Tratamiento antimicrobiano para infecciones intra-abdominales "complicadas" y la

nueva gua IDSA

Un comentario y una alternativa del Acuerdo Europeo Alternativo de acuerdo con las
definiciones clnicas
Abstracto
Recientemente, una actualizacin de las pautas de la IDSA para el tratamiento de infecciones
intraabdominales complicadas han sido publicadas. Ninguna directriz puede atender a todas las variaciones
en la ecologa, los patrones de resistencia a los antimicrobianos, las caractersticas del paciente y su
presentacin, la atencin de salud y los diferentes sistemas de reembolso de muchos pases. En el poco
tiempo que han estado disponibles las directrices IDSA, se han planteado una serie de cuestiones prcticas y
clnicas por los mdicos con respecto a la interpretacin de las directrices. Las principales cuestiones
discutibles de las nuevas directrices IDSA se describen de la siguiente manera: los autores de las directrices
de las actuales recomendaciones IDSA para los siguientes subgrupos de IIA "complicada": infecciones
intraabdominales adquiridas en la comunidad (no hay recomendaciones generales de tratamiento, slo la
informacin acerca de la terapia antimicrobiana de las cepas bacterianas resistentes especficas) de
severidad leve a moderada y alta, las infecciones intraabdominales asociadas a la atencin de salud. Desde
un punto de vista clnico, IIA "complicadas" estn mejor diferenciadas en peritonitis primaria, secundaria
(adquirida en la comunidad y postoperatorio) y terciaria. Esas son las presentaciones clnicas de IAI como se
ve en la sala de emergencias, la sala general y en la UCI. Los estudios futuros de tratamiento antibitico de
IAI seran clnicamente ms relevante si se incluyen los pacientes en los estudios de eficacia y seguridad de
los antibiticos para el tratamiento de las formas antes mencionadas de IAI, en lugar de llevar a cabo
estudios sobre la base de la vaga expresin de una infeccion intra-abdominal "complicada". Las nuevas
directrices IDSA para el tratamiento de bacterias resistentes no menciona muchos de los nuevos
medicamentos disponibles, aunque existen datos clnicos para el tratamiento de "IIA complicada" con
nuevas sustancias. Por otra parte, no se incluyen las recomendaciones de tratamiento para IIAc causadas
por ERV. Este grupo de enfermedades comprende suficientes pacientes (es decir, todo el grupo de postoperatorio y peritonitis terciaria, intervenciones recurrentes en el conducto biliar o pancreatitis necrosante)
para comunicar recomendaciones especficas para dicho tratamiento antimicrobiano. Un grupo de colegas
europeos de ciruga, cuidados intensivos, microbiologa clnica y enfermedades infecciosas han desarrollado
recomendaciones basadas en las entidades clnicas antes mencionadas con el objetivo de ofrecer
recomendaciones teraputicas claras para los diagnsticos clnicos especficos. Un enfoque individual
centrado en el paciente para este importante grupo de enfermedades con una elevada morbilidad y
mortalidad es esencial para el tratamiento antimicrobiano ptimo.
Prefacio
Recientemente, se ha publicado una actualizacin de las pautas de la IDSA para el tratamiento de
infecciones intraabdominales complicadas. Este amplio documento se ha recopilado a fondo por expertos de
renombre en el campo y su influencia se extiende mucho ms all de los Estados Unidos, por lo que se
convirti en un estndar de oro en todo el mundo inmediatamente despus de su publicacin. Sin embargo,
es una directriz, y ninguna directriz puede atender a todas las variaciones en la ecologa, los patrones de
resistencia a los antimicrobianos, las caractersticas del paciente y la presentacin, la atencin de salud y los
sistemas de reembolso de muchos pases diferentes. En el poco tiempo que las directrices se han utilizado
clnicamente, varias reas de confusin han surgido y se han identificado. A raz de tales observaciones y
experiencias personales, un panel de colegas europeos de la ciruga, cuidados intensivos, microbiologa

clnica y enfermedades infecciosas se reuni en varias ocasiones para discutir las cuestiones problemticas
asociadas a las nuevas pautas de la IDSA.
Las siguientes recomendaciones y observaciones sobre un grupo muy importante de enfermedades con una
elevada morbilidad y mortalidad no estn destinados a contradecir a las directrices IDSA, sino ms bien para
aadir un poco de informacin y orientacin para el manejo de las infecciones intra-abdominales
complicadas donde los autores creen que podra ser de valor para los mdicos que tratan a estos
pacientes. Las principales cuestiones polmicas en las ltimas directrices IDSA son los siguientes:

Nmero 1 - Definiciones
La IDSA define las infecciones intra-abdominales complicadas y no complicadas. En las infecciones intraabdominales complicadas la infeccin se extiende ms all de la vscera hueca de origen en el espacio
peritoneal y se asocia con ya sea la formacin de abscesos o peritonitis, mientras que una infeccin no
complicada implica la inflamacin intramural del tracto gastrointestinal.
Esto parece ser una diferenciacin artificial que no siempre se traduce en la realidad clnica. Por ejemplo, un
paciente con una apendicitis con una punta de fibrina en la parte superior del apndice (asumido la
mortalidad: 0,5- 2%) tiene una IIA "complicada" de acuerdo con estas definiciones mientras que una colitis
por Clostridium difficile con ribotipos -PCR 027 (mortalidad promedio: 20-30%) es una IIA"sin
complicaciones" siguiendo los criterios de la IDSA. Una IIA complicada se define mejor por su curso y
gravedad clnica y no necesariamente por su extensin local.
Por lo tanto, la definicin antes mencionada se debe utilizar con precaucin. Los autores de las directrices
IDSA presentan las recomendaciones de tratamiento para los siguientes subgrupos definidos brevemente de
IIA"complicada": infecciones intra-abdominales adquiridas en la comunidad de severidad leve a moderada y
alta y las infecciones intraabdominales asociadas a la atencin de la salud. No hay recomendaciones
teraputicas empricas generales, slo informacin sobre la terapia antimicrobiana de bacterias resistentes
especficas.
Desde un punto de vista clnico, la IIA "complicada" es mejor diferenciada en peritonitis primaria, secundaria
(adquirida en la comunidad y postoperatoria) y terciaria. Esas son las presentaciones clnicas de IIA como se
ve en la sala de emergencias, la sala general y en la UCI. En los manuscritos recientemente publicados que
tratan condiciones crticas de IIA, los autores se han referido a las definiciones mencionadas
anteriormente. Por lo tanto, es mucho ms cercano de las condiciones clnicas si las directrices siguen esta
clasificacin. El panel considera que nuevos estudios sobre los agentes antimicrobianos en la IIA no deben
seguirlos trminos "complicado" y "sin complicaciones", ya que esto conduce a una mezcla de diferentes
entidades clnicas, por lo que puede debilitar el valor de estos estudios. Sera ms preciso en el futuro para
poder incluir a los pacientes en los estudios de eficacia y seguridad de los antibiticos para el tratamiento
de la peritonitis secundaria adquirida en la comunidad, la peritonitis secundaria postoperatorio y peritonitis
terciaria, respectivamente, en lugar de llevar a cabo estudios sobre la base de la vaga expresin infecciones
intra-abdominales "complicadas".
Nmero 2 - Bacterias resistentes, diversidad de antibiticos y administracin de antibiticos
Debido a la sustancialmente creciente, pero geogrficamente variable prevalencia de patgenos Grampositivos y Gram-negativos resistentes, se han realizado numerosos esfuerzos para fomentar la investigacin
en el desarrollo de nuevos antimicrobianos con eficacia y seguridad en este campo. Como resultado, los
nuevos antibiticos con eficacia contra las bacterias resistentes (linezolid frente a SARM y ERV, daptomicina
contra el SARM y ERV, la tigeciclina contra el MRSA, VRE, enterobacterias productoras de BLEE, bacterias
resistentes a carbapenem) han demostrado actividad in vitro e in vivo. Por desgracia, las nuevas directrices

IDSA para el tratamiento de bacterias resistentes que se resumen en una tabla sobre el tratamiento de "la
atencin sanitaria asociada a infeccin intra-abdominal complicada " se olvidan de mencionar cualquiera de
estos medicamentos, aunque datos clnicos para el tratamiento de la "IIA complicada" existen para linezolid
y tigeciclina que estn aprobadas para "IIAc ". Ciertamente, los datos clnicos de todos los medicamentos
mencionados en "IIAc" son dbiles y las preocupaciones sobre un aumento de la tasa de mortalidad en el
tratamiento con tigeciclina se mantienen (por "IIAc" la tasa de mortalidad fue del 0,7% (no significativo)
mayor en el grupo de tigeciclina en el grupo de comparacin). Sin embargo, los ensayos aleatorios doble
ciego de la eficacia y seguridad de un antibitico en el tratamiento de "IIAc" causada por microorganismos
resistentes como MRSA, VRE o enterobacterias productoras de BLEE es poco probable que se llevarn a
cabo. En consecuencia, siempre y cuando ms de una alternativa teraputica est disponible, la aplicacin
de la diversidad de antibiticos parece ser una herramienta muy til para reducir la presin selectiva de
antibitico en cualquier sustancia como parte de un programa de administracin de antibiticos. No es
apropiado restringir las recomendaciones de tratamiento para SARM en IIAc a la vancomicina y de
enterobacterias productoras de BLEE a los carbapenmicos y Piperacillin / tazobactam. Una recomendacin
que incluye la variedad existente de antibiticos con datos clnicos del tratamiento de IIA (vancomicina,
linezolid y tigeciclina para SARM, linezolid y tigeciclina para VRE, carbapenems, piperacilina / tazobactam,
tigeciclina y colistina para BLEE, ver tabla 5) proporciona una eleccin entre las sustancias en trminos de un
enfoque individual a cada paciente con la reduccin de la toxicidad al mnimo y el desarrollo de resistencia.
Nmero 3 - VRE, patgenos productores de carbapenemasa, Acinetobacter spp.
Las nuevas directrices IDSA no incluyen ninguna recomendacin de tratamiento para IIAc causadas por
VRE. Los autores de la gua describen slo los pacientes, tales como los receptores de trasplantes de hgado
con una infeccin intra-abdominal que se origina en el tracto hepatobiliar o pacientes que se sabe estn
colonizados con VRE como factor de riesgo. De hecho, el valor de la administracin de un agente antienterococos para el pronstico de los pacientes con IIA es polmico, pero todo el grupo de post-operatorio y
peritonitis terciaria, en intervenciones recurrentes de ciruga de las vas biliares, pancreatitis necrotizante, y
los que tienen enfermedades valvulares del corazn o materiales protsicos intravasculares tienen un riesgo
sustancial (que vara de un pas a otro y de un hospital a otro) para la participacin de VRE, que es un factor
de riesgo para el fracaso del tratamiento y la muerte. Este grupo de enfermedades comprende suficientes
pacientes para proporcionar recomendaciones especficas para dicho tratamiento antimicrobiano. Estos se
muestran en la tabla 5, as como las recomendaciones para el tratamiento de las bacterias productoras de
cabapenemasa y Acinetobacter spp.
Introduccin y principios de tratamiento
Las Infecciones intraabdominales (IIA) son comunes. Las bases de datos nacionales e internacionales
muestran que uno de cada cuatro casos de sepsis grave o shock sptico es causado por una IIA. Es el
segundo foco ms comn de shock sptico despus de causas pulmonares. Casi el 90% de todas las
infecciones intraabdominales son las llamados infecciones peritoneales secundarias y requieren
principalmente un enfoque quirrgico (es decir, para una apendicectoma por apendicitis perforada). Hay
pruebas abrumadoras para el tratamiento con antibiticos en comparacin con placebo en este grupo la
enfermedad. Sin embargo, los regmenes primarios de antibiticos inadecuados e inapropiados tienen un
resultado sustancialmente de peor pronstico para los pacientes con IIA y causan aumento sustancial en los
costos de atencin de salud.
Las recomendaciones para el tratamiento antibitico emprico de IIA se basan en una multitud de estudios
aleatorizados y controlados prospectivos. IIA complicada, por definicin, no es necesariamente una

enfermedad grave. En los ensayos diseados para demostrar la equivalencia de los antibiticos o los
utilizados para el registro de nuevos antibiticos, las infecciones intra-abdominales 'habituales' estn
asociadas con una puntuacin entre 4 y 6 APACHE II. Con el objetivo de mostrar una equivalencia
teraputica, incluso los resultados de un Cochrane reciente, los anlisis no fueron capaces de demostrar la
superioridad de cualquier rgimen de antibitico o tratamiento en particular.
En este manuscrito cada antibitico / grupo de antibiticos se proporciona con un determinado nivel de
evidencia y fuerza de recomendacin que se modific despus y se muestra en la Tabla 1. El nivel de
evidencia sigue a la calidad de los estudios para el medicamento especfico, la fuerza de la recomendacin
toma consideraciones de toxicidad y el potencial para el desarrollo de la resistencia.
La eleccin de los antibiticos adecuados para un paciente en particular debe ser influenciada por una
multitud de factores, es decir, los pacientes (comorbilidades, inmuno-supresin, el tratamiento
antimicrobiano previo), el espectro microbiano esperado, estadsticas de resistencia bacterianas locales, la
facilidad de aplicacin, nivel de toxicidad y costos.
En los ltimos aos la evaluacin de los esquemas de tratamiento con antibiticos ha mejorado a travs de
la diferenciacin de subgrupos de peritonitis. Estas directrices siguen las definiciones clnicas de peritonitis
primaria, secundaria y terciaria (tablas 2-4). Un nmero creciente de IIA causadas por agentes multiresistentes (MRSA, VRE, enterobacterias productoras de BLEE) o especies difciles de tratar (por
ejemplo, Pseudomonas, cndida) fueron alojados por datos adicionales (tablas 5, 6).
Tabla 1. Niveles de evidencia y fuerza de recomendacin modificado despus.
Grado
de
comprobacin
1

3
4
Fuerza
de
recomendacin
A
B
C

Explicacin
Meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios, de buena
calidad ensayos controlados aleatorios o 'todo o nada' estudios
en los que la ausencia de tratamiento no es una opcin
Ensayos 'de baja calidad' aleatorios controlados (<80% de
seguimiento), el meta-anlisis de estudios de cohorte
prospectivos de buena calidad o estudio controlado bien
diseado sin aleatorizacin
Estudios o estudios comparativos de buena calidad
retrospectiva 'de caso control' El consenso, la prctica habitual,
evidencia orientada a la enfermedad, y / o la opinin de
expertos
Explicacin
Se recomienda el uso de agente ("hacerlo")
El uso del agente debe ser considerado ("probablemente
hacerlo")
El uso del agente puede ser considerado ("no se recomienda")

Tabla 2. Recomendaciones para el tratamiento inicial de la peritonitis primaria y asociada a DPCA. * = Uso de
antibiticos slo si las tasas de susceptibilidad locales son 90%.
Diagnstico

Organismos
probables

La terapia inicial

Grado de
comproba
cin

Fuerza
de
recomendacin

Peritonitis
Bacteriana
espontnea
(Sobre todo
asociada a
cirrosis
heptica)

Escherichia coli
enterococos
Klebsiella spp

DPCA

Asociado a
peritonitis

S. aureus
Enterococos
otros streptococos
Escherichia coli
Enterobacteriaceae
Pseudomonas
Acinetobacter
MRSA, VRE
BLEE
Candida sp.

ceftriaxona
Acylaminopenicillin /BLI
Ciprofloxacina *
levofloxacina *

3
3

A
A

3
3

A
B

cefalosporina de grupo 2
con / sin
ciprofloxacina *

vancomicina
Gentamicina
vase el cuadro 5

vase el cuadro 5
vase el cuadro 6

Tabla 3. Recomendaciones para el tratamiento inicial de las diferentes formas de la peritonitis

secundaria. BLI = inhibidor de beta-lactamasas, MRSA = meticilina s resistente. aureus, VRE = resistente a la
vancomicina Enterococcus spp., BLEE = espectro extendido las especies productoras de beta-lactamasas se
reuni. = metronidazol, + = combinacin con antibiticos que cubren gram negativos y especies anaerobias
requiere, # = combinacin con antibiticos Pseudomonas-activas necesario si Pseudomonas es
sospechoso; * = El uso de antibiticos slo si las tasas de susceptibilidad locales son 90%.
Diagnstico

Organismos
probables

Terapia inicial

Grado
de
comprobaci
n

Fuerza
de
recomendaci
n

Peritonitis localizada
adquirida
en
la
comunidad
(por
ejemplo, apendicitis
recientemente
perforada)

Enterobacteriacea
e
Enterococos
Anaerobios

cefalosporina de grupo 2
/ 3
+
Metronidazol
aminopenicillin / BLI
Acylaminopenicillina
/
BLI
ciprofloxacina * + Met.

1/1

A/A

grupo de cefalosporina
3a +
metronidazol
Acylaminopenicillin / BLI
El imipenem-cilastatina
Meropenem
doripenem
Ertapenem
La moxifloxacina
tigeciclina
cefepima

1
1
1
1
1
1
1
1

A
A
A
A
A
A
A
A

Peritonitis
difusas
adquirida
en
la
Comunidad + - los
factores de riesgo
(por
ejemplo,
carcinoma de colon
perforado)

Enterobacteriacea
e
enterococos
Anaerobios

Peritonitis localizada
postoperatoria
nosocomial,
postraumtico
o
posterior
a
intervencin
(Por ejemplo, fuga
anastomtica
por
ileotransversostomia)

Enterobacteriacea
e
enterococos
Anaerobios
estafilococos

ciprofloxacina * + Met.
levofloxacino * + Met.

1
1
1

A
A
A

imipenem-cilastatina
Meropenem
Doripenem
Acylaminopenicillin / BLI
Ertapenem #
tigeciclina #
moxifloxacina

1
1
1
1

A
A
A
A
A
A
B

2
1

vase el cuadro 5
MRSA
VRE
BLEE
Candida spp.

vase el cuadro 6

Tabla 5. terapia antibitica calculada y dirigida a presunta o comprobada IIA con agentes multirresistentes
(s. aureus resistente MRSA = meticilina., VRE = resistente a la vancomicina Enterococcus spp., BLEE =
espectro extendido las especies productoras de beta-lactamasas, + = combinacin con antibiticos que
cubran las especies anaerobias gram negativos y requieren, # = combinacin con antibiticos Pseudomonasactivo requerido si se sospecha de Pseudomonas; = no monoterapia, * = El uso de antibiticos slo si las
tasas de susceptibilidad locales son 90%
Agente

Antibitico

Grado
de
comprobacin

Fuerza
de
recomendacin

MRSA

tigeciclina #
linezolid +
daptomicina +
vancomicina +
cotrimoxazol +

2
3
4
4
4

A
A
C
B
C

VRE

tigeciclina #
linezolid +

2
3

A
A

Productores
de
BLEE
(E. coli, Klebsiella
spp.)

imipenem
Meropenem
doripenem
Ertapenem #
tigeciclina #
Acylaminopenicillin
/ BLI
fosfomycin

3
3
3
3
2
3

A
A
A
A
A
A

imipenem
Meropenem
doripenem

4
4
4

A
A
A

Pseudomonas spp.

Acylaminopenicillin
/ BLI cefepim
Aminoglycoside
ciprofloxacina *
levofloxacino *

4
4
4
4

A
B
A
A

Acinetobacter spp.

colistina
tigeciclina #

2
4

A
A

Especies
productoras
de
Carbapenemase(es decir KPC)

tigeciclina #
colistina

4
4

A
B

Tabla6. La estrategia de tratamiento con infeccin mictica invasiva presunta o comprobada

intraabdominal por Candida spp.
Diagnstico

La terapia inicial

Grado
de
comprobacin

Fuerza
de
recomendacin

ninguno

Micosis invasiva
presunta
o
comprobada:
paciente estable

El fluconazol
voriconazol

3
4

A
B

Micosis invasiva
presunta
o
comprobada:
paciente inestable

Equinocandina
(Anidulafungina,
caspofungina,
micafungina)
Candida spp. es
-fluconazol
susceptible,
paso hacia abajo a
la terapia
fluconazol
o
voriconazol

3
3

A
A

Colonizacin
Candida spp.

con

No existen datos fiables an con respecto a la duracin del tratamiento de IIA. Las siguientes
recomendaciones se basan en intervalos de terapia indicadas en los estudios aleatorios, caractersticas de
diagnstico de ciertos agentes infecciosos (por ejemplo, Candida sp.), si la infeccin es local o sistmica, as
como la experiencia del autor. Cada vez que el paciente est mejorando clnicamente y los signos
inflamatorios decreciendo, debe considerarse la interrupcin antibitico, especialmente para evitar la
seleccin de patgenos y los efectos secundarios indeseables. Un xito del tratamiento, incluso en
infecciones graves, no ocurrido despus de 7 das, se debe considerar la interrupcin del tratamiento en
favor de un cultivo de muestreo repetido, especialmente para evitar la seleccin de agentes patgenos
multirresistentes y los posibles efectos secundarios txicos. Procedimientos de imgenes adicionales, la
bsqueda de otros focos de infeccin, necesidad de subsiguientes reoperaciones son otras cuestiones a
abordar en este contexto.

La peritonitis como la forma ms frecuente de IIA constituye una reaccin muy compleja del peritoneo y su
estructura histolgica al estimulo qumico de bacterias, virus y hongos. Se pueden diferenciar tres formas
principales de la peritonitis de acuerdo a su patognesis causal, su espectro de patgenos y de acuerdo con
el tratamiento quirrgico y antimicrobiano:
Peritonitis primaria
Peritonitis primaria (bacteriana espontnea) (PAS) constituye slo alrededor del 1% de todos los casos de
peritonitis. La forma juvenil tiene su origen en una infeccin por diseminacin hematgena, por lo general
de estreptococos, neumococos o muy rara vez de Haemophilus influenzae. En los adultos en la mayora de
los casos (70%), la PAS est asociada con ascitis y cirrosis heptica asociada al alcohol u otras causas de un
sistema inmune reducido (30%). Se diagnostica cuando el recuento de neutrfilos del lquido ascitico excede
250 / ul. En la mayora de los casos, constituye una mono infeccin a travs de translocacin o diseminacin
hematgena. En los estudios que retratan el entorno clnico realista, slo en aproximadamente 35% de los
casos el agente causal es aislado y es compartida entre E. coli, Klebsiella sp., estafilococos, enterococos o
estreptococos. La tasa de deteccin bacteriana insuficiente se explica por el hecho de que, en el entorno
clnico slo en el 50% de los casos con ascitis por PAS se obtiene cultivos.
La peritonitis primaria en tuberculosis es causada generalmente por la difusin hematgena.
Ensayos aleatorios de tratamientos para PAS son raros. La mayora de los estudios son retrospectivos, obras
que deben ser calificadas como ensayos de vigilancia del tratamiento. Las siguientes recomendaciones por lo
tanto, no son compatibles con los niveles ms altos en la evidencia (tabla 2). Los antibiticos utilizados
fueron ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima, as como acylaminopenicillinas con actividad anti-betalactamasa. Con estos agentes se lograron tasas de curacin clnica de hasta 83%.
Peritonitis asociada con DPCA
Peritonitis asociada a DPCA generalmente es causada por la contaminacin del tubo o catter. Los agentes
causales ms frecuentemente implicados son los estafilococos coagulasa negativa y Staphylococcus aureus.
Otros agentes involucrados menos frecuentes son E. coli, Enterococos, otros estreptococos, Pseudomonas
aeruginosa, anaerobios, Enterobacter spp., Acinetobacter sp., Proteus sp. o especies de Candida. Los casos
no complicados pueden tratarse con xito mediante la adicin de agentes antimicrobianos al lquido de
dilisis. Slo en casos excepcionales y graves los antibiticos tienen que darse no slo en el peritoneo, sino
que tambin de forma parenteral. En los pacientes con insuficiencia renal los medicamentos tienen que ser
monitoreados y las dosis ajustadas. El tratamiento emprico recomendado se inicia normalmente con
vancomicina y gentamicina o una cefalosporina de grupo 2 con o sin ciprofloxacina. La terapia entonces se
debe continuar despus de que se han obtenido resultados de bacteriologa. En los casos de infeccin
comprobada por MRsA-, MRsE- y Enterococcae (incl. VRE), se deben aplicar los antibiticos de la tabla 4. En
los casos de peritonitis DPCA micticas comprobadas, los agentes de la tabla 5 se deben considerar. Si la
infeccin no se controla dentro de los 7 das, el catter de dilisis peritoneal debe ser removido y realizar
investigaciones adicionales en bsqueda de una razn de la infeccin persistente.
La peritonitis secundaria
La peritonitis secundaria es causada por una perforacin gastrointestinal (GI) y es con el 80-90% la causa
ms frecuente IIA. Por definicin, una intervencin quirrgica (es decir, la apendicectoma en la apendicitis
perforada) debe seguir. La intervencin quirrgica primaria con cierre abdominal definitivo y la vigilancia
clnica se han convertido en el tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes con peritonitis
secundaria. La peritonitis secundaria se pueden diferenciar en adquirida en la comunidad (alrededor del 70%
de todos las PS) y postoperatoria (alrededor del 30%).

Peritonitis secundaria adquirida en la comunidad

La peritonitis secundaria adquirida en la comunidad es siempre una infeccin mixta. Adems de las
intervenciones quirrgicas destinadas a reparar la filtracin bacteriana, una terapia calculada con
antibiticos debe iniciarse siempre antes de la ciruga o dentro de la ciruga. El espectro bacteriano puede
diferir dependiendo del sitio de la perforacin o fuga. Frecuentemente las bacterias implicadas son E. coli,
Bacteroides fragilis y otros anaerobios y enterococos.
Los recuentos bacterianos en perforaciones gastroduodenales son generalmente bajos (<103 / ml) y las
infecciones mixtas por aerbios / anaerbios son bastante raras. Las perforaciones del sistema biliar o el
yeyuno por lo general producen recuentos bacterianos intermedios (103 a 105) y una infeccin mixta
aerbica / anaerbica en 50% de los casos. Las perforaciones de Coln o leon producen recuentos
bacterianos altos (> 105) y casi siempre una infeccin bacteriana mixta aerbica / anaerbica.
Las infecciones peritoneales agudas localizadas (es decir apendicitis aguda con contaminacin peritoneal
existente de menos de 6 horas) muestran por lo general un exudado claro o nublado. Por lo general los
antibiticos disponibles son aminopenicilina / BLI, acylaminopenicilina / BLI, ertapenem, alternativamente
cefalosporinas de grupo 2 en combinacin con metronidazol o ceftriaxona. La duracin de la terapia se
puede reducir a 1-2 das en casos localizadas con una corta (<6 horas) duracin de la contaminacin
peritoneal (ver tabla 3). La peritonitis difusa de dos a cuatro horas de evolucin, que no pudo ser
suficientemente controlada y que muestre un exudado ptrido y fecal, debe ser tratada con agentes
individuales o una combinacin de agentes con actividad de amplio espectro. El tratamiento emprico debe
incluir acylaminopenicilina / BLI o carbappenemicos de grupo 1 (ertapenem) o de grupo 2 (imipenem /
cilastatina, meropenem, doripenem). Combinaciones alternativas de metronidazol con cefalosporinas de
grupo 2, 3a o 4, ciprofloxacina, levofloxacina o una monoterapia con moxifloxacina. Los antibiticos que
cubren enterococos por lo general no son necesarios en infecciones intra-abdominales adquiridas en la
comunidad. Se recomienda el tratamiento con antibiticos para enterococos en IIA postoperatoria o
pacientes gravemente enfermos.
Un anlisis de Cochrane para antibioticos beta lactmicos en monoterapia frente a la terapia combinada de
betalactmicos y aminoglucsidos para la sepsis no mostr efectos positivos adicionales para la terapia
combinada de aminoglucsidos. Los aminoglucsidos todava tienen su lugar en combinacin con
inhibidores de betalactamasa de amplio espectro (especialmente los carbapenemicos, Acylaminopenicilina /
BLI) para el tratamiento de Pseudomonas spp.. Parmetros cinticos variables, as como oto y nefrotoxicidad
requieren repeticin en los controles de nivel de suero.
Peritonitis postoperatoria
Peritonitis postoperatoria es una forma nosocomial de peritonitis secundaria y se define como una
complicacin abdominal infecciosa despus de las intervenciones quirrgicas (es decir, insuficiencia
anastomtica despus de la reseccin anterior del recto). Las infecciones postoperatorias en comparacin a
las infecciones peritoneales terciarias, siempre requieren un abordaje quirrgico. Debido a las dificultades
diagnsticas y teraputicas, as como los factores de peor pronstico, tiene su propia entidad entre las
infecciones peritoneales secundarias. La mayora de los pacientes son por lo general cubiertos por los
antibiticos cuando se realiza el diagnstico y las causas microbianas de dichas peritonitis tienden a ser
resistentes a mltiples drogas (MDR), incluyendo los enterococos (incl. VRE), organismos Gram-negativos
(productores de BLEE o AMPC o carbapenemase), MRSA y especies de Candida.

As, la eleccin de los antibiticos en estos casos necesita ser influenciada por la epidemiologa local y la
susceptibilidad de los aislados. Agentes apropiados pueden ser carbapenemicos, tigeciclina, piperacilina /
tazobactam o moxifloxacina en funcin de los hallazgos microbianos (tabla 3)
Se recomienda el tratamiento antifngico para las infecciones por hongos comprobadas (Tabla 6).
Peritonitis terciaria
La peritonitis terciaria es una infeccin intra-abdominal persistente y sin un enfoque quirrgicamente
tratable, a raz de una intervencin quirrgica y control de la fuente. En la mayora de los casos la infeccin
se mantiene a causa de un estado de inmunodeficiencia o debido a bacterias resistentes a los tratamientos
antibiticos. Los pacientes que puedan desarrollar una peritonitis terciaria son muy difciles de
identificar. En comparacin con los casos de peritonitis secundaria hay mayor MPI-score, SAPS II-score y
niveles de PCR-sricos elevados. Esta forma de peritonitis nosocomial muestra un espectro bacteriano
similar al tambin se encuentra en peritonitis secundaria postoperatoria. Las bacterias que se encuentran
con frecuencia incluyen los enterococos (incl. VRE), estafilococos incl. SARM, enterobacterias, anaerobios y
especies de Candida. En comparacin con peritonitis postoperatoria, la forma terciaria no requiere ninguna
intervencin quirrgica, pero este punto es difcil de evaluar hasta que una intervencin quirrgica no
contributiva demuestra que el paciente tiene de hecho una peritonitis terciaria. Los antibiticos que pueden
funcionar en este subgrupo de pacientes son ninguno de los carbapenemicos de los grupos 1 o 2, tigeciclina
(en combinacin con un agente -activo Pseudomonas si se sospecha de un papel patognico relevante
de Pseudomonas spp. O probada), acylaminopenicilina con inhibidor betalactmico o cefalosporinas del
grupo 3a en combinacin con metronidazol (ver tabla 4). Recomendaciones de tratamiento para las
infecciones intraabdominales fngicas invasivas se encuentran en la tabla 6. La formacin de abscesos Postperitonitis deben drenarse por una TC guiada y tratados de acuerdo con su espectro antimicrobiano.
Bacterias multirresistentes y difciles de tratar
A mediados de los aos noventa, 95-97% de todos los microbios asociados IIA fueron sensibles a los
antibiticos de uso comn (Cefalosporinas de grupo2a con metronidazol, ciprofloxacina), en los ltimos aos
la proporcin de especies resistentes han aumentado en todo el mundo. Especialmente en la peritonitis
postoperatoria y terciaria, as como con los antibiticos para pretratar pancreatitis necrotizante, uno tiene
que asumir una participacin de bacterias resistentes o difciles de tratar (MRSA, VRE, productores de
BLEE, Pseudomonas spp. Acinetobacter spp. y organismos productores de carbapenemasa). Tambin pueden
existir riesgos individuales, si antes de la infeccin intraabdominal, hubo tratamientos antibiticos (ejemplo:
pie diabtico infectado). En la tabla 5 se presenta una descripcin de las distintas especies y las
recomendaciones de tratamiento (tabla 5).
MRSA
Las infecciones intra-abdominales con SARM en pacientes inmunocompetentes son muy raras. En la mayora
de casos la colonizacin por MRSA sigue despus de dejar el abdomen abierto (es decir, el sndrome
compartimental intraabdominal). Pacientes no comprometidos deben recibir tratamiento con antibiticos, si
muestran signos locales o sistmicos inflamatorios o tienen un recuento aislado alto persistente. Todos los
pacientes post-trasplante con inmunodeficiencia inducida iatrognica y pruebas de MRSA (colonizacin o
infeccin) deben ser tratados. Tigeciclina ofrece, entre los nuevos antibiticos sensibles anti-MRSA una
licencia para la IIA y tambin cubre el espectro esperado de gramnegativos esperado y anaerbios. Datos
clnicos recientes para el tratamiento de la IIA complicada causada por MDR con tigeciclina, mostraron tasas
de xito clnico entre el 75-80%. Si se encuentra o se sospecha de Pseudomona spp. que es la causa
relevante de la infeccin, un agente activo para Pseudomonas tiene que ser aadido. Linezolid y

daptomicina son los nicos activos contra las bacterias Gram-positivas. En comparacin con la vancomicina,
ofrecen una buena penetracin en el tejido. Datos clnicos estn disponibles para el tratamiento de IIA con
linezolid. Linezolid, daptomicina y vancomicina se deben combinar con antibiticos que cubran las especies
Gram-negativas, ya que mono infecciones intraabdominales por Gram-positivos son poco frecuentes. Datos
sobre la IIA MRSA adquirida en la comunidad actualmente no estn disponibles.
Enterococos incluyendo VRE
Los enterococos son una causa creciente de infecciones nosocomiales. El papel de los enterococos como
patgeno primario en IIA multi bacteriana ha despertado controversia, sobre todo como un conjunto de
pruebas que est mostrando tratamientos quirrgicos exitosos para IIA con tratamientos antibacterianos sin
cobertura para enterococos.
Los antibiticos que cubren Enterococos se recomiendan en pacientes con peritonitis postoperatoria, la
peritonitis terciaria, sepsis grave de origen abdominal y en tratamiento previo con antibiticos o pacientes
propensos a endocarditis (peritonitis y el reemplazo de vlvulas cardacas). En todas estas indicaciones con
tratamiento antibitico previo, los enterococos resistentes a la vancomicina probablemente se encuentren
con E. faecium teniendo mayores propiedades patgenas que E. faecalis. Con la excepcin de la
vancomicina, todos los antibiticos mencionados anteriormente son eficaces contra MRSA. Se han descrito
cepas raras de enterococos resistentes a linezolid.
Patgenos productores de BLEE
Los ltimos aos han mostrado una tendencia entre las especies de enterobacterias (especialmente e.
Coli, K. pneumoniae) hacia el desarrollo amplio de resistencia de beta-lactamasas incluyendo cefalosporinas
del grupo 3 y 4, que son hidrolizados por los llamados beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE). Un
papel especial para la transmisin de BLEE parece ser la colonizacin del tracto GI animal y humano. Hay
una prevalencia relativamente alta de especies productoras de BLEE en departamentos quirrgicos
viscerales. En infecciones por productores BLEE los carbapenemicos y tigeciclina son casi los nicos agentes
de eleccin. Las infecciones con cepas resistentes a carbapenemicos, fluoroquinolonas y tobramicina slo
pueden ser tratados con tigeciclina o colistina. Hay una urgencia para el desarrollo de nuevos agentes antiGram-negativas eficaces.
Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., bacterias productoras de carbapenemasas
Especies de Pseudomonas se detectan en aproximadamente 8% del total de IIA, mientras que el porcentaje
de cepas causantes es probablemente mucho ms bajo. Bsicamente las cefalosporinas del grupo 3b,
fluoroquinolonas del grupo 2-4, carbapenemicos, piperacilina / tazobactam y aminoglucsidos estn
disponibles, con combinaciones recomendadas arriba. En el caso de que 4 o ms agentes disponibles
para pseudomonas resulten ser ineficaces (llamada pan resistencia a los medicamentos (PDR)), la colistina
est disponible para el tratamiento aunque los datos sobre el tratamiento de la PDR para infecciones por
Pseudomonas se basan en la neumona nosocomial y sepsis, pero no de forma explcita para la peritonitis. Lo
mismo pasa con los patgenos que producen carbapenemasa y especies de Acinetobacter, donde tigeciclina
y colistina son las nicas opciones de tratamiento.
Sobre todo en las infecciones causadas por bacterias multirresistentes, es de suma importancia anticipar el
espectro de bacterias al iniciar el tratamiento antimicrobiano. Si los patrones de datos de identificacin y
susceptibilidad bacteriana no estn mostrando ningn patgeno resistente, se debe realizar una deescalada.
Infecciones fngicas intraabdominales

La mayora de las infecciones intraabdominales por hongos son causadas por especies de candida. La
prevalencia de deteccin de cndida y las infecciones en UCI se han incrementado en los ltimos 20
aos. Alrededor del 18% de todas las infecciones spticas graves pueden ser causadas por especies de
candida y 25% de los casos son micosis intraabdominal invasiva (MII) [20]. Encontrar especies de Candida
en hisopos obtenidos intraoperatoriamente parece correlacionarse con una mayor letalidad. El hecho de
que el diagnstico de MII significa no sea a travs de cultivos de sangre es muy difcil que pudiera explicar
una prevalencia mucho ms alta. Prueba de MII es evidencia de cndida spp. en tejido intraoperatorio y una
deteccin cautelosaccon microscpica y cultivo de aspiracin en lquido ascitico. La sensibilidad y
especificidad de los mtodos serolgicos han mejorado, pero no pueden ser invocados en la actualidad.
Detectar especies de cndida en las secreciones traqueales, cultivo de orina o secreciones de heridas suelen
ser colonizaciones no complicadas que no justifican ningn tipo de tratamiento. Lo mismo es cierto para
muestras positivas operativamente cosechados en peritonitis adquirida en la comunidad (por ejemplo,
lcera de estmago perforado). Si el paciente es inmuno-competente y estable, no hay ningn requisito
para la terapia antifngica.
El pronstico del MII es mucho peor con el tratamiento retrasado. Colectivos de alto riesgo desde el punto
de vista quirrgico incluyen los pacientes con peritonitis postoperatoria severa (por ejemplo fugas
anastomoticas esofagoyeyunostoma), perforaciones (es decir sndrome de boerhaave) y los pacientes con
sepsis abdominal con mltiple infestacin de tejido por cndida- (es decir, cultivo de orina positivo y la
secrecin de la herida). En dos estudios el tratamiento preventivo con fluconazol reduce significativamente
las infecciones fngicas invasivas pero no logr reducir la mortalidad global en comparacin con el placebo.
Sin embargo, el valor del tratamiento antifngico preventivo es controvertida. Una vez que MII se sospeche
o se ha demostrado, diferentes antifngicos se pueden elegir (vase el cuadro 6). Una terapia de dosis altas
con fluconazol es suficiente para las cepas fluconazolesusceptible, pero la resistencia de la
cndida spp. contra fluconazol es cada vez mayor. Las directrices IDSA para el tratamiento de la candidiasis
invasiva recomiendan que los pacientes, que son inestables o que recientemente han recibido un
tratamiento con azoles o profilaxis, deben recibir inicialmente una equinocandina (anidulafungina,
caspofungina, micafungina). Si se aisla cndida spp. susceptible al fluconazol, se debe realizar una terapia en
descenso de fluconazol debido a su toxicidad, la anfotericina B slo se recomienda como tratamiento
primario en casos de reacciones alrgicas hacia otros antifngicos probados. Actualmente un perodo de
tratamiento de 14 das se considera como suficiente, siempre y cuando los resultados clnicos y
hematolgicos estn mejorando. Por ltimo hay que sealar, que una infeccin intraabdominal invasiva por
hongos puede ser un caso clsico de peritonitis terciaria, o una peritonitis secundaria con insuficiente
control de origen quirrgico. En el ltimo caso, una intervencin quirrgica con control de fuente es el
requisito previo para un tratamiento antifngico xitoso.
Pancreatitis necrotizante con necrosis infectada
La severidad de la pancreatitis aguda se mide por la presencia o ausencia de insuficiencia de rganos
distantes, complicaciones locales o ambos. Por lo tanto, sera importante identificar a los pacientes en que
se espera el desarrollo de complicaciones graves, ya que estos requeriran monito intensivo, as como una
posible intervencin quirrgica. La necrosis del pncreas constituye una complicacin clnicamente
relevante, que puede desarrollarse en los primeros das de la enfermedad. El diagnstico se realiza
generalmente a travs de la TC. La necrosis se asocia con complicaciones tardas (hemorragias erosivas,
perforaciones de rganos) y el aumento de la letalidad cuando se infectan. Alrededor del 80% de todas las
muertes asociadas a pancreatitis son causadas por complicaciones spticas. La translocacin de bacterias del
colon en el tejido peripancretico es la causa ms frecuente de necrosis pancretica superinfectadas. La
necrosis pancretica infectada se puede sospechar si (por lo general a partir de la segunda semana de la

enfermedad) los pacientes desarrollan fiebre, leucocitosis, niveles de PCR sricos elevados y un deterioro
clnico agudo inesperado.
La visualizacin de las burbujas de aire dentro del tejido necrtico en la TC es altamente sugestivo de
infeccin. En estos casos de incertidumbre, se debe obtener una aspiracin con aguja fina por ultrasonido o
guiado por TC y enviarla al laboratorio (tincin de Gram, microbiologa), lo que podra influir en la estrategia
teraputica en pacientes ya tratados con antibiticos.
Los tratamientos disponibles para las necrosis pancreticas infectadas son o medidas conservadoras
(drenaje transgastral endoscpica guiada, drenaje guiada por TC) o medidas quirrgicas. Una intervencin
quirrgica (abierta o mnimamente invasiva) por lo general se realiza mejor despus de 2 semanas del
proceso de la enfermedad, como las intervenciones quirrgicas anteriores conllevan riesgos de mortalidad
ms alta. Hasta hace poco, se recomendaba la administracin profilctica de antibiticos en la pancreatitis
necrotizante. Nuevos datos cientficos han demostrado que los tratamientos con antibiticos profilcticos
no tienen influencia positiva en el curso de la enfermedad. En la actualidad no se recomienda iniciar el
tratamiento con antibiticos en la pancreatitis necrotizante sin infeccin. Una clara indicacin para el
tratamiento antibacteriano es en todos los casos de necrosis infectada, seudoquistes infectados, formacin
de abscesos, colangitis y otras infecciones extra-pancreticas. Las bacterias ms importantes que
intervienen en las necrosis pancreticas infectadas son enterobacterias, enterococos, estafilococos,
anaerobios y especies de candida. A la hora de elegir el antibitico adecuado, es importante no slo pensar
en el espectro, pero tambin se trata de una penetracin adecuada del tejido pancretico. Existen estudios
con datos fiables de la penetracin adecuada en el tejido para las quinolonas (ciprofloxacino, moxifloxacino),
carbapenmicos (imipenem / cilastatina, meropenem, ertapenem, doripenem), metronidazol,
cefalosporinas (cefotaxima, ceftazidima, cefepim) y penicilinas (mezlocilina, piperacilina / tazobactam). La
penetracin en el tejido se muestra insuficiente para aminoglucsidos. Posibles regmenes de terapia con
antibiticos se encuentran en la tabla 7. En infecciones sospechadas o demostradas con especies resistentes
(es decir MRSA, VRE, ESBL), se muestran las recomendaciones para las bacterias resistentes en el cuadro 5,
para las infecciones por hongos en la tabla 6.
Tabla 7. Terapia antibitica calculada con pancreatitis necrotizante y colangitis secundaria. (Inhibidores de
BLI = beta-lactamasa, se reunieron. = El metronidazol, MRSA = meticilina resistente s. Aureus, VRE =
resistente a la vancomicina Enterococcus spp., Especies BLEE = espectro extendido la produccin de betalactamasas, # = combinacin con antibiticos Pseudomonas-activas necesario si se sospecha de
Pseudomonas; * = El uso de antibiticos slo si las tasas de susceptibilidad locales son 90%.
Diagnstico

Organismo
Probable

La terapia inicial

Grado
de
comprobacin

Fuerza
de
recomendacin

Pancreatitis
necrosante
sin infeccin

Ninguno

Ninguno

Pancreatitis
necrotizante
con necrosis
infectada

Enterobacteriaceae
enterococos
estafilococos

imipenemcilastatina
Meropenem
Ertapenem #
Acylaminopenicillin
/ BLI
ciprofloxacina * +
Met.

1
1
1
1

A
A
A
A

1
1
1

B
B
B

MRSA
VRE
BLEE
Candida spp.

levofloxacino * +
Met.
grupo
de
cefalosporina 2
+ Metronidazol
vase el cuadro 5

vase el cuadro 6
Colangitis
secundaria

Enterobacteriaceae
enterococos
Anaerobios

Pseudomonas spp.

Aminopenicillin /
BLI
ciprofloxacina * +
Met.
levofloxacino * +
Met.
Acylaminopenicillin
/ BLI
ceftriaxona
imipenemcilastatina
meropenem
Ertapenem #
cefepima
vase el cuadro 5

1
1
1
1
1

B
B
A
B
A

1
1
3

A
A
B

Colangitis secundaria
La infeccin del sistema de conductos biliares generalmente es causada por la obstruccin biliar. Las causas
son por lo general los clculos biliares, las estructuras benignas y rara vez obstrucciones tumorales (por lo
general estriles). Con el aumento de la obstruccin, la probabilidad de colangitis plantea con la posibilidad
de bacteremia sistmica. Un cultivo de conducto biliar positivo se encuentra en aproximadamente 75 a
100% de las obstruccines biliares. El espectro bacteriano incluye Enterobacteriacea, enterococos y
anaerobios. En la bacteremia postoperatoria , sepsis colangiogenica, abscesos subheptico y enfoques de
intervencin (CPRE o papilotoma endoscpica), otros bacilos gramnegativos y Pseudomonas se encuentran.
La terapia primaria para la coledocolitiasis est despejando el sistema biliar a travs de ERc con la
colecistectoma laparoscpica consecutiva (llamado escisin teraputica). La colangitis obstructiva
secundaria a clculos biliares, incluso en condiciones spticas se pueden tratar mediante la extraccin
endoscpica de clculos. Los tumores inoperables tambin pueden ser tratados con xito con implantacin
de stents. Una terapia antibitica calculada se puede iniciar ya sea con aminopenicillina / BLI,
Acylaminopenicillina / BLI o una cefalosporina del grupo 3 o 4 en combinacin con metronidazol.
Alternativamente carbapenemicos del grupo 1 o 2 o fluoroquinolonas del grupo 2 o 3 son administrados
(tabla 7). Si la Pseudomonas spp. est implicada o se sospecha, un agente sensible a Pseudomonas debe
aadirse.

Colitis asociada a Clostridium difficile

El metronidazol y vancomicina son los agentes de eleccin para el tratamiento de la infeccin por
Clostridium difficile (CDI). Se han reportado tasas de curacin inicial de> 90%. CDI fulminante y CDI severa
complicad recurrente son motivo de preocupacin. Recomendaciones para el tratamiento de las infecciones
por Clostridium difficile han sido publicados recientemente.
Declaraciones de transparencia: cE ha recibido honorarios como conferencista de Pfizer, Wyeth, Bayer, MSD
y Novartis y ha participado en las juntas asesoras de Wyeth y Pfizer. Md ha recibido honorarios como
conferenciante y sirvi en las juntas consultivas para Pfizer, Wyeth, bayer, Janssen-Cilag, Novartis. PM ha
recibido honorarios como conferenciante y ha participado en las juntas asesoras de Astra Zeneca, Janssen
Cilag, MSD y Pfizer. RK declara no tener conflicto de intereses. Gs ha receiverd honorarios como
conferenciante y ha participado en las juntas asesoras de Pfizer.