Enfermedades Infecciosas

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ACTUALIZACIN
Estrategias diagnsticas
y teraputicas en las
enfermedades infecciosas
C. Armianzas Castilloa, J.A. Parra Blancob, C. Gonzlez Ricoa y L. Guzmn Gmezc
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicios de bRadiodiagnstico y cMicrobiologa.
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Cantabria. Espaa.
a
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedad infecciosa
El abordaje del paciente con una enfermedad infecciosa requiere, en primer lugar, una anamnesis
y una exploracin fsica realizadas de manera cuidadosa, teniendo presentes los principales mecanismos patognicos de los microorganismos. Ello nos permitir solicitar las pruebas complementarias ms adecuadas, con el fin de confirmar el diagnstico de sospecha y poder as administrar el tratamiento apropiado.
- Anamnesis
- Exploracin fsica
- Pruebas complementarias
- Utilizacin de antibiticos
Keywords:
Abstract
- Infectious disease
Diagnostic and therapeutic strategies in infectious diseases
- History
- Physical examination
- Laboratory tests
- Use of antibiotics
The approach to the patient with an infectious disease first requires a history and physical
examination performed carefully, bearing in mind the main pathogenic mechanisms of
microorganisms. This will allow us to apply the most appropriate in order to confirm the suspected
diagnosis, and thus appropriate treatment to administer additional tests.
Introduccin
Las enfermedades infecciosas han estado inseparablemente
unidas al ser humano a lo largo de la historia, pese a los avances de la ciencia en este campo. Actualmente, son responsables de ms de la cuarta parte de las muertes a nivel mundial.
El incremento de las resistencias a antimicrobianos, unido al
resurgimiento de enfermedades que se crean controladas o
a la aparicin de enfermedades nuevas supone una preocupacin de primer orden1,2. Adems, debemos tener en cuenta
que los intercambios poblacionales, debidos a la inmigracin
y a los viajes, han modificado las fronteras de determinadas
enfermedades3 y que la presencia de un porcentaje considerable de sujetos con inmunosupresin favorece la virulencia
de microorganismos habitualmente poco o nada patgenos1.
Podemos definir infeccin como la penetracin y desarrollo de un agente infeccioso procedente de una persona,
animal o reservorio infectados en un hospedador (en nuestro caso un ser humano). Cuando dicho agente o sus toxinas
producen manifestaciones clnicas, estaremos hablando de
una enfermedad infecciosa. Los lmites entre ambos conceptos no son siempre claros, y las nuevas tcnicas diagnsticas
permiten en ocasiones detectar signos tempranos de enfermedad en infecciones que se consideraban subclnicas.
Tambin puede alterarse el equilibrio entre los factores de
virulencia del microorganismo y la respuesta inmune del hos
pedador4.
La va de transmisin al ser humano depender de cada
microorganismo: puede tener lugar persona a persona (a travs del aire, por contacto o a travs de fluidos corporales) o
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)
con la participacin de animales o insectos. En ocasiones, el

ser humano solo es un hospedador intermedio dentro del
ciclo vital del patgeno4,5.
Los agentes patgenos

Existen numerosas clasificaciones posibles de las enfermedades infecciosas atendiendo a diversos criterios como su evolucin en el tiempo, su clnica o su pronstico. Una clasificacin til y clnicamente generalizada agrupa las enfermedades
infecciosas segn las caractersticas biolgicas del agente pa
tgeno que las produce. A continuacin analizamos los prin
cipales agentes biolgicos que producen enfermedades infecciosas en el hombre6.
Bacterias
Son clulas procariotas que se dividen en dos grandes grupos: bacterias grampositivas, con una gruesa pared celular de
peptidoglicano, y bacterias gramnegativas, con una fina pared celular de peptidoglicano y una membrana celular de lipopolisacrido como capa ms externa. Adems, las bacterias
poseen otras estructuras como la cpsula, las fimbrias o los
pilis, que junto con los componentes antes mencionados
condicionan su interaccin celular tanto con otras bacterias
como con otros tipos celulares u organismos, bien sea en una
relacin de mutualismo o de patogenia.
Virus
Estn formados por una estructura proteica, la cpside, que
alberga el material gentico (cido desoxirribonucleico
[ADN] o cido ribonucleico [ARN]), estando algunos adems rodeados por una membrana de estructura lipdica. Los
virus necesitan de la maquinaria celular del organismo husped para llevar a cabo su replicacin.
Hongos
Constituidos por una o ms clulas eucariotas con pared rgida, fundamentalmente de quitina. Podemos observar dos
morfologas: levadura, hongos unicelulares como Candida que
tienen una forma redondeada u ovoide, y filamentosa, hongos pluricelulares como Aspergillus, cuyas clulas se disponen
formando largos filamentos denominados hifas. Hay especies
que pueden presentarse en ambas morfologas segn la etapa
en la que se encuentren dentro de su ciclo de vida y su estado
metablico.
Parsitos
Engloban un amplio abanico de organismos eucariotas (protozoos, helmintos o insectos, entre otros) que precisan de un
hospedador para completar su ciclo de vida. Las caractersti-
cas virulentas vendrn dadas por la fisiologa y fisionoma del

parsito.
Priones
Protenas con una estructura conformacional anormal, respecto a la versin que se produce fisiolgicamente en el organismo, que le confiere una gran estabilidad y resistencia. Se
asocian a enfermedades neurodegenerativas cuya caracterstica reseable es un dilatado tiempo de incubacin, pudiendo
llegar a hablar de varias dcadas. Entre las enfermedades
prinicas ms caractersticas se encuentra la enfermedad de
Creutzfeldt-Jacob.
Patogenia de las enfermedades

infecciosas
El desarrollo de la enfermedad infecciosa en lo que se refiere
a la duracin, sintomatologa y propagacin de la enfermedad est supeditado al tipo de interaccin que se produzca
entre el organismo hospedador y el agente infeccioso, la cual
viene determinada por factores tanto del patgeno como del
propio husped.
Factores dependientes del patgeno

En cada etapa del proceso infeccioso factores propios del patgeno sern determinantes en el xito o fracaso de la infeccin, tales como la capacidad de penetracin en el husped,
as como estrategias especficas para su mantenimiento y
proliferacin en un tejido. A continuacin enumeramos las
etapas del proceso infeccioso7.
Entrada y adherencia del microorganismo
Por lo general, el tipo de enfermedad generada suele ser consecuencia directa de la va de entrada. Las adhesinas, las fimbrias, los glucosaminoglucanos o las protenas de la cpside
vrica son algunos ejemplos de molculas del patgeno que
interaccionan con receptores especficos del husped permitiendo su adhesin.
Proliferacin en el husped
El proceso infeccioso progresar siempre y cuando el patgeno logre continuar con su desarrollo o proliferacin. En el
caso de los virus, estos inyectan el material gentico en las
clulas del husped, generando nuevas partculas vricas. Los
patgenos autnomos, como las bacterias, hongos y parsitos
no requieren la maquinaria celular del husped pero s encontrar un ambiente rico en nutrientes.
Colonizacin y evasin de las defensas naturales o innatas
del hospedador
Los patgenos han desarrollado distintas estrategias para
evitar ser eliminados, entre las que se encuentran la modificacin de sus molculas antignicas externas, la interferencia
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Estrategias diagnsticas y teraputicas en las enfermedades infecciosas
con la fagocitosis, la infeccin o la destruccin de las clulas

del sistema inmune del husped.
Invasin tisular y dao celular
Existen diversos mecanismos que provocan la disfuncin o la
destruccin del tejido invadido. Por ejemplo, algunos virus
tienen un efecto citoptico directo, el crecimiento de bacterias y hongos puede comprometer la funcin del rgano que
invaden. La produccin de toxinas tambin tiene un papel
importante en el cuadro clnico de la infeccin. Adems, la
reaccin inflamatoria que inducen, crucial para interrumpir
y resolver el proceso infeccioso, puede no solo ser la causa de
los signos y sntomas de la enfermedad sino contribuir a la
gravedad de la misma.
Diseminacin
Los patgenos pueden alcanzar ubicaciones diferentes al
punto de proliferacin o entrada a travs del torrente circulatorio, la va linftica o el avance por contigidad o por otro
medio que permita su transmisin.
Factores dependientes del hospedador

La primera lnea de defensa son las barreras fsicas y qumicas que presenta para evitar la entrada de los patgenos al
interior del organismo. Una vez superada esta, distintos tipos
celulares y molculas solubles reconocen las estructuras ajenas (antgenos) y confeccionan una variedad de mecanismos
efectores con el objetivo de destruir estos agentes extraos,
creando as la respuesta defensiva que puede ser innata o
adaptativa8-10.
Respuesta inmune innata
Mecanismo defensivo precoz que reconoce y responde a los
patgenos de una forma genrica para controlar e incluso
erradicar las infecciones antes de que la respuesta inmune
adaptativa se active. Los principales componentes de la inmunidad innata son los que enumeramos a continuacin.
Barrera cutaneomucosa. La barrera cutaneomucosa (piel,
tracto respiratorio, gastrointestinal o genitourinario) es la
primera lnea de defensa y presenta distintos mecanismos
que evitan el acceso de posibles patgenos. En el caso de la
piel, encontramos la propia continuidad del epitelio, caractersticas dinmicas como la persistente descamacin de las
clulas epiteliales y caractersticas fsico-qumicas como el
pH cido o la alta concentracin de cloruro sdico del sudor.
En las mucosas, lisozima presente en la saliva, ciertas protenas inmunitarias antiadherentes u otras enzimas como las
lactoperoxidasas que producen radicales txicos para los microorganismos actan como defensa frente a la penetracin
de microorganismos.
Clulas del sistema innato. Engloba a distintos fagocitos
(macrfagos, neutrfilos y clulas dendrticas), mastocitos,
eosinfilos, basfilos y clulas natural killer (NK) que no solo
llevan a cabo la fagocitosis de los agentes patgenos y la produccin de una amplia gama de sustancias como enzimas,
protenas del complemento y citocinas que contribuyen a la

respuesta inflamatoria, sino que son importantes mediadores
en la activacin del sistema inmunitario adaptativo. La fagocitosis de los patgenos es crucial para la defensa, y es llevada
a cabo por clulas capaces de internalizar y destruir dichos
patgenos. Adems, macrfagos y clulas dendrticas actan
como clulas presentadoras de antgenos (CPA) para los linfocitos en la respuesta inmune adaptativa. Otras clulas,
como los mastocitos, regulan la respuesta inflamatoria y a
menudo estn asociadas con reacciones de hipersensibilidad.
Los basfilos y los eosinfilos secretan mediadores qumicos
involucrados en la defensa contra parsitos. Las clulas NK
son linfocitos que inducen la activacin del proceso apopttico en clulas tumorales o clulas infectadas por virus.
Factores solubles. Reconocen patrones moleculares vinculados a los patgenos (PAMP) y sirven como elementos efectores del sistema inmunitario innato. Destacan los factores
del complemento, con actividad promotora de la quimiotaxis
u opsonizacin para la fagocitosis o con efecto directo sobre
el patgeno, protenas de fase aguda, como la protena C
reactiva que acta como opsonina, al igual que la lectina fijadora de manosa (MBL) capaz adems de activar al complemento, o los interferones, con actividad antivrica. Las protenas de fase aguda son secretadas por los hepatocitos en
respuesta a citocinas proinflamatorias y sus concentraciones
sricas se incrementan marcadamente en las primeras fases
de la infeccin.
El mecanismo de reconocimiento de las molculas microbianas es realizado por diversos receptores que se localizan en la superficie o en el interior de las clulas. Probablemente, los receptores de membrana ms conocidos de este
tipo sean los pertenecientes a la familia TLR (toll-like receptors), localizados principalmente en macrfagos, clulas dendrticas, neutrfilos, clulas epiteliales de la mucosa y clulas
endoteliales. La interaccin del agente extrao con el receptor TLR desencadena una cascada de sealizacin que se
traduce en la sntesis de molculas importantes para la respuesta inmune innata como las citocinas inflamatorias (interleucina 1 [IL-1] o factor de necrosis tumoral alfa [TNF-]),
quimiocinas, molculas de adhesin endotelial, interfern,
reactantes de fase aguda. Adems promueven el reclutamiento de ms fagocitos y proporcionan seales para la activacin
de la respuesta inmune adaptativa.
Respuesta inmune adaptativa
Respuesta altamente especfica que se desarrolla tras la exposicin a los antgenos del patgeno. Se caracteriza por el establecimiento de la memoria inmunolgica que protege al
husped de infecciones posteriores por el mismo patgeno
al generar una respuesta rpida y eficaz frente al mismo. La
especificidad del reconocimiento antignico permite respuestas ptimas que se adaptan a patgenos concretos o a las
clulas infectadas. Existen dos tipos de respuestas inmunitarias adaptativas: inmunidad celular e inmunidad humoral.
Inmunidad celular. Es la encargada de la defensa frente a
patgenos intracelulares por la actividad de los linfocitos T.
Estas clulas T reconocen molculas extraas que han sido
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procesadas y presentadas en un receptor concreto de las CPA

de la respuesta innata. Los receptores de las CPA encargados
de la presentacin de antgenos a las clulas del sistema inmune adaptativo son las molculas del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) de clase I y de clase II. Hay distintos
subtipos de clulas T: linfocitos T citotxicos (mayoritariamente CD8+) y clulas T colaboradoras o helper (mayoritariamente CD4+). Tambin podemos distinguir una subpoblacin
de linfocitos T reguladores. Los linfocitos T citotxicos representan la primera lnea de defensa frente a los patgenos intracelulares, reconocen antgenos acoplados a molculas del
CMH de clase I. Los linfocitos T colaboradores reconocen
antgenos acoplados a molculas del CMH de clase II, secretan citocinas que ponen en marcha la proliferacin y diferenciacin de los propios linfocitos T y activan diversas clulas
como los linfocitos B, macrfagos y otros leucocitos. Los linfocitos T reguladores controlan la poblacin de otras subpoblaciones linfocitarias y, por tanto, las respuestas inmunitarias.
Inmunidad humoral. Engloba a los anticuerpos, molculas
producidas por los linfocitos B activados que representan el
principal mecanismo de defensa contra los patgenos extracelulares y las toxinas. Los anticuerpos reconocen los antgenos microbianos, los neutralizan y los marcan para su eliminacin por diversos mecanismos efectores.
La respuesta inmune adaptativa se inicia cuando las CPA
presentan los antgenos a los linfocitos T que, junto con otras
seales estimuladoras, dan lugar a la activacin, proliferacin, diferenciacin y especializacin de estos linfocitos, generando distintas respuestas segn las molculas reconocidas. La respuesta de los linfocitos B a los antgenos se basa
en la fagocitosis, procesamiento y presentacin de estas molculas en su superficie ligadas al CMH para su posterior
reconocimiento por los linfocitos T colaboradores que activarn al linfocito B, inicindose la sntesis de anticuerpos y
generando la memoria inmunolgica.
Anamnesis
Antecedentes personales. Comprende los antecedentes fisiolgicos (datos referentes al nacimiento y desarrollo, vida sexual, costumbres, hbitos txicos, alimentacin y condiciones
del ambiente tanto personal tipo de vivienda, contacto con
personas enfermas, contacto con animales, realizacin de
viajes o de actividades que faciliten las picaduras, etc. como
laboral) y antecedentes patolgicos (enfermedades agudas o crnicas que el paciente ha padecido a lo largo de su vida, incluyendo procesos quirrgicos, transfusiones y existencia de
cuerpos extraos). Tambin se registrarn las vacunas recibidas, las reacciones a frmacos administrados en el pasado y
los tratamientos que el paciente tiene pautados en el momento actual5,11. Los factores de riesgo para la adquisicin de
una enfermedad infecciosa, en los que se debe incidir especialmente, se recogen en la tabla 1.
Enfermedad actual. Constituye el ncleo primordial del
interrogatorio, y en l se intenta determinar la cronologa y
caractersticas del sntoma o signo gua11 que puede ser la
fiebre u otra manifestacin de enfermedad infecciosa, como
la diarrea o los cuadros respiratorios o cutneos. En el caso
de la fiebre, hay que tener en cuenta que puede estar enmascarada, por ejemplo, en pacientes que toman analgsicos con
efecto antipirtico, en inmunosuprimidos y en ancianos5.
Debe realizarse tambin una anamnesis por aparatos, con el
objeto de registrar tambin los sntomas que, por un motivo
u otro, el paciente haya podido omitir durante su exposicin.
Exploracin fsica
Independientemente del motivo de la consulta, todo paciente debe ser sometido a una exploracin completa para evitar
TABLA 1
Factores de riesgo de determinadas infecciones

Factores de riesgo epidemiolgicos
Aproximacin clnica a la enfermedad

infecciosa
La aproximacin al paciente con una enfermedad infecciosa
requiere como punto de partida la realizacin de una cuidadosa historia clnica, lo que implica una anamnesis y una exploracin fsica meticulosas. Sern los hallazgos obtenidos en
este primer paso los que nos permitan elaborar as un diagnstico de sospecha, y solicitar las oportunas pruebas complementarias dirigidas a confirmarlo o descartarlo.
Historia clnica
La historia clnica es el relato de la enfermedad del paciente.
El abordaje de la enfermedad infecciosa en este sentido no
debe ser muy diferente del que se elabora en otros mbitos
de la Medicina, si bien es importante tener en cuenta ciertos
matices. Se incluyen en la historia clnica una serie de apartados que consideramos a continuacin.
Viajes a zonas tropicales
Determinadas enfermedades endmicas
Ingesta de agua o alimentos

sospechosos
Infecciones entricas por Salmonella,

Listeria, Campylobacter, amebas, etc.
Historia ocupacional y contacto

con animales
Infecciones zoonticas, hidatidosis,

fiebre Q, brucelosis, criptococosis, etc.
Prcticas sexuales de riesgo
Adquisicin de enfermedades de
transmisin sexual: sfilis, gonorrea, VIH,
etc.
Uso de drogas por va parenteral
Adquisicin de enfermedades de
transmisin por va parenteral: infeccin
por VHC, VIH, etc.
Transfusiones previas
Adquisicin de enfermedades vricas,

paludismo, por priones, etc.
Exposicin a vectores (insectos o

artrpodos) en el adecuado contexto
Rickettsiosis, enfermedad de Lyme,

paludismo, tripanosomiasis, etc.
Contactos con pacientes con

enfermedades transmisibles
Viriasis, tuberculosis, etc.
Factores de riesgo generales

Edades extremas de la vida
Enfermedades crnicas subyacentes
Medicaciones previas que incluyen inmunosupresores y antibiticos
Alcoholismo
Procedimientos invasivos previos: procedimientos de hemodilisis, cateterismo
vascular, prtesis, endoscopias, etc.
VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
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que pasen inadvertidas complicaciones u otras enfermedades que el paciente pueda sufrir12. Debe tenerse en cuenta
que no todos los pacientes con sospecha de enfermedad infecciosa la tendrn finalmente, y es posible que sus sntomas
sean debidos a otro proceso sistmico: el examen debe ser
especialmente riguroso, repitindolo peridicamente si fuera
preciso. Deben quedar registradas tanto la presencia como la
ausencia de los posibles hallazgos buscados, que a medida
que se realiza la exploracin pueden orientarnos hacia la
etiologa. Es imposible ser lo suficientemente exhaustivo al
abordar este tema. La siguiente pauta puede servir de ejemplo y gua bsica.
Datos generales. Se deben registrar las constantes vitales
(frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial y temperatura); el estado general, nutricional, de hidratacin y perfusin del paciente; su nivel y contenido de conciencia. Debe
realizarse una revisin cutnea (color de la piel y bsqueda
de lesiones cutneas, incluyendo pinchazos o picaduras), as
como la bsqueda de adenopatas.
El paciente con shock sptico presentar alteraciones en
los signos vitales y en el estado general, con datos de mala
perfusin perifrica.
Existen muchas enfermedades infecciosas que pueden
producir exantemas o enantemas, como el sarampin o la
rubeola, la varicela, la sfilis o la meningococemia diseminada.
Las adenopatas pueden presentarse en enfermedades
como la mononucleosis infecciosa, la toxoplasmosis, la tuberculosis, la infeccin por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) o la enfermedad por araazo de gato.
Cabeza y cuello. Se debe realizar la exploracin de orofaringe, odos, senos paranasales, ojos (prpados, pupilas, esclera y fondo de ojo) y cuello.
Un examen a este nivel puede detectar la existencia de
faringoamigdalitis, signos de infeccin odontolgica o estomatolgica, otitis o sinusitis.
El fondo de ojo permite valorar la presencia de uvetis,
endoftalmitis o lesiones retinianas caractersticas de ciertos
procesos como tuberculosis, candidiasis, infeccin por citomegalovirus (CMV) o sfilis. El edema de papila contraindicara la realizacin de una puncin lumbar.
Exploracin de trax, abdomen y espalda. Efectuar el examen cardiaco, pulmonar y abdominal (registrar la existencia
de hallazgos como dolor, ascitis, presencia de hepatomegalia
y/o esplenomegalia o peritonismo), as como la bsqueda de
puntos dolorosos vertebrales o a la percusin renal.
Pueden aparecer, por ejemplo, soplos sugerentes de endocarditis, datos de pericarditis o semiologa de neumona o
derrame pleural.
La existencia de organomegalias podra apoyar el diagnstico de enfermedades como fiebre tifoidea, leishmaniasis,
mononucleosis infecciosa o tuberculosis.
La perforacin intestinal, con la consiguiente peritonitis secundaria, cursar con datos de peritonismo; el paciente
con osteomielitis vertebral podr presentar dolor con la palpacin de la vrtebra implicada; en la pielonefritis, la percusin sobre el rin afectado producir dolor.
Exploracin genital y anal. Es preciso descartar la presencia de lceras u otras lesiones (chancros, verrugas, etc.) a nivel genital y anal, as como realizar un tacto rectal para evaluar el canal anal y la prstata (prostatitis, abscesos prostticos,
etc.).
Es posible detectar la existencia de chancro sifiltico, un
condiloma acuminado secundario a la infeccin por el virus
del papiloma humano, o apoyar el diagnstico de prostatitis
con un tacto rectal doloroso.
Extremidades. De modo particular, debe prestarse especial
atencin en este punto a la existencia de datos de perfusin
distal y examinar el estado articular y de piel y tejidos blandos.
Podr descartarse as la existencia de, por ejemplo, artritis, o la presencia de lesiones sugerentes de embolias perifricas secundarias a endocarditis.
La fascitis necrosante puede cursar con cambios de coloracin cutnea, crepitacin, dolor desproporcionado y edema.
Neurolgico. Adems de valorar el estado mental y la deteccin de encefalopata, debern explorarse los signos menngeos y los datos de focalidad motora o sensitiva con vistas a
descartar afectacin menngea, enceflica o medular.
La meningitis bacteriana cursar habitualmente con rigidez de nuca, asociada o no a la alteracin del nivel de conciencia. Lesiones intraparenquimatosas, como los abscesos
bacterianos o la toxoplasmosis cerebral, puede manifestarse
inicialmente con un dficit motor. Infecciones como la poliomielitis o la sfilis pueden producir clnica a nivel medular.
Pruebas complementarias
en la enfermedad infecciosa
Pruebas generales inespecficas
Aunque el diagnstico de presuncin debe ser inicialmente
clnico, basado en los resultados de una anamnesis y una exploracin fsica meticulosas, las pruebas de laboratorio pueden suponer un apoyo a la confirmacin o rechazo de la sospecha. Dado que adems las enfermedades infecciosas son un
proceso dinmico, debern realizarse de forma peridica.
Como regla general, deber solicitarse hemograma, perfil bioqumico que incluya al menos un estudio de la funcin
renal y anlisis del sedimento urinario. En ocasiones tambin
puede ser de utilidad la gasometra. Como se ha dicho, los
resultados deben interpretarse en un contexto clnico y epidemiolgico adecuado, si bien la presencia o ausencia de
ciertas alteraciones pueden conferir cierta especificidad en
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TABLA 2
determinadas ocasiones13. Algunos
Aproximacin diagnstica segn las alteraciones bioqumicas del lquido cefalorraqudeo
ejemplos de los potenciales hallazgos en cada infeccin son:
Valores
Posibles diagnsticos
La neutrofilia sugiere infecGlucosa
< 10 mg/dl
Meningitis bacteriana
ciones bacterianas; la neutropenia,
Menos frecuente: meningitis tuberculosa o fngica
entidades como los procesos vri10-45 mg/dl
cos, la brucelosis o la fiebre tifoiMenos frecuente: neurosfilis, meningitis vrica
dea.
Protenas
> 250 mg/dl
La linfocitosis es sugestiva de
Menos frecuente: Meningitis tuberculosa
50-250 mg/dl
Meningitis vrica, neuroborreliosis, neurosfilis
infecciones vricas, en tanto que la
Leucocitos
>1.000 clulas/ l
linfopenia lo es de infecciones
100-1.000 clulas/l
Meningitis bacteriana, vrica o tuberculosa
como tuberculosis, fiebre tifoidea,
5-100 clulas/l
Meningitis bacteriana (primeros estadios), vrica, tuberculosa o neurosfilis
malaria o brucelosis.
Pueden observarse linfocitos activados en ciertas infecciones,
TABLA 3
como la mononucleosis o la infecAproximacin diagnstica segn las alteraciones bioqumicas del lquido pleural
cin por citomegalovirus, virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH)
Valores
Posibles diagnsticos
o toxoplasma.
Exudado
PrLP > 3 g/dl
Neoplasias: primarias pleurales, metstasis, etc.
La eosinofilia sugiere una inPrLP/PT > 0,5
Infecciones: derrame metaneumnico, empiema, tuberculosis, etc.
LDHp > 200 UI/l
Colagenosis y vasculitis
feccin parasitaria invasiva.
LDHp/LDHs > 0,6
TEP
La existencia de pancitopenia
ColP > 60 mg/dl
Patologa abdominal (pancreatitis, absceso subfrnico, etc.)
puede ser secundaria a la infeccin
ColP/ColS > 0,3
por el VIH, a una afectacin meduTrasudado
PrLP < 3 g/dl
Insuficiencia cardaca
lar por micobacterias o Leishmania
PrLP/PT < 0,5
Cirrosis
o al hiperesplenismo en el contexto
LDHp < 200 UI/l
Sndrome nefrtico
de la hepatitis crnica por virus de
LDHp/LDHs
<
0,6
la hepatitis C (VHC).
ColP < 60 mg/dl
La alteracin de enzimas heColP/ColS < 0,3
pticas nos orienta hacia la afectaCols: colesterol en suero; ColP: colesterol en lquido pleural; LDHp: LDH pleural; LDHs: LDH srico; PrLP: protenas en lquido
cin a ese nivel, pudiendo ser sepleural; PT: protenas totales (en suero); TEP: tromboembolismo pulmonar.
cundaria, entre otras causas, a la
existencia de abscesos hepticos o
infeccin de la va biliar, o a determinadas infecciones produlos inflamatorios no infecciosos y aumenta considerablemencidas por patgenos como virus, micobacterias o Leishmania.
te en procesos infecciosos bacterianos. Es de especial inters
La elevacin de la lactato deshidrogenasa (LDH) en un
en el diagnstico temprano de la sepsis, permitiendo identipaciente muy inmunodeprimido puede deberse a la infeccin
ficar a los pacientes que requieren terapia antimicrobiana y
por Pneumocystis jiroveci.
estratificar su gravedad. La normalizacin de sus valores
Puede observarse hematuria en infecciones como la
tambin parece facilitar la estimacin de la duracin de la
leptospirosis, el tifus o la leishmaniasis visceral.
antibioterapia.
Cuando la infeccin evoluciona hacia la sepsis, se producen gran cantidad de sustancias relacionadas con la respuesta
Estudio bioqumico de lquidos habitualmente
inmune e inflamatoria. Se ha intentado emplear dichas moestriles
lculas como marcadores de estos procesos (biomarcadores)
que permitan diagnosticar con suficiente sensibilidad y especificidad el cuadro, identificando a los pacientes con peor
En funcin de la sospecha clnica, puede ser preciso realizar
pronstico e incluso orientando en relacin a su tratamiento.
estudios invasivos con extraccin y anlisis de lquidos habiEntre las mltiples molculas estudiadas, destacan en la prctualmente estriles:
tica diaria la protena C reactiva y la procalcitonina14.
La confirmacin de una infeccin del sistema nervioso
central (SNC) puede requerir la realizacin de puncin lumProtena C reactiva
bar.
Protena de fase aguda de sntesis heptica con pico mximo
La existencia de derrame pleural, ascitis o lquido artia las 48-72 horas de cualquier estmulo inflamatorio, si bien
cular potencialmente infectados hace precisa la realizacin
las concentraciones son ms elevadas en la infeccin. Su desde una toraconcentesis, paracentesis o artrocentesis, respeccenso indica buena respuesta al tratamiento.
tivamente.
Adems de remitir muestras de estos lquidos al laboraProcalcitonina
torio de microbiologa, los resultados del anlisis bioqumico
Precursor de la calcitonina, es prcticamente indetectable en
pueden orientarnos a la etiologa de cada proceso. En las tala poblacin sana. Se eleva de forma moderada ante estmublas 2, 3 y 4 se recogen algunos de ellos.
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TABLA 4
Ecografa
Es en la actualidad la primera eleccin en el estudio de la patologa
Recuento leucocitario < 500
GSAA 1,1 g/dl
PT < 2,5 g/dl: ascitis no complicada de origen heptico
clulas/l
infecciosa tanto abdominal18 como
PT 2,5 g/dl: ascitis cardiaca
GSAA <1,1 g/dl
Ascitis nefrtica
de partes blandas19. Los abscesos
Recuento leucocitario 500
50% PMN
PBE: monomicrobiana, PT < 1 g/dl, glucosa > 50 mg/dl, LDH < 225 U/l
en la ecografa se manifiestan como
clulas/l, o > 250 PMN/l
PBS: polimicrobiana, PT > 1 g/dl, glucosa < 50 mg/dl, LDH > 225 U/l
lesiones hipoecoicas, a veces con
Ascitis pancretica: amilasa > 100
contenido hiperecoico y refuerzo
< 50% PMN
Tuberculosis peritoneal
posterior18. Los abscesos con abunCarcinomatosis peritoneal
dante gas pueden pasar desaperciGSAA: gradiente sero-asctico de albmina; Leu: leucocitos; PBE: peritonitis bacteriana espontnea; PBS: peritonitis bacteriana
bidos, especialmente en el abdosecundaria; PMN: polimorfonucleares.
men donde se pueden confundir
con un asa intestinal. La ecografa,
en cualquiera de estas localizaciones, puede ser utilizada
como gua en la toma de muestras o para la realizacin de
drenajes.
Aproximacin diagnstica segn las alteraciones bioqumicas del lquido asctico
Fig. 1. Paciente varn de 58 aos diabtico y en seguimiento por el servicio de

