para estar disponibles en el caso de necesidad
fetal.

Es por ello frecuente y no debe considerarse patolgico, que en el

examen rutinario de una mujer gestante durante el ltimo trimestre de
gestacin, se encuentren elevados los niveles de colesterol y
triglicridos en sangre. Este hecho es el efecto analtico que podemos
cuantificar de las adaptaciones maternas al embarazo.
El metabolismo de los lpidos durante la gestacin, al igual que el de
glucosa y protenas, se ve alterado. Como hemos dicho, en sangre se
produce un aumento de triglicridos, colesterol, fosfolpidos y cidos
grasos libres. Esto se debe para facilitar la captacin de stos por la
placenta y facilitar su paso al feto para la generacin y proliferacin de
sus membranas celulares y favorecer el desarrollo del sistema nervioso.
Un efecto del aumento de los lpidos en sangre perifrica materna es que
existe disponibilidad de stos para el metabolismo materno. Se trata de
anticipar las mayores necesidades de cidos grasos que se van a ser
clave a partir del segundo trimestre de gestacin.
5. Cmo y por qu se modifica la funcin renal durante el
embarazo?
Durante el embarazo, el sistema renal presenta adaptaciones tanto
anatmicas como fisiolgicas. La modificacin ms importante es la
dilatacin del sistema colector, clices, pelvis renal y urteres, que
puede persistir hasta el final del puerperio; se cree que es debido a la
accin relajante de la progesterona sobre el msculo liso. El rin
aumenta 1 cm su longitud, y tambin su peso por incremento del
volumen intersticial y vascular. El estado de hiperdinamia renal se debe
a un incremento del flujo plasmtico renal del 50 al 80% en el segundo
trimestre, disminuyendo al trmino de la gestacin, mientras que el
ndice de filtracin glomerular aumenta del 30 al 50% en el primer
trimestre y se mantiene as hasta la semana 36.1-4,6 La depuracin de
creatinina est aumentada (120-140 mL/min), la creatinina srica y el
nitrgeno ureico disminuyen y sus valores promedios durante la
gestacin son de 0.8 mg/dL y 12 mg/dL, respectivamente. Cualquier
valor superior es anormal.1-3,5,6 Se modifica el metabolismo cidobase: el bicarbonato disminuye 4-5 mmol/L y la PCO2 en 10 mmHg. El
embarazo se asocia con una alcalosis respiratoria compensada.3,6 La
osmolaridad srica disminuye 10 m0sm/kg. La excrecin de glucosa se
incrementa, por lo que es frecuente la existencia de una glucosuria con
valores normales de glucemia, favoreciendo las infecciones urinarias. La
hiperdinamia renal y la modificacin en los poros de los tbulos
aumentan la excrecin de protenas y aminocidos (histidina, glicina,
treonina, serina, alanina); en una paciente embarazada la proteinuria no
debe exceder los 500 mg antes de la semana 20. El cido rico srico

disminuye. En el segundo trimestre se encuentra entre 2.5 y 4 mg/dL y

durante el tercer trimestre llega a alcanzar los valores de la no
embarazada (4-6 mg/dL); si durante el tercer trimestre aumenta, se
puede sospechar preeclampsia e incluso est relacionado con
compromiso fetal. La retencin de sodio es gradual durante el embarazo,
aproximadamente de 20 a 30 mEq/semana. Existen mltiples factores
implicados en la retencin de sodio como son la aldosterona (sus niveles
sricos y urinarios estn notablemente incrementados), el cortisol,
estrgenos, lactgeno placentario, prolactina, hormona del crecimiento,
ACTH e incluso la posicin supina de la madre favorece la retencin de
sodio. Pero tambin hay factores que favorecen la excrecin como son el
incremento de la filtracin glomerular y la progesterona que acta como
inhibidor competitivo de la aldosterona. Existe una retencin de potasio
principalmente en el feto, tero, placenta, tejido mamario y eritrocitos.
6. Cules son los requerimientos nutricionales adecuados en una
gestante?
La gestacin es el perodo en el que aumentan las necesidades
nutricionales (macro y micronutrientes); este aumento es debido al
aumento de las demandas requeridas para el desarrollo y crecimiento
del feto y por otro lado para la formacin de nuevas estructuras en la
gestacin (placenta), y soporte del crecimiento de algunos rganos
(tero, glndulas mamarias, sangre) as como para la constitucin de
depsitos energticos que aseguren las demandas durante el parto y
lactancia. Est demostrado que adecuadas condiciones nutricionales de
un nio al nacer lo protege durante todo su ciclo de vida.
Durante el embarazo se requiere cubrir las necesidades de energa,
protenas y grasas de la madre y el feto, as como tambin para el
metabolismo y para mantener depsitos de ambos.
Requerimientos nutricionales diarios durante el embarazo, para
mujer con peso adecuado para la talla FAO/OMS
Requerimiento NO EMBARAZADA / EMBARAZADA
Energa (kcal) 2.200 / 2.500
Protenas (g) 46 / 57
Vitamina A (mcg retinol) 750 / 1.500
Vitamina D (UI) 400 / 800
Vitamina E (UI) 12 / 15
Acido Ascrbico (mg) 30 / 50
Acido Flico (ug) 200 / 400
Vitamina B6 (mg) 2,0 / 2,5
Vitamina B12 (mg) 2,0 / 3,0
Calcio (mg) 800 / 1.200

Hierro (mg) 28 / 50
Magnesio (mg) 300 / 450
Zinc (mg) 15 / 20

7. Qu modificaciones en la funcin respiratoria se produce en la

gestacin?
Se producen precozmente a partir de la octava semana modificaciones
en las capacidades, volmenes y ventilaciones pulmonares, por efecto
hormonal y modificaciones mecnicas y anatmicas:
Por efectos hormonales: dilatacin de la va area, disminucin de
la resistencia pulmonar hasta en 50% (por accin de la
progesterona, cortisol y relaxina). Adems, se presenta
ingurgitacin de la mucosa nasal, orofarngea y larngea,
proporcionando mayor vascularidad, razn por la cual habra una
mayor absorcin de medicamentos y riesgo de epistaxis. Se
encuentran aumentados el volumen corriente, la ventilacin
pulmonar y el consumo de oxgeno; la capacidad residual
funcional y el volumen residual estn disminuidos, por elevacin
del diafragma.
Por modificaciones anatmicas: los dimetros vertical interno y
circunferencia de la caja torcica muestran modificaciones
importantes; el primero disminuye hasta 4 cm, por elevacin del
diafragma por el tero ocupado; el eje transversal y
anteroposterior incrementan la circunferencia torcica en 6 cm.
Gases sanguneos: La disminucin de la PaCO2 hasta llegar a los
30 mmHg, se registra a partir de las 12 semanas, por efecto de la
progesterona. La PaO2 aumenta desde el primer trimestre a 107
mmHg, luego desciende en el tercer trimestre a 103 mmHg. El
bicarbonato srico disminuye a 20 mEq/L, por aumento en la
excrecin renal, alterando ligeramente el pH en 0,02 a 0,06, como
compensacin metablica a una alcalosis respiratoria (tabla 5)

8. Qu cambios hormonales se producen en el embarazo?

Son cuatro las hormonas responsables del cambio en el organismo de la
mujer embarazada:

La hormona Gonadotropina corinica humana (HCG) se

produce solo en el embarazo. Los niveles de esta hormona que se
encuentran en el plasma y la orina materna aumentan de forma
drstica durante el primer trimestre y esto puede contribuir a
provocar las nuseas y vmitos.

Lactgeno de la placenta humana (HPL) es la hormona que

estimula las glndulas mamarias mientras se preparan para la
lactancia. Esta hormona asegura el desarrollo correcto del feto.

Estrgeno: Este conjunto de hormonas estimulan el crecimiento

del tero para apoyar el desarrollo del feto. As mismo este grupo
de hormonas es responsable del desarrollo de las caractersticas
sexuales femeninas.

Progesterona: Esta hormona estimula el engrosamiento del

recubrimiento del tero preparndolo para la implantacin del
embrin. Tambin estimula el desarrollo de las glndulas
mamarias en la produccin de leche. Adems ayuda al tero a
relajarse para que no des a luz antes de tiempo.

Estas hormonas son producidas por la placenta, rgano vascularizado

que se desarrolla durante las primeras semanas del embarazo para
proporcionar oxgeno, nutrientes y otras sustancias al feto.
9. Qu cambios cardiovasculares se producen durante el
embarazo?
El corazn y la circulacin presentan adaptaciones fisiolgicas
importantes desde las primeras semanas del embarazo. El gasto
cardiaco se incrementa hasta en 50% en comparacin con la mujer no
gestante, atribuyndose estas modificaciones a una elevacin de la
frecuencia cardiaca (15 a 25% mayor que en la mujer no embarazada),
al volumen latido, que se encuentra elevado en 25 a 30% al final del
embarazo, y finalmente a una disminucin de la resistencia vascular
perifrica, en 20%, aproximadamente. En gestaciones mltiples, el gasto
cardiaco materno es mayor en 20% sobre el incremento normal; la
volemia y el volumen plasmtico se incrementan hasta 45% y 55%,
respectivamente, al final del embarazo. Estas modificaciones tienen

implicaciones farmacolgicas, ya que el aumento del volumen

plasmtico y gasto cardiaco incrementan el volumen de distribucin de
medicamentos, sobre todo los hidrosolubles. Adems, el aumento de la
volemia y del volumen plasmtico conduce a disminucin del
hematocrito y de la concentracin de hemoglobina. Los valores de
mayor relevancia sobre las modificaciones en el sistema vascular y que
tienen implicancia en la farmacocintica de medicamentos los
presentamos en la tabla 3.

10.

Qu factores determinan el inicio de trabajo de parto?

Son muchas las causas y todas ellas entrelazadas entre s, que ya estn
determinadas desde el inicio de la gestacin. Es un proceso complejo y
posiblemente resultado de la evolucin humana.
FACTORES MIOMETRIALES: Activacin de la contractilidad miometrial
es el punto crucial para el desencadenamiento del parto.
ESTRGENOS Y PROGESTERONA: El embarazo es un estado
hiperestrognico. El incremento de la produccin de estrgenos
que se produce ya desde las primeras fases, produce las
siguientes modificaciones:
- Hipertrofia de clulas miometriales.
- Sntesis de protenas contrctiles del miometrio (actina,
miosina, quinasas)
- Aumento y activacin de los canales de calcio.
- Descenso del umbral de excitacin de la clula miometrial.
- Mejora de la transmisin del impulso contrctil de clula a
clula. Los estrgenos en s, no promueven las

contracciones uterinas, sino la capacidad de producir

contracciones enrgicas y coordinadas.
RECEPTORES MIOMETRIALES PARA OXITOCINA: Un fenmeno
llamativo que ocurre en el endometrio a lo largo de la gestacin es
el importante incremento de los receptores de membrana de las
clulas miometriales para la oxitocina. Este aumento es mucho
ms importante en el ltimo trimestre de la gestacin y explica en
parte la insensibilidad relativa del tero en los primeros meses de
gestacin a la administracin de oxitocina. El incremento de
receptores para oxitocina aparecen gracias a los efectos de los
estrgenos, la distensin miometrial, las prostaglandinas y otros
efectos no conocidos y su concentracin aumenta unas 100 veces
durante el embarazo. Este incremento explica que el tero sea
cada vez ms sensible a la accin de las concentraciones de
oxitocina, de tal modo que el tero podra empezar a contraerse
sin necesidad de que aumentan los niveles de oxitocina. La
concentracin de estos receptores es ms elevada en el fondo y
partes superiores del tero, que en el segmento inferior, siguiendo
un gradiente descendente. Probablemente la distribucin de los
receptores es la responsable del Triple gradiente descendente
de la contraccin uterina, por lo que esta es ms precoz, ms
intensa y ms duradera en el fondo uterino que en el segmento
inferior. Los receptores de oxitocina tambin se encuentran
presentes en amnios, tejidos corinicos y deciduales y estimulan
la produccin de prostaglandinas.
VENTANAS INTERCELULARES: Otra importante modificacin
que se produce en el miometrio durante el tercer trimestre de la
gestacin, es la aparicin de comunicaciones o ventanas
intercelulares entre clula y clula miometrial. La aparicin de
comunicaciones intercelulares es estimulada por la influencia de
los estrgenos y las prostaglandinas e inhibida por la
progesterona y los antagonistas de las prostaglandinas. Su
finalidad es facilitar el paso de segundos mensajeros de clula a
clula para la transmisin del impulso contrctil y por lo tanto de
la propagacin de la onda contrctil uterina.
DISTENSIN MECNICA MIOMETRIAL: La distensin progresiva
a la que se ve sometido el miometrio a lo largo de la gestacin es
un factor que estimula la sntesis de rectores para la oxitocina.
Adems se supone que el traumatismo de una distensin
miometrial excesiva, al igual que se produce en cualquier otro
tejido sometido a un traumatismo, causara un aumento en la
formacin de la sntesis de prostaglandinas miometriales que
estimulan su contractilidad.

FACTORES ENDOCRINOS: existen factores endocrinos a los que se les

ha relacionado con el inicio del parto, como:
- Relaxina
- Oxitocina
- Prostaglandinas
- Otras sustancias
MEMBRANAS OVULARES, LQUIDO AMNITICO Y PLACENTA:
DECIDUA: Las primeras evidencias de la participacin de la
decidua en el inicio del parto se sospecharon cuando se evidenci
la presencia de receptores de oxitocina en las clulas deciduales.
Este hecho llam la atencin ya que la decidua no es un rgano
contrctil. La funcin de los receptores de oxitocina en la decidua
es estimular la liberacin y metabolismo del cido araquidnico en
estas clulas y as causar la sntesis de prostaglandinas y de cido
5-hidroxieicosatetraenoico (5-HETE), que tienen capacidad
oxitcica. El aumento de estos receptores en las ltimas semanas
de la gestacin es debida a la accin de los estrgenos.
AMNIOS: Posee receptores para la oxitocina y participa en el
incremento de la produccin de prostaglandinas y 5-HETE por
medio del metabolismo del cido araquidnico. Adems el amnios
es capaz de recibir las seales de origen fetal, transmitidas a
travs del lquido amnitico, que contribuyen a la formacin de
prostaglandinas y 5-HETE en amnios, decidua e incluso en
miometrio:
a) Formacin de PGs E2 producida por el rin fetal maduro.
b) Formacin del FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS (PAF) originado
en el pulmn fetal maduro que estimula el metabolismo del cido
araquidnico en las membranas ovulares y en el miometrio.
c) Otras seales de origen fetal, la liberacin del FACTOR DE
CRECIMIENTO EPITELIAL y el FACTOR DE TRANSFORMACION DEL
CRECIMIENTO. La corioamnionitis es una situacin clnica por la
que se desencadena el parto a travs de un aumento precoz de
estos mediadores, en respuesta a la infeccin: En los casos en los
que se produce una infeccin de las membranas ovulares, la
inflamacin
incrementa
la
sntesis
de
prostaglandinas,
interleuquinas, PAF as como de otros estimuladores de la sntesis
de prostaglandinas como FNT (factor de necrosis tumoral) y el de
CSF (factor estimulador del crecimiento de colonias bacterianas).
Este sera el mecanismo del inicio del parto en el caso de la
infeccin de las membranas ovulares, pero esta situacin no es un
inicio del parto normal. Adems de las seales que se reciben del
feto, la decidua y el amnios como cualquier otro tejido, responden
al traumatismo (en esta caso viene representado por la
distensin de las fibras musculares) con la liberacin de

prostaglandinas.
La
distensin
uterina
produce
una
desestabilizacin de los lisosomas de las clulas del msculo liso
que producen una liberacin de la fosfolipasa A2 enzima
responsable de la liberacin del cido araquidnico, precursor de
las interleuquinas y de las prostaglandinas. La sntesis de estas
sustancias producir ms contracciones uterinas y a su vez con
cada contraccin se producir un nuevo aumento de
prostaglandinas e interleuquinas. Este es un mecanismo de retroalimentacin positiva: el aumento de la actividad uterina que se
produce en las ltimas semanas de gestacin produce un punto
de no retorno en el que el parto ya se ha iniciado.

PLACENTA: A parte de alguna de las funciones de la placenta que

ya hemos mencionado, la placenta es el rgano encargado de
sintetizar la PROTEINA DEL EMBARAZO 1 (SP1) Cuyo papel
principal es facilitar la tolerancia inmunolgica del huevo durante
la gestacin. Se ha detectado una disminucin de esta protena al
final de la gestacin, hecho que podra estar relacionado con el
desencadenamiento del parto. El papel ms conocido de la
placenta es el de la sntesis de estrgenos a travs de los
precursores fetales y maternos y la sntesis de progesterona a
travs
del
colesterol
materno
cuyo
papel
en
el
desencadenamiento en el inicio del parto ya se ha analizado con
anterioridad.
EL FETO: Son mltiples los mecanismos por los que acta el feto en el
mecanismo del parto: El aumento de sustancias excretadas por el feto
maduro al lquido amnitico. El aumento progresivo de la sntesis de
dihidroandrosterona por parte de la suprarrenal fetal que se traduce en
un aumento de estrgenos. La produccin de oxitocina por parte del
feto se produce a travs de dos mecanismos, la hipoxia fetal de
cualquier origen y la compresin de la cabeza fetal (las contracciones de
Braxton-Hicks de intensidad progresiva). En ambos casos la oxitocina
fetal atraviesa la placenta y alcanza el miometrio estimulndolo. El
cortisol de origen fetal no parece tener un determinismo excesivo en la
hora de decidir el momento del inicio del parto, al contrario de lo que
ocurre con otros mamferos. La administracin de glucocorticoides a
altas dosis no modifica el momento del parto, no obstante s que juega
un papel importante en la maduracin de diversos tejidos encargados de
secretar sustancias que s que influyen en el inicio del parto.
LA MADRE: Los precursores para la sntesis de estrgenos provienen de
la suprarrenal materna, al igual que la progesterona su precursor es el
colesterol materno. La estimulacin del cerviz y del tercio superior de la
vagina (coito), al igual que la estimulacin de los pezones, producen un

aumento de la frecuencia de los ciclos de la oxitocina por parte de la

hipfisis materna. Este es el conocido REFLEJO DE FERGUSON-HARRIS.
La dilatacin cervical progresiva y el descenso de la cabeza fetal a la
vagina, provocan la progresiva activacin del reflejo de Ferguson, de
manera que las descargas de oxitocina se vuelven ms frecuentes. Pero
el reflejo de Ferguson no es imprescindible para el inicio del parto,
puesto que las gestantes con afeccin medular son tambin capaces de
iniciar el parto y finalizarlo por va vaginal.
EL CUELLO UTERINO: La estimulacin del cuello uterino y/o el
despegamiento de las membranas ovulares produce una descarga de
prostaglandina en el tero activando la dinmica uterina. Este
mecanismo explica como a veces la MANIOBRA DE HALMINTON es
suficiente para desencadenar el parto. El cuello uterino debe de
evolucionar y modificarse durante la gestacin hasta el momento del
parto. Estas modificaciones consisten en proteolisis y colagenolisis,
aumentando considerablemente las colagenasas antes del inicio del
parto. Tambin disminuye la concentracin del condroitn-sulfato y el
dermatn-sulfato molculas que confieren rigidez al colgeno
manteniendo el cuello cerrado. Por el contrario, aumenta el cido
hialurnico y el nivel acuoso al final de la gestacin. La causa de todos
estos cambios en la histologa cervical, parece ser el cociente
estrgenos/progesterona y la accin paracrina de PGE2 que se forma en
la decidua y amnios y emigra hacia cerviz donde produce modificaciones
celulares.