nefrologa por glomerulonefritis. Presenta fiebre con tos y expectoracin seca
de 5 das de evolucin. Proyeccin posteroanterior de trax con una imagen de
condensacin segmentaria en lbulo inferior derecho correspondiente a una
neumona por Legionella pneumophila.
Tcnicas de imagen
Las tcnicas de imagen tienen un papel esencial en el estudio de
la patologa infecciosa. La utilizacin de una u otra depende de la regin anatmica sobre la que asienta el proceso
infeccioso.
Radiologa convencional
Es la tcnica ms utilizada por su accesibilidad y relacin
costo/beneficio en el trax y en el hueso. En el trax, la mayora de los procesos infecciosos se manifiestan por un patrn alveolar (fig. 1) con una distribucin segmentaria o lobar. La distribucin de las lesiones, la situacin clnica del
paciente y el lugar de adquisicin de la neumona son factores que deben tenerse en cuenta a la hora del diagnstico15.
En el hueso, es importante disponer de radiografas de alta
calidad y en dos planos ortogonales. Debe recordarse que en
las fases iniciales de una infeccin sea, la nica manifestacin en la radiologa simple es un borramiento de los planos
grasos o un edema de los tejidos blandos adyacentes. La afectacin sea puede no verse hasta el da 10-14 del inicio del
proceso16,17.
Tomografa computadorizada
La tomografa computadorizada (TC) est indicada en el
estudio de la patologa infecciosa del SNC (donde con frecuencia es la primera tcnica de imagen debido a su disponibilidad)20, a nivel cervical y como complemento en el estudio
de la patologa infecciosa torcica, abdominal y del sistema
msculo-esqueltico. En el trax debe considerarse su uso en
todo paciente con alta sospecha de neumona y radiografa
de trax poco concluyente, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. La TC puede detectar adenopatas, derrame pleural/empiema o cavitaciones no vistas en la radiografa convencional, y puede ayudar a localizar el lugar ms
adecuado para la realizacin de un lavado broncoalveolar o
una biopsia percutnea o transbronquial. En el abdomen y
en partes blandas, al igual que en el trax, estara indicada en
los casos de ecografa no concluyente y alta sospecha de patologa infecciosa y como gua para la toma de muestras, drenaje de colecciones y en la planificacin quirrgica21.
Resonancia magntica
Por su mayor resolucin de contraste y sensibilidad la resonancia magntica (RM) se puede considerar la tcnica de
eleccin en el estudio de la patologa infecciosa en el SNC y
en el sistema musculo-esqueltico, en el que es capaz de detectar alteraciones de una forma ms precoz y precisa que la
radiografa convencional, ecografa y TC, debido a su capacidad para detectar cambios en la mdula sea17,19,22. En el
SNC la RM permite una mejor caracterizacin de las lesiones que la TC y es ms sensible en la identificacin de meningitis, ventriculitis, empiema, etc.20.
Tcnicas con istopos (gammagrafa)
La gammagrafa con MDP-Tc99m, citrato de Ga67 o leucocitos marcados con 111In han sido y son las tcnicas ms
utilizadas en el estudio de la infeccin23. La tomografa por
emisin de positrones (PET)-TC con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) parece una tcnica prometedora que puede ayudarnos en algunas localizaciones como el hueso o los injertos
vasculares a diferenciar procesos infecciosos de otras etiologas24.
Todas las tcnicas descritas pueden ser utilizadas adems
en la evaluacin de la respuesta al tratamiento.
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Diagnstico microbiolgico
El diagnstico de la enfermedad infecciosa se confirmar definitivamente con la identificacin del agente causal, llevada a
cabo en el laboratorio de microbiologa. Para que esto sea posible, es de vital importancia tanto la adecuada obtencin de la
muestra (preparacin, obtencin propiamente dicha y transporte) como su anlisis. La informacin diagnstica que el
laboratorio de microbiologa pueda proporcionar depende en
gran parte de la calidad de la muestra recibida, y fallos en cualquiera de las fases pueden traducirse en errores diagnsticos.
Recogida de la muestra
La recogida de la muestra es el paso primordial, y de l dependen las dems etapas del diagnstico microbiolgico.
Para ello, se deben seguir una serie de principios que exponemos a continuacin25-28.
La indicacin clnica ha de ser clara. Se debe obtener una
muestra solo si se tiene claro qu se desea encontrar. Por
ejemplo, confirmacin de la existencia de una infeccin
(diagnstico de una infeccin urinaria, de vaginitis, de tuberculosis, etc.), conocimiento del microorganismo causante de
la infeccin (hemocultivos), cribado de la presencia de microorganismos (Staphylococcus aureus resistente a meticilina
en fosas nasales), conocimiento de la sensibilidad a los antimicrobianos, estudios epidemiolgicos, etc.
El material debe ser representativo del lugar de la infeccin. La muestra ideal sera del tejido infectado o lquido
tomado por aspiracin. Siempre es preferible este tipo de
muestras a tomarlas con torunda.
Utilizar dispositivos de recoleccin, recipientes y medios de cultivo apropiados para asegurar la recuperacin
ptima de los microorganismos. Los hisopos, utilizados en
la recogida de diferentes tipos de muestras, suelen ser menos
convenientes que otros mtodos (aspirado/biopsia). Cuando
se emplean y se va a retrasar el envo de la muestra al laboratorio, deben colocarse en medio de transporte (AmiesStuart, Carey-Blair) para evitar su desecacin y mantener la
viabilidad de microorganismos como Neisseria gonorrhoeae).
En cambio, las muestras de raspado de piel o cortes de uas
para el estudio de hongos dermatofitos deben enviarse secas,
en un recipiente limpio, para evitar el sobrecrecimiento de
bacterias. Existen tambin sistemas de transporte con propiedades qumicas y nutricionales adecuadas para ralentizar
el metabolismo de los microorganismos y permitir su viabilidad (viales de anaerobios, torundas con medio de trasporte
para virus y clamidias, frascos para hemocultivos, etc.). En el
caso de muestras de lquidos orgnicos estriles (lquido cefalorraqudeo [LCR], asctico, articular, pericrdico, pleural,
mdula sea), se pueden utilizar los frascos de hemocultivos
como sistema adicional a los tubos estriles. Est particularmente indicado cuando el envo se puede retrasar o se remiten lquidos que pueden coagularse. Su uso ha aumentado la
rentabilidad del cultivo, incrementando la recuperacin de
microorganismos de difcil crecimiento29.
Debe obtenerse cantidad suficiente. En muchas ocasiones

la cantidad de microbios viables en la muestra es escasa, ya
sea porque se obtiene como muestra el lquido que contacta
con la infeccin o bien por las condiciones fisicoqumicas
desfavorables de las muestras purulentas. Se necesita un volumen de muestra suficiente para poder realizar la gran cantidad de estudios que se requieren en muchos casos. Una
escasa cantidad de muestra puede ser la causa de falsos negativos.
Recoger la muestra con una contaminacin mnima de
la flora adyacente. Para ello, se recomienda una buena preparacin y limpieza del rea de la cual se tomar la muestra.
Se pueden clasificar en:
1. Muestras que provienen de un territorio normalmente
estril (LCR, articular, asctico, pleural, pericrdico, sangre,
etc.) o aislados de la flora comensal (abscesos profundos,
biopsias de tejidos, etc.). En estos casos, los resultados positivos son siempre diagnsticos, una vez descartadas las posibles contaminaciones por errores en la recoleccin (mala
descontaminacin de la piel, agentes ambientales contaminantes).
2. Muestras en localizaciones normalmente estriles que
deben atravesar sitios colonizados con flora normal. En estas
ocasiones, se debe tener en cuenta este hecho para la valoracin final del resultado, y el microbilogo deber conocer los
patgenos potenciales y la flora contaminante potencial. Son
ejemplos de esta situacin la recoleccin de muestras respiratorias del tracto inferior y orina emitidos de forma espontnea, que deben atravesar la zona de la faringe y el tracto
genital externo, respectivamente.
3. Muestra que se recoge de una zona normalmente colonizada por microorganismos comensales. El objetivo ser
prevenir en lo posible que estos contaminen la muestra.
Tambin hay que tener en cuenta que cuando la infeccin se
localiza en zonas anatmicas naturalmente contaminadas
(piel, faringe, intestino grueso...), los exmenes del laboratorio van encaminados a seleccionar aquellos microorganismos
que son causa de infeccin en dicha zona y que no son componentes habituales de la misma. La coleccin de la muestra
puede ser directa, con hisopo o torunda estril (frotis farngeo o rectal) o indirecta (heces).
Debe elegirse el momento adecuado para recoger la
muestra. Por ejemplo, debe obtenerse la muestra preferiblemente antes de iniciar el tratamiento antibitico, ya que este
puede negativizar los cultivos. Cuando esto no sea posible, se
obtendrn justo antes de la administracin de la siguiente
dosis del antimicrobiano, o tras 48 horas de la retirada del
mismo. En el caso de los hemocultivos, lo ideal es extraerlos
al inicio de la bacteriemia, incluso antes de que se produzca
el pico febril. Como este hecho es imposible de predecir con
exactitud, se recomienda que la sangre sea extrada lo antes
posible desde el comienzo de la fiebre o los escalofros, o
siempre que se sospeche una infeccin grave.
Transporte de la muestra
El objetivo principal es mantener la muestra en condiciones
lo ms parecidas posible al momento de la recogida. Todas
3348Medicine. 2014;11(57):3341-51
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las muestras debern enviarse rpidamente al laboratorio,

para que puedan ser procesadas antes de las dos primeras
horas desde su recogida. Esta situacin es vital en el caso del
LCR en las meningitis agudas. Se deben evitar las condiciones ambientales adversas, como la exposicin a fro o calor
extremos, o el secado excesivo. La mayora de las bacterias
resisten bien las temperaturas bajas, por lo que las muestras
pueden mantenerse unas horas en la nevera, excepto hemocultivos, LCR, biopsias, exudados y muestras para cultivo de
anaerobios.
Los contenedores de las muestras deben estar perfectamente cerrados para evitar derrame y contaminacin durante el transporte.
Para aumentar la sensibilidad y especificidad del diagnstico, ciertas muestras requerirn un tratamiento previo a
su procesamiento, como el examen microscpico para valorar la calidad y significatividad de muestras como los esputos
o las heridas (la presencia de clulas epiteliales de descamacin es un indicador de mala calidad y probable contaminacin por microorganismos de la flora comensal, y la visualizacin de leucocitos seala que la muestra es representativa
de inflamacin y los microorganismos que se observen pueden ser los responsables de la infeccin). Adems, mediante
centrifugacin o filtrado se pueden concentrar aquellas
muestras que presenten poca cantidad de microorganismos
(LCR, pleural, articular, etc.), para aumentar la sensibilidad
de las tcnicas diagnsticas.
Diagnstico microbiolgico
Las estrategias para el diagnstico del laboratorio pueden
variar segn los distintos microorganismos y tipos de infeccin, distinguindose los mtodos de diagnstico microbiolgico directo e indirecto.
Diagnstico directo. Conjunto de tcnicas encaminadas a
la demostracin del agente infeccioso o sus productos directamente en la muestra clnica. Para ello se pueden poner en
prctica diversos mtodos que sealamos a continuacin.
Visualizacin del microorganismo. La observacin al microscopio de las muestras puede hacerse en fresco o despus
de una tincin. En el primer caso, podemos valorar la presencia de levaduras, hongos filamentosos o parsitos. Algunas
bacterias pueden recurrir a la utilizacin del condensador de
campo oscuro (por ejemplo, Treponema pallidum). Las tinciones a veces son definitivas en la identificacin bacteriana:
tincin de Gram (imprescindible, permite diferenciar a las
bacterias en grampositivas y gramnegativas segn la permeabilidad de la pared celular, pudiendo guiar el tratamiento
de la infeccin antes del resultado de los cultivos), tincin de
Ziehl-Neelsen (empleada en la deteccin de bacterias cidoalcohol resistentes [BAAR], como las pertenecientes a los
gneros Mycobacterium o Nocardia), tinciones de Giemsa o
Wright (identificacin de parsitos) y aquellas tinciones que
emplean fluorforos como la auramina o naranja de acridina
(para la visualizacin en el microscopio de fluorescencia).
Cultivo. Consiste en la obtencin y el crecimiento del microorganismo causante de la patologa infecciosa en cultivo
puro, con el fin de establecer el diagnstico etiolgico y, a su

vez, efectuar estudios adicionales, como el antibiograma, o
tcnicas de tipificacin con fines epidemiolgicos. A partir
del crecimiento en colonia o en clulas, se lleva a cabo la
identificacin del microorganismo por mtodos bioqumicos, inmunolgicos, moleculares o automatizados. En la actualidad, la mayor parte de los laboratorios de microbiologa
cuentan tambin con sistemas automticos de cultivo e identificacin bacteriana. Muchos de los sistemas automticos de
identificacin que existen en el mercado incorporan tambin
las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos.
Estudio de sensibilidad antimicrobiana. Una de las funciones ms importantes del laboratorio de microbiologa es determinar la susceptibilidad in vitro del microorganismo aislado en un paciente a determinados antimicrobianos, con el fin
de orientar el tratamiento. Para ello, se pueden emplear tcnicas de difusin, como la de disco-difusin en placa o el
Etest, o tcnicas de dilucin, ya sean en caldo o en agar26,27.
Enfrentando una misma concentracin del microorganismo
a concentraciones crecientes de antimicrobiano se calcula la
concentracin mnima inhibitoria (CMI) que es muy importante a la hora de interpretar los criterios de sensibilidad o
resistencia. La CMI se puede determinar por pruebas de microdilucin o difusin (Etest). Para determinar en el laboratorio la eficacia de los antimicrobianos frente a los microorganismos aislados, tambin se pueden buscar los mecanismos
de resistencia a ciertos antimicrobianos (por ejemplo, la produccin de una betalactamasa de espectro extendido). Los
mecanismos de resistencia pueden ponerse de manifiesto por
mtodos fenotpicos (deteccin de la enzima, sinergia de doble disco) o genotpicos.
Deteccin de componentes. Se utilizan para ello las tcnicas
inmunolgicas que aprovechan la especificidad de la unin
de los antgenos con los anticuerpos. En el diagnstico microbiolgico directo se emplean anticuerpos conocidos para
la deteccin del antgeno problema, estructural o secretado
(toxinas bacterianas). Este mtodo aporta las siguientes ventajas: a) realizar un diagnstico rpido y de certeza para las
infecciones causadas por microorganismos de cultivo difcil
como, por ejemplo, los virus; b) posibilita el diagnstico etiolgico en infecciones bacterianas cuando el paciente ya ha
recibido tratamiento antibitico y c) permite la realizacin
de un diagnstico rpido, lo que hace posible la instauracin de
una terapia especfica (por ejemplo, deteccin de antgeno
de Streptococcus pyogenes en faringe o de Legionella pneumophila en orina)30. Segn el tipo de soporte del anticuerpo, las
tcnicas pueden ser diversas: aglutinacin del ltex, enzimoinmunoanlisis (EIA), inmunofluorescencia directa (IFD)
o inmunocromatografa.
Deteccin de cidos nucleicos. El anlisis del ADN o ARN de
los microorganismos, adems de ser la base de los nuevos
estudios taxonmicos, ha revolucionado el campo del diagnstico y la epidemiologa de las enfermedades infecciosas31.
Estas aplicaciones se engloban bajo la denominacin de microbiologa molecular, y sus objetivos principales son la deteccin e identificacin del genoma de los microorganismos,
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la deteccin de genes de resistencia a antimicrobianos, u

otros de inters patognico (genes de virulencia) y el estudio
de la clonalidad de las infecciones para fines epidemiolgicos. Las tcnicas ms utilizadas se basan en la hibridacin
con sondas especficas y, sobre todo, en la amplificacin de
cidos nucleicos por la tcnica de reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR)26,31. En los ltimos aos se ha desarrollado
una nueva generacin de mtodos moleculares cuya aplicacin en el diagnstico y otros campos de la Microbiologa Clnica est teniendo cada vez una mayor implantacin en los
laboratorios clnicos, entre ellos tenemos la PCR en tiempo
real, pirosecuenciacin, FISH, arrays y MALDI-TOF31.
Este ltimo est siendo cada vez ms utilizado en el diagnstico microbiolgico de rutina, permitiendo la identificacin
rpida (en cuestin de minutos) de microorganismos mediante el anlisis de protenas, principalmente ribosomales, a
partir de colonias o directamente de muestras, mediante la
creacin de un espectro de masas especfico para cada especie32,33.
Diagnstico indirecto. Engloba las pruebas destinadas a
detectar la presencia de anticuerpos especficos frente a los
microorganismos, cuya aplicacin conforma el diagnstico
serolgico de las enfermedades infecciosas. Normalmente se
buscan en el suero del paciente, pero tambin se pueden utilizar otros lquidos orgnicos (LCR, saliva, etc.). Se emplean
para ello tcnicas inmunolgicas que utilizan un antgeno
conocido para la deteccin del anticuerpo problema. Los
mtodos incluyen tcnicas semejantes a las descritas en la
deteccin de antgeno: aglutinacin, EIA, inmunocromatografa, IFI, inmunoelectroforesis (Western blot)25-27. El objetivo de estas pruebas es diagnosticar las infecciones a travs de
la deteccin de la respuesta inmunitaria humoral que los
agentes infecciosos provocan en el hospedador; aunque tambin se utilizan, con fines preventivos y de salud pblica, para
determinar si un individuo est o no protegido frente a un
agente infeccioso determinado o para conocer la prevalencia
de ese agente en la comunidad.
Criterios de utilizacin
de antiinfecciosos
Tanto en los hospitales como en Atencin Primaria existe
una elevada tasa de consumo de antimicrobianos. Es especialmente importante, por tanto, aprender a prescribirlos, ya
que su uso inadecuado conlleva consecuencias importantes,
tanto para el propio paciente (mortalidad y morbilidad por
efectos secundarios) como para la sociedad (resistencias microbianas). Si hubiese que establecer unas directrices, estas
podran estar contenidas en las siguientes preguntas que deberan realizarse ante la prescripcin de un antibitico34.
Est justificada la indicacin del tratamiento

antimicrobiano?
Debe valorarse si se sospecha realmente una infeccin, y si
esta requiere un antibitico (en las infecciones respiratorias
vricas comunes, por ejemplo, puede ser suficiente el tratamiento sintomtico y, en ocasiones, la infeccin de una herida quirrgica nicamente requiere desbridamiento).
La indicacin del tratamiento se ha realizado

con la precocidad necesaria?
En las infecciones graves, el inicio de la antibioterapia deber realizarse lo ms precozmente posible.
Se ha realizado toma de muestras

para el diagnstico etiolgico?
La recogida de muestras para su posterior cultivo es importante para aislar el microorganismo responsable y poder adecuar el tratamiento antibitico.
La eleccin del antimicrobiano

es la apropiada?
La eleccin del tratamiento emprico deber realizarse en
funcin de cules sean los microorganismos sospechados,
evitando utilizar de manera sistemtica antibiticos de amplio espectro reservados para procesos graves. En cualquier
caso, una vez conocido el agente etiolgico deber adecuarse
la antibioterapia.
La dosis es la correcta?
Es importante recordar que la dosis de un antibitico puede
variar tanto en funcin del lugar de infeccin (la dosis es
diferente, por ejemplo, segn se trate de una infeccin menngea o de una herida quirrgica), como segn las caractersticas del microorganismo y del paciente (por ejemplo,
obesidad o insuficiencia renal).
La va de administracin es la adecuada?
Algunas infecciones necesitan tratamiento endovenoso, al
menos inicialmente. Posteriormente y siempre que sea posible se realizar tratamiento secuencial por va oral.
Estn indicadas otras medidas teraputicas?

El control del foco es importante en determinadas infecciones (por ejemplo, en los abscesos intraabdominales), ya que
el antibitico por s mismo puede no ser suficiente.
Est indicada la adecuacin del tratamiento

antibitico segn los resultados
microbiolgicos y la evolucin clnica, incluida
la simplificacin al antimicrobiano de espectro
ms restringido o el cambio a la va oral?
Como se ha descrito anteriormente, segn la evolucin del
paciente y en funcin del microorganismo aislado, ser posible evaluar la adecuacin del antibitico, valorando el cam-
3350Medicine. 2014;11(57):3341-51
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bio a otro de espectro ms reducido o a la va oral desde la

va intravenosa.
La duracin del tratamiento es la apropiada?

En funcin de la infeccin, del control del foco cuando sea
posible, del microorganismo responsable y de la evolucin
del paciente deber ajustarse la duracin del antibitico al
tiempo imprescindible, con el fin de minimizar en lo posible
los efectos secundarios.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
Gua de prctica clnica

Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Sepsis y shock sptico

M.A. Ballesterosa, E. Miambresa y M.C. Fariasb
Servicio de Medicina Intensiva. bUnidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Universidad de Cantabria. Santander. Cantabria. Espaa.
a
Palabras Clave:
Resumen
- Infeccin
La sepsis se considera un sndrome en respuesta a una infeccin grave. Se caracteriza por una
respuesta inflamatoria sistmica que produce un dao tisular generalizado y que puede conducir a
un shock sptico (sepsis grave ms hipotensin que no se revierte con fluidoterapia). Sigue siendo
una enfermedad con una prevalencia y mortalidad elevadas. No obstante, a pesar del aumento
anual, la mortalidad ha disminuido. El estudio EPINE del ao 2012 muestra un predominio de microorganismos gramnegativos tanto en las infecciones de origen nosocomial como comunitarias.
La sepsis no tiene un cuadro clnico especfico, aunque es caracterstica la inestabilidad hemodinmica y el deterioro progresivo multiorgnico. La sospecha clnica junto con una buena anamnesis y exploracin fsica son claves en el diagnstico. La celeridad tanto en el diagnstico como en
el tratamiento influye en la evolucin de los pacientes. El tratamiento se basa en la implantacin de
medidas que deben realizarse en las primeras 6 y 24 horas desde el diagnstico tal como recomienda la gua de prctica clnica de la campaa internacional Survival Sepsis Campaign publicadas en el ao 2013. Es necesario un tratamiento de soporte, una antibioterapia apropiada (en la primera hora) y el control del foco de infeccin.
- Sepsis grave
- Shock sptico
- Campaa sobrevivir
a la sepsis
Keywords:
Abstract
- Infection
Sepsis and septic shock
- Severe sepsis
- Septic shock
- Survival Sepsis Campaign
The sepsis syndrome is considered in response to a serious infection. It is characterized by a

systemic inflammatory response that causes widespread tissue damage and can lead to septic
shock (severe sepsis plus hypotension not reversed with fluid). Remains a disease with a
prevalence and mortality. However, despite the annual increase, mortality has decreased. The
EPINE study of 2012 shows a predominance of gram-negative infections in both nosocomial and
community. Sepsis has no specific clinical picture, although characteristic hemodynamic instability
and multiorgan progressive deterioration. The clinical suspicion along with a good history and
physical examination are key in diagnosis. The speed in both diagnosis and treatment influences
the outcome of patients. The treatment is based on the introduction of measures to be implemented
in the first 6 to 24 hours from diagnosis as recommended by the clinical practice guidelines of the
international campaign Survival Sepsis Campaign published in 2013. Supportive treatment, an
appropriate antibiotic (the first time) and the focus of infection control are needed.
3352Medicine. 2014;11(57):3352-63
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Introduccin
La sepsis es una respuesta deletrea a un proceso infeccioso
grave, caracterizada por ser una respuesta inflamatoria sistmica que conduce a un dao tisular (sepsis grave) o a una
situacin de hipotensin refractaria (shock sptico). Esa respuesta inflamatoria sistmica implica una liberacin masiva e
incontrolada de mediadores proinflamatorios, generados por
una disregulacin de la respuesta inflamatoria creando una
cadena de eventos que incrementa y generaliza an ms dicho dao tisular. En los ltimos aos se ha evidenciado un
incremento tanto en la incidencia de sepsis como en la mortalidad relacionada con ella, a pesar de los grandes avances en
el conocimiento de su fisiopatologa y de las medidas de soporte vital del paciente crtico. Se acepta que un reconocimiento y una intervencin teraputica precoz son bsicos
para mejorar la supervivencia en la sepsis grave y en el shock
sptico.
Concepto
En 1992, una conferencia de consenso internacional defini la
sepsis como una respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin1. En 2003, un segundo panel de consenso aprob la ma-
yora de estos conceptos, con la advertencia de que los signos

de una respuesta inflamatoria sistmica, como la taquicardia o
un recuento elevado de leucocitos, se producen en muchas
condiciones infecciosas y no infecciosas y, por lo tanto, no son
tiles para distinguir la sepsis de otras entidades2. Se propuso
el trmino sepsis grave para describir los casos en los que la
sepsis se complica con la disfuncin orgnica aguda o hipoperfusin tisular. La hipoperfusin tisular inducida por la sepsis se
defini como hipotensin secundaria a la sepsis, lactato elevado u oliguria. Se reserv el trmino shock sptico para referirse a hipotensin persistente inducida por la sepsis, a pesar
de la reanimacin con lquidos. La hipotensin inducida por
la sepsis se defini como presin arterial sistlica menor de 90
mm Hg o presin arterial media menor de 70 mm Hg o un
descenso en la presin arterial sistlica de 40 mm Hg o menor
de dos desviaciones estndar por debajo del valor normal para
la edad del paciente. Las figuras 1 y 2 recogen las definiciones
adoptadas por consenso, definiciones y criterios de sepsis
adaptados de la Conferencia de Consenso del American College
of Chest Phisician and Society of Critical Care Medicine1-3.
Incidencia. Prevalencia
La sepsis/shock sptico representa un problema de salud pblica que afecta a millones de personas en el mundo, con una
Criterios y definiciones adoptados por la Conferencia de Consenso del American College

of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine
Infeccin
Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de
microorganismos o a la invasin por estos de tejidos del
husped que habitualmente son estriles
Bacteriemia
Presencia de bacterias viables en la sangre
Sepsis
Respuesta inflamatoria sistmica causada por una infeccin
con cultivo positivo o identificada en la exploracin
Sepsis grave
Sepsis y al menos un signo de los siguientes de disfuncin
multiorgnica o hipoperfusin: hipoxemia arterial (PaO2FiO2
< 300), oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos
2 h a pesar de la reanimacin con lquidos adecuados),
aumento de creatinina > 0,5 mg/dl, coagulopata (INR > 1,5
o TTPA > 60s), leo (ausencia de ruidos intestinales),
trombocitopenia (< 100.000/l), hiperbilirrubinemia (> 4 mg/dl)
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

Respuesta inflamatoria sistmica desencadenada por gran variedad de
enfermedades (pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo, quemaduras o
ciruga) como consecuencia de una disregulacin de la respuesta
inflamatoria del husped. Se reconoce clnicamente por dos o ms de las
siguientes condiciones:
1. Temperatura > 38,5 C o < 35 C
2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto
3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto, PaCO2 < 32 mm Hg
4. Leucocitos > 12.000/l o < 4.000/l o > 10% de formas jvenes
Shock sptico
Spsis grave que a pesar de un adecuado aporte de fluidos (20-30 ml/kg
de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solucin cristaloide), persiste la
hipotensin (presin arterial < 90 mm Hg, presin arterial media
< 70 mm Hg o disminucin de presin arterial sistlica de 40 mm Hg o
menos de dos desviaciones estndar del valor normal para la edad)
o persiste elevacin de lactato (> 1 mmol/l)
Shock sptico refractario

Necesidad de dopamina >15 g/kg/min o noradrenalina > 0,25 g/kg/min
para mantener una presin arterial media > 60 mm Hg (80 mm Hg si
hipertensin previa)
Fig. 1. Criterios y definiciones adoptados por la Conferencia de Consenso del American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine. Adaptada
de Bone RC, et al1, Levy MM, et al2, Annane D, et al3.
Medicine. 2014;11(57):3352-633353
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Sepsis: infeccin sospechada o documentada y los siguientes factores:
Variables generales
Fiebre (T > 38,3 C)
Hipotermia ( T central < 36 C)
Frecuencia cardaca (> 90 lpm +/- 2 DS valor normal
para la edad)
Taquipnea
Estado mental alterado
Edema significativo o balance positivo de fluidos
(> 20 ml/kg durante 24 h)
Hiperglucemia (glucemia >140 mg/dl) en ausencia de
diabetes
Variables inflamatorias
Leucocitosis (> 12.000/l)
Leucopenia (< 4.000/l)
Normal recuento de leucocitos > 10 % formas inmaduras
Protena C reactiva > 2 DS valor normal
Procalcitonina > 2 DS valor normal
Variables hipoperfusin tisular

Hiperlactatemia ( >1 mmol/l)
Disminucin del relleno capilar o moteado
Variables hemodinmicas
Hipotensin arterial
PAS < 90 mm Hg
PAM < 70 mm Hg
Disminucin PAS de 40 mm Hg (adultos) o menos
de dos DE valor normal para la edad
Variables hipoperfusin tisular

Hipoxemia arterial ( PaO2/FiO2 < 300)
Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos
2 h a pesar de la reanimacin con lquidos adecuados)
Aumento de creatinina > 0,5 mg/dl
Coagulopata (INR > 1,5 o TTPa > 60 s)
leo (ausencia de ruidos intestinales)
Trombocitopenia (< 100.000/l)
Hiperbilirrubinemia (> 4 mg/dl o 70 mol/l)
Sepsis grave: sepsis ms disfuncin orgnica

Shock: sepsis ms hipotensin refractaria a la fluidoterapia o hiperlactacitemia
Fig. 2. Criterios de sepsis. PAM: presin arterial media; PAS: presin arterial sistlica; T: temperatura. Adaptada y modificada de Levy MM, et al2.
elevada mortalidad (25 %) y una incidencia en ascenso4. En

los Estados Unidos, el 2 % de los pacientes ingresados en
el hospital desarrollan sepsis grave, lo que supone ms de
750.000 casos por ao5. De estos pacientes, la mitad precisan
ser atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), lo
que representa el 10 % de todos los ingresos en esas reas6,7.
En Espaa, la incidencia de sepsis grave es de 104 casos
por 100.000 habitantes/ao y la incidencia de shock sptico
es de 31 casos por 100.000 habitantes/ao8.
Etiologa
La sepsis grave se produce como consecuencia de las infecciones adquiridas en la comunidad y las asociadas a la atencin sanitaria. La neumona es la causa ms comn, representando aproximadamente la mitad de todos los casos,
seguido por infecciones abdominales y del tracto urinario7,9,10. Los hemocultivos suelen ser positivos solo en un tercio de los casos, pero en un 33 % de los casos los cultivos de
otras localizaciones no evidencian microorganismos5,9,11,12.
Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae son las bacterias grampositivas ms comunes, mientras que Escherichia coli,
especies de Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa predominan
entre los microorganismos gramnegativos9,12. Un estudio
multicntrico efectuado recientemente que involucr a

14.000 pacientes ingresados en unidades de medicina intensiva de 75 pases mostr que las bacterias gramnegativas se
aislaron en el 62 % de los pacientes con sepsis grave que
tenan cultivos positivos, las grampositivas en el 47 % y los
hongos en el 19%10. El estudio de prevalencia de infecciones
hospitalarias (EPINE) del ao 2012 muestra resultados similares en cuanto al papel predominante de los microorganismos gramnegativos tanto en las infecciones nosocomiales
como en las comunitarias13,14 (tabla 1).
La edad, el sexo y la raza o grupo tnico influyen en la
incidencia de la sepsis grave. Los lactantes y las personas de
edad avanzada, los varones y las personas de raza negra tienen mayor riesgo de sepsis grave7,15. Las enfermedades crnicas (por ejemplo, el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y muchos
tipos de neoplasias) y el uso de agentes inmunosupresores
son tambin factores de riesgo para la sepsis grave y shock
sptico.
Las caractersticas de los pacientes pueden condicionar
los microorganismos causales ms frecuentemente aislados
en dichos pacientes14 (tabla 2). Existe un considerable inters en la influencia que las caractersticas genticas de los
pacientes pudieran tener en la incidencia y en el resultado de
la sepsis16.
3354Medicine. 2014;11(57):3352-63
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TABLA 1
o en el citoplasma. Esta unin activa

la sntesis de citocinas y otros mediadores proinflamatorios. Bajo el
Microorganismos
Global
Nosocomial
Comunitaria
nombre de PMAP se engloban las
Cocos grampositivos
32,56 (%)
35,4 (%)
30,46 (%)
endotoxinas de las bacterias gramEnterobacterias
34,41 (%)
35,8 (%)
33,4 (%)
negativas o las exotoxinas de bacteBacilos gramnegativos no fermentadores
11,6 (%)
14,9 (%)
9,16 (%)
rias grampositivas, las cuales estn
Levaduras
5,92 (%)
8 (%)
4,37 (%)
compuestas por peptidoglucanos,
Anaerobios
2,7 (%)
3,1 (%)
2,39 (%)
cido lipoteicico, lipoprotenas,
Virus
6,4 (%)
0,3 (%)
10,9 (%)
ADN, glucolpidos, fragmentos de
Adaptada de http://hws.vhebron.net/epine/Descargas/Resultados%20EPINEEPPS%202012%20Resumen%20(v1_1).pdf
la pared celular, enterotoxinas, proteasas, virus y levaduras (fig. 3).
Las citocinas con funcin fundamentalmente proinflaTABLA 2
Relacin de microorganismos aislados segn caractersticas
matoria son el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), indel paciente con sepsis grave-shock sptico
terleucina 1 (IL-1) , IL-12, interfern gamma (IFN-) o
IL-6. La respuesta proinflamatoria est controlada por moFactor de riesgo
Microorganismos probables
lculas antiinflamatorias como anticitocinas especficas e
Intrnseco
inespecficas, tales como los glucocorticoides, el antagonista
Esplenectoma
Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza,
Neisseria meningitidis
antiinflamatorio del receptor de la IL-1 (IL-1ra) y los recepInfeccin por el VIH
Pneumocystis jiroveci
tores solubles de citocinas y endotoxinas. Adems, algunas de
Pseudomonas aeruginosa
las citocinas liberadas (IL-4, IL-6, IL-10, factor de creciNeutropenia
Gram (): Pseudomonas aeruginosa
miento transformador beta [TGF-]) ejercen efectos antiinGram (+): Staphylococcus aureus
flamatorios, por ejemplo, la reduccin de la sntesis de IL-1
Hongos: Candida
y TNF- por parte de las clulas mononucleares en respuesHipogammaglobulinemia Streptococcus pneumoniae
ta a la endotoxina (tabla 3).
Escherichia coli
La consecuencia de una inflamacin exagerada es el dao
Quemaduras
Staphylococcus aureus meticilinresistente
del
tejido y la muerte celular por necrosis que da lugar a la
liberacin
de molculas, llamadas molculas de peligro, que
Extrnseco
perpetan
la inflamacin al menos en parte al actuar sobre
Sonda urinaria
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus
faecalis
los mismos receptores de reconocimiento de patrones que se
Nutricin parenteral
Staphylococcus epidermidis, Candida spp.
activan por patgenos.
Catter vascular
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
La sepsis se asocia con trombosis microvascular causada
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
por
la activacin simultnea de la coagulacin (mediada por
14
Adaptada de Farias MC et al .
el factor tisular), el deterioro de los mecanismos anticoagulantes y la alteracin de la fibrinolisis debido al aumento de
la liberacin de inhibidor del activador del plasmingeno
Fisiopatologa
tipo 1. Adems, los mecanismos anticoagulantes estn deteriorados por la actividad reducida de las vas de anticoagulaLa infeccin desencadena una respuesta del husped en la
cin endgenas (mediada por la protena C activada, antique tanto mecanismos proinflamatorios como antiinflamatotrombina y el inhibidor de la va del factor tisular). La
rios tratan de contribuir a la eliminacin del microorganiscapacidad para generar la protena C activada se deteriora al
mo causal y a la recuperacin del tejido y de los rganos17. La
menos en parte por la reduccin de expresin de dos receptorespuesta especfica en cualquier paciente depende del patres endoteliales: trombomodulina y el receptor de protena C
geno causal (carga y virulencia) y del propio paciente (caracendotelial. La formacin de trombos se facilita an ms por
tersticas genticas y enfermedades coexistentes), con resla liberacin por parte de los neutrfilos de las trampas expuestas diferenciadas a nivel local, regional y sistmico. El
tracelulares de neutrfilos, que son una estructura extracelucapilar es el rgano diana en el proceso sptico.
lar a modo de red y constituidas por cromatina, protenas de
La composicin y la direccin de la respuesta del huslos grnulos de los neutrfilos y protenas citoplasmticas
ped cambian en el tiempo en paralelo con el curso clnico.
asociadas a ellas. Esta situacin de trombosis microvascular
En general, se piensa que las reacciones proinflamatorias (diconduce a la hipoperfusin tisular, situacin que se agrava
rigidas a la eliminacin de los patgenos invasores) son respor la vasodilatacin, la hipotensin y la disminucin de la
ponsables de los daos colaterales en el tejido, mientras que
deformabilidad de los glbulos rojos. La oxigenacin del telas respuestas antiinflamatorias (importantes para limitar la
jido se ve comprometida por la prdida de la funcin de balesin tisular local y sistmica) estn implicadas en el aumenrrera del endotelio vascular, por alteraciones en las uniones
to de la susceptibilidad a infecciones secundarias18.
endoteliales, por elevados niveles de angiopoyetina 2 y por
Las respuestas inflamatorias son iniciadas por la interacun equilibrio alterado entre los receptores de fosfato de escin entre los patrones moleculares asociados a agentes patfingosina dentro de la pared vascular. Adems, el empleo de
genos (PMAP) y los receptores de reconocimiento expresados
oxgeno se altera a nivel subcelular debido al dao en la mipor las clulas husped en la superficie celular, en el endosoma
tocondria secundario al estrs oxidativo19,20.
Microorganismos ms frecuentes en las infecciones hospitalarias segn registro EPINE 2012
Medicine. 2014;11(57):3352-633355
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Clnica
TABLA 3
Principales mediadores de la sepsis

Mediadores
Efecto proinflamatorio
Prinicpales funciones que desempean
TNF-
Produce fiebre. Induce liberacin de citocinas
IFN-
Estimula la liberacin de TNF-
xido ntrico
Hipotensin, depresin miocrdica
Molculas de adhesin
Favorecen la llegada de neutrfilos al foco

inflamatorio
Endotelio-leucocitario-1 (ELAM-1)
Intracelular-1 (ICAM-1)
Clulas vasculares-1
Efecto antiinflamatorio
IL-8
Factor quimiotctico de neutrfilos
IL 6
Sntesis de protenas de fase aguda
IL1
Inductor de mediadores de sepsis (IL2, IL 6, IL 8,

xido ntrico). Produce fiebre
IL-1 , IL 2, IL-12
Citocinas proinflamatoria
Factor activador de plaquetas
Facilita la produccin de IL 1, TNF- y xido ntrico,

la agregacin plaquetaria y leucocitaria
Tromboxano
Leucotrieno B4
Activacin y quimiotaxis sobre neutrfilos
Factor estimulador de colonias

de granulocitos-macrfagos
IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, IL-18
Citocinas antiinflamatorias
Receptor soluble del TNF
Bloquea la accin de mediadores de sepsis
Antagonista del receptor de la IL-1
Bloquea la accin de mediadores de sepsis
Factor de crecimiento tumoral beta
Suprime la produccin de mediadores
Las manifestaciones clnicas de la

sepsis no son especficas y son altamente variables, dependiendo del
sitio inicial de la infeccin, el patgeno causante, el patrn de disfuncin orgnica (respiratorio, hemodinmico, etc.), el estado de salud
subyacente y el intervalo que transcurre desde el inicio del proceso
hasta la instauracin de un tratamiento apropiado.
Los signos de infeccin y disfuncin orgnica pueden ser sutiles,
y por ello la mayora de las ltimas
directrices internacionales consensuadas proporcionan una larga lista
de seales de advertencia del inicio
de la sepsis (fig. 2). La disfuncin
orgnica ms comn afecta a los sistemas respiratorio y cardiovascular.
IFN-: interfern gamma; IL: interleucina; TNF-: factor de necrosis tumoral alfa.
Manifestaciones
hemodinmicas
La sepsis desencadena inicialmente
un shock distributivo con resistencias pvasculares sistmaticas dismiRespuesta inflamatoria
Respuesta antiinflamatoria
nuidas, presin arterial disminuida
y el ndice cardaco normal o elevaAlteracin leucocitos
Alteracin regulacin neuroendocrina
do, aadindose disfuncin cardiaAlteracin complemento
Alteracin funcin clulas inmunes
ca por la hipoperfusin tisular. Esta
Alteracin coagulacin
Inhibicin transcripcin de genes leucocitos
situacin de hiperdinamia y shock
Muerte por necrosis celular
distributivo condiciona una redistribucin del flujo sanguneo hacia
rganos vitales.
Dao tisular por excesiva
lnmunosupresin Despus de la expansin de voinflamacin
susceptibilidad a infecciones secundarias
lumen adecuada, la hipotensin
persiste con frecuencia, requiriendo
Fig. 3. Fisiopatologa de la sepsis.
el uso de vasopresores23. Adems
la hipoxemia origina una respuesta
refleja en forma de vasoconstricAunque los mecanismos que subyacen a la insuficiencia
cin (vasoconstriccin pulmonar
de rganos en la sepsis se han dilucidado solo parcialmente,
hipxica), dando lugar a hipertensin pulmonar con disfunel deterioro de la oxigenacin del tejido desempea un pacin ventricular derecha por elevacin de su poscarga.
pel clave (fig. 3). Varios factores como hipotensin, dismiLa disfuncin cardiaca que acontece en el proceso sptinucin de la deformabilidad de los hemates y trombosis
co debe ser diferenciada de otras entidades clnicas como la
microvascular contribuyen a una menor liberacin de oxmiocarditis o el shock cardiognico, donde la resistencia vasgeno en el shock sptico. Adems la inflamacin puede caucular sistmica suele ser normal, siendo uno de los signos
sar disfuncin del endotelio vascular y acompaada de la
distintivos.
muerte celular y la prdida de integridad de la barrera endotelial conduce a edema subcutneo y dao tisular21. Por
otra parte, las mitocondrias lesionadas liberan al espacio
Manifestaciones respiratorias
extracelular alarminas, ADN mitocondrial y pptidos formilo que pueden activar los neutrfilos y causar una lesin
Las manifestaciones respiratorias son frecuentes en los pamayor del tejido22.
cientes con sepsis. El compromiso pulmonar clsicamente se
Interaccin husped-microorganismo patgeno
3356Medicine. 2014;11(57):3352-63
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manifiesta como el sndrome de dificultad respiratoria aguda

(SDRA) que se define por la presencia de hipoxemia con infiltrados bilaterales pulmonares de origen no cardiaco24. Se
produce por una reaccin inflamatoria aguda generalizada
que afecta el endotelio vascular pulmonar con edema y activacin inflamatoria
Las demandas ventilatorias se incrementan por la hipoxia
y por la compensacin de la acidosis lctica, aumentando a su
vez el trabajo respiratorio. Paralelamente, la respuesta ventilatoria est disminuida por la disfuncin del diafragma secundaria a la menor perfusin muscular. Si el origen de la
sepsis es una neumona se observarn adems las manifestaciones propias de la misma.
Manifestaciones neurolgicas
Inicialmente es frecuente apreciar agitacin, confusin, delirio, obnubilacin o coma. La hipotensin arterial y/o la hipoxemia pueden ser la causa de las mismas, pero si una vez
resueltas persiste la alteracin del estado mental sin otra causa justificable, estaramos ante una encefalopata sptica, cuya
patognesis probablemente multifactorial no es del todo clara25. Los estudios de imagen no muestran lesiones focales y
las pruebas electroencefalogrficas revelan una encefalopata
difusa no focal. Posteriormente, si la estancia en la UCI se
prolonga, es comn la presencia de polineuropata y miopata del enfermo crtico26.
Manifestaciones digestivas
El leo paraltico y la alteracin de las pruebas de funcin
heptica son manifestaciones frecuentes en estos pacientes.
La redistribucin del flujo sanguneo hacia rganos vitales
durante el proceso de sepsis implica una perfusin disminuida de los rganos dependientes del flujo esplcnico. Este
hecho condiciona la existencia de isquemia heptica (manifestada por alteracin de la coagulacin, elevacin de transaminasas y bilirrubina), colecistitis aguda alitisica (edema
por isquemia en la pared de la vescula), pancreatitis (incremento de amilasa srica) o isquemia intestinal con peritonitis
por perforacin de vscera hueca.
Las manifestaciones de ndole endocrinolgica como alteracin del control glucmico, disfuncin adrenal o presencia del sndrome de eutiroideo enfermo tambin pueden estar presentes2.
Manifestaciones renales
La oliguria (inferior a 0,5 ml/kg/hora durante ms de 6 horas) y la elevacin de las cifras de creatinina srica (creatinina
de 0,3 mg/dl o un incremento superior al 50 % de la cifra
basal) son las manifestaciones de la disfuncin renal en la
sepsis. La hipotensin, la necrosis tubular (hipovolemia, frmacos o endotoxemia), la nefritis intersticial, la glomerulonefritis o glomerulonefritis focal proliferativa son la etiologa
de la insuficiencia renal agua. El fallo renal complica la sepsis
y en ocasiones precisa de la aplicacin de tcnicas de depuracin extracorprea.
Acidosis metablica
Aparece de modo paralelo al desarrollo del shock sptico, reflejando la disminucin del aclaramiento de lactato por el hgado, riones y msculo esqueltico21. Los niveles de lactato
estn inicialmente elevados hasta alcanzar la situacin de acidosis metablica a medida que se instaura la hipoxia tisular por
disminucin del flujo sanguneo a los tejidos. La acidosis lctica es comn en pacientes con sepsis, aunque hasta hace poco
se consideraba un indicador tardo de hipoperfusin. Actualmente se reconoce que incluso en pacientes normotensos pueden darse niveles de lactato srico significativamente elevados
(mayores de 4 mmol/l) e indican la necesidad de una rpida y
agresiva optimizacin del suministro de oxgeno27.
Manifestaciones termorreguladoras
En ms de la mitad de los casos la fiebre est presente, pero
puede presentarse hipotermia-normotermia si el paciente
consume antiinflamatorios, tiene insuficiencia renal o es
aoso. La hipotermia no es comn pero es un signo ominoso, asocindose a tasas de mortalidad del 60 %28.
Manifestaciones hematolgicas
Se puede detectar leucocitosis con desviacin a la izquierda
o leucopenia. La leucopenia indica la imposibilidad de la mdula de responder a estmulos inflamatorios.
Las alteraciones de la fase plasmtica de la coagulacin
pueden llevar a la coagulacin intravascular diseminada
(CID). La CID aparece en un tercio de las sepsis graves, es
predictor independiente de mortalidad y es ms frecuente en
las meningococemias y en las sepsis por enterobacterias.
La activacin masiva del sistema de la coagulacin puede
ocasionar la produccin y depsito de fibrina, dando lugar a
trombosis microvascular en varios rganos, contribuyendo
as a la aparicin del fracaso multiorgnico. Esta situacin
origina una deplecin de los factores de coagulacin y de las
plaquetas, incrementando paradjicamente el riesgo de hemorragia.
Diagnstico
El diagnstico de la sepsis se basa en la historia clnica y en
los hallazgos de la exploracin fsica, apoyado por resultados
de las pruebas de laboratorio y de imagen y resultados microbiolgicos27. Sin embargo, las manifestaciones clnicas de
la sepsis son altamente variables dependiendo del origen
de la infeccin, del microorganismo causal, del estado de
salud previo del paciente, del patrn de disfuncin orgnica
y del tiempo de evaluacin del proceso, por lo que el diagnstico exige un alto grado de sospecha.
Medicine. 2014;11(57):3352-633357
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La evaluacin diagnstica debe efectuarse al mismo

tiempo que la reanimacin cuando se sospeche sepsis. Los
esfuerzos de resucitacin no deben ser retrasados por la historia clnica, el examen fsico, las pruebas de laboratorio o de
imagen. Ante esta variabilidad que dificulta patrones fijos de
presentacin y en consecuencia el desarrollo de patrones de
actuacin, las diferentes sociedades cientficas han elaborado
campaas formativas, insistiendo en los signos de alarma,
con el fin de adelantar el diagnstico y, en consecuencia, poder aplicar un tratamiento efectivo lo antes posible.
miten identificar posibles fuentes de infeccin. Tambin tienen valor el electrocardiograma y el ecocardiograma; este
ltimo permite monitorizar la funcin cardiaca y la respuesta del corazn al shock distributivo que implica la sepsis.
Adems, las pruebas de imagen, una vez identificadas las posibles fuentes de infeccin, son herramientas de utilidad para
la toma de muestras microbiolgicas de las mismas (por
ejemplo, aspiracin con aguja fina bajo control de tomografa o ecografa). La evaluacin global del enfermo permitir
elegir la prueba ms segura para el paciente.
Historia clnica
Pruebas microbiolgicas
Debe documentar la situacin basal, las actividades recientes,

el uso cercano de antimicrobianos o procedimientos invasivos, el ingreso previo en instituciones sanitarias, los cambios
en los medicamentos, las posibles intoxicaciones, los estados
de inmunosupresin y la situacin epidemiolgica (viajes,
contactos con enfermos o animales, picaduras, hbitos).
Se recomienda la toma de muestras microbiolgicas (esputo,

orina, heridas, lquido cefalorraqudeo, etc.) antes de la administracin de antibiticos. La tincin de Gram, especialmente de las muestras respiratorias, puede orientar de forma
precoz a la etiologa. Se recomienda extraer al menos dos
set de hemocultivos (dos aerobios y dos anaerobios)23. Dependiendo de la poca del ao y de la epidemiologia, es
aconsejable solicitar pruebas rpidas de deteccin del virus
de la influenza A. Si se sospechase candidiasis invasiva, se
recomienda el empleo de 1,3 -d-glucano, manano y anticuerpo antimamano si est disponible.
Exploracin fsica
Se recomienda que la exploracin fsica sea dirigida hacia la
deteccin de la gravedad, el tipo y causa del shock. Los signos fsicos no son ni sensibles ni especficos para la identificacin de la etiologa del proceso. Se debe sospechar sepsis
cuando aparezcan signos precoces como taquipnea, escalofros, ansiedad, inquietud o malestar general. Se recomienda
una exploracin cuidadosa de la piel (incluyendo espalda),
pues puede ayudar a orientar la etiologa de la sepsis. La deteccin de las manifestaciones cutneas de la celulitis por
cocos grampositivos, de las infecciones por Streptococcus pyogenes o anaerobios, la ectima gangrenosa por bacilos gramnegativos o el rash petequial por meningococemia permiten
dirigir el diagnstico y el tratamiento emprico.
Pruebas de laboratorio
Pueden ayudar a identificar la causa del shock y deben efectuarse precozmente durante la evaluacin inicial del posible
shock. Se incluir hemograma, determinaciones bioqumicas
bsicas (sodio, potasio, cloruro, bicarbonato srico), nitrgeno ureico en sangre, creatinina, pruebas de funcin heptica,
amilasa, lipasa, pruebas de coagulacin bsica que incluyan
tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno y fibrina, adems de enzimas cardiacas, lactato srico, gasometra arterial
y determinacin de txicos. El anlisis elemental y de sedimento tambin puede ser recomendable si la clnica incluye
semiologa de infeccin urinaria.
Pruebas de imagen
La realizacin de pruebas complementarias como radiografa
de trax, radiografa de abdomen, ecografa abdominal, tomografa computadorizada (TC) abdominal o cerebral per-
Marcadores
Los biomarcadores representan una herramienta para facilitar el diagnstico precoz y la identificacin de poblaciones de
pacientes con alto riesgo de complicaciones, lo cual es crucial
en la evaluacin del proceso y en la mejora de resultados29-31.
El biomarcador permitira confirmar el diagnstico clnico y
orientar el tratamiento. Se han propuesto citocinas, protenas
de fase aguda, marcadores de activacin de neutrfilos, marcadores de la coagulacin anormal y, recientemente, los marcadores de la supresin tanto de la respuesta inmune innata
como adaptativa. Varios marcadores (procalcitonina, protena
C reactiva [PCR]) estn disponibles para su uso clnico. En la
sepsis, sin embargo, su eficacia en muchos casos est limitada
por la falta de especificidad y sensibilidad para caracterizar
la presencia de una infeccin y la complejidad de los procesos
inflamatorios e inmunes y para estratificar a los pacientes en
grupos homogneos para tratamientos especficos29. Los actuales avances en las tcnicas moleculares han proporcionado
nuevas herramientas que facilitan el descubrimiento de nuevos biomarcadores que varan desde metabolitos y productos
qumicos presentes en los fluidos corporales a los genes y
protenas de clulas sanguneas. En un futuro prximo, mtodos de deteccin rpida no basados en cultivos pueden ayudar a la identificacin de patgenos y determinantes de resistencia antimicrobiana, lo que facilitar una identificacin
precoz y un mejor tratamiento.
Lactato
Se ha sugerido que el lactato srico podra ser un marcador
de hipoperfusin global y de hipoxia tisular en la sepsis. No
obstante, no toda la produccin de lactato es un marcador
3358Medicine. 2014;11(57):3352-63
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fiable de hipoxia global en la sepsis, puesto que la produccin

de lactato es un fenmeno regional ms que global. Independiente de la produccin, los niveles sricos de lactato elevados se han asociado con una mayor mortalidad32.
efectuarse dentro de las 6 primeras horas desde el inicio de los

sntomas y el segundo posteriormente en las siguientes 24 horas. Su aplicacin se asocia con un mejor resultado37,38 (fig. 4).
Protena C reactiva
Marcadores de inflamacin como la PCR han sido propuestos como marcadores de sepsis, sin alcanzar aceptacin por el
amplio rango de sensibilidades y especificidades aportadas
por los diferentes estudios.
Medidas a aplicar en las primeras 6 horas
Procalcitonina
La utilidad de la procalcitonina para discriminar patrones de
inflamacin aguda de otras causas de inflamacin generalizada no ha sido demostrada. Por ello, en las guas de consenso
internacionales no hay recomendacin sobre el empleo de
esos marcadores para distinguir entre infeccin grave y otros
estados inflamatorios. No obstante, diversos trabajos apoyan el empleo de la procalcitonina como herramienta para
guiar el tratamiento antibitico en pacientes spticos ingresados en la UCI, estrategia que parece acortar la duracin del
tratamiento antibitico y secundariamente los costes33-36
Diagnstico diferencial
Aquellas entidades clnicas que impliquen una situacin de
inflamacin sistmica deben ser planteadas en el diagnstico
diferencial de la sepsis. Se incluyen: pancreatitis aguda grave,
politraumatismos, grandes quemados, posoperatorio de ciruga cardaca con circulacin extracorprea, las necrosis tisulares extensas o las enfermedades sistmicas en fase aguda
(vasculitis sistmicas, sndrome antifosfolpido primario o
enfermedades autoinmunes).
Otros tipos de shock distributivo tales como endocrinopatas (insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria), anafilaxia, intoxicacin, mastocitosis sistmica, dficit de tiamina
o la administracin de frmacos vasodilatadores pueden presentarse con una clnica similar a la sepsis y, por lo tanto,
deben ser incluidos en el diagnstico diferencial.
Tratamiento
La Campaa Sobrevivir a la Sepsis (Surviving Sepsis Campaign) se configur en el ao 2003 como un consorcio de sociedades cientficas internacionales relacionadas con las enfermedades infecciosas y la medicina intensiva. Recientemente,
en el ao 2013, se public la tercera actualizacin de las directrices clnicas para el tratamiento de la sepsis grave y el shock
sptico23. Los objetivos que buscan estas directrices son:
1. Presin venosa central de 8-12 mm Hg.
2. Presin arterial media superior a 65 mm Hg.
3. Diuresis mayor de 0,5 ml/kg/hora.
4. Saturacin de oxigenacin de la vena cava superior
(ScvO2) o la saturacin venosa mixta de oxgeno SvO2 mayor
del 70 o 65 %, respectivamente.
Los elementos ms importantes de las directrices se organizan en dos paquetes de medidas. El primero de ellos debe
Las medidas que deben ser aplicadas en las primeras 3 horas

son:
1. Medicin del nivel de lactato srico.
2. Obtener hemocultivos antes de la administracin de
antibiticos.
3. Administracin de antibiticos de amplio espectro.
4. Administracin de cristaloides en dosis de 30 ml/kg en
caso de hipotensin o lactato igual o mayor a 4 mmol/l.
5. Se recomienda que en las 6 horas desde el reconocimiento del proceso se complete la administracin de vasopresores para mantener una presin arterial media igual o
superior a 65 mm Hg, en caso de hipotensin arterial persistente a pesar de una correcta administracin de fluidoterapia o en caso de lactato srico igual o superior a 4 mmol/l
(36 mg/dl), medir la presin venosa central y la saturacin
venosa central de oxgeno y efectuar un seguimiento del lactato srico si este estaba inicialmente elevado.
Soporte hemodinmico
Se recomienda la administracin de fluidoterapia mediante
cristaloides (30 ml/kg). Las soluciones de hidroxietil-almidn han quedado relegadas23. En aquellos casos en los que
sean precisas grandes cantidades de cristaloides, se puede
emplear albmina. La administracin de fluidoterapia debe
ser monitorizada mediante variables estticas como la presin arterial o la frecuencia cardaca o bien mediante variables dinmicas como la variacin de la onda de pulso o la
variacin del volumen sistlico. Si la fluidoterapia no logra
restablecer la presin arterial media y revertir la hipoperfusin tisular, los frmacos vasopresores deben ser iniciados. El
objetivo es alcanzar una presin arterial media de 65 mm Hg.
El agente de eleccin es la noradrenalina y la adrenalina puede ser aadida si es preciso un segundo vasopresor para mantener una adecuada presin arterial media. Vasopresina
(0,03-0,04 unidades/minuto) puede ser asociada a noradrenalina si se busca incrementar la presin arterial media o
disminuir la dosis de noradrenalina. Dosis de vasopresina
superiores a 0,03-0,04 unidades/minuto se deberan emplear
en aquellos casos de shock sptico refractario donde otros
vasopresores han fallado.
La dopamina se reserva para aquellos pacientes seleccionados con bajo riesgo de taquicardia y relativa bradicardia.
No se recomienda su uso como protector renal.
Los agentes inotrpicos como dobutamina (20 microgramos/kg/min) se administrarn cuando se observe disfuncin
cardiaca o signos de hipoperfusin a pesar de alcanzar una
adecuada precarga cardiaca y una adecuada presin arterial
media.
Tratamiento antimicrobiano
La administracin de antibiticos adecuados y de modo precoz (en la primera hora de la sospecha de shock sptico o
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Sospecha de infeccin
SRIS
T > 38 C o < 36 C
Fc cardiaca > 90 lpm
Fc respiratoria > 20
Leucocitos > 12.000 < 4.000
Disfuncin orgnica
Lactato > 4 mmol/l
PAS < 90 mm Hg
No
Sepsis
S
Sepsis grave/
shock sptico
Rastreo microbiolgico
Antibiticos
Fluidos (30 ml/kg)
Acceso vascular
PVC
< 8 mm Hg
Fluidos: SSF 30 ml/kg
> 8 mm Hg
TAM
< 65 mm Hg
Noradrenalina
> 65 mm Hg
SatvO2
Tratamiento
guiado por
objetivos
< 70%
HTO
< 21%
[Hm]
> 21%
> 70%
DBT
Objetivos
PVC 8 mm Hg
TAM 65 mm Hg
Diuresis > 0,5 ml/kg/h
Fig. 4. Algoritmo de actuacin en el tratamiento del paciente con sepsis grave y shock sptico. DBT: dobutamina; Fc: frecuencia cardiaca; HTO: hematocrito; PAS:
presin arterial sistlica; PVC: presin venosa central; SRIS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica; SSF: suero salino fisiolgico; TAM: presin arterial media.
sepsis grave) es vital y debe ser el objetivo del tratamiento

porque la actitud contraria se asocia con incrementos de la
mortalidad39,40.
El antibitico debe ser administrado por va endovenosa,
inicialmente en dosis elevadas (despus se ajustar segn
aclaramiento renal), debe ser bactericida y alcanzar concentraciones mximas en sangre. Se recomienda que la antibioterapia emprica inicial incluya uno o ms frmacos que tengan actividad contra todos los microorganismos ms
probables, teniendo en cuenta la situacin basal del paciente,
la flora microbiana ms habitual, el patrn de resistencias
intraextrahospitalarias de los microorganismos posiblemente
implicados y la capacidad del antibitico para alcanzar concentraciones adecuadas en los tejidos que pueden ser la fuente de la sepsis (tabla 4)4,41.
Se sugiere la terapia emprica combinada para los pacientes neutropnicos con sepsis grave y para los pacientes con
microorganismos multirresistentes difciles de tratar tales
como Acinetobacter y Pseudomonas spp. La combinacin de un
betalactmico y una fluorquinolona respiratoria o macrlido

se sugiere para los pacientes con shock sptico por Streptococcus pneumoniae (con bacteriemia). En aquellos casos de infecciones graves asociadas con insuficiencia respiratoria y
shock sptico, la terapia combinada con un betalactmico y
un aminoglucsido o una fluoroquinolona se sugiere para la
bacteriemia por P. aeruginosa.
La pauta antibitica debe ser revaluada diariamente para
plantear una posible reduccin del espectro segn aislamientos microbiolgicos, para reducir toxicidad y disminuir costes. La duracin del tratamiento suele ser de 7 a 10 das.
Pautas de tratamiento ms prolongadas pueden estar indicadas en aquellos pacientes que tienen una respuesta clnica
lenta, focos de infeccin no drenables, bacteriemia por
S. aureus, algunos hongos, infecciones vricas o deficiencias
inmunolgicas, incluyendo neutropenia. Los niveles de procalcitonina pueden ayudar al clnico en la suspensin de antibiticos empricos, pero todava su empleo en este sentido
no est generalizado.
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TABLA 4
Sepsis grave o shock

sptico (foco
desconocido)
Carbapenem asociado a vancomicina
das con una menor mortalidad intrahospitalaria44,45. Manteniendo los parmetros de ventilacin protectora, ningn
modo ventilatorio (volumen control, presin control) ha
mostrado ser superior.
Sepsis de origen
respiratorio
Cefalosporina de tercera generacin + quinolona

linezolid si hay sospecha de SAMR
Medidas a aplicar en las primeras 24 horas
Sepsis de origen
abdominal
Carbapenem o piperacilina-tazobactam o cefalosporina

de 3-4 generacin + metronidazol
Sepsis por catter
Glucopptido + aminoglucsido
Tratamiento emprico segn el foco de infeccin

Sospecha diagnstica
Tratamiento
Alternativa: daptomicina + aminoglucsido

Retirada del catter
Sepsis de origen
urinario
Cefalosporina de 3-4 generacin o

Quinolonas
Si sospecha de P. aeruginosa, asociar aminoglucsidos
antipseudomonas (amicacina)
Paciente neutropnico
Ceftazidima o carbapenem o piperacilina-tazobactam

aminoglucsido antifngico
Infeccin de piel
y partes blandas
1. Imptigo y celulitis: cefalosporina 1 generacin

(cefazolina) o amoxicilina-clavulnico o clindamicina
2. Infeccin herida quirrgica: abdominal o genitourinaria
(carbapenem, piperacilina-tazobactam o quinolona +
clindamicina). No abdominal (cefalosporina 1 generacin
[cefazolina], cloxacilina)
3. Infeccin documentada por SAMR: glucopptido,
linezolid, daptomicina, cotrimoxazol
4. Fascitis necrotizante: sin aislamiento o flora mixta
(piperacilina-tazobactam o carbapenem + clindamicina
ciprofloxacino), S. pyogenes (penicilina + clindamicina,
como alternativa linezoliz o glucopptido o daptomicina)
SAMR: Staphylococcus aureus meticilinresistente.

Adaptada de Farias MC, et al14 y Mateo Lpez A, et al41.
Control del foco de infeccin

Paralelamente a la administracin de antibiticos y a la resucitacin del paciente con sepsis grave/shock sptico se
debe efectuar la bsqueda y control del posible foco de infeccin. Se recomienda que en caso de ser necesaria una
intervencin para el control del mismo, se efecte dentro de
las primeras 12 horas despus de realizado el diagnstico23.
Si los dispositivos de acceso intravascular son una posible
fuente de sepsis grave o shock sptico, se deben retirar inmediatamente despus de que se haya establecido otro tipo
de acceso vascular.
Si el paciente presenta una situacin de shock sptico y
es precisa una intervencin para el control del foco infeccioso, se aconseja efectuar aquella intervencin que sea lo
ms fisiolgica posible, por ejemplo, optar por el drenaje
percutneo de un absceso en lugar del drenaje quirrgico
del mismo.
Soporte respiratorio
En muchos pacientes puede ser preciso asegurar la va area
(intubacin orotraqueal) ante el deterioro del nivel de consciencia o bien por la presencia de hipoxemia. En estos casos
se debe realizar una ventilacin mecnica protectora con un
volumen corriente (tidal) igual o menor de 6 ml/kg y una
presin meseta igual o menor de 30 cm H2O23. Estas estrategias ventilatorias limitadas por presin-volumen reducen la
mortalidad en pacientes spticos con lesin pulmonar o
SDRA42,43. No obstante, algunos estudios retrospectivos sugieren que los volmenes corrientes deberan reducirse, aunque se manejen presiones meseta iguales o menores a 30 cm
H2O dado que presiones meseta inferiores se vieron asocia-
Las siguientes medidas deben aplicarse en las 24 horas siguientes al inicio de la sepsis. Habitualmente el paciente suele encontrase en la UCI y segn la evolucin particular de
cada caso no siempre se administrarn todas ellas.
Corticoides
Los corticoides (hidrocortisona 200 mg/da) pueden ser empleados para las situaciones de shock sptico en las que, a
pesar de una restauracin adecuada de la volemia y del empleo de agentes vasopresores, no se logra restablecer la estabilidad hemodinmica. No deben administrarse en ausencia
de shock y no se recomienda el empleo del test de estimulacin con hormona adenocorticotropa (test de ACTH) para
identificar a los pacientes subsidiarios de recibir corticoides.
Control de la glucemia
Cuando dos mediciones consecutivas sean superiores a
180 mg/dl se recomienda el empleo de insulina utilizando
protocolos que persigan mantener la glucemia en el rango de
110 a 180 mg/dl. Inicialmente se recomienda un control glucmico cada 1 o 2 horas, bajando la frecuencia a 4 horas una
vez que la glucemia se encuentre estable.
Las mediciones capilares de glucemia deben interpretarse con cautela, pues no siempre reflejan los valores plasmticos22.
Administracin de bicarbonato
No hay evidencia que apoye el empleo de bicarbonato en la
acidosis lctica inducida por la hipoperfusin tisular asociada
a la sepsis con un pH menor de 7,15. No se ha estudiado el
efecto del bicarbonato sobre la situacin hemodinmica o los
requerimientos de vasopresores a pH bajo, ni tampoco se ha
evaluado el efecto sobre los resultados clnicos independientemente del pH22.
Administracin de hemoderivados
Se recomienda el aporte de hemoderivados cuando la concentracin de hemoglobina en sangre descienda por debajo
de 7 g/dl con el objetivo de mantenerla entre 7 y 9 g/dl.
Previamente hay que cerciorarse de que la hipoperfusin se
ha resuelto y que no hay hemorragia aguda, evento coronario
agudo o hipoxemia22.
En aquellos casos de riesgo de sangrado, ciruga o procedimiento invasivos, se aconseja mantener la cifra de plaquetas en sangre por encima de 50.000/l.
Otras medidas de soporte
No se recomienda el empleo de inmunoglobulinas endovenosas, de selenio o de la protena C activada. La protena
recombinante humana activada se aprob para su uso en pacientes con shock sptico en el ao 2001 a raz del estudio
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PROWESS46. Sin embargo, los resultados de trabajos publicados en 200647,48 no mostraron la efectividad de la protena
C reactiva y el ensayo PROWESS SHOCK evidenci una
mayor mortalidad en los pacientes tratados con protena C,
por lo que se retir este frmaco del mercado9,49.
Perspectivas futuras
Las lneas futuras del manejo de pacientes con sepsis van encaminadas a mejorar las herramientas diagnsticas como son
los biomarcadores o las herramientas de deteccin precoz
de los microorganismos causales del proceso. Tambin se
est investigando en el desarrollo de tratamientos que modulen la respuesta inmune.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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Medicine. 2014;11(57):3352-633363
26/05/14 14:46
ACTUALIZACIN
Infeccin relacionada
con la asistencia sanitaria
(infeccin nosocomial)
C. Farias lvareza, R. Teira Cobob y P. Rodrguez Cundnc
Unidad de Calidad. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Cantabria. Espaa. bServicio de Medicina
Interna. Hospital Sierrallana. Torrelavega. Cantabria. Espaa. cServicio de Medicina Preventiva y Seguridad del Paciente.
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Cantabria. Espaa.
a
Palabras Clave:
Resumen
- Infeccin
Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) (clsicamente llamadas nosocomiales) son aquellas que se adquieren o desarrollan como consecuencia de la atencin sanitaria.
En Espaa la prevalencia de infeccin nosocomial se sita en torno al 8%, siendo E. coli y P. aeruginosa los agentes causales ms frecuentes. Aproximadamente el 80% de las IRAS se engloban en:
infecciones urinarias, infecciones del tracto respiratorio inferior, infecciones del sitio quirrgico y
bacteriemias primarias e infecciones asociadas a catteres vasculares. La presentacin clnica
puede ser atpica o artefactada por las manipulaciones a que son sometidos los sujetos hospitalizados, siendo necesarias actuaciones diagnstico teraputicas urgentes que condicionan significativamente el pronstico. Los programas de control tienen que ser integrales y englobar actividades de vigilancia, prevencin y capacitacin del personal, con un abordaje en forma de paquete
de medidas (carebundle), siendo la higiene de manos la principal medida para reducir la magnitud
de estas infecciones y la extensin de las resistencias antimicrobianas.
- Nosocomial
- Seguridad clnica
Keywords:
Abstract
- Infection
Infection-related health care (nosocomial infection)
- Nosocomial
- Patient safety
Health care-associated infections (HAI) (classically called nosocomial) are those that are acquired
or developed as a result of health care. In Spain the prevalence of nosocomial infection is around
8%, with E. coli and P. aeruginosa the most common causative agents. Approximately 80% of the
HAI fall into: urinary tract infections, lower respiratory tract infections, surgical site infections and
primary bacteremia and intravascular catheter-related infections. The clinical presentation may be
atypical or artifactual by the manipulations that are subject to hospitalized patients, requiring
urgent diagnostic and therapeutic procedures that determine the prognosis significantly. Control
programs must be comprehensive and include surveillance, prevention and staff training, with an
approach in a bundle of measures (carebundle), hand hygiene remains the primary measure to
reduce the magnitude of these infections and spread of antimicrobial resistance.
3364Medicine. 2014;11(57):3364-73
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Infeccin relacionada con la asistencia sanitaria (infeccin nosocomial)
Concepto e importancia
2013
2012
2011
2010
2009
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
varan en funcin del tipo de hospital, siendo ms elevadas en

los de tercer nivel o universitarios (de ms de 500 camas)
debido a la mayor gravedad de la enfermedad de base de los
Se denominan infecciones relacionadas con la asistencia sapacientes ingresados y a la mayor complejidad de las tcnicas
nitaria (IRAS) aquellas que el paciente puede contraer al rediagnsticas y teraputicas utilizadas. Las Unidades de Cuicibir cuidados de salud o durante su estancia en un centro
dados Intensivos (UCI), con prevalencias entre el 30 y el 40
asistencial (para recibir cuidados diurnos, hospitalarios, a
%, son las reas con mayores tasas de infeccin, mientras que
largo plazo, etc.). Cuando se producen en hospitales, se delas cifras de prevalencia ms bajas se producen en las reas de
nominan infecciones hospitalarias o nosocomiales. Desde el
pediatra y ginecologa-obstetricia5.
punto de vista de la vigilancia epidemiolgica, los Centers for
Por localizaciones, las ms frecuentes son las infecciones
Disease Control and Prevention (CDC) americanos las han dedel tracto urinario (ITU), las infecciones del tracto respirafinido como: todo cuadro clnico, localizado o sistmico, que es el
torio bajo, incluidas las neumonas, las infecciones del sitio
resultado de una reaccin adversa debida a la presencia de uno o
quirrgico y las bacteriemias. Estos cuatro tipos constituyen
varios agentes infecciosos o sus toxinas, sin evidencia de que estuvieaproximadamente el 80 % de todas las IRAS5,6. Clsicamente
se presente o en fase de incubacin en el momento del ingreso hosla ms frecuente era la ITU, que representaba cerca del 30 %
pitalario1.
de todas las infecciones, sin embargo, en nuestro mbito se
Hoy en da sigue siendo la complicacin ms frecuente
ha detectado un aumento de la infeccin del sitio quirrgico
en pacientes hospitalizados. Su impacto implica la prolongay del tracto respiratorio. Los datos del EPINE de 2013 moscin de la estancia hospitalaria, discapacidad permanente,
traron la siguiente distribucin: 26,4 % la infeccin quirraumento de la mortalidad, aumento de las resistencias a angica, 20,9 % la infeccin respiratoria, 18,6 % la urinaria y
timicrobianos (RAM) y elevado coste econmico y social
12,6 % la bacteriemia5.
para los sistemas sanitarios. Entre un 5 y un 10 % de todos
La infeccin nosocomial, entendida como una complicalos pacientes ingresados en los hospitales desarrollarn una o
cin de la asistencia sanitaria, encaja dentro de la definicin
ms infecciones como consecuencia de su ingreso o de los
de evento adverso, y como tal ha sido uno de los sucesos ms
distintos procedimientos diagnsticos y teraputicos recibifrecuentes observados en los estudios realizados sobre esta
dos. Esto supone que en EE. UU. aproximadamente 2 millomateria, como el Estudio Nacional sobre los Efectos Advernes de pacientes cada ao adquirirn una infeccin, de los
sos ligados a la Hospitalizacin (ENEAS) realizado en nuesque 90.000 fallecern como consecuencia directa de la mistro pas7. En este ltimo, las infecciones nosocomiales reprema, con un coste aadido estimado en 2004 de 6.500 millosentaron el 25,3 % del total de eventos adversos detectados,
nes de dlares por ao2,3. En la Unin Europea se calcula que
siendo el segundo ms frecuente despus de los relacionados
afecta a unos 4,1 millones de pacientes al ao, produciendo
con la medicacin.
37.000 fallecimientos directos, 16 millones de das de hospiLa RAM es el fenmeno por el cual un microorganismo
talizacin extra y un coste anual de aproximadamente 7.000
deja
de verse afectado por un antimicrobiano al que anteriormillones de euros4.
mente era sensible. Los microorganismos resistentes (bacteEn Espaa los datos del Proyecto EPINE (Estudio de
rias, los virus y algunos parsitos) son inmunes a los efectos
Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en Espaa)5
de los antimicrobianos, como los antibiticos, los antivricos
que consiste en una encuesta de prevalencia anual en la mao los antipaldicos, de modo que los tratamientos habituales
yora de los hospitales de agudos del pas, confirman estas
se vuelven ineficaces y las infecciones persisten y pueden
estimaciones, situndose la prevalencia de infeccin nosocotransmitirse a otras personas. La resistencia es una consemial en torno al 8 % los ltimos 15 aos (fig. 1). Estas cifras
cuencia del uso de los antimicrobianos y en particular de su
abuso, y surge por mutacin del
microorganismo o adquisicin de
genes de resistencia8.
En la ltima dcada la resistenPrevalencia total de pacientes con infeccin nosocomial (%)*
10,0
cia bacteriana a los antibiticos ha
8,6 8,5 8,6 8,6
8,3 8,1
8,2 8,2
8,2
8,1 8,0 7,9 7,9
aumentado de forma dramtica,
7,9
7,7
7,7 7,8
7,6 7,6
8,0
alcanzando niveles sin precedentes.
Esto ha afectado de forma muy im6,0
portante a la prctica clnica, convirtindose en una amenaza para la
4,0
salud pblica a nivel mundial. Por
ello, la Organizacin Mundial de la
2,0
Salud (OMS) considera las infec0,0
ciones ocasionadas por microorganismos multirresistentes como una
de las enfermedades emergentes8.
Staphylococcus aureus resistente a
Fig. 1. Evolucin de la prevalencia total de pacientes con infeccin nosocomial. Estudio EPINE 1995-2013
(infeccin nosocomial adquirida durante la hospitalizacin ms infeccin nosocomial existente al ingreso).
meticilina (SARM) es el microor*1990-2011: Protocolo EPINE. 2012-2013: Protocolo EPINE-EPPS.
ganismo de mayor relevancia epiMedicine. 2014;11(57):3364-733365
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demiolgica y clnica, pero otros

microorganismos, especialmente las
bacterias gramnegativas, estn adquiriendo importancia, como E. coli
y K. pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generacin o
Pseudomonas aeruginosa resistente a
carbapemenes8.
Por todo ello, hoy en da se
considera la vigilancia y control de
las IRAS, incluida la vigilancia y
control de la RAM, como un componente crtico de la seguridad clnica y una prioridad dentro de las
polticas de calidad y seguridad del
paciente9. As, la OMS ha promovido que el primer reto de la Alianza
Mundial para la Seguridad del Paciente para los prximos aos sea
precisamente la infeccin asociada
a cuidados sanitarios10, y en nuestro
pas el Plan Nacional de Calidad
para el Sistema Nacional de Salud
tambin ha incorporado entre sus
lneas estratgicas la prevencin de
la infeccin nosocomial11.
17,95
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Enterococcus faecalis
Staphylococcus epidermidis
Klebsiella pneumoniae
Candida albicans
Enterococcus faecium
Proteus mirabilis
Enterobacter cloacae
Acinetobacter baumannii
Estafilococo coagulasa negivo
Stenotrophomonas malt.
Morganella morganii
Clostriaium difficile
Klebsiella oxytoca
Serratia marcescens
Candida glabrata
Candida spp
Enterobacter aerogenes
11,31
10,50
6,64
6,11
5,40
5,01
3,71
2,87
2,81
2,14
2,23
1,46
1,38
1,27
1,21
1,10
0,87
0,79
0,79
10
15
20
Porcentaje sobre el total, %

Fig. 2. Microorganismos aislados en infeccin nosocomial. Estudio EPINE-EPPS 2012, distribucin porcentual.
Etiologa
Factores predisponentes
La etiologa de las infecciones hospitalarias ha experimentado una constante evolucin en los ltimos 40 aos. Aunque los microorganismos gramnegativos, como enterobacterias y P. aeruginosa, siguen siendo los agentes causales
ms frecuentes, durante las ltimas dcadas se ha producido un aumento considerable de otros patgenos nosocomiales. En los aos 80 se asisti al resurgimiento de los
estafilococos, con la aparicin de cepas resistentes a la meticilina, y comenzaron a surgir los estafilococos coagulasa
negativos multirresistentes. Durante la dcada de 1990 las
nuevas pautas de terapia antibitica que frecuentemente
incluyen el uso de varios antimicrobianos, favorecieron el
incremento de estafilococos coagulasa negativos, hongos
oportunistas y grmenes multirresistentes, y la aparicin
de brotes de infeccin como los producidos por SARM,
Enterococcus spp. con resistencia a la ampicilina, gentamicina y otros aminoglucsidos, Acinetobacter baumannii en la
UCI o Aspergillus spp. en los quirfanos12,13. ltimamente
se est asistiendo al incremento de las infecciones producidas por bacilos gramnegativos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y carbapenemasas
(especialmente E. coli y K. pneumoniae) y P. aeruginosa multirrresistente13. Segn los datos del estudio EPINE, los
grmenes con mayor prevalencia en los hospitales espaoles en el ao 2012 fueron E. coli (17,8 % del total de aislamientos), S. aureus (11,3 %, 42% de ellos resistentes a
meticilina), P. aeruginosa (10,5 %), E. faecalis (6,6 %),
S. epidermidis (6,1 %), K. pneumoniae (5,4 %) y C. albicans
(5,0 %) (fig. 2)5.
Uno de los principales objetivos de los programas de vigilancia es la identificacin de subgrupos de pacientes que presentan una mayor probabilidad de desarrollar una infeccin
asociada a los cuidados sanitarios, para as detectar la poblacin diana susceptible de implantar las medidas de prevencin ms adecuadas. La probabilidad de que un paciente
se infecte depende de tres componentes fundamentales: el
riesgo endgeno del enfermo, la modificacin del riesgo endgeno por los tratamientos y otros procedimientos derivados de la hospitalizacin y la mayor o menor exposicin a
microorganismos potencialmente patgenos. Debe resaltarse la importancia que tiene el contagio a travs de las manos
del personal sanitario, que sigue siendo el principal mecanismo de transmisin10. Los factores de riesgo intrnseco o dependientes del paciente no slo reducen la resistencia a la
infeccin, sino que tambin condicionan el tipo de infeccin,
fundamentalmente en cuanto a su localizacin y etiologa.
Entre ellos, los principales descritos son la edad, la enfermedad de base del paciente, determinadas enfermedades crnicas y, en general, todo aquello que conlleve un deterioro del
sistema inmunitario14. Estos factores no son modificables,
aunque su conocimiento permite la actuacin de forma preventiva sobre dichos pacientes. Existen distintas clasificaciones que resumen el riesgo de base global que presenta un
paciente, las ms utilizadas son el ndice de riesgo anestsico
ASA y los ndices SENIC y NNISS en pacientes quirrgicos.
Estos ltimos han mostrado ser vlidos como predictores de
riesgo de infeccin quirrgica, neumona hospitalaria, bacteriemia y sepsis y de mortalidad atribuible15,16.
3366Medicine. 2014;11(57):3364-73
26/05/14 14:43
Los factores de riesgo extrnseco son aquellos derivados

de la hospitalizacin e incluyen tanto las maniobras diagnstico teraputicas a las que se somete a los pacientes como el
medio ambiente que lo rodea. De hecho, las infecciones ms
frecuentes son aquellas relacionadas con dispositivos mdicos como la ventilacin mecnica, los catteres vasculares o
las sondas urinarias, y los que tienen que ver con los procedimientos quirrgicos. Los profesionales sanitarios tambin
son un agente epidemiolgico muy importante en la cadena
de transmisin de la infeccin nosocomial, pudiendo ser el
reservorio o fuente de infeccin. Adems tienen un papel primordial en la prevencin y el control de la misma, ya que
sobre ellos pesa la responsabilidad de garantizar una adecuada higiene hospitalaria y el cumplimiento de las medidas de
prevencin14.
Aspectos clnicos
En el informe EPINE de 2013, el 78 % de todas las infecciones nosocomiales registradas correspondan a uno de los
cuatro grandes grupos sindrmicos: infecciones urinarias,
infecciones respiratorias con especial mencin a la neumona, infecciones del sitio quirrgico y bacteriemias primarias
e infecciones asociadas a catteres endovasculares. El otro
22 % se reparte en una extensa lista de infecciones de variadas localizaciones, entre las que solo las de la piel y tegumentos (incluyendo las lceras por presin) representan una proporcin apreciable (6 %)5.
Infecciones nosocomiales del tracto urinario

Las ITU han pasado de ser el grupo sindrmico ms frecuente en los primeros estudios EPINE al inicio de la dcada
de 1990 a ocupar el tercer lugar en el informe de 2013. Aun
as, representan 19 % del total5. El aspecto diferencial de las
ITU que merece una consideracin especfica es su asociacin con los catteres uretrales. Se clasifican arbitrariamente
como de corta duracin y prolongados (o permanentes) (ms
de 30 das) basndose en que el riesgo de colonizacin de
tracto urinario inferior por bacterias se sita alrededor de
3 % por da de permanencia del catter, de forma que a partir del da nmero 30 la colonizacin bacteriana es prcticamente universal17. Esta caracterstica condiciona las dos principales peculiaridades del manejo clnico de las ITU: la
interpretacin de los sntomas y del urocultivo para el diagnstico, y la indicacin de tratamiento. Respecto al diagnstico, los datos principales que hay que tener en cuenta son:
a) los sntomas y signos clsicos de infeccin urinaria (fiebre,
disuria, dolor hipogstrico o renal, etc.) aparecen con la misma frecuencia en pacientes cateterizados sin infeccin que en
los infectados, por lo que el diagnstico no puede basarse
en los mismos; b) La piuria presenta las mismas limitaciones
y c) eliminado el efecto de la contaminacin periuretral, el
recuento de colonias recomendado para considerar positivo
un urocultivo obtenido apropiadamente a partir de la sonda
es mucho menor (103 ufc/ml) que a partir de la miccin libre
en pacientes sintomticos18. Respecto al tratamiento:
1. Es imposible conseguir la esterilizacin definitiva de la

va urinaria con ciclos limitados de tratamiento antibitico.
2. El tratamiento de las bacteriurias asintomticas en pacientes con catteres prolongados o permanentes con ciclos
cortos de antibiticos no disminuye la incidencia de episodios febriles o sintomticos y s la de aislamiento de bacterias
resistentes19.
De lo expuesto se derivan las siguientes recomendaciones: a) no deben realizarse urocultivos de vigilancia o para
indicar el tratamiento de pacientes asintomticos con catteres prolongados; b) La indicacin clnica de urocultivo y tratamiento es individualizada, ya que los datos clnicos carecen
de especificidad y c) por el contrario, el urocultivo es altamente sensible y especfico, y el punto de corte del recuento
de colonias es 2 log10 inferior al de pacientes no cateterizados. No deben tratarse las bacteriurias asintomticas en pacientes con catteres prolongados.
El diagnstico de infeccin urinaria (sintomtica) justifica el inicio de un tratamiento antibitico que puede ser inmediato y emprico si los datos clnicos sugieren bacteriemia
o aparecen signos de inestabilidad, o diferido pendiente de
los resultados del urocultivo. En el primer caso, es imprescindible conocer la epidemiologa local del hospital, e incluso de la unidad especfica, respecto a prevalencias de aislamientos y patrn de RAM. El tratamiento debe durar entre
7 das (en casos de evolucin favorable) y 14 das (en casos de
respuesta lenta)18.
La principal complicacin de las ITU es la bacteriemia,
que se produce en un 1-5 % de los pacientes sondados y con
bacteriuria, con sus complicaciones. Entre el 10 y 15 % de
todas las bacteriemias nosocomiales son secundarias a una
ITU16.
Infecciones nosocomiales del tracto respiratorio

inferior
Segn el informa EPINE, en 2002 el conjunto de infecciones respiratorias nosocomiales (IRN) sobrepasaron por primera vez a las ITU para convertirse en las infecciones nosocomiales ms frecuentes, situacin mantenida hasta el pico
de infecciones de sitio quirrgico registrado en 2012 y 20135.
Al contrario de lo que ocurre con las ITU, las infecciones
del tracto respiratorio se diagnostican de acuerdo a criterios
clnicos precisos y se clasifican en uno de tres grupos: neumonas en el paciente con ventilacin mecnica, neumonas
en el paciente no ventilado (incluyendo las neumonas asociadas a los cuidados sanitarios) y las traqueobronquitis. La
mayor parte de la informacin clnica procede de estudios en
pacientes con ventilacin mecnica, pero la American Thoracic
Society recomienda aplicar los mismos conceptos a los pacientes no ventilados por extrapolacin20.
El criterio principal para diagnosticar una neumona nosocomial es la existencia de un infiltrado radiolgico nuevo o
progresivo asociado a dos de tres datos clnicos sugestivos de
infeccin: a) fiebre; b) esputo purulento o c) leucocitosis. La
presencia de los criterios clnicos en ausencia de cambios radiolgicos conduce al diagnstico de traqueobronquitis,
mientras que la aparicin de nuevos infiltrados en ausencia
Medicine. 2014;11(57):3364-733367
26/05/14 14:43
de los tres criterios clnicos obliga a excluir otras causas posibles: insuficiencia cardiaca, atelectasia, tromboembolismo
pulmonar, reacciones a frmacos, hemorragia pulmonar o
sndrome de distrs respiratorio. Tras el diagnstico sindrmico debe intentarse la confirmacin microbiolgica mediante hemocultivos y muestras de secreciones respiratorias.
La obtencin de muestras del tracto inferior en pacientes
ventilados plantea menos problemas tcnicos y puede hacerse, dependiendo de la prctica local, mediante broncoscopio,
aspirado o lavado bronquioalveolar no broncoscpicos o aspirado traqueal. Respecto a los pacientes no ventilados, en un
ensayo clnico controlado la utilizacin de mtodos invasivos
produjo un beneficio respecto al manejo emprico21 y tanto
la Sociedad Espaola de Patologa del Aparato Respiratorio
como la American Thoracic Society lo recomiendan sin concesiones a las dificultades tcnicas y logsticas que ello representa en un gran nmero de hospitales y de pacientes individuales20,22.
El diagnstico clnico de neumona nosocomial condiciona la necesidad de iniciar un tratamiento antibitico emprico de inmediato. Aunque el espectro etiolgico de las
IRN es amplio y variado segn diferentes estudios, en todos
aparecen en proporciones significativas Pseudomonas aeruginosa, muy diversas enterobacterias y Staphylococcus aureus que
determinan la seleccin de la pauta antibitica. Para orientar
la seleccin se recomienda clasificar el episodio en una de
dos categoras: a) inicio reciente y sin factores de riesgo (antibiticos recomendados: ceftriaxona o levofloxacino) y b)
inicio tardo o factores de riesgo (betalactmico antipseudomnico ms fluoroquinolona antipseudomnica o aminoglucsido ms linezolid o vancomicina)22.
La mortalidad asociada a las neumonas nosocomiales es
considerable y claramente mayor en los pacientes ventilados, en quienes la media de mortalidades comunicadas en
varios estudios se sita alrededor de 40 %, frente a 18 %
observado en un estudio en pacientes no ventilados, si bien
la mortalidad atribuible parece menor. El pronstico de las
traqueobronquitis est menos definido, pero un ensayo clnico reciente sugiere que su tratamiento puede disminuir la
mortalidad23.
aparicin de fiebre en este periodo inmediato obliga a considerar otros diagnsticos alternativos, incluyendo atelectasia,
infeccin urinaria, hematoma, enfermedad tromboemblica,
fiebre asociada a catteres intravasculares, flebitis, neumona
y fiebre por frmacos. Ms frecuentemente, los signos inflamatorios (leves) periincisionales que aparecen en las primeras
48 horas no suelen ser atribuibles a infeccin y se resuelven
espontneamente sin tratamiento. Las infecciones de rgano
o espacio se acompaan de fiebre ms frecuentemente que las
anteriores, pueden acompaarse de signos de infeccin de la
herida y pueden producir sintomatologa variable en funcin
del rea afectada.
El diagnstico de las infecciones de la herida se basa en
sus manifestaciones clnicas. Las muestras para estudio microbiolgico: a) no son necesarias para el diagnstico; b) el
espectro etiolgico es muy constante segn los tipos de ciruga y c) la sensibilidad y especificidad de las muestras de heridas abiertas y fstulas son reducidas y pueden conducir a
error o no modificar la decisin emprica de tratamiento. El
Nacional Institute for Clinical Excellence (NICE) recomienda
hacerlo solo si el paciente es alrgico a los antibiticos de
primera lnea o si se sospechan infecciones por bacterias
multirresistentes24. En pacientes con fiebre en el primer mes
de postoperatorio sin causa aparente debe sospecharse una
infeccin de rgano o espacio y realizarse estudios de radiodiagnstico (ultrasonografa o escner).
El punto clave del tratamiento de las ISQ es la apertura
de la incisin y evacuacin del material infectado. El papel de
los antibiticos es secundario y la escasa evidencia existente
no apoya su uso en infecciones de la herida25. La prctica ms
recomendable quiz sea iniciar antibioterapia si el paciente
tiene signos sistmicos de infeccin (fiebre mayor de 38,5 C
o taquicardia superior a 100 latidos/minuto), o si los signos
locales sugieren infeccin invasiva (eritema e induracin mayor de 5 cm). En este caso, los antibiticos seleccionados
deben cubrir bacterias grampositivas, incluyendo la consideracin de la endemia local de SARM. Si ha habido solucin
de continuidad de mucosas del tracto digestivo o genital femenino o del peritoneo, debe incluirse una actividad anaerobicida y frente a gramnegativos.
Infecciones del sitio quirrgico
Bacteriemias primarias e infecciones

de los catteres vasculares
En el informe EPINE 2013, las infecciones del sitio quirrgico (ISQ) fueron las infecciones ms frecuentes de todas las
infecciones hospitalarias (26,4 %)5. Son las ms frecuentes en
pacientes sometidos a ciruga reciente. Se clasifican en infecciones superficiales de la herida (las que afectan a la piel y
tejido celular subcutneo), profundas de la herida (afectan al
msculo) e infecciones de rgano o espacio (afectan a estructuras subyacentes a las fascias)1.
La manifestacin clnica patognomnica de infeccin de
la herida es la aparicin de un exudado purulento a travs
de la incisin. En ocasiones la herida puede mostrar signos
inflamatorios sin exudacin. Puede haber fiebre, pero esta es
una manifestacin inconstante. Es excepcional que las ISQ se
manifiesten en las primeras 48 horas tras la ciruga, salvo las
causadas por Streptococcus pyogenes y especies de clostridios. La
Las infecciones de los catteres vasculares estn ntimamente

relacionadas con las bacteriemias que constituyen su complicacin ms importante, pero otros aspectos clnicos de aquellas aparte de las bacteriemias estn menos sistematizados.
Como ocurre con las IRN, se han estudiado mejor grupos
bien definidos de pacientes ingresados en la UCI con catteres especficos (tunelizados o implantados) o con una complicacin tan reconocible como es la bacteriemia. Sin embargo, respecto al grueso de pacientes ingresados en unidades
generales, con catteres perifricos o semiologa de enfermedad inflamatoria sin bacteriemia, muchas de las decisiones se
basan en extrapolaciones a partir de lo anterior.
En el informe EPINE de 2013 las bacteriemias supusieron el 12,6 % del total de infecciones5. En un tercio de los
3368Medicine. 2014;11(57):3364-73
26/05/14 14:43
casos se especific asociada a dispositivo intravascular y del

resto se asume que otros posibles focos de sepsis se haban
descartado, por lo que habitualmente se concluye que ms de
la mitad de todas las bacteriemias nosocomiales son primarias26. En la prctica se considera que son secundarias a infecciones de los catteres intravasculares. La incidencia de las
bacteriemias est bien establecida entre 1 y 2 episodios por
1.000 das de cateterizacin. La aparicin de signos inflamatorios y/o exudado purulento en el sitio de insercin es una
manifestacin patognomnica, pero muy infrecuente, de infeccin de un catter. Alternativamente, la fiebre aislada sin
signos locales es la forma de presentacin ms frecuente,
pero muy inespecfica. Esta situacin es ms frecuente en los
catteres venosos centrales que en los perifricos. Por el contrario, la mayora de las flebitis asociadas a catteres perifricos no son infecciosas sino por irritacin fisicoqumica por el
catter o el lquido de la perfusin.
El diagnstico y el manejo de las bacteriemias primarias
y de las infecciones de catteres estn ntimamente relacionados, ya que la retirada del catter puede ser una parte integral de ambos procesos. La figura 3 presenta un esquema
de las recomendaciones de la Infectious Diseases Society of America sobre ambos puntos, referida a la infeccin de catteres
venosos centrales no implantados27. Las recomendaciones
relativas a los catteres implantados estn menos detalladas,
pero esencialmente se ajustan al mismo esquema. Cualquier
complicacin en un catter perifrico es indicacin de su retirada.
La bacteriemia asociada a catteres puede complicarse
con choque sptico y fallo multiorgnico, y con complicaciones supurativas locales (tromboflebitis sptica) y a distancia
(endocarditis, osteomielitis, artritis, absceso esplnico, infeccin renal). Cualquiera de ellas puede asociarse a cualquier
microorganismo, pero son claramente ms frecuentes con
S. aureus. Se recomienda realizar un ecocardiograma transesofgico a pacientes con infeccin por esta especie si, por lo
dems, son candidatos a tratamiento antibitico corto (dos
semanas), ya que hasta una cuarta parte puede tener una endocarditis no detectable clnicamente ni mediante ecocardiograma transtorcico28.
La mortalidad asociada a la bacteriemia nosocomial primaria depende considerablemente del tipo de paciente estudiado, ao, lugar y otras circunstancias. Se han comunicado
mortalidades crudas tan altas como el 70 % y mortalidades
atribuibles de tan solo un 2,4 %.
Medidas de prevencin y control

Por su propia naturaleza, las infecciones relacionadas con la
atencin sanitaria son en parte evitables. Por ello la prevencin es un objetivo prioritario en los sistemas sanitarios. Actualmente se dispone de directrices para prevenirlas y controlarlas basadas en la evidencia cientfica. La aplicacin
constante de las mismas se estima que reduce la aparicin de
infecciones en ms de un 33 %16. Los programas de control
de infeccin nosocomial, basados en paquetes de intervenciones (bundles), son eficaces para reducir las tasas de incidencia y adems son costo-efectivos. Incluyen medidas generales
como las de precaucin estndar y las de precaucin basada

en el mecanismo de transmisin (aislamientos), adems de
una serie de medidas especficas en funcin del tipo de infeccin, actividades de vigilancia y de higiene ambiental29.
Hoy en da, prcticamente todos los centros sanitarios
disponen de programas de este tipo; el paso siguiente que se
debe dar en el control de la infeccin nosocomial es conseguir la adhesin y el cumplimiento de este tipo de medidas
por parte de los trabajadores sanitarios6,9.
La extensin de RAM es un problema complejo debido a
muchos factores interrelacionados, por lo que las intervenciones nicas y aisladas no tienen un gran impacto. La OMS
desde 2011 recomienda que se centren las medidas de prevencin y control en cuatro reas principales: a) vigilancia de
la RAM; b) uso racional de los antibiticos, incluida la educacin de los profesionales sanitarios y de la poblacin con
respecto al uso apropiado de estos medicamentos; c) creacin
o aplicacin de leyes destinadas a acabar con la venta de antibiticos sin prescripcin y d) cumplimiento estricto de las
medidas de prevencin y control de las infecciones tales
como la higiene de manos8.
Medidas de prevencin y control generales

En 1996, los CDC emitieron una serie de recomendaciones
para la prevencin de la infeccin nosocomial. Esta gua se
actualiz en el ao 2007, incorporndose en esta ltima medidas seguras de insercin de catteres, el uso de mascarilla
para el procedimiento de la puncin lumbar (anestesia epidural, mielografa e infusin de quimioterapia), adems de
una gua de recomendaciones para el paciente tosedor30.
Precauciones estndar
El mecanismo de transmisin ms frecuente de las IRAS sigue siendo a travs de las manos contaminadas del personal
sanitario; por ello la higiene de las manos, una medida muy
sencilla, contina siendo la ms importante y efectiva para
reducir estas infecciones y la extensin de las resistencias
bacterianas en cualquier entorno sanitario. Debe ser adecuada y exhaustiva entre el contacto de pacientes, y despus del
contacto con sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones, equipos y artculos contaminados por ellos. Incluye el
lavado con agua y jabn y el uso de soluciones hidroalcohlicas que no requieren agua. Aunque se trata de una accin
sencilla y barata, su incumplimiento representa un problema
mundial31 La OMS lanz en 2005 el primer reto mundial por
la seguridad del paciente, bajo el lema Una atencin limpia
es una atencin ms segura, a la que Espaa se incorpor un
ao ms tarde. Esta iniciativa pretenda fomentar la prevencin de las infecciones relacionadas con la atencin sanitaria
con un mensaje fundamental: algunas medidas sencillas
pueden salvar vidas, destacndose como prioritaria la correcta higiene de las manos. Continuando esta iniciativa y
dentro de su estrategia de seguridad Las manos limpias salvan vidas, desde 2009 se promueve la implementacin en
los centros sanitarios de los 5 momentos para la higiene de
las manos: antes de tocar al paciente, antes de realizar una
tarea asptica, despus de la exposicin a lquidos corporales,
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Paciente con catter venoso

central (CVC) y fiebre
Hemocultivos
Considerar
tratamiento
antibitico
Iniciar tratamiento antibitico con

vancomicina o daptomicina ms
-lactmico antipseudomnico
Grave: hipotensin,
hipoperfusin, fallo de rgano
Leve o moderado: no
hipotensin ni fallo de rgano
Hemocultivos
Retirar el CVC
Cultivar la punta
Colocar nuevo CVC
Considerar retirar CVC

(y cultivar la punta y
colocar nuevo CVC)
Hemocultivo (-)
CVC no cultivado
Hemocultivo (-)
Cultivo CVC (-)
Hemocultivo (-)
Cultivo CVC (+)
Hemocultivo (+)
Cultivo CVC (+)
Si persiste fiebre
sin otro foco:
retirar CVC y
cultivar
Buscar otro foco
S. aureus: tratamiento 5-7 das

y vigilar
Otras especies: vigilar
Tratamiento
Complicado:
Tromboflebitis
Endocarditis
Osteomielitis
Otros abscesos
No complicado y fiebre
y bacteriemia resueltas en
72 horas y sin materiales
protsicos endovasculares
y no inmunodeprimidos
Retirar CVC y tratar

4, 6 u 8 semanas
segn especie y
foco
Estafilococos coagulasa-negativo:
tratar 5-7 das, puede conservarse
CVC;
S. aureus y especies de Candida:
retirar CVC y tratar 14 das;
enterococos y bacilos
gramnegativos: retirar CVC y tratar
7-14 das
Fig. 3. Manejo diagnstico-teraputico de las bacteriemias asociadas a catter venoso central.
despus del contacto con el paciente y despus del contacto con el entorno del paciente10,32, y la implementacin de
una estrategia multimodal de mejora de la higiene de manos
en los profesionales sanitarios. Consiste en cinco puntos:
a) cambio del sistema, que en nuestro medio incluye disponer de preparados de base alcohlica en el punto de atencin
al paciente; b) capacitacin y formacin de los profesionales;
c) evaluacin y retroalimentacin; d) recordatorios en el lugar de trabajo y e) clima de seguridad institucional con implicacin directa de los equipos directivos (tabla 1)32.
El uso de guantes es la segunda medida en importancia,
ya que proporciona una barrera protectora y previene la contaminacin grosera de las manos cuando se tocan fluidos corporales; adems reduce la probabilidad de que los microorganismos presentes en las manos del personal se transmitan a
pacientes durante los procedimientos invasivos, u otros cuidados que lleven consigo el contacto con membranas mucosas o piel no intacta de pacientes. El hecho de utilizar guantes
no reemplaza la necesidad de la higiene de manos.
Otras medidas a tomar, segn el riesgo de exposicin, son
el uso de mascarilla que cubra nariz y boca, y gafas o caretas
durante los procedimientos y cuidados en los que el paciente
tenga posibilidad de generar salpicaduras de sangre o fluidos

corporales. Las mascarillas quirrgicas se deben utilizar para
protegerse de la diseminacin de partculas infecciosas que
son transmitidas en un contacto cercano y que, generalmente,
solo viajan distancias cortas (menores o iguales a un metro);
mientras que las mascarillas de partculas (de alta eficiencia)
se utilizarn siempre que se vayan a realizar maniobras con
riesgo de generar aerosoles (aspiracin de secreciones, esputo inducido, etc.).Las batas se utilizan para prevenir la contaminacin de la ropa y proteger la piel del personal de las
exposiciones a sangre y fluidos corporales.
Medidas de precaucin basadas en la transmisin.
Aislamientos
Estn diseadas para los pacientes que se conoce o se sospecha que estn infectados con patgenos epidemiolgicamente importantes o altamente transmisibles, para los cuales se
necesitan precauciones aadidas a las estndar con el fin de
interrumpir su transmisin dentro de los hospitales. Hay tres
tipos de precauciones basadas en la transmisin: precauciones de transmisin area, precauciones de transmisin por
gotas y precauciones de transmisin por contacto30.
3370Medicine. 2014;11(57):3364-73
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TABLA 1
Estrategia multimodal de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

para la mejora de la higiene de las manos en los centros sanitarios
Precauciones basadas en la transmisin

Tipo
Componentes
de la estrategia
1. Cambio del sistema
Infraestructuras necesarias para permitir la higiene de las

manos (HM) a los profesionales: en nuestro medio implica
fcil acceso al preparado de base alcohlica (PBA) en el
punto de atencin
2. Formacin
Formacin de todos los profesionales sanitarios sobre

la importancia de la HM, basada en el modelo de Los
5 momentos para la higiene de las manos y en los
procedimientos adecuados para la friccin de manos
y el lavado de manos
3. Evaluacin y
retroalimentacin
TABLA 2
Aislamiento
de contacto
Deben usarse guantes cuando se entra en la habitacin. Durante

el transcurso de la atencin al paciente, deben cambiarse los
guantes despus de tener contacto con material infectado. Quitarse
los guantes antes de dejar el entorno del paciente e higiene de
manos inmediatamente despus
Debe usarse ropa de proteccin cuando se entra en una habitacin
donde se prevea que tendr contacto con el paciente, superficies
medioambientales u objetos. Quitarse la bata antes de dejar
el entorno del paciente
Realizar seguimiento de las infraestructuras y prcticas

de HM, de las visiones y conocimientos de los profesionales
sanitarios
Limitar el movimiento y transporte del paciente fuera de

la habitacin a las situaciones estrictamente necesarias
Cuando sea posible, se dedicar el equipo destinado a cuidados
no crticos para un nico paciente con el fin de evitar el compartirlo
entre pacientes. Si esto no es posible, limpiarlo y desinfectarlo
adecuadamente antes de utilizarlo en otro paciente
Proporcionar al personal feed-back sobre los resultados

4. Recordatorios en
el lugar de trabajo
Sealar y recordar a los profesionales sanitarios la

importancia de la HM y las indicaciones y procedimientos
adecuados para llevarla a cabo
5. Clima institucional
de seguridad
Crear un entorno y unas percepciones que propicien la

sensibilizacin hacia los temas de seguridad del paciente
y garanticen que la mejora de la HM se considere una
prioridad a todos los niveles
Medidas
Situar al paciente en habitacin individual. Si no se dispone
de habitacin, aplicar el aislamiento de cohortes
Aislamiento
areo o
respiratorio
Situar al paciente en habitacin individual

Mantener la puerta de la habitacin cerrada
Presin de aire negativa en la habitacin. Ventilacin
de 6 a 12 recambios por hora
Salidas de eliminacin de aire adecuadas o un filtro monitorizado del
aire de alta eficiencia, antes de que el aire circule a otras reas
del hospital
Precauciones frente a la transmisin area. La transmisin

area se produce por la diseminacin de gotculas (residuos
pequeos de partculas de tamao de 5 micras o menor de
gotas evaporadas que pueden permanecer suspendidas en el
aire durante largos perodos de tiempo), o de partculas de
polvo que contienen el agente infeccioso. Los microorganismos transportados de esta forma se pueden extender ampliamente por las corrientes de aire, o podran ser inhalados o
depositados en un husped susceptible en la misma habitacin o incluso a una distancia mayor del paciente fuente, dependiendo de factores medioambientales. En la actualidad
las enfermedades que requieren este manejo son: la tuberculosis pulmonar, la infeccin por virus de la varicela-zoster
(varicela y herpes zoster diseminado o en inmunodeprimidos), sarampin, sndrome respiratorio agudo severo (SARS)
e influenza aviar.
Los pacientes bajo este tipo de aislamiento requieren una
habitacin individual con presin negativa monitorizada
(mnimo 6 a 12 recambios de aire/hora), manteniendo siempre la puerta cerrada. Todo el personal que entre en la habitacin debe llevar mascarilla de alta eficacia.
Precauciones frente a la transmisin por gotas. La transmisin por gotas supone el contacto de la conjuntiva o las
mucosas de la nariz y la boca de una persona susceptible, con
partculas de gotas de gran tamao (mayores de 5 micras)
que contienen microorganismos y han sido producidos por
una persona con enfermedad clnica o portadora de agentes
infecciosos como meningococos, virus de la gripe, Bordetella
pertussis, adenovirus, etc. Este tipo de transmisin requiere
un contacto estrecho entre la fuente y el paciente receptor,
debido a que estas gotas no permanecen suspendidas en el
aire y, normalmente, solo viajan distancias cortas (generalmente 1 metro o menos).
Se requiere una habitacin individual o bien, si no se dispone de esta, puede aislarse en cohorte manteniendo una
distancia apropiada de ms de 1 metro entre los pacientes.
No requiere un manejo especial del aire y el uso de mascari-
Utilizar proteccin respiratoria del tipo FFP2, cuando se va a entrar

en la habitacin
Limitar el movimiento y transporte del paciente fuera de la
habitacin a las situaciones estrictamente necesarias. Si la salida
es necesaria, el paciente utilizar una mascarilla quirrgica
Aislamiento
por gotculas
Situar al paciente en una habitacin individual. Si no se dispone

de habitacin, aplicar el aislamiento de cohortes
No se necesitan sistemas especiales de ventilacin y manejo
del aire, pudiendo permanecer la puerta abierta
Debe usarse proteccin respiratoria cuando el trabajador se site
a menos de 1 m del paciente
Limitar el movimiento y transporte del paciente fuera de la
habitacin, a las situaciones estrictamente necesarias. Si la salida
es necesaria, el paciente usar una mascarilla
lla se recomienda al estar a 1 metro o menos de distancia del

paciente.
Precauciones frente a la transmisin por contacto. La
transmisin por contacto directo supone el contacto piel a
piel y la transferencia fsica de microorganismos a un husped susceptible por parte de una persona colonizada o infectada. La transmisin por contacto indirecto supone el contacto de un husped susceptible con un objeto contaminado
del entorno del paciente.
Las precauciones deben ser tomadas para el cuidado de
portadores de microorganismos multirresistentes o de patgenos entricos, parsitos, etc. Incluyen el internamiento en
habitacin individual o bien aislamiento de cohortes con pacientes que estn infectados/colonizados por el mismo microorganismo, la higiene de las manos y el uso de guantes, y
de un equipo especfico para el cuidado del paciente.
Las principales recomendaciones de cada uno de los tres
tipos de aislamientos se muestran en la tabla 2.
Medidas de prevencin y control especficas

Se han desarrollado recomendaciones basadas en la evidencia para la prevencin de las infecciones asociadas a disposiMedicine. 2014;11(57):3364-733371
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TABLA 3
Ejemplos de paquetes de intervenciones para la prevencin

de la infeccin asociada a cuidados sanitarios
Prevencin de la bacteriemia asociada a catter (Bacteriemia Zero)
Higiene de manos
Uso de clorhexidina en la preparacin de la piel
Uso de medidas de barrera total durante la insercin de los catteres venosos
centrales (CVC)
Preferencia de la vena subclavia como lugar de insercin
Retirada de CVC innecesarios
La puesta en marcha de estas medidas preventivas, aunque no podr hacer desaparecer las IRAS totalmente, contribuir a reducirlas significativamente, como lo demuestran
los resultados alcanzados por diversas organizaciones sanitarias en las que se han aplicado. Esto refleja que se puede
obtener una importante mejora en la seguridad de los pacientes si se generaliza la aplicacin de estas intervenciones,
lo que adems conllevara un ahorro en los costes sanitarios
considerable.
Manejo higinico de los catteres

Prevencin de la neumona relacionada con ventilacin mecnica (Neumona Zero)
Formacin y entrenamiento adecuado en el manejo de la va area
Higiene estricta de manos
Control de la presin del neumotaponamiento (> 20 cm H2O) c/6-8 h
Higiene bucal con clorhexidina (0,12-0,2 %) c/6-8 h
Evitar el decbito supino a 0, siempre que sea posible
Favorecer el proceso de extubacin precoz de forma segura
Bibliografa
Evitar el cambio programado de tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales

Descontaminacin selectiva del tubo digestivo
Aspiracin de secreciones subglticas
Antibiticos sistmicos durante la intubacin en pacientes con nivel de conciencia bajo
Prevencin de la infeccin de sitio quirrgico
Administracin de profilaxis antibitica, solo cuando exista indicacin, utilizando la
va endovenosa. Se debe garantizar que se alcanzan concentraciones bactericidas
en suero y tejidos cuando se realice la incisin, y se mantienen niveles teraputicos
durante toda la intervencin y hasta 24 horas despus del cierre operatorio
No rasurado preoperatorio del campo quirrgico, a menos que el vello alrededor
de la incisin interfiera con la intervencin. Si es necesario utilizar rasuradoras
elctricas especficas (cortan el vello a 1 cm) con cabezal desechable, el mismo
da de la intervencin
Control metablico: mantener los valores de glucemia perioperatoria en la normalidad
Identificacin y tratamiento, antes de la intervencin, de cualquier infeccin,
posponiendo la intervencin, si es posible, hasta que se haya resuelto
Prevencin de la infeccin de vas urinarias asociada a sondaje
Colocar sondas vesicales nicamente cuando sea absolutamente necesario
Realizar la insercin del catter utilizando una tcnica asptica y equipos estriles
Minimizar la manipulacin o la apertura de los sistemas de drenaje
Retirar la sonda precozmente
tivos o procedimientos invasivos, ya que son las infecciones

ms frecuentes entre los pacientes hospitalizados, adems de
tratarse de factores de riesgo potencialmente modificables.
La educacin intensiva del personal sanitario en el manejo de estos dispositivos y el uso de paquetes de intervenciones permite reducir la incidencia de infecciones asociadas
a los cuidados sanitarios. Ejemplo de esto es el proyecto
Keystone ICU liderado por Peter J. Pronovost de la Universidad John Hopkins (EE. UU.) que logr prevenir de forma
efectiva y eficiente la bacteriemia relacionada con el catter
vascular. Se basa en la aplicacin de una estrategia multifactorial de intervenciones relativamente sencillas, y redujo la bacteriemia relacionada con catter venoso central prcticamente a cero33. A nivel nacional el proyecto Bacteriemia Zero,
coordinado globalmente por la OMS, implement en Espaa
dicha estrategia multifactorial34. Desde entonces se han puesto en marcha otros dos proyectos: Neumona Zero y Resistencia Zero34. Otros ejemplos de paquetes de intervenciones
para prevenir los cuatro tipos principales de infeccin asociada a cuidados sanitarios se muestran en la tabla 324,35-37.

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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Medicine. 2014;11(57):3364-733373
26/05/14 14:43
ACTUALIZACIN
Infecciones nosocomiales
en pacientes crticos
B. Suberviola Caas y A. Castellanos
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Cantabria. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- UCI
En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se concentra un nmero de infecciones nosocomiales proporcionalmente muy elevado con respecto al resto del hospital. Estas infecciones se encuentran generalmente relacionadas con el uso de dispositivos invasivos y estn provocadas con
frecuencia por microorganismos multirresistentes. Las infecciones nosocomiales en el paciente
crtico se asocian con un incremento significativo de la morbimortalidad y del consumo de recursos. Por todo lo anterior, en los ltimos aos se han puesto en marcha distintas iniciativas encaminadas a prevenir el desarrollo de infecciones en la UCI. En esta actualizacin se revisan las infecciones nosocomiales caractersticamente relacionadas con la UCI, haciendo un especial hincapi
en las medidas de prevencin de las mismas.
- Neumona
- Bacteriemia
- Catter
- Ventilacin mecnica
- Multirresistente
- Prevencin
Keywords:
Abstract
- ICU
Nosocomial infections in critically ill patients
- Pneumonia
- Bacteremia
- Catheter
- Mechanical ventilation
- Multiresistant
- Prevention
In intensive care units (ICU) a very high number of nosocomial infection in proportion to the rest of
the hospital is concentrated. These infections are often associated with the use of invasive devices
and are often caused by multiresistant microorganisms. Nosocomial infections in critically ill
patients are associated with a significant increase in morbidity and resource consumption. For all
these reasons, in recent years they have launched various initiatives to prevent the development of
infections in the ICU. This chapter nosocomial infections typically associated with UCI, with
particular emphasis on prevention of these are reviewed.
Introduccin
Las Unidades de Cuidados intensivos (UCI) en general disponen de menos del 10 % de las camas totales de un hospital
terciario, sin embargo, ms del 10 % de todas las infecciones
nosocomiales se adquieren en esta rea. Estas infecciones se
asocian con un incremento significativo de la morbimortalidad y del consumo de recursos1,2. La sepsis, en general, supone
la primera causa de muerte en las UCI no coronarias y es
responsable del 40 % de los gastos de las mismas. La incidencia de sepsis en las UCI est en continuo incremento. En un
estudio internacional de 1.265 UCI, el 60 % de los pacientes
en el momento del corte estaban infectados. La infeccin fue
un predictor independiente de muerte (OR = 1,51, p < 0,001)3.

El riesgo de infeccin aumenta con la estancia prolongada en
la UCI, comorbilidades, edad y gravedad. El factor de riesgo
fundamental es el uso frecuente de dispositivos invasivos cuyo
mantenimiento requiere frecuentes contactos del personal sanitario con el paciente, favoreciendo la colonizacin e infeccin por grmenes multirresistentes y la transmisin horizontal de grmenes de paciente a paciente.
El Estudio de Prevalencia de Infeccin Nosocomial en
Espaa (EPINE-Sociedad Espaola de Medicina Preventiva,
salud Pblica e Higiene) constata cada ao que las UCI presentan la mayor tasa de infecciones adquiridas en el hospital4.
Las infecciones adquiridas en las UCI espaolas tienen un
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Infecciones nosocomiales en pacientes crticos
seguimiento especfico desde el ao 1994 en que comenz el

registro denominado Estudio Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales en UCI (ENVIN-HELICS)5. Se
trata de un estudio prospectivo, voluntario, multicntrico y
de incidencia que incluye a los pacientes ingresados en la
UCI durante ms de 24 horas a lo largo de tres meses en un
ao (abril-junio), a los que se les realiza un seguimiento continuo durante toda su estancia, hasta un mximo de 60 das,
y tambin en las siguientes 48 horas al alta de la UCI, para
identificar la posible presencia de infecciones relacionadas
con el uso de dispositivos invasivos. Este registro aporta la
informacin epidemiolgica ms aproximada a la realidad de
las tasas de infeccin nosocomial en los servicios de medicina
intensiva espaoles y es la base de los datos suministrados al
registro europeo HELICS del European Centre for Disease
Prevention and Control.
Las infecciones adquiridas con ms frecuencia en la UCI
se asocian con el uso de dispositivos y son las siguientes:
1. Bacteriemias relacionadas con catteres vasculares primarias (B-CV).
2. Neumonas relacionadas con ventilacin mecnica (NAV).
3. Infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral
(IU-SU).
Sus definiciones han sido consensuadas y pueden verse en
el manual del registro ENVIN5. Las tasas de cada una de ellas
se expresan como densidad de incidencia (DI), en la que se
utiliza como denominador los das acumulados con presencia
del factor de riesgo ms importante para cada una de ellas.
Asimismo, se han identificado unos valores de referencia para
cada infeccin, algunos de los cuales han sido reconocidos
como un indicador de calidad asistencial en medicina intensiva.
Patogenia
Los mecanismos de entrada de los microorganismos varan
de un tipo de infeccin a otra. El conocimiento de estos mecanismos es fundamental para elaborar las estrategias de prevencin de las infecciones asociadas.
Bacteriemia asociada a catter vascular

Destacamos los siguientes factores:
1. Punto de insercin: los microorganismos migran extraluminalmente desde la piel colonizada.
2. Conexiones: los microorganismos migran por va intraluminal desde las conexiones colonizadas y con menor
frecuencia a travs de infusiones contaminadas.
3. Foco hematgeno: el catter es colonizado a partir de
grmenes procedentes de una infeccin a distancia, por va
hematgena.
Neumona asociada a ventilacin

Las causas ms comunes son:
1. Por contigidad y va hematgena: de forma excepcional en el caso de la NAV.
2. Va inhalatoria: por contaminacin de los circuitos de

ventilador o bien de las soluciones nebulizadas.
3. Aspiracin: es la principal ruta de origen de la NAV.
Infeccin del tracto urinario asociada a catter

Las principales vas de infeccin son:
1. Durante la insercin del catter.
2. Va intraluminal: por rotura del circuito cerrado (conexiones) o por contaminacin de la bolsa de drenaje urinario.
3. Va extraluminal: a travs de la capa que se deposita
alrededor de la sonda en el meato urinario. Mecanismo ms
importante a partir del sptimo da de cateterizacin y
ms frecuente en mujeres que en varones.
4. Va hematgena: muy poco frecuente.
La mortalidad de los pacientes que presentan una infeccin relacionada con dispositivos invasivos se incrementa de
forma considerable con respecto a los pacientes ingresados
en la UCI que no presentan dichas infecciones1,6. Con respecto a la sensibilidad del germen a los antibiticos, la mortalidad en caso de bacteriemia se multiplica por 2 si se trata
de un Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SAMS) y
por cuatro si se trata de una Pseudomonas aeruginosa resistente. En los pacientes con NAV, la mortalidad se multiplica por
1,7 si es un SMAS o por 3,5 si es Pseudomonas resistente. La
estancia de los pacientes que desarrollan una infeccin relacionada con dispositivos invasivos es 4 veces la estancia de
los pacientes sin estas infecciones, aunque esta prolongacin
no puede atribuirse de forma exclusiva a la presencia de la
infeccin.
Bacteriemias primarias relacionadas

con catteres vasculares y bacteriemias
secundarias. Programa Bacteriemia Zero
Las B-CV son frecuentes en la UCI por el uso habitual de
catteres venosos centrales y arteriales para monitorizacin y
tratamiento intravenoso, sin embargo, han disminuido significativamente en los ltimos aos en relacin con la implementacin nacional del proyecto Bacteriemia Zero, cuyo
objetivo era reducir la tasa de estas infecciones a menos de 4
episodios por 1.000 das de catter vascular central (CVC).
Este objetivo se ha logrado y adems es importante resear
que la tasa de estas infecciones se mantiene actualmente en
torno a 3 episodios por 1.000 das de CVC. En la etiologa
predominan los cocos grampositivos, en especial Staphylococcus epidermidis, aunque se ha observado un incremento en la
presencia de enterococos. Por el contrario, S. aureus ha disminuido su frecuencia en estas infecciones; al igual que en
los casos anteriormente descritos, su presencia se identifica
en pacientes con mayor estancia en la UCI y mayor mortalidad.
Las bacteriemias secundarias han aumentado discretamente su incidencia durante los tres ltimos aos, especialmente las de origen respiratorio. Ello puede ser debido a que
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se solicitan ms hemocultivos, ya que esta tarea es un elemento de obligado cumplimiento del paquete de medidas de
resucitacin de la Campaa Sobrevivir a la Sepsis7. Las bacteriemias secundarias a un foco abdominal ocupan el segundo lugar, estas infecciones suelen producirse en postoperatorios complicados, siendo difcil su prevencin. Los grmenes
ms comnmente implicados son los bacilos gramnegativos,
en especial P. aeruginosa, cuando el foco es respiratorio, y E.
coli si el foco es abdominal o urinario. Los pacientes con bacteriemia secundaria son los que tienen mayor mortalidad con
respecto a los otros tipos de infeccin.
Prevencin
En 2006 Pronovost et al. empleando una estrategia basada en
paquetes de medidas lograron reducir de forma significativa la incidencia de bacteriemia asociada a catter en una
UCI8. Posteriormente, a este respecto diversos estudios han
demostrado que aunque la aplicacin de las medidas de forma individual pueda tener una eficacia limitada en el logro
del objetivo perseguido, tomadas en su conjunto obtienen
resultados positivos y duraderos9. A partir del ao 2009 se
puso en marcha en las UCI espaolas el proyecto Bacteriemia Zero que incluye los siguientes puntos (tablas 1 y 2)10.
Higiene adecuada de las manos
Se requiere una higiene de manos apropiada antes y despus
de palpar los lugares de insercin de los catteres, as como
antes y despus de insertar, reemplazar, acceder, reparar o
TABLA 1
Medidas preinsercin para prevenir la bacteriemia asociada a catter

Formacin del personal sanitario acerca de la insercin, cuidados y mantenimiento
de los catteres venosos centrales (IA)
Uso de una lista de verificacin durante la insercin para asegurar el cumplimiento
de todas las medidas de prevencin (IB)
Higiene de manos previa a la insercin del catter y durante la manipulacin (IA)
proteger un catter intravascular. El uso de guantes no exime

del lavado de manos. Para una higiene de manos adecuada
pueden emplearse productos con base de alcohol11 o jabn
antibacteriano y agua con un lavado apropiado12 (categora IA).
Uso de clorhexidina para la preparacin de la piel
Desinfectar la piel con un antisptico antes de la insercin del
catter y durante los cambios de apsito. Humar et al. lograron una disminucin significativa de las tasas de bacteriemia
empleando una solucin acuosa de gluconato de clorhexidina
al 2% para la preparacin de los lugares de insercin de
catteres venosos centrales o arteriales en comparacin con
el empleo de povidona yodada al 10 % o alcohol al 70 %13
(categora IA).
Uso de mximas barreras de proteccin durante la insercin
de los catteres venosos centrales
La adopcin de medidas de barrera de mxima esterilidad
(gorro, mascarilla, bata estril, guantes estriles y pao estril
que cubra por completo al paciente) durante la insercin de
CVC reduce significativamente la incidencia de B-CV en
comparacin con las precauciones generales (guantes estriles y paos pequeos)14 (categora IA).
Preferencia de la vena subclavia como lugar de insercin del
catter vascular central
La insercin del catter en las extremidades inferiores se asocia a un riesgo de infeccin mayor que en las extremidades
superiores. Adems, los catteres femorales tienen altas tasas
de colonizacin15 y un mayor riesgo de trombosis venosa
profunda16 (categora IA).
Eliminar los catteres no necesarios
Dentro de la valoracin diaria que debe llevarse a cabo en
cada paciente se incluye la consideracin de si un determinado catter es necesario o no. Obviamente, no es posible el
desarrollo de B-CV en ausencia de catter (categora IA).
Evitar el uso de la vena femoral (IA)

Uso de un carro de via central que incluya todo el material necesario (IB)
Uso de barreras aspticas mximas durante el proceso de insercin (IA)
Asepsia de la piel del punto de insercin con clorhexidina al 2 % (IA)
TABLA 2
Medidas postinsercin para prevenir la bacteriemia asociada a catter

Vigilar diariamente el punto de insercin de los catteres sin retirar el apsito (IB)
Utilizar apsitos transparentes semipermeables estriles (IA)
Utilizar apsitos de gasa si el punto de insercin sangra, rezuma o el enfermo
presenta exceso de sudoracin (II)
Cambiar el apsito transparente 1 vez por semana y el apsito de gasa cada 3 das
y cuando estn visiblemente sucios, hmedos o despegados (II)
Desinfeccin de las conexiones, tapones y puntos de inyeccin antes de acceder
al catter (IA)
Retirar los catteres no necesarios (IA)
Cambiar los equipos, alargaderas y conectores sin aguja con una frecuencia NO
superior a 72 horas (IA). En caso de emplear soluciones lipdicas o hemoderivados
cambiar cada 24 horas (IA)
Cuando la insercin del catter se ha realizado de forma urgente y sin tcnica estril
se recomienda cambiarlo en las siguientes 48 horas y elegir otra ubicacin (II)
Realizar vigilancia de la bacteriemia asociada a catter (IA)
Mantenimiento higinico del catter

Debe reducirse al mnimo la manipulacin de las conexiones
y limpiarse el punto de inyeccin del catter con alcohol isoproplico de 70 antes de acceder con ellos al sistema venoso.
La infeccin de los catteres por va intraluminal es consecuencia de las manipulaciones frecuentes y poco higinicas
de las conexiones17,18 (categora IA).
Neumona asociada a ventilacin

mecnica. Programa Neumona Zero
El trmino NAV se refiere a los cuadros de neumona que se
desarrollan en pacientes intubados o traqueostomizados bajo
ventilacin mecnica (VM). La NAV representa el 80 % de
los episodios de neumona nosocomial y es la infeccin ms
frecuente en las UCI19. Segn los trabajos, entre el 10 y el
30 % de los pacientes sometidos a VM presentar una NAV
durante su estancia en la UCI20. La NAV puede clasificarse en funcin de criterios diagnsticos en NAV probable o
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definitiva y en base a criterios de temporalidad en precoz o

tarda.
Precoz
Cuando se inicia en los primeros das de VM o del ingreso.
No existe consenso en cuanto al nmero de das y los distintos autores suelen considerar tiempos menores a una semana
(entre 4 y 7 das).
Tarda
Cuando se desarrolla despus de los 7 das. Es causada por
patgenos hospitalarios que colonizan progresivamente la
orofaringe durante el ingreso.
Neumona definitiva
Paciente con infiltrados nuevos o persistentes y secreciones
traqueobronquiales purulentas y que adems presenta uno
de los siguientes:
1. Evidencia radiolgica (tomografa computadorizada
TC) de absceso pulmonar y cultivo positivo por puncin.
2. Evidencia histolgica de neumona de muestra de pulmn obtenida por biopsia o examen post mortem inmediato
con cultivo positivo (ms de 104 microorganismos/g tejido).
Neumona probable
Paciente con infiltrados nuevos o persistentes y secreciones
traqueobronquiales purulentas y que adems presenta uno
de los siguientes:
1. Cultivo cuantitativo de muestra profunda.
2. Hemocultivo positivo sin relacin con otro foco y obtenido 48 horas antes o despus de la muestra respiratoria,
con grmenes idnticos.
3. Cultivo positivo de lquido pleural sin instrumentacin
previa.
4. Evidencia histolgica con cultivo negativo (menos de
104 microorganismos/g de tejido).
Los factores que influyen en la etiologa de la NAV son
el tiempo de VM, la administracin previa de antibiticos,
factores dependientes del husped (enfermedad pulmonar
obstructiva crnica EPOC, inmunodepresin o coma) y
factores locales (alta presin de colonizacin por algn patgeno).
Los episodios de NAV precoz suelen estar producidos
por grmenes como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y SAMS. Su mortalidad atribuible es escasa con tratamiento adecuado, y el pronstico depende ms de la gravedad de la patologa subyacente que de la propia NAV.
Sin embargo, los pacientes que sufren episodios tardos de
NAV presentan el riesgo de que esta est producida por grmenes resistentes entre los que destacan principalmente Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y SAMR. La exis-
tencia de enfermedad pulmonar crnica (bronquiectasias,

EPOC), la exposicin previa a antibiticos y la VM durante
ms de 7 das son factores de riesgo comunes para el desarrollo de NAV provocada por SAMR y Pseudomonas aeruginosa.
Respecto al tratamiento antibitico, lo ms importante es
no demorar un tratamiento efectivo, ya que el tratamiento
emprico inicial inadecuado conlleva una mayor mortalidad21. Si la NAV es precoz y no existen estos factores de
riesgo, la mayora de las pautas empricas presentan una cobertura correcta de la flora que nos encontraremos. Sin embargo, si el diagnstico de NAV se realiza en un paciente con
ms de una semana de hospitalizacin, en tratamiento antibitico o con factores de riesgo para multirresistentes deberemos individualizar la pauta (fig. 1)22,23.
Prevencin
Del mismo modo que sucedi con el proyecto Bacteriemia
Zero, el proyecto Neumona Zero tras analizar la evidencia
cientfica al respecto seleccion una serie de recomendaciones para la prevencin de la NAV. Basndose en el sistema
GRADE de evaluacin, dicho proyecto propone 7 medidas
de carcter obligatorio y otras 3 medidas optativas no obligatorias pero de cumplimentacin recomendada (fig. 2).
Medidas de obligado cumplimiento
Formacin y entrenamiento en el manejo de la va area.
Se considera fundamental el desarrollo de un programa de
formacin en el manejo de las secreciones respiratorias por
parte del personal de enfermera. Dicha formacin debe incluir la contraindicacin del uso de instilaciones de suero
fisiolgico por los tubos endotraqueales para la aspiracin de
secreciones bronquiales y la necesidad de utilizar material
desechable. Nivel de evidencia alto. Recomendacin fuerte.
Higiene estricta de las manos con soluciones alcohlicas
antes de manipular la va area. El empleo de dichas soluciones debe llevarse a cabo antes y despus de la aspiracin
de secreciones y su uso no exime de la utilizacin obligada de
guantes. Nivel de evidencia alto. Recomendacin fuerte.
Higiene bucal empleando soluciones de clorhexidina
0,12-0,2%. Debe llevarse a cabo de forma protocolizada
cada 8 horas y siempre antes de la comprobacin de la presin del neumobaln del tubo endotraqueal. Nivel de evidencia alto. Recomendacin fuerte.
Control y mantenimiento de la presin del neumobaln
por encima de 20 cm de H2O. Es obligado antes de proceder al lavado de la cavidad oral con soluciones de clorhexidina24,25. Nivel de evidencia moderado. Recomendacin fuerte.
Evitar la posicin de decbito supino a 0. En los pacientes en VM, en los casos en que sea posible, especialmente si
estn recibiendo nutricin enteral, se recomienda la posicin
semiincorporada (30-45). Nivel de evidencia moderado. Recomendacin fuerte.
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Opacidad en Rx trax+2
de 3: fiebre, secreciones
y/o leucocitosis
Sospecha clnica de NAV
Anlisis
microbiolgicos
Tratamiento
emprico
NAV con factores
de riesgo (FR)?
SIN patgenos
NAV precoz y SIN

antibitico previo
FR SAMR?
Coco grampositivo
Gram
S
Tratamiento anti-SAMR
No
NAV precoz y SIN

antibitico previo
FR Acinetobacter?
Bacilo gramnegativo
S
No
Carbapenem
FR Pseudomonas?
2 agentes
antipseudomnicos
Resultado cultivos
Antibitico considerando
flora local
Reevaluar a las 72 horas
Fig. 1. Algoritmo de diagnstico y tratamiento de la neumona relacionada con ventilacin mecnica (NAV). SAMS: S. aureus sensible a la meticilina. Adaptada de Raad II13.
Colonizacin orofarngea
Higiene bucal con

clorhexidina
Control presin neumobaln
Microaspiraciones
Posicin semiincorporada
Contaminacin cruzada
NAV
Ventilacin mecnica
Higiene de manos
Protocolos de destete
y sedacin
Fig. 2. Mecanismos fisiopatolgicos y medidas de prevencin de la neumona relacionada con ventilacin

mecnica (NAV).
Favorecer los procedimientos que permitan disminuir

de forma segura la intubacin y/o su duracin. Entre estas medidas que han demostrado reducir el tiempo de intubacin y la necesidad de ventilacin se incluye el contar con
protocolos de desconexin de la VM y de sedacin y favorecer el empleo de VM no invasiva en pacientes con EPOC
que requieren VM por insuficiencia respiratoria. Nivel de evidencia

bajo. Recomendacin fuerte.
Evitar los cambios programados
de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales. Debe
evitarse salvo que exista un mal
funcionamiento de los mismos. En
el caso de los humidificadores y las
tubuladuras, de realizarse el cambio, no debe llevarse a cabo antes
de las 48 horas en el caso de los
primeros y de la semana en los segundos. Nivel de evidencia alto.
Recomendacin fuerte.
Medidas altamente recomendables
Aspiracin continua de las secreciones subglticas. Deben emplearse sistemas de aspiracin continua y de baja presin, comprobndose cada 8 horas su adecuado funcionamiento. Nivel de evidencia alto. Recomendacin fuerte.
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Descontaminacin selectiva del tubo digestivo. Es la medida con ms evidencia en la prevencin de la NAV y la nica que ha demostrado beneficios en trminos de mortalidad.
En pacientes con tolerancia digestiva se realizar descontaminacin completa del tubo digestivo y en caso contrario
solo a nivel orofarngeo. Nivel de evidencia alto. Recomendacin fuerte.
3. Evitar irrigaciones salvo que sea necesario para prevenir o solucionar obstrucciones.
4. Abstenerse de cuidados extraordinarios del meato.
5. No cambiar las sondas a intervalos prefijados.
Antibiticos sistmicos durante la intubacin en pacientes con disminucin del nivel de conciencia. Se recomienda la administracin de cefuroxima o amoxicilina-clavulnico durante las primeras 48 horas de intubacin. Nivel de
evidencia alto. Recomendacin fuerte.
Recomendaciones ms dbiles (categora III)

Son:
1. Considerar tcnicas alternativas al sondaje uretral.
2. Cambiar el sistema recolector si hay interrupcin del
sistema de drenaje cerrado.
3. Separar pacientes con catteres infectados de no infectados.
4. Evitar monitorizacin bacteriolgica rutinaria.
Infecciones urinarias relacionadas

con sonda uretral
Grmenes multirresistentes
en la Unidad de Cuidados Intensivos
Las IU-SU suponen el 25-30 % de las infecciones nosocomiales adquiridas en la UCI. Tambin aqu se ha observado
un descenso de las tasas a partir de la aplicacin en el 2009
de los proyectos de seguridad previamente mencionados, pasando de ms de 5 episodios por 1.000 das de sonda uretral
a 4,3 episodios en los ltimos tres aos. El germen implicado
con ms frecuencia es Escherichia coli, aunque en los ltimos
aos se ha observado un incremento de los enterococos, en
especial Enterococcus faecalis. Cuando la IU-SU es de aparicin tarda (ms de 7 das de estancia en la UCI) pueden estar
tambin implicadas Pseudomonas aeruginosa y Cndida albicans. El impacto clnico de este tipo de infecciones es inferior
al de la NAV y bacteriemias, pero los pacientes a los que se
les diagnostica tienen una mayor mortalidad y estancia en la
UCI que aquellos que no la presentan.
Los patgenos multirresistentes son frecuentes en la UCI29

principalmente debido al uso habitual, en ocasiones inapropiado, de antibiticos de amplio espectro30. Esta situacin se
asocia con aumentos de la morbimortalidad significativos,
estancias prolongadas y costes elevados1,2,6. Siempre debe
considerarse la presencia de estos grmenes en una infeccin
adquirida en la UCI, ya que el tratamiento inapropiado o
tardo conlleva una elevada mortalidad31-33. El personal de la
UCI con el apoyo de medicina preventiva, enfermedades infecciosas y microbiologa es responsable de monitorizar y
publicar las tasas de incidencia y prevalencia de grmenes
multirresistentes como SAMR, enterococo resistente a vancomicina (ERV) y enterobacterias resistentes a carbapenemes en la UCI y en el hospital. Los grmenes multirresistentes aislados con mayor frecuencia en la UCI son SAMR,
ERV, Acinetobacter baumannii resistente a carbapenemes, enterobacterias productoras de betalactamasas y/o carbapenemasas de espectro extendido y Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenemes (tabla 3).
Prevencin
Recientemente, Chenoweth and Saint llevaron a cabo una revisin de las distintas guas clnicas y estrategias publicadas para
la prevencin de las IC-SU26. Las diferentes estrategias pueden
agruparse en 3 grupos segn su grado de recomendacin.
Altamente recomendadas (categora I)
Estas estrategias son27,28:
1. Ensear al personal una correcta tcnica de insercin
y manejo de la sonda vesical.
2. Sondaje solo en casos necesarios.
3. Retirada del catter en cuanto sea posible.
4. Lavado de manos.
5. Insercin del catter mediante tcnica asptica y equipo estril.
6. Mantener el catter correctamente asegurado.
7. Obtener las muestras para cultivo de modo asptico.
8. Evitar obstruccin del flujo.
Moderadamente recomendadas (categora II)
Consisten en:
1. Reeducar al personal peridicamente.
2. Usar el menor calibre posible.
Prevencin
Existen dos grandes grupos de medidas orientadas a prevenir
la aparicin de grmenes multirresistentes en la UCI.
Programas de optimizacin del uso y administracin
de antibiticos
Mediante la creacin de comits formados por infectlogos,
microbilogos, farmacuticos, etc., cuyo objetivo principal es
promover el uso adecuado de antimicrobianos mediante la
formacin del personal sanitario, el asesoramiento y el seguimiento del tratamiento antibitico en reas especficas del
hospital34.
Esta tarea se basa habitualmente en:
1. Implementacin de protocolos de tratamiento basados
en las guas clnicas.
2. Promover el uso de antibiticos de espectro reducido
cuando sea posible para disminuir la presin selectiva sobre
los grmenes habituales que puede favorecer el crecimiento
de grmenes multirresistentes.
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TABLA 3
Microorganismos aislados en las principales infecciones intra-Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en base al registro del Estudio Nacional de Vigilancia
de Infecciones Nosocomiales en UCI (ENVIN-UCI)
Microorganismo
Total
7 das
208
14,55
Escherichia coli
194
13,57
Enterococcus faecalis
113
Klebsiella pneumoniae
> 7 das
4 das
47
9,36
161
17,35
79
15,74
115
12,39
7,90
40
7,97
73
108
7,55
26
5,18
Staphylococcus epidermidis
85
5,94
27
Candida albicans
73
5,10
Staphylococcus aureus
70
Acinetobacter baumannii
> 4 das
%
20
7,75
188
16,04
37
14,34
157
13,40
7,87
24
9,30
89
7,59
82
8,84
14
5,43
94
8,02
5,38
58
6,25
13
5,04
72
6,14
20
3,98
53
5,71
12
4,65
61
5,20
4,90
47
9,36
23
2,48
25
9,69
45
3,84
53
3,71
10
1,99
43
4,63
0,78
51
4,35
Serratia marcescens
44
3,08
21
4,18
23
2,48
10
3,88
34
2,90
Enterobacter cloacae
43
3,01
18
3,59
25
2,69
3,10
35
2,99
Enterococcus faecium
40
2,80
1,39
33
3,56
1,16
37
3,16
Staphylococcus coagulasa negativo
35
2,45
12
2,39
23
2,48
3,49
26
2,22
Proteus mirabilis
28
1,96
10
1,99
18
1,94
1,55
24
2,05
Enterobacter aerogenes
26
1,82
1,59
18
1,94
0,78
24
2,05
Haemophilus influenzae
25
1,75
22
4,38
0,32
17
6,59
0,68
Staphylococcus aureus meticiln resistente
24
1,68
1,59
16
1,72
1,94
19
1,62
Stenotrophomonas maltophilia
24
1,68
10
1,99
14
1,51
1,94
19
1,62
Morganella morganii
20
1,40
1,79
11
1,19
1,94
15
1,28
Klebsiella oxytoca
18
1,26
1,79
0,97
1,55
14
1,19
Staphylococcus otros
18
1,26
1,79
0,97
3,10
10
0,85
Candida glabrata
18
1,26
0,40
16
1,72
18
1,54
Candida spp.
17
1,19
1,00
12
1,29
0,39
16
1,37
Citrobacter spp.
16
1,12
1,20
10
1,08
1,55
12
1,02
Candida parapsilopsis
16
1,12
0,20
15
1,62
16
1,37
Candida tropicalis
13
0,91
0,80
0,97
1,16
10
0,85
Citrobacter freundii
0,56
1,00
0,32
0,78
0,51
Enterococcus spp.
0,49
0,40
0,54
0,39
0,51
Burkholderia cepacia
0,49
0,20
0,65
0,60
Staphylococcus pneumoniae
0,42
1,00
0,11
1,94
0,09
Aspergillus spp.
0,35
0,40
0,32
0,39
0,34
Aspergillus fumigatus
0,28
0,20
0,32
0,34
Enterobacter spp.
0,28
0,40
0,22
0,78
0,17
Streptococcus mitis
0,28
0,20
0,32
0,34
Klebsiella spp.
0,28
0,40
0,22
0,39
0,26
Streptococcus otros
0,21
0,60
0,39
0,17
Corynebacterium spp.
0,21
0,60
0,39
0,17
Hafnia alvei
0,21
0,20
0,22
0,26
Serratua liquefaciens
0,21
0,32
0,26
Moraxella catarrhalis
0,21
0,60
0,39
0,17
Proteus vulgaris
0,21
0,20
0,22
0,39
0,17
Proteus spp.
0,21
0,20
0,22
0,39
0,17
Streptococcus grupo viridians
0,21
0,20
0,22
0,39
0,17
Streptococcus anginosus
0,14
0,20
0,11
0,17
Acinetobacter spp.
0,14
0,20
0,11
0,17
Bacteroides grupo fragilis
0,14
0,40
0,39
0,09
Candida krusei
0,14
0,22
0,17
Streptococcus spp.
0,14
0,20
0,11
0,17
Pseudomonas otras
0,14
0,20
0,11
0,39
0,09
Streptococcus agalactiae
0,14
0,20
0,11
0,39
0,09
Otros
14
0,97
0,80
10
1,08
0,78
12
1,02
Total
1.430
502
928
258
1.172
Tomada de Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias5.
3380Medicine. 2014;11(57):3374-82
26/05/14 14:43
3. Consultar con los servicios de enfermedades infecciosas para adecuar el tratamiento y estrechar el espectro en
cuanto sea posible35.
4. Polticas de restriccin de uso de antibiticos de amplio espectro, habitualmente promovidas por la comisin de
enfermedades infecciosas del hospital.
Estos programas han demostrado ser efectivos para la
disminucin de infecciones por grmenes gramnegativos resistentes en la UCI36,37.
Medidas de control de la infeccin nosocomial
Estas medidas tratan de impedir la colonizacin del paciente
por grmenes multirresistentes. Las ms utilizadas son:
1. La higiene de manos con soluciones alcohlicas sigue
siendo la medida ms eficaz11,12.
2. Bao diario con esponjas o toallitas impregnadas con
clorhexidina al 2%. La clorhexidina es un antisptico de
amplio espectro que ha demostrado reducir la frecuencia de
colonizacin e infeccin en diferentes situaciones como bacteriemias por catter, infeccin de la herida quirrgica y
NAV. En dos ensayos clnicos recientes multicntricos con
un gran nmero de pacientes, realizados en diferentes tipos
de UCI, esta prctica se asoci con una reduccin significativa de la adquisicin de infecciones por grmenes multirresistentes, especialmente bacteriemias por SAMR y ERV38,39.
3. Aislamiento de contacto mediante el uso de bata y
guantes en aquellos pacientes infectados o colonizados por
grmenes multirresistentes. El uso generalizado de medidas
de aislamiento de contacto en todos los pacientes ingresados
en la UCI no est justificado40.
4. La realizacin de cultivos peridicos de vigilancia y el
cribado de portadores asintomticos son prcticas frecuentes
para el control de tasas y la deteccin precoz de brotes epidmicos o aumentos en la incidencia de multirresistentes en
ambientes endmicos. Sin embargo, la eficacia de esta medida es controvertida41. Muy recientemente un estudio encontr que el lavado de manos junto con el bao corporal diario
con clorhexidina fueron significativamente superiores al cribado y el aislamiento de portadores para disminuir las tasas
de colonizacin/infeccin por bacterias multirresistentes,
especialmente SAMR42.
5. La descontaminacin selectiva intestinal (SDD) y orofarngea (SOD) con antibiticos no absorbibles es un tratamiento controvertido. Sin embargo, Smet et al43 en un ensayo clnico de tipo clster realizado en 13 UCI holandesas
encontraron una disminucin significativa del riesgo de adquirir bacteriemias y colonizacin de las vas respiratorias
por grmenes multirresistentes en los pacientes tratados con
SDD y SOD. Los mismos autores ms recientemente44 han
demostrado partiendo de una mortalidad del 27,5 % a los 28
das una reduccin significativa de la mortalidad en los pacientes ingresados en la UCI que recibieron descontaminacin intestinal (reduccin absoluta de 3,5 %) y orofarngea
(reduccin absoluta de 2,9 %). Un metaanlisis reciente no
ha demostrado un aumento en el riesgo de aparicin de resistencias antimicrobianas con este tratamiento45.
6. Aplicacin de paquetes de medidas especficos para la
realizacin de tcnicas invasivas en la UCI. Los programas
Bacteriemia Zero y Neumona Zero insisten en la impor-
tancia de evitar procedimientos invasivos innecesarios (catter venoso central, sonda urinaria e intubacin endotraqueal)
y de mantener dichos dispositivos nicamente el tiempo
imprescindible, de esta forma se disminuye el riesgo de colonizacin e infeccin, as como el uso de antibiticos y la
correspondiente presin selectiva antibitica. Se recomienda utilizar un listado de tareas diarias en el que se considere
la necesidad de mantener los dispositivos invasivos mencionados.
7. Limpieza ambiental. La desinfeccin y esterilizacin
ambiental y del mobiliario tambin son importantes para reducir las tasas de infeccin nosocomial.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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3382Medicine. 2014;11(57):3374-82
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Protocolo diagnstico del cuadro febril

en un paciente ingresado sin evidencia
clnica de focalidad
M. Gutirrez-Cuadraa y M.A. Ballesterosb
Unidad de Enfermedades Infecciosas. bServicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Cantabria. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Fiebre
- Focalidad infecciosa
La fiebre sin evidencia de focalidad en el paciente ingresado supone un reto diagnstico de primer
nivel. A pesar de ser un cuadro muy frecuente en la prctica clnica, no existen muchas publicaciones cientficas al respecto, probablemente por la falta de una definicin unvoca del trmino. Es
importante diagnosticar cuadros potencialmente graves como los que se asocian a ciertas infecciones. Se requiere una meticulosa anamnesis y una exploracin fsica para orientar el diagnstico
y solicitar las pruebas diagnsticas ms adecuadas.
Keywords:
Abstract
- Fever
Protocol for diagnosis of fever in hospitalized patients without clinical

localising signs
- Fiebre nosocomial
- Nosocomial fever
- Focal infection
Fever without evidence of focal in inpatient diagnostic challenge is a first level. Despite being a
very common condition in clinical practice, there are not many scientific publications about it,
probably by the lack of an unambiguous definition of the term. It is important to diagnose potentially
serious conditions such as those associated with certain infections. A thorough history and
physical examination are required to guide the diagnosis and apply the most appropriate diagnostic
tests.
Definicin
No existe amplio consenso en la bibliografa revisada, existiendo mucha variabilidad segn los diferentes trabajos consultados. La definicin ms aceptada de fiebre adquirida en
el hospital con foco incierto es aquella fiebre de 38,3 C o
superior detectada al menos entre 24 y 48 horas despus del
ingreso en el hospital en un paciente previamente afebril. La
infeccin no debe estar presente ni ser el motivo de ingreso.
Representa un problema muy comn, aunque est pobremente estudiado, tal como muestra la revisin de Kaul y
colaboradores1. La heterogeneidad de la definicin en los
escasos trabajos al respecto condiciona que estos no sean

comparables. La importancia de la fiebre adquirida en el hospital radica en el reto diagnstico que supone su abordaje, la
repercusin econmica que implica y su relacin con la mortalidad.
Aunque se ha documentado que el desarrollo de fiebre es
un marcador de resultado adverso, no se conoce con certeza
si el tratamiento activo con antipirticos y/o enfriamiento
con mtodos fsicos afecta al pronstico clnico de los pacientes. Sin embargo, a pesar de su importancia y de que su
manejo clnico no est completamente establecido, ha suscitado poca atencin en la literatura mdica reciente.
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Enfermedades infecciosas (IX)
Epidemiologa
La fiebre en pacientes hospitalizados es frecuente2, apareciendo hasta en un 36 % de los pacientes. La variabilidad en
los criterios diagnsticos, as como el perfil de pacientes evaluados (mdicos frente a quirrgicos) explica que se publiquen tasas de incidencia muy variables, desde 2,3 % hasta
cerca del 40 % de los pacientes ingresados en un hospital2-4.
La fiebre adquirida en el hospital se ha relacionado con la
mortalidad, sobre todo cuando es de origen infeccioso. Algunas series han observado que la infeccin fue causa directa de
muerte en el 18 % de los pacientes fallecidos con fiebre hospitalaria sin foco claro4.
Se necesita ms informacin acerca de la etiologa, incidencia y pronstico asociados a la fiebre adquirida en hospital para optimizar mejor el uso de antibiticos empricos.
Etiologa
La mayora de los cuadros son de origen infeccioso, aunque
las caractersticas del paciente, las comorbilidades y el motivo de ingreso en el hospital condicionan la etiologa de la
fiebre. As, en una serie recientemente publicada sobre fiebre nosocomial en pacientes ingresados en una planta de
medicina interna, en el 56 % de los casos el origen era infeccioso, fundamentalmente de etiologa bacteriana. Las
infecciones respiratorias y urinarias representaron el
51,3 % y 31,3 % de los casos infecciosos, respectivamente,
siendo los cuadros infecciosos ms frecuentes; le siguieron
las complicaciones cardiovasculares (endocarditis, bacteriemia asociada a catter, etc.) que alcanzaban un porcentaje
tambin importante (10,4 %)4. La tabla 1 recoge las principales etiologas.
Causas infecciosas
Infecciones respiratorias
La neumona y la traqueobronquitis pueden ser las responsables de la fiebre. En algunas series suponen hasta el
50 % de los casos. Aunque la clnica suele ser muy sugestiva, dada la presencia de secreciones purulentas en la va
area, alteracin del intercambio gaseoso, cambios en la
radiografa de trax o el aislamiento del microorganismo
causal que orientan el proceso, en ocasiones no se manifiestan de esta forma. Se debe tener en cuenta que la presencia de sntomas es menos frecuente en pacientes ancianos con enfermedades crnicas o inmunosupresin. La
presencia de cnula de traqueotoma, un nivel de consciencia disminuido o la posicin del paciente en decbito supino pueden facilitar episodios de atragantamiento y secundariamente el desarrollo de infecciones respiratorias. En
poca de epidemias de virus de la gripe, esta posibilidad
debe ser tambin considerada. Tambin son frecuentes las
infecciones de las vas respiratorias altas. Hay que destacar
la ausencia de sintomatologa que se asocia a algunos cuadros de sinusitis.
TABLA 1
Causas potenciales de fiebre en el paciente ingresado sin evidencia clnica de
focalidad
Infecciosa
No infecciosa
Respiratoria
Fiebre postoperatoria (< 48 h)
Neumona
Flebitis
Traqueobronquitis
Insuficiencia suprarrenal
Sinusitis
Procesos isqumicos
Urinaria
Relacionada con catteres y sondas
Postquirrgica
Abdominal
SNC
Heridas quirrgicas
Drenajes internos/externos
Ventriculitis
ACVA
Trombosis venosa profunda
Embolia pulmonar
Isquemia intestinal
Colecistitis alitisica
Cirrosis
Hemorragia digestiva
Pancreatitis
Meningitis
Frmacos
Quirrgica
Atelectasia pulmonar
Infeccin de heridas quirrgicas
Embolia grasa
Mediastinitis postquirrgica
Reaccin post-contraste
Vascular
Fiebre post-transfusin
Infeccin relacionada con catter
Reabsorcin de hematomas
Tromboflebitis supurada
Hemorragia subaracnoidea
Endocarditis nosocomial
lceras por decbito
ACVA: accidente cerebrovascular agudo; SNC: sistema nervioso central.
Infecciones urinarias
Ocupan el segundo lugar despus de las infecciones respiratorias. Las frecuentes manipulaciones de la va urinaria en los pacientes ingresados, entre las que destaca la sondaje vesical, implica una gran prevalencia de infeccin urinaria entre los pacientes
de unidades de hospitalizacin tanto mdicas como quirrgicas.
Infecciones relacionadas con catteres
Aproximadamente el 90% de los pacientes hospitalizados
tiene un catter vascular, por lo que la infeccin relacionada
con los mismos es frecuente. Signos como eritema, prurito o
enrojecimiento pueden orientar el diagnstico o estar ausentes. Las infecciones relacionadas con catter pueden circunscribirse a una infeccin local, pero en ocasiones pueden implicar bacteriemia y endocarditis, por lo que un estado de
vigilancia armada es necesario en cualquier paciente con
fiebre de origen incierto que porte un catter vascular central o incluso perifrico.
Infecciones gastrointestinales
La diarrea es una manifestacin frecuente en el paciente hospitalizado. En gran nmero de casos se relaciona con la administracin de nutricin enteral; en otros pacientes hospitalizados por otros motivos puede ser una manifestacin de
procesos infecciosos, consecuencia de antibiticos de amplio
espectro y alteraciones de la flora comensal intestinal, como
la infeccin por Clostridium difficile.
Infecciones del sistema nervioso central
Las manifestaciones neurolgicas pueden orientar la etiologa del proceso febril hacia un origen en el sistema central.
3384Medicine. 2014;11(57):3383-8
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Protocolo diagnstico del cuadro febril en un paciente ingresado sin evidencia clnica de focalidad
Fiebre adquirida en el hospital

Intervencin quirrgica previa?
Dependiente de la IQ
Infeccin herida quirrgica
Infecciones serosas
Infeccin vsceras
Infecciones sistmicas
Independientes de la IQ
Infeccin respiratoria
Infecciones urinarias
Abscesos en sitios de puncin
Fiebre por medicamentos
Hepatitis postanestesia
Infecciosa
No
No infecciosa
Infeccin respiratoria
Infeccin urinaria
Bacteriemias relacionadas catteres
Sinusitis
Infeccin partes blandas: lceras
Infeccin sistema nervioso central
Hematolgicas
Reacciones transfusionales
Hematoma profundo
Trombosis venosa profunda
Embolia pulmonar
Infarto
Hemorragia aguda
Pulmonar
Neumonitis por aspiracin
SDRA
Procesos digestivos
Pancreatitis
Isquemia intestinal
Rechazo rgano slido abdominal
Frmacos
Alteraciones reumatolgicas
Neoplasias
Hematolgicas: linfoma
Sarcoma
Hgado, colon, cerebro, pncreas, vescula biliar
Vascular
IAM y ACVA
Flebitis por catter
Trombosis venosas profundas
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de la etiologa de la fiebre nosocomial de origen incierto.
ACVA: accidente cerebrovascular agudo; IQ: intervencin quirrgica; IAM: infarto agudo de miocardio; SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo.
La presencia de dispositivos como los sistemas de drenaje
ventricular, las intervenciones quirrgicas previas o los procesos otolgicos suelen orientar el diagnstico.
administracin o retirada de frmacos neurolpticos. Es importante resear la importancia del patrn de fiebre que, en
este caso, suele ser mantenida, formando una meseta o plateau.
Causas no infecciosas
Suele afectar a pacientes crticos (1,5 %). La fiebre persistente sin otro foco es prcticamente el nico indicador de
sospecha. Puede existir dolor en hemiabdomen superior
cuando este se puede valorar, elevacin de transaminasas e
hiperbilirrubinemia.
Frmacos
Casi cualquier frmaco es candidato a producir un cuadro de
fiebre. Los antibiticos (principalmente los betalactmicos,
pero tambin glucopptidos o tuberculostticos), la difenilhidantona y los antiarrtmicos (quinidina y procainamida)
son los frmacos que ms comnmente se asocian a cuadros
de fiebre. El inicio de la fiebre despus de la administracin
del frmaco, y su desaparicin tras suspenderlo es uno de los
signos de sospecha. En muchas ocasiones se acompaan de
lesiones cutneas, eosinofilia y bradicardia relativa.
As, tiroxina, epinefrina, cocana, frmacos con efecto anticolinrgico o antihistamnicos pueden producir fiebre por
alteracin del metabolismo. Anfotericina, cefalotina o algunas vacunas (endotoxinas) pueden generar elevacin de la
temperatura a travs de pirgenos.
Frmacos muy empleados como haloperidol o anestsicos inhalados pueden producir hipertermia, siendo caracterstico el sndrome de hipertermia maligna asociado a la
Insuficiencia suprarrenal
La insuficiencia suprarrenal se puede presentar como shock
de tipo distributivo con mala respuesta a los frmacos inotrpicos que se mantiene en el tiempo y que en muchas ocasiones posee un patrn hemodinmico similar al del shock sptico. Suele presentarse frecuentemente en pacientes crticos.
Factores de riesgo
La presencia de determinadas caractersticas se ha asociado
con el desarrollo de fiebre durante la hospitalizacin. La presencia de dichos factores predisponentes puede orientar al
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Paciente quirrgico con fiebre

Historia clnica
Intervencin quirrgica
Parte quirrgico: incidencias, tipo de ciruga

Fecha de la Intervencin
Estancia en UCI
Exploracin fsica
Analtica: hemograma, coagulacin, bioqumica, elemental y sedimento urinario
Revisar
Herida quirrgica
Revisin aspecto
Valorar cultivo exudado
Material protsico
Fecha colocacin
Tipo material
Valorar gammagrafa
PET/TAC
Catteres y sondas
Fecha insercin
Evaluar TVP
Aspecto punto entrada
Ecocardio
Ecografa doppler vascular
Hemocultivos
Cultivo orina
Drenajes
Fecha colocacin
Aspecto macroscpico
Dbito diario
Valorar cultivo
Tratamientos
Frmacos
Nutricin parenteral
Plantear complicaciones
quirrgicas
Empiema pleural
Absceso
Mediastinitis
Colecistitis
Colecciones intraabdominales
Rx TX y/o TAC trax

Ecografa abdominal
TAC abdominal
TAC craneal
respiratorias
Secreciones respiratorias
Va area artificial
Nuevo infiltrado RX
Atelectasia
Rx trax
urinarias
En pacientes sin sonda urinaria
Cultivo orina
Evaluar pauta antibitica y aislamientos microbiolgicos previos

Esquema diagnstico del paciente quirrgico (antecedente de intervencin quirrgica

previa) con fiebre sin foco claro.
Fig. 2.
PET: tomografa por emisin de positrones; Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computadorizada; TVP: trombosis venosa profunda; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; Tx: trax.
clnico en el diagnstico de fiebre y como se mostrar ms

adelante es una herramienta en la estrategia diagnstica.
Estrategia diagnstica
En ocasiones, el diagnstico etiolgico de la fiebre adquirida
en el hospital con foco incierto supone todo un reto para el
clnico. La fiebre puede ser un signo de infeccin o de cuadros no infecciosos5,6. Incluso en un mismo paciente puede
existir ms de una causa2,6-8. Siempre debe descartarse la existencia de bacteriemia o sepsis que requieren un diagnstico
y un tratamiento precoces9.
El tratamiento del paciente con fiebre de origen incierto
adquirida en el hospital requiere una exhaustiva anamnesis y
una exploracin fsica. Los antecedentes personales y los fac-
3386Medicine. 2014;11(57):3383-8
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Protocolo diagnstico del cuadro febril en un paciente ingresado sin evidencia clnica de focalidad
Paciente no quirrgico con fiebre

Historia clnica exhaustiva
Exploracin fsica meticulosa
Analtica: hemograma, coagulacin, bioqumica, elemental y sedimento urinario
Revisar
Sonda (SNG-urinaria)
Fecha colocacin
Cultivo orina
Valorar Rx senos
Catteres
Fecha insercin
Evaluar TVP
Aspecto punto entrada
Ecocardiograma
Ecografa doppler vascular
Hemocultivos
Drenajes
Fecha colocacin
Aspecto macroscpico
Dbito diario
Valorar cultivo
Tratamientos
Frmacos
Nutricin parenteral
abdominales
Diarrea
Alteracin pruebas de funcin heptica
Amilasa elevada
Dolor abdominal
Ecografa abdominal
TAC abdominal
respiratorias
Secreciones respiratorias
Va area artificial
Nuevo infiltrado RX
Atelectasia
Rx trax
urinarias
En pacientes sin sonda urinaria
Cultivo orina
Evaluar pauta antibitica y aislamientos microbiolgicos previos

Estudiar motivo ingreso en el hospital y fiebre
Esquema diagnstico del paciente no quirrgico (no hay antecedente de intervencin

quirrgica previa) con fiebre sin foco claro.
Fig. 3.
Rx: Radiografa; SNG: sonda nasogstrica; TAC: tomografa axial computadorizada; TVP: trombosis venosa profunda.
tores de riesgo presentes pueden orientar las posibilidades

diagnsticas y, en consecuencia, el clnico debe enfocar las
pruebas complementarias para confirmar o descartar las diferentes opciones etiolgicas planteadas inicialmente (fig. 1).
Las figuras 2 y 3 proponen estrategias diagnsticas del
proceso febril dependiendo de si el paciente presenta o no el
antecedente de intervencin quirrgica previa. Se hace nfasis en la evaluacin continua y sistemtica para poder afrontar el reto del diagnstico de la fiebre sin foco claro.
Historia clnica
Se deben recoger los das de estancia en el centro sanitario,
cirugas previas, tiempo transcurrido desde la ciruga, estan-
cia en Unidades de Cuidados Intensivos, antibioterapia previa, infecciones y colonizaciones previas, cateterizaciones
venosas o arteriales, presencia de dispositivos, sonda urinaria
o nasogstrica, drenajes o materiales protsicos, relacin de
frmacos administrados previamente, etc.
Exploracin fsica
Debe ser exhaustiva, con constantes hemodinmicas (tensin
arterial, frecuencia cardiaca, relleno capilar y presencia de pulsos perifricos), exploracin de senos nasales, presencia de
adenopatas, auscultacin cardiopulmonar meticulosa, exploracin abdominal. Exploracin neurolgica del aparato locomotor, articular y de la piel (incluidos accesos venosos, etc.).
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Pruebas complementarias
Pruebas analticas
Se debe obtener hemograma, bioqumica con pruebas de
funcin heptica y renal, procalcitonina y protena C reactiva. Es muy recomendable el estudio elemental y del sedimento de orina.
Pruebas de imagen
La radiografa de trax permite confirmar la sospecha diagnstica de neumona o descartar la posibilidad de atelectasias. La radiografa de senos puede ayudar al diagnstico de
sinusitis, sobre todo en pacientes portadores de sonda nasogstrica. La ecografa abdominal o tomografa computadorizada (TC) permite evaluar vsceras abdominales, as como
detectar la presencia de colecciones o procesos inflamatorios
(colecistitis, pancreatitis, etc.).
La ecografa vascular en los casos de sospecha de bacteriemia asociada a catter o de sospecha de trombosis venosa
profunda pueden ayudar al diagnstico de posibles tromboflebitis asociadas. Adems, en casos de bacteriemia, sobre
todo las asociadas a S. aureus, puede ser de gran utilidad la
realizacin de un estudio ecocardiogrfico para descartar
la presencia de endocarditis asociada. Otras pruebas de rastreo como la TC corporal, la gammagrafa y la tomografa
por emisin de positrones (PET) pueden ser de utilidad en
pacientes cuyo diagnstico no ha sido esclarecido tras las
pruebas iniciales.
Pruebas microbiolgicas
Se recomiendan dada la frecuencia de procesos infecciosos
entre los pacientes hospitalizados con fiebre de estudios microbiolgicos como la recogida de hemocultivos, urocultivo,
coprocultivo y cultivo y toxina de C. difficile y cultivo de lquido cefalorraqudeo (LCR), de exudado de heridas, de drenaje, etc.
Perspectivas futuras
Es necesaria la estandarizacin de varias cuestiones metodolgicas con el fin de llevar a cabo ms estudios en esta rea
tan importante. El umbral para la definicin de fiebre que
debe impulsar su evaluacin es arbitrario y depende del tipo
de paciente y de las condiciones asociadas. Por ejemplo, un
paciente, por lo dems sano, con un solo pico de fiebre de

38,3 C inmediatamente despus de una ciruga abdominal
complicada rutinaria rara vez requerir una evaluacin exhaustiva.
Por el contrario, un paciente anciano con delirios no
bien explicados por su diagnstico inicial y medicacin asociada y que presenta temperatura de 38,0 C suele requerir
una evaluacin ms completa.
Revisiones recientes sugieren que un umbral de temperatura similar al utilizado para la fiebre neutropnica sera
razonable para guiar otros estudios de fiebre adquirida en el
hospital1.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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Protocolo de tratamiento antibitico emprico

de un paciente ingresado febril sin evidencia
clnica de focalidad
G. Sanclemente, M. Bodro, C. Cervera y A. Moreno
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona. Barcelona. Catalua. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Infeccin nosocomial
La infeccin de adquisicin nosocomial es una causa de morbimortalidad en los pacientes hospitalizados. El tratamiento antibitico emprico inadecuado se asocia a una peor evolucin clnica. Ante la sospecha de una infeccin de adquisicin hospitalaria es necesario iniciar un tratamiento antibitico emprico, teniendo en cuenta la epidemiologa local de cada centro, las caractersticas
basales del paciente, los factores de riesgo de presentacin de microorganismos multirresistentes
y la gravedad de la infeccin.
- Microorganismos
multirresistentes
Keywords:
- Nosocomial infections
- Multidrug-resistant
pathogens
Abstract
Empiric antibiotic treatment in hospitalized patients with fever and no
clinically identifiable source
Nosocomial infections are an important cause of morbidity and mortality in hospitalized patients.
Inappropriate empirical antibiotic is associated with worst outcomes. In patients presenting with
fever of nosocomial origin and infection suspicion, empirical antibiotic should be prescribed
according to patient baseline characteristics, presence of risk factors of infections caused by
multidrug-resistant pathogens and severity of infection.
Introduccin
La infeccin nosocomial es una complicacin frecuente en
pacientes hospitalizados asociada a un aumento de la morbimortalidad y a un mayor coste econmico1. En estudios de
vigilancia realizados tanto en Espaa como en Europa se ha
descrito una prevalencia de infeccin nosocomial de alrededor
del 7-8 %, y en Estados Unidos es la sexta causa de muerte2.
La infeccin adquirida durante la hospitalizacin est relacionada frecuentemente con procedimientos invasivos. As, la
infeccin respiratoria es ms frecuente en pacientes con ventilacin mecnica, la urinaria en pacientes portadores de sonda
vesical, la bacteriemia en pacientes portadores de catter vascular, y aquellos individuos que han sido intervenidos quirrgicamente pueden presentar una infeccin del lecho quirrgico3,4.
Todos estos procedimientos tienen en comn la disrupcin de

las defensas propias del husped por un dispositivo o una incisin, permitiendo la invasin por parte de microorganismos
que forman parte de la flora del paciente (ya sea habitual flora endgena o seleccionada por la presin antibitica selectiva
flora secundariamente endgena), o flora que se halla en el
entorno hospitalario inanimado (flora exgena).
No solo los procedimientos invasivos tienen un papel en
el desarrollo de infecciones nosocomiales, sino que el estado
del husped es muy importante. Existen mltiples condiciones que predisponen al desarrollo de infecciones, como la
inmunosupresin, ya sea por frmacos o por enfermedad de
base, trastornos de la deglucin que acompaan a un paciente que ha sufrido un accidente vascular cerebral y que suponen un alto riesgo de infecciones respiratorias por aspiraMedicine. 2014;11(57):3389-933389
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cin, o la colonizacin por S. aureus en pacientes en hemodilisis, cirrticos o diabticos.

Cuando un paciente hospitalizado presenta fiebre hay
que sospechar una infeccin bacteriana. Se debe evaluar el
probable foco clnico e iniciar un tratamiento antibitico
emprico en funcin de la sospecha etiolgica, para lo cual es
importante tener en cuenta tanto las caractersticas del paciente como la ecologa propia del entorno y los factores de
riesgo de presentar un microorganismo multirresistente. Es
importante empezar un tratamiento antibitico emprico de
forma precoz, teniendo en cuenta que un tratamiento antibitico inadecuado se asocia a una mayor mortalidad5.
emprico ante la sospecha
de infeccin de adquisicin
nosocomial
En los ltimos aos hemos asistido a un aumento en la incidencia de las infecciones por microorganismos multirresistentes en el mbito hospitalario, en especial por enterobacterias6,7.
Por ello en pacientes con sospecha de infeccin nosocomial se
recomienda iniciar un tratamiento antibitico de amplio espectro de entrada, teniendo en cuenta la sospecha clnica y los
factores de riesgo de presentar microorganismos multirresistentes. Dichos factores de riesgo estn descritos en la tabla 12,8-13. El tratamiento antibitico emprico con dos frmacos aumenta la posibilidad de que alguno de ellos tenga actividad in vitro frente al microorganismo responsable de la infeccin, por ello se recomienda iniciar un tratamiento combinado
sobre todo en aquellos pacientes con riesgo de patgenos multirresistentes. Otra opcin de tratamiento cuando se sospecha
una infeccin por grmenes multirresistentes incluye la administracin de betalactmicos en infusin prolongada o continua para intentar aumentar el tiempo en que el frmaco est
por encima de la concentracin mnima inhibitoria (CMI)2.
Infeccin urinaria
La infeccin de adquisicin nosocomial ms frecuente es la
urinaria, siendo los pacientes con mayor riesgo aquellos porTABLA 1
Factores de riesgo de microorganismos multirresistentes

Edad avanzada
tadores de sonda vesical. Cuando un paciente sondado presenta fiebre hay que realizar un sedimento urinario y un urinocultivo. Si el sedimento de orina muestra leucocituria se
debera cubrir la posibilidad de una fiebre de foco urinario;
si el sedimento de orina no es patolgico, hay que buscar
otro foco de la fiebre. La mayora de las infecciones urinarias
son debidas a bacterias gramnegativas. Si la infeccin tiene
lugar durante los primeros das del sondaje, el microorganismo aislado con ms frecuencia es E. coli, pero si el sondaje es
prolongado aumenta el riesgo de infeccin por otras enterobacterias, como K. pneumoniae, Proteus spp., P. aeruginosa y
enterococo. Adems, la administracin previa de antibiticos
como cefalosporinas o quinolonas aumenta el riesgo de infecciones por enterobacterias productoras de betalactamasas
de espectro extendido (BLEE) y enterococos, as como infecciones por Candida spp.2,9. El tratamiento emprico ante la
sospecha de fiebre de foco urinario se describe en la tabla 2.
Neumona
La neumona es la segunda infeccin nosocomial ms frecuente. La principal va de acceso de los microorganismos a
la va area es la aspiracin de secreciones orofarngeas colonizadas. Los pacientes con mayor riesgo de presentar una
neumona intrahospitalaria son los pacientes que reciben ventilacin mecnica (en especial los que necesitan una reintubacin), aquellos con alteracin del nivel de conciencia, de la
deglucin o del reflejo tusgeno, portadores de sonda nasogstrica, con antecedente de ciruga torcica o abdominal alta
y los pacientes con neumopata previa14. La neumona de adquisicin nosocomial puede presentarse con fiebre sin sintomatologa respiratoria, por lo que cuando un paciente hospitalizado presenta fiebre de nueva aparicin hay que realizar
una radiografa de trax, especialmente en los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En la
neumona asociada a la ventilacin mecnica que se desarrolla
en los primeros 4 das tras la intubacin, los microorganismos
aislados con ms frecuencia son neumococo, H. influenzae y
S. aureus sensible a meticilina, mientras que en aquella que
aparece ms tardamente predominan P. aeruginosa, A. baumanii, S. aureus resistente a meticilina (SARM) y otras enterobacterias. En el caso de la neumona nosocomial en pacientes
no ventilados esta diferenciacin etiolgica no es tan evidente, con lo cual hay que tener en cuenta a la hora de iniciar un
tratamiento antibitico emprico los das de ingreso hospitalario y el uso previo de antibioterapia14,15. El tratamiento antibitico emprico ante la sospecha de fiebre de origen respiratorio se describe en la tabla 2.
Diabetes mellitus
Sonda urinaria
Insuficiencia renal crnica
Infeccin asociada a catter venoso
Enfermedad heptica avanzada

Procedencia de un centro sociosanitario
Haber recibido tratamiento antibitico los 90 das previos
Ingreso hospitalario de ms de 5 das
Alta frecuencia de multirresistencia en la comunidad o en la unidad de hospitalizacin
Inmunosupresin
Tratamiento endovenoso en domicilio
Si el paciente es portador de un catter venoso hay que sospechar que la fiebre sea por infeccin de este, aunque no
existan datos externos de infeccin como eritema o supuracin del punto de insercin. Los pacientes con mayor riesgo
de presentar una infeccin del torrente sanguneo secundaria
a la infeccin del catter son los que llevan un catter central
3390Medicine. 2014;11(57):3389-93
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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO DE UN PACIENTE INGRESADO FEBRIL

SIN EVIDENCIA CLNICA DE FOCALIDAD
TABLA 2
Tratamiento emprico segn la sospecha diagnstica

Segn caractersticas del paciente
Estabilidad clnica
Sospecha de foco urinario (portador de sonda

vesical y piuria)
Ceftriaxona si pocos das de sonda vesical
Sospecha de foco respiratorio (infiltrado pulmonar,

factores de riesgo)
Inicio precoz sin ATB previo en paciente sin VM:

amoxicilina-cido clavulnico o cefalosporina
no antipseudomnica o quinolona
En caso de ingreso prolongado: piperacilina/tazobactam,

o ertapenem si toma previa de ATB e ingreso en rea
de bajo riesgo de P. aeruginosa
Sepsis grave/shock sptico

Meropenem/imipenem. Aadir amicacina en caso de shock
sptico o sospecha epidemiolgica de resistencia
a carbapenem
Meropenem/imipenem + linezolid. Aadir amicacina si sospecha
epidemiolgica de resistencia a carbapenem
Inicio tardo o ATB previo o paciente con VM: betalactmico

antipseudomnico + ciprofloxacino o amicacina. Aadir linezolid
si riesgo de SARM
Sospecha de foco vascular (descartado foco
urinario y respiratorio, portador de catter venoso)
Vancomicina
Cobertura para gramnegativos con piperacilina/tazobactam
o ertapenem si factores de riesgo
Si factores de riesgo de candidemia aadir fluconazol
(o equinocandina si toma previa de fluconazol)
Pacientes con intervencin abdominal reciente
Vancomicina + carbapenem. Aadir amicacina en caso

de shock sptico o sospecha epidemiolgica de resistencia
a carbapenem
Aadir equinocandina si existen factores de riesgo de
candidemia
Piperacilina-tazobactam
Carbapenmico
Aadir fluconazol si existen factores de riesgo de Candida
Aadir amicacina en caso de shock sptico o sospecha

epidemiolgica de resistencia a carbapenem
Aadir una equinocandina si existen factores de riesgo
de Candida
Para iniciar un tratamiento emprico es necesario conocer la ecologa propia de cada centro.
ATB: antibitico; SARM: S. aureus resistente a meticilina; VM: ventilacin mecnica.
y aquellos ingresados en una UCI16. Los microorganismos

ms frecuentemente responsables son los cocos grampositivos, sobre todo estafilococos coagulasa negativos, siendo los
catteres utilizados para hemodilisis los que tienen un mayor riesgo de infeccin por S. aureus16. No obstante, est aumentando la incidencia de sepsis de catter por bacilos gramnegativos, siendo los pacientes con mayor riesgo los enfermos
con enfermedad neurolgica que han recibido antibiticos
previamente, pacientes con catter de insercin femoral o
aquellos utilizados para la administracin de nutricin parenteral16-18. Candida spp. tambin puede ser causa de sepsis
de catter; de hecho, representa el 5-10 % del total de hemocultivos positivos19,20. Los factores de riesgo para presentar una candidemia de foco catter son la presencia de un
catter venoso central, nutricin parenteral, uso de antibiticos de amplio espectro, toma de corticoides, administracin
de quimioterapia, enfermedad neoplsica o hematolgica,
trasplante de rgano slido o de progenitores hematopoyticos, neutropenia, ciruga abdominal, grandes quemados,
hemodilisis, ventilacin mecnica, ingreso en UCI y colonizacin previa por hongos21. En los ltimos aos se ha observado un aumento en la proporcin de candidemias causadas
por especies de Candida no albicans, son especialmente
preocupantes las infecciones por especies resistentes a fluconazol. Los factores de riesgo de una candidemia por una especie de Candida resistente a fluconazol son la neutropenia,
el trasplante de rgano slido y de progenitores hematopoyticos, la insuficiencia renal crnica y el uso previo de fluconazol19,22. Teniendo en cuenta todas estas consideraciones,
el tratamiento emprico ante la sospecha de una fiebre de
foco catter se describe en la tabla 2.
clnica debe hacer sospechar una infeccin de lecho quirrgico. La dificultad en el diagnstico es ms notoria en los pacientes con una intervencin abdominal23. La infeccin intraabdominal de origen nosocomial est causada principalmente
por enterobacterias (E. coli y Enterobacter spp.), pudiendo tambin aislarse enterococos y P. aeruginosa. Pacientes que hayan
recibido previamente antibiticos y aquellos con una estancia
hospitalaria superior a 15 das tienen un mayor riesgo de enterobacterias productoras de BLEE. El aislamiento de Enterococcus spp. es ms frecuente en pacientes inmunosuprimidos,
en aquellos que han recibido tratamiento con cefalosporinas
y en los que presentan una infeccin intraabdominal grave de
origen colnico. Pseudomonas aeruginosa es especialmente frecuente en aquellos pacientes con tratamiento antibitico previo, neutropenia y aquellos con foco de infeccin de origen
biliopancretico o con antecedente de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) o drenaje de la va biliar,
as como los pacientes que cursan con shock sptico. Los pacientes que han recibido un tratamiento antibitico prolongado o aquellos con dificultad para controlar el foco de la
infeccin tienen un mayor riesgo de infeccin por Candida
spp.11. El tratamiento emprico ante la sospecha de infeccin
intraabdominal posquirrgica se describe en la tabla 2.
Infeccin postquirrgica
Existen pacientes que por sus caractersticas clnicas presentan infecciones por microorganismos distintos a los de la
poblacin general, factor a tener en cuenta a la hora de iniciar un tratamiento antibitico emprico.
En los pacientes hospitalizados que han requerido una intervencin quirrgica, la aparicin de fiebre sin otra focalidad
emprico ante la sospecha de
infeccin nosocomial en
poblaciones especiales de pacientes
segn la enfermedad subyacente
Medicine. 2014;11(57):3389-933391
26/05/14 14:42
Pacientes en hemodilisis
Tienen un alto riesgo de colonizacin por S. aureus, especialmente por cepas resistentes a la meticilina. En presencia de
fiebre sin focalidad clnica y sin factores de riesgo se recomienda iniciar tratamiento con vancomicina.
Pacientes receptores de un trasplante

de rgano slido
Tienen una mayor incidencia de infecciones por microorganismos gramnegativos multirresistentes. El tipo de infeccin y la
etiologa dependen del tipo de trasplante y del tiempo transcurrido desde el mismo24. En los receptores de trasplante de progenitores hematopoyticos, el perodo de neutropenia y de
enfermedad del injerto contra el husped son los perodos
de mximo riesgo de infeccin. Predominan las bacterias grampositivas, siendo los microorganismos ms frecuentes, por orden de frecuencia, estafilococos coagulasa negativos, estreptococos del grupo viridans, enterobacterias y P. aeruginosa, aunque
ha aumentado la incidencia de infecciones por bacterias gramnegativas multirresistentes. La frecuencia de infeccin por
Candida spp. se ha reducido con la introduccin de la profilaxis
con azoles25. El tratamiento emprico ante una fiebre nosocomial sera un betalactmico de amplio espectro con actividad
antipseudomnica, asociado a un aminoglucsido segn la epidemiologa local. Aadir vancomicina en caso de sepsis grave o
shock sptico y considerar antifngico segn factores de riesgo
(grado de inmunosupresin, neutropenia grave persistente, colonizacin previa, terapia de sustitucin renal, cateterizacin,
etc.). Debido al aumento de las infecciones por especies de
Candida no albicans, considerar el tratamiento con equinocandinas en caso de exposicin previa a los azoles26.
Pacientes con cncer y neutropenia secundarios

a quimioterapia
La incidencia de bacteriemia alcanza hasta el 24% de los
episodios de neutropenia febril postquimioterapia y est direc-tamente relacionada con la intensidad y duracin de la
neutropenia. El origen de la bacteriemia frecuentemente es
desconocido. La etiologa de las bacteriemias en estos pacientes muestra un predominio de bacterias grampositivas27. Igual
que en el grupo anterior, se recomienda un antibitico betalactmico frente a P. aeruginosa, asociado a un aminoglucsido
segn la epidemiologa local y aadiendo vancomicina en
caso de mucositis grave, colonizacin previa por SARM, portador de catter venoso y en caso de sepsis grave o shock
sptico. Tambin se recomienda aadir antifngico segn la
gravedad y en caso de neutropenia grave o de larga evolucin.
Pacientes ingresados en una Unidad

de Cuidados Intensivos
Son pacientes con un alto riesgo de infecciones debido a que
suelen llevar catteres vasculares centrales y sonda vesical,
pueden estar bajo ventilacin mecnica y frecuentemente han

recibido antibioterapia de amplio espectro, por lo que tienen
un mayor riesgo de desarrollar infecciones por microorganismos multirresistentes. Por ello, cuando un paciente ingresado
en una UCI presenta fiebre se debe iniciar un tratamiento
antibitico emprico de amplio espectro con cobertura para
microorganismos grampositivos (incluido SARM) y gramnegativos multirresistentes (teniendo en cuenta la ecologa propia de la unidad), y en caso de que existan factores de riesgo
especficos, tratamiento antifngico28.
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Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
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Protocolo de tratamiento emprico

de las infecciones en ancianos internados
en centros asistenciales
G. Martnez de las Cuevasa, J. Alonso-Gutirreza, C. Cayn de las Cuevasb
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.Cantabria. Espaa. bAtencin Primaria. rea 1. Santander. Cantabria. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Neumona
Las infecciones ms prevalentes en ancianos institucionalizados son la infeccin respiratoria, la

neumona, la infeccin del tracto urinario y la de piel y tejidos blandos. En este grupo poblacional el
tratamiento emprico deber estar guiado siempre por las caractersticas basales del paciente, as
como por las comorbilidades, historia de ingresos hospitalarios recientes, consumo previo de antibiticos, etc. Aunque de diagnstico sencillo, su forma de presentacin puede diferir respecto a la
poblacin ms joven.
- ITU
- Celulitis
- Anciano
- Tratamiento emprico
Keywords:
- Pneumonia
- Urinary tract infections
- Cellulitis
- Elderly
- Empiric therapy
Abstract
Protocol assessment of empiric therapy in the infections of the elderly
residents in nursing homes
The most prevalent infections in institutionalized elderly are respiratory infection, pneumonia,
urinary tract and skin and soft tissues. In this population group empiric therapy should always be
guided by the baseline characteristics of the patient, as well as comorbidities, history of recent
hospital admission, prior use of antibiotics, etc.. Although simple diagnosis, its presentation may
differ from the younger population.
Introduccin
La poblacin de ancianos residentes en centros asistenciales
es, por definicin, heterognea en cuanto a sus caractersticas
basales. As, encontramos en relacin con su estado de salud
personas de ms de 75 aos sanas, con distintos tipos de enfermedades crnicas y enfermos pluripatolgicos (crnicos
complejos). Si atendemos a su estado funcional y cognitivo,
el espectro abarca desde personas sin ningn tipo de deterioro funcional hasta ancianos con diversos sndromes geritricos, dependencia y demencias en distintos estadios.
Los procesos infecciosos ms prevalentes en este grupo
de poblacin son similares a los del resto de la comunidad, si
bien su expresividad clnica y etiologa varan fundamentalmente en relacin con la situacin basal y comorbilidades del
paciente, es por esto que el tratamiento emprico y la posibi-
lidad de llevarlo a cabo con xito ambulatoriamente deber

atender a esas particularidades.
Los sndromes infecciosos ms frecuentes seran en este
orden: la infeccin respiratoria, la infeccin del tracto urinario (ITU) y la infeccin de piel y tejidos blandos. Estos tres
procesos son motivos de consulta habitual tanto en Atencin
Primaria como en especializada y son causa a su vez de descompensacin de otras patologas crnicas que conducen en
muchas ocasiones al ingreso hospitalario1.
Hablaremos por tanto de tres grandes procesos: neumona, ITU y celulitis.
Neumona
La incidencia de la neumona en el medio residencial es de 50
episodios por cada 1.000 pacientes/ao2, con una mortalidad
3394Medicine. 2014;11(57):3394-9
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Protocolo de tratamiento emprico de las infecciones en ancianos internados en centros asistenciales
que puede rondar en torno al 30 %3. Los ancianos presentan

un mayor riesgo de desarrollar complicaciones durante el ingreso como cadas, delirium y prdida de movilidad o capacidades funcionales, por tanto en ausencia de compromiso respiratorio grave, inestabilidad hemodinmica o fallo renal no hay
evidencia de que el ingreso hospitalario mejore el pronstico4-6.
Patogenia
monar mediante una radiografa de trax u otra tcnica de

imagen es necesaria para el diagnstico de neumona13. La
radiografa de trax se debe realizar en todo paciente con sospecha de neumona, para establecer el diagnstico y diferenciarla de otros procesos similares como la bronquitis crnica.
Otras pruebas diagnsticas dirigidas a identificar la etiologa
de la neumona son opcionales y no se recomiendan de forma
sistemtica a no ser que las caractersticas de la infeccin o la
evolucin tras iniciar el tratamiento as lo requieran13.
Preferentemente se relaciona con dos mecanismos que enumeramos a continuacin.
Gravedad/derivacin/ingreso
Neumona por inhalacin

Los patgenos en forma de aerosoles se inhalan como micropartculas hasta las vas areas inferiores.
Neumona por aspiracin
Bacterias anaerobias, gramnegativas y neumococo que residen
en la cavidad oral, se aspiran de forma silente acompaando las
secreciones orofarngeas y llegan a las vas areas inferiores.
En el anciano se dan mltiples factores favorecedores y predisponentes como mala higiene oral, administracin de frmacos
que deprimen el nivel de consciencia, trastornos de la deglucin, disfagia, sondas nasogstricas y comorbilidades.
En este punto intentaremos aportar una estrategia a seguir a

la hora de decidir la mejor opcin para el anciano institucionalizado con neumona. Para ello hemos recogido varias publicaciones que intentan dar luz a este tema, aunque an no
est lo suficientemente contrastado14-16. La aproximacin
diagnstica se basar en parmetros clnicos, siendo el diagnstico de infeccin respiratoria meridianamente claro por
la anamnesis y exploracin. Despus, asegurar una correcta
capacidad de poder administrar la medicacin por va oral.
Por ltimo, decidir la pauta antibitica emprica ms adecuada. En caso de mala evolucin o no darse las premisas necesarias, sera necesario su traslado al hospital.
Etiologa
Tratamiento
Streptococcus pneumoniae es el principal patgeno asociado a la

neumona en el anciano en una residencia7,8. Si el paciente
presenta comorbilidades habra que incluir tambin microorganismos potencialmente multirresistentes como S. aureus,
enterobacterias productoras de BLEE y P. aeruginosa7. En los
casos de neumona por aspiracin, las bacterias involucradas
son aquellas que residen en las vas areas altas o el estmago.
En este caso, adems de neumococo, se debe de tener en
cuenta a la hora de indicar un tratamiento antibitico adecuado que se trate de una infeccin polimicrobiana, dada la prevalencia de bacterias anaerobias, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos9,10,11. Por ltimo, los virus
(Influenza y Parainfluenza) siempre hay que sospecharlos, teniendo en cuenta su incidencia estacional.
Se recomiendan las siguientes pautas de tratamiento13-17:

amoxicilina-clavulnico 875/125 mg cada 8 horas ms claritromicina 500 mg cada 12 horas. Levofloxacino 500 mg cada
24 horas o moxifloxacino 400 mg cada 24 horas. Cefuroxima-axetilo 500 mg cada 12 horas o cefditoreno 400 mg cada
12 horas. En el caso de sospecha de broncoaspiracin se puede aadir clindamicina 300 mg cada 6 horas a las pautas anteriores para el tratamiento de anaerobios. La duracin del
tratamiento sera de 10 das (fig. 1).
Clnica
La forma de presentacin de la neumona en el anciano suele ser atpica, lo que significa que la forma clsica (fiebre, tos,
expectoracin y dolor torcico) ocurre con menor frecuencia
que en ancianos de la misma edad no institucionalizados8, en
el anciano institucionalizado incluye tos (60%), disnea
(40 %), fiebre (65 %) y alteracin del nivel de consciencia u
orientacin (70 %)3,12.
Diagnstico
Junto con una serie de datos clnicos, anamnesis y exploracin
(estertores, crepitantes), la demostracin de un infiltrado pul-
Infeccin del tracto urinario

Se trata de la segunda causa ms frecuente de infeccin extrahospitalaria, aumentando su incidencia con la edad1. Al referirnos
a ITU inferior debemos diferenciar distintos procesos18,19.
Bacteriuria
Presencia en el urocultivo de ms de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml. Hablamos de bacteriuria
asintomtica cuando existe la presencia en un urocultivo de
bacteriuria significativa en una persona asintomtica.
Infeccin del tracto urinario no complicada

Fundamentalmente nos referiremos a las cistitis, si acontece
en pacientes sin factores de riesgo y va urinaria funcionalmente normal (mujeres jvenes).
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ITU sintomtica
ITU complicada
Pielonefritis
Sntomas de gravedad
Comorbilidad (IRC, DM)
Antibioterapia/hospitalizacin reciente
Catter vesical
No
Urocultivo
Cefixima 400 mg/24 h

Cefuroxima 250 mg/12 h
Fosfomicina-trometamol 3 g
Levofloxacino 500 mg/24 h
Derivacin hospitalaria
Ciprofloxacino 250 mg/12 h

Norfloxacino 400 mg/12 h
Amoxicilina-clavulnico 250 mg/8 h
Nitrofurantona 50-100 mg/6-12 h
Cotrimoxazol 160/800 mg/12 h
Mala evolucin
Fig. 2.
Tratamiento emprico de la infeccin urinaria en ancianos internados en centros asistenciales.
DM: diabetes mellitus; IRC: insuficiencia renal crnica; ITU: infeccin del tracto urinario.
Infeccin del tracto urinario complicada

La pielonefritis y muchas cistitis en el paciente institucionalizado, as como en el varn18.
Epidemiologa
La incidencia de bacteriuria asintomtica es mucho ms frecuente que la ITU sintomtica que vara, segn el sexo, en
torno al 10 % en hombres y al 20 % en mujeres mayores de
65 aos, aumentando considerablemente en la poblacin que
vive en residencias, hacindose prcticamente constante en
pacientes con catteres permanentes. La prevalencia de bacteriuria asintomtica en pacientes geritricos es del 10-50 %,
con una incidencia de ITU sintomtica entre 0,2-0,9 por
1.000 pacientes por da20,21.
La incidencia de ITU sintomtica en pacientes mayores
no est bien documentada, en ancianos de residencias geritricas se ha estimado en 0,1-2,4/1.000 das de estancia20.
Etiologa
Vara en funcin de la situacin basal del anciano y de la
presin antibitica emprica ejercida, responsable de la aparicin de las diferentes resistencias locales. En la poblacin
geritrica institucionalizada se detecta infeccin polimicrobiana (20-39 %), rara en el resto de la poblacin (1 %). Escherichia coli es el patgeno ms frecuente (30-55 %), se debe
tener en cuenta el aumento de cepas BLEE en los ltimos
aos en el medio extrahospitalario. Le siguen en frecuencia
otros microorganismos gramnegativos: Pseudomonas (1827%), Proteus, Providencia, Morganella (15-25 %), Citrobacter, Enterobacter y Serratia (5-15 %), Klebsiella spp. (4-10 %)
y Acinetobacter (1-6%); grampositivos: enterococos (12-
3396Medicine. 2014;11(57):3394-9
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16 %), estafilococos (5-8 %) y hongos: fundamentalmente

Candida spp. (5-15%) que en la mayora de las ocasiones
representa solamente colonizacin21.
Clnica
En el anciano es difcil diferenciar entre cistitis (ITU no
complicada) y pielonefritis. Los sntomas clsicos de sndrome miccional suelen estar ausentes y aparecer otros atpicos:
deterioro general, delirium, astenia, cadas, etc. Es fundamental valorar el estado general, la presencia de fiebre y las
comorbilidades (diabetes, insuficiencia renal, inmunosupresin) y factores de riesgo: sonda vesical, uropata, antibioterapia previa u hospitalizacin reciente21.
Diagnstico
En muchas ocasiones ser de exclusin, basndose en un cuadro clnico compatible, acompaado de alteraciones del sedimento urinario y positividad del urocultivo, el cual (adems
del antibiograma) es necesario en el paciente geritrico, dada
la mayor probabilidad de resistencias, fracaso teraputico y
complicaciones. La presencia de ms de 5 leucocitos en el
sedimento de orina centrifugada (piuria) tiene una especificidad del 97 % y una sensibilidad del 91 %, su ausencia excluye prcticamente la ITU. La hematuria microscpica suele estar presente. La positividad de nitritos es muy especfica
pero poco sensible (50%) para la deteccin indirecta de
bacteriuria18,21.
El urocultivo es positivo, con un crecimiento de 100.000
UFC/ml. En el caso de las cistitis no complicadas o en el
varn sintomtico, 1.000 UFC/ml se considera suficiente21.
Tratamiento
Debe ser prolongado (7 das en la mujer y 10-14 en el varn)
y tener en cuenta las resistencias a los antibiticos locales. En
algunas series de nuestro pas ms del 30 % de cepas de E.
coli son resistente a cotrimoxazol, 25 % a ciprofloxacino y
ms del 50 % a amoxicilina. Los frmacos de primera lnea
podran ser: cefalosporinas de segunda y tercera generacin
(cefuroxima y cefixima), seguido por fosfomicina trometamol
en dosis de 3 g en una o incluso dos dosis separadas por 72
horas; las fluoroquinolonas son tiles, pero no se deberan
utilizar empricamente en caso de tratamientos previos en el
ltimo mes. Amoxicilina-clavulnico presenta ms tasas de
efectos adversos. Cotrimoxazol no es de primera eleccin en
nuestro pas, salvo si disponemos de antibiograma. Nitrofurantona puede ser til como alternativa a las fluoroquinolonas20,21.
En circunstancias especiales se podra tratar la pielonefritis en el medio residencial (fluoroquinolona, cefixima,
amoxicilina-clavulnico 875/125 cada 8 horas) en pautas de
14 das (fig. 2).
La bacteriuria asintomtica aisladamente no debe ser tratada20,21 salvo, por ejemplo, tras el recambio de una sonda
vesical permanente en pacientes diabticos o inmunosuprimidos19.
Infecciones de la piel
y partes blandas
Nos referiremos fundamentalmente a las erisipelas y celulitis, entidades de fcil diagnstico clnico: placa inflamatoria
dolorosa, sobreelevada con afectacin del tejido subcutneo
en el caso de las celulitis, y localizada en dermis con afectacin linftica ms frecuente en el caso de la erisipela. Los
sntomas generales como la fiebre pueden aparecer en las
celulitis ms extensas. Aunque pueden asentar en cualquier
localizacin, las extremidades son lugares de aparicin tpica22.
Etiopatogenia
En la mayor parte de los casos, los microorganismos alcanzan la piel y los tejidos blandos a travs de soluciones de
continuidad de la barrera cutnea y con menos frecuencia
por diseminacin hematgena. Los microorganismos ms
comunes son por orden de frecuencia: Staphylococcus aureus y
Streptococcus pyogenes, seguidos por enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios intestinales como Bacteroides fragilis, Clostridium spp. etc. La mayora de estas infecciones son
monomicrobianas, sin embargo la flora polimicrobiana aerobia y anaerobia es comn en ancianos con alta comorbilidad,
celulitis secundarias a traumatismos y en las que acontecen
en relacin con infecciones de lceras vasculares y lceras
por presin22.
S. aureus resistente a meticilina (SARM) ha aumentado
de manera significativa, tanto en el medio hospitalario, 51 %
de aislamientos en el ao 2009 (estudio EPINE), como en
centros geritricos y de larga estancia donde algunos autores
sealan una prevalencia de hasta un 17 %, aunque con una
amplia variabilidad23.
Merece la pena resaltar la aparicin (habitualmente en
relacin con cuidados hospitalarios previos) de enterobacterias BLEE y otros patgenos multirresistentes como Acinetobacter spp.22.
Factores predisponentes
Los principales factores implicados en el desarrollo y la gravedad de la infeccin son: una edad avanzada, la presencia de
enfermedades crnicas como la diabetes mellitus, insuficiencia renal, inmunosupresin, cirrosis, enfermedad arterial perifrica y estasis venosa o linftica24,25.
Tratamiento
Ante el diagnstico clnico de celulitis o erisipela se debern
excluir signos de infeccin necrotizante: edema o induracin
que rebase los lmites del eritema, flictenas o bullas, especialMedicine. 2014;11(57):3394-93397
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Infeccin respiratoria-neumona
Fiebre
Tos
Expectoracin purulenta
Disnea/trabajo respiratorio
Dolor pleurtico
Crepitantes
Broncoaspiracin
FC < 100 lpm

FR < 30/min
TAS > 90 mm Hg
Saturacin > 90 %
No alteracin del estatus mental/ausencia de agitacin psicomotriz
Tolerancia va oral
No
Amoxicilina/clavulnico 875/8 h
+ claritromicina 500/12 h
Levofloxacino 500/24 h
Moxifloxacino 400/24 h
Derivacin hospitalaria
Cefditoreno 400/12 h
Cefuroxima 500/12 h
Mala evolucin
Tratamiento emprico de la infeccin respiratoria/neumona en ancianos internados

en centros asistenciales.
Fig. 1.
FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; TAS: tensin arterial sistlica.
mente las hemorrgicas, y crepitacin22. La existencia de signos de gravedad, comorbilidades, riesgo de SARM o ingreso
y uso de antibioterapia reciente deberan suponer el manejo
en medio hospitalario. Si excluimos los anteriores aspectos
nos encontramos ante un cuadro de posible tratamiento ambulatorio con antibioterapia emprica: amoxicilina ms cido
clavulnico 875 mg/8 horas, fluoroquinolonas: moxifloxacino 400 mg/24 horas, clindamicina 300 mg/6 horas (entre 7 y
10 das de duracin)26.
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Medicine. 2014;11(57):3394-93399
26/05/14 14:41
Protocolo de prevencin de infecciones

en el paciente ingresado en centros
asistenciales y hospitalarios
A. Aguilera Zubizarretaa, A. Villaverde Llanab, G.A. Sgaramellab y P. Sanroma Mendizbala
Servicio de Hospitalizacin Domiciliaria. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Cantabria. Espaa.
Servicio Cntabro de Salud (SCS). Santander. Cantabria. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Prevencin
El aumento en la derivacin de los pacientes desde el hospital a las residencias de ancianos y centros de larga estancia ha contribuido a que microorganismos multirresistentes que eran tpicamente hospitalarios aumenten su prevalencia en dichos centros. La higiene de manos, el uso de soluciones hidroalcohlicas, la utilizacin de antispticos y la profilaxis antibitica son las medidas
ms eficaces para la prevencin de las infecciones de los pacientes ingresados en centros asistenciales y hospitalarios.
- Microorganismos
multirresistentes
- Higiene de manos
Keywords:
Abstract
- Prevention
Protocol for the prevention of infections in long care facilities and in the
hospital settings
- Multiresistant
microorganisms
- Hand hygiene
The increase in the referral of patients from the hospital to nursing homes and long-stay centers
has contributed to multiresistant microorganisms hospital were typically increase their prevalence
in these centers. Hand hygiene, use of alcoholic solutions, the use of antiseptics and antibiotic
prophylaxis are most effective for preventing infections in patients admitted to hospitals and care
measures.
Introduccin
El control de la infeccin hospitalaria es un indicador de la
calidad de la atencin de las instituciones de asistencia mdica. Problemas como la reduccin de las tasas de infecciones
y la resistencia bacteriana a los antibiticos requieren de un
sistema de vigilancia y un entrenamiento adecuado del personal vinculado a la asistencia.
Las infecciones por microorganismos multirresistentes
como S. aureus resistente a meticilina (SARM) y otros microorganismos con relevancia epidemiolgica, inicialmente
intrahospitalarios, han aumentado progresivamente tanto en
el hospital como en las residencias de ancianos y centros de
larga estancia1. En general, la patogenicidad de estas cepas es
similar o menor a la de sus homlogos sensibles, pero las
consecuencias derivadas de la infeccin son ms graves (mayor morbimortalidad y mayor coste econmico), especialmente por la fragilidad de los afectados1,2.
Epidemiologa
Desde que se describieron los primeros casos de cepas de
SAMR a finales de los 80, se ha observado un aumento progresivo del porcentaje de cepas resistentes asociado a infecciones nosocomiales frente a las sensibles, de un 0,88 hasta
un 51 % en 2009. De las bacterias grampositivas el SARM
es la de mayor prevalencia, por ello la mayor parte de las
recomendaciones en las diferentes guas van encaminadas a
este grupo, aunque en su mayora son extrapolables a los de-
3400Medicine. 2014;11(57):3400-4
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PROTOCOLO DE PREVENCIN DE INFECCIONES EN EL PACIENTE INGRESADO

EN CENTROS ASISTENCIALES Y HOSPITALARIOS
ms. Se considera tambin objeto de vigilancia epidemiolgica el enterococo resistente a vancomicina (ERV)3
En cuanto a las bacterias gramnegativas, destacan las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia4.
Estratificacin del riesgo

de transmisin
Para valorar el riesgo de transmisin de los microorganismos
multirresistentes hay que tener en cuenta diversos factores
ajenos a las bacterias, como son el grado de autonoma personal, la existencia o no de deterioro cognitivo y la capacidad
de colaborar en el cumplimiento de las medidas higinicas
recomendadas. Adems es importante el estado de la piel y
las mucosas (si existe dermatitis, eccemas, lceras) y la situacin clnica del enfermo (enfermedades crnicas, catteres
venosos, sondas vesicales, etc.).
El riesgo de transmisin se estratifica segn la condicin
de ser portador o infectado; la localizacin del microorganismo (respiratoria; trquea, bronquios, pulmn; que la trasmisin fundamental sea por gotas o no respiratoria; que la trasmisin sea por contacto) y las alteraciones de la conducta2,5,6.
Prevencin de la transmisin
Es de importancia capital disponer de informacin adecuada
para evitar la transmisin de estos grmenes de persona a
persona, siendo imprescindible un flujo eficaz de la misma,
intentando evitar vulnerar el derecho a la intimidad de la
persona. Si un paciente infectado o colonizado por un microorganismo multirresistente ingresa en el hospital o se
traslada a cualquier otro centro de atencin sanitaria debe ir
correctamente identificado.
Medidas de control. Precauciones

estndar
Son las medidas fundamentales para el control de la propagacin de la infeccin, en general son medidas de barrera
sencillas que se deben aplicar en todos los residentes de los
centros2,7,8.
Higiene de manos
Es la medida ms importante, aunque no presenta tanta adherencia como sera deseable9-11.
Cundo se debe llevar a cabo?
Antes de realizar cualquier manipulacin, antes y despus del
contacto con superficies contaminadas, incluso entre procedimientos en el mismo residente (por ejemplo; cura de dos
lceras diferentes en el mismo paciente. El uso de guantes
(sean estriles o no), no suple dicha medida. Es imprescindi-
TABLA 1
Higiene de manos: recomendaciones generales

La utilizacin de guantes no excluye de la higiene de manos
Mantener las uas cortas y limpias. Evitar el uso de uas postizas
Retirar anillos y pulseras antes de la atencin al paciente
Mantener el jabn y las soluciones hidroalcohlicas en su envase original
Para prevenir irritaciones de la piel se recomienda utilizar agua tibia en el lavado
y crema hidratante
Si las manos est visiblemente sucias es necesario realizar un lavado de manos
con agua y jabn neutro, segn las indicaciones del esquema, durante al menos
15 segundos y secando con una toalla desechable que tambin se utilizar para
cerrar posteriormente el grifo
Si las manos no estn visiblemente sucias, realizar frotacin con solucin
hidroalcohlica como primera opcin o lavado con jabn
Para la desinfeccin con solucin hidroalcohlica aplicar 3 ml de producto y
friccionar siguiendo el mismo esquema que para el lavado con agua y jabn, durante
al menos 30 segundos y dejar secar las manos al aire. No utilizar sobre heridas
Despus de cada frotacin no se recomienda el lavado con agua y jabn. Este
se realizar tras 5-10 frotaciones
ble realizar una higiene de manos antes y despus del uso de

guantes.
Cmo?
Puede realizarse frotando las manos con solucin hidroalcohlica o lavndolas con agua y jabn. Usando la tcnica y el
producto adecuado, las manos quedan libres de contaminacin potencialmente nociva y segura para la atencin al paciente (tabla 1 y fig. 1).
Con qu?
Con jabn lquido antisptico o solucin hidroalcohlica.
Gracias a su mayor eficacia, tolerancia drmica y efectos positivos sobre la higiene de las manos, las soluciones hidroalcohlicas se han convertido en el producto estndar para la
prevencin de transmisiones cruzadas de los patgenos ms
importantes. En caso de lavado con agua y jabn se deben
secar las manos con toallas de papel desechables, e intentar
evitar las toallas de tela. En el caso de la infeccin por Clostridium difficile y Bacillus anthracis, los antispticos no son
esporicidas, por lo que se debe lavar las manos con jabn
normal y aclararlas con agua abundante para arrastrar las esporas.
Uso de guantes
Cundo?
En la higiene del residente (lavado-cambio de paal), en las
maniobras que impliquen contacto con fluidos corporales o
material contaminado o antes de tocar las mucosas o lesiones
cutneas y siempre que se vayan a llevar a cabo procedimientos invasivos.
No es necesario utilizar guantes para el contacto habitual
de los residentes, como darles de comer, toma de constantes, administracin de medicacin oral, traslados o movilizaciones.
Cules?
Unos guantes limpios no tienen que ser necesariamente estriles.
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a) Fotar muecas y palma dedos

con palma
b) Palma de mano derecha con dorso

de mano izquierda y viceversa
c) Palma con palma con entrelazados
d) Dorso de los dedos contra palma

opuesta, con los dedos entrelazados
unidos
e) Friccionar por rotacin el pulgar

izquierdo de mano izquierda y viceversa
f) Friccionar con rotaciones las yemas

de los dedos sobre palma de mano
opuesta y viceversa
Fig. 1.
Higiene de manos: tcnica de frotacin de las manos con solucin hidroalcohlica.
Fuente: Fernndez Nez ML, et al9.
Cmo?
Se deben cambiar inmediatamente despus del contacto con
el residente, y puede ser necesario cambiarlos entre distintos
procedimientos con el mismo residente.
La utilizacin de guantes no proporciona proteccin
completa contra todo tipo de infecciones, presentan microporos, por lo que no son tiles para proteger frente a determinados patgenos como el virus de la hepatitis B o el herpes
simple. Adems se ha aislado flora de pacientes en las manos
del personal sanitario a pesar del uso de guantes.
Batas y calzas
Cundo?
nicamente en aquellas ocasiones en las que se vaya a tener
contacto con grandes extensiones de zona infectada o que
exista la posibilidad de salpicaduras de diferentes fluidos corporales, la funcin fundamental es protegerse la piel y la
ropa. En cuanto a las calzas, la nica finalidad de las mismas
es evitar salpicaduras en los zapatos, por tanto slo se recomienda su uso cuando exista ese riesgo.
Cmo?
Cambiarse la bata lo ms rpidamente posible y lavarse las
manos inmediatamente despus.
Mascarillas y proteccin ocular

Cundo?
Usar slo durante los procedimientos del cuidado del residente que puedan generar salpicaduras de sangre, fluidos
corporales, secreciones y excreciones.
Proporcionan proteccin a las mucosas de ojos, nariz y
boca. Se usan frente a la diseminacin de partculas transmitidas en un contacto estrecho y que generalmente solo viajan
distancias menores a un metro.
Higiene respiratoria
Cundo?
En aquellos pacientes o trabajadores con sntomas de infeccin respiratoria.
3402Medicine. 2014;11(57):3400-4
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PROTOCOLO DE PREVENCIN DE INFECCIONES EN EL PACIENTE INGRESADO

EN CENTROS ASISTENCIALES Y HOSPITALARIOS
Cmo?
Utilizar pauelos desechables al toser y estornudar, tapndose la boca, desecharlo inmediatamente despus en un recipiente y lavarse las manos seguidamente.
tes, dejando siempre para el final al residente de mayor riesgo de contaminacin (lceras, etc.). Si se dan varios casos,
se debe realizar una limpieza entre uno y otro. La desinfeccin se realizar con un desinfectante de superficies homologado.
Equipo de curas
Lavandera, utensilios para la comida
Todo el material utilizado para curar al paciente debe manipularse con cuidado, si es reutilizable se debe llevar a cabo la
correcta desinfeccin o esterilizacin del mismo, y si es desechable se colocarn para su transporte en bolsas adecuadas
de residuos, teniendo especial cuidado con el material punzante que debe eliminarse en contenedores rgidos.
El material que entra en contacto con el paciente con
piel ntegra como el fonendoscopio, el ECG, ropa, superficies ambientales, termmetros, etc. requiere una desinfeccin de bajo nivel o intermedia en el caso de que haya entrado en contacto con lquidos biolgicos (para lo que se
utiliza amonio cuaternario, fenoles, alcohol, compuestos clorados).
El material que entra en contacto con mucosa integra
(laringoscopio, endoscopio, espculos) requiere alta desinfeccin (se realiza con sustancias como glutaraldehido, cido
peractico, perxido de hidrgeno).
Los artculos quirrgicos, agujas y catteres requieren
desinfeccin.
Los tubos de pomada y los frascos de antispticos deben
permanecer siempre cerrados y desecharse si llevan mucho
tiempo abiertos. Los frascos de antispticos no deben rellenarse.
Manejar, transportar y procesar la lencera usada-manchada de

forma que se proteja la piel y las membranas mucosas de exposiciones y contaminacin, para evitar la transmisin de microorganismos a otros residentes y al entorno. La ropa, una
vez retirada, debe colocarse directamente en la bolsa especfica
de la ropa sucia sin entrar en contacto con otras superficies
(suelo, etc.).
El agua caliente y los detergentes usados en los lavavajillas aseguran una adecuada limpieza de los utensilios.
Traslado a otros centros

Antes de proceder al traslado se debern cubrir con un vendaje impermeable las lesiones de piel muy extensas o que
estn supurando. Los medios comunes de transporte se protegern con sabanillas.
Visitas
Las personas sanas tienen poco riesgo de contraer una infeccin por microorganismos multirresistentes, tendrn que
lavarse las manos con solucin hidroalcohlica al entrar y al
salir de la habitacin.
Higiene del residente

Los residentes no deben compartir con otros los utensilios de higiene personal (maquinilla o cuchillas de afeitar,
palanganas, esponjas, peines,..). El bao o ducha diaria se
realizar con jabn antisptico o normal, haciendo abundante espuma para permitir el arrastre, sin frotar y cuidando la
hidratacin de la piel.
En los pacientes con drenajes, herida quirrgica, lcera
cutnea o con incontinencia, la higiene debe realizarse con
mascarilla, guantes, bata exclusiva y con higiene de manos
previa y posterior con solucin hidroalcohlica.
Limpieza de rutina
y limpieza final
de la habitacin
Se har segn las normas internas
del centro. Los asientos evacuatorios, las tazas de WC y sillas de
ducha deben limpiarse diariamente y siempre que estn sucios. Las
baeras geritricas se limpiarn al
finalizar el lavado de los residen-
Seguimiento bacteriolgico
Para evitar la propagacin se debe descartar que el paciente
con infeccin por un microorganismo multirresistente sea
portador del mismo. Las zonas de colonizacin ms frecuentes son diferentes segn el microorganismo de que se trate,
no se debe realizar frotis en todas las localizaciones, sino en
aquellas ms especficas para cada uno (tabla 2).
Se recomienda tomar tres series, en cada una se tomarn
muestras con una torunda estril de las localizaciones ms
TABLA 2
Indicaciones para la toma de muestras segn la localizacin ms frecuente del microorganismo

multirresistente
SARM
Enterobacterias
BLEE
ERV
Pseudomonas NA
multirresistente
A. baumanii
Anal/perineal
++
++++
++++
++++
++
Faringe
+++
++++
++++
Otros
Nasal
Herida quirrgica
Herida
Traqueal
quirrgica
BLEE: betalactamasa de espectro extendido; ERV: enterococo resistente a vancomicina; SARM: Staphylococcus aureus resistente
a meticilina.
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Sospecha de infeccin
Cultivo positivo
Completar tratamiento antibitico
Esperar 72 h
Toma de la primera serie
Primera serie; frotis nasal, farngeo perineal (segn bacteria)
Positivo; iniciar medidas; repetir serie en una semana
Negativo; repetir inmediatamente; si tres negativos; erradicacin
Fig. 2.
Seguimiento microbiolgico de colonizacin por microorganismos multirresistentes.
frecuentes segn el microorganismo, la primera tras 72 horas

de finalizada la administracin del antibitico, si es negativa
se tomar la siguiente en el momento de tener el resultado y
si es positiva se esperar una semana (fig. 2).
En cuanto a los contactos, se realizarn frotis de control
al compaero de habitacin, si la primera serie es negativa se
le considera como no colonizado, si es positiva se debern
tomar medidas y hacer los controles indicados, no es necesario hacer controles a los visitantes ni al personal del centro si
no se sospecha que son la causa del brote.
En el caso del C. difficile se considera negativo segn criterio clnico (ausencia de diarrea tras tratamiento), no es necesario realizar controles microbiolgicos.
En el caso de que no se hayan realizado controles tras
una infeccin, si ha pasado un ao con un solo cultivo negativo se considera erradicado.
El uso indiscriminado de antibiticos tpicos o sistmicos no ha demostrado eficacia para erradicar la colonizacin y, sin embargo, presentan muchos efectos secundarios
y aumentan la resistencia bacteriana. En el caso del SARM
en la localizacin nasal, la mupirocina en pomada nasal
cada 8 horas durante cinco das s ha demostrado eficacia
en la negativizacin. Tambin ha demostrado eficacia realizar lavados diarios con gluconato de clorhexidina, los antibiticos orales no han demostrado eficacia, pero podran
estar indicados en infecciones recidivantes por SARM en
los que se sospeche que la colonizacin tiene un papel importante, se recomiendan terapias cortas (5-10 das) con
rifampicina en combinacin con doxiciclina o trimetoprimsulfametoxazol11,12.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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3404Medicine. 2014;11(57):3400-4
26/05/14 14:40
CASOS CLNICOS
Varn de 75 aos ingresado por sndrome

coronario agudo, con desarrollo
de hipotensin y fiebre
A.M. Arnaiz Garcaa, A. Abad Suerob, A. Aguilera Zubizarretab y D. Garca Snchezb
Unidades de aEnfermedades Infecciosas y bHospitalizacin Domiciliaria. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Cantabria. Espaa.
Caso clnico
arn de 75 aos, con antecedentes de hipertensin arterial e hipercolesterolemia, fumador de 5 paquetes de cigarrillos al ao y con datos de
bronquitis crnica en su historial clnico, pero sin llegar a realizarse pruebas
de funcin respiratoria. Acude al Servicio de Urgencias del hospital por un
cuadro de dolor torcico. En el electrocardiograma (ECG) se observa una
elevacin del ST, por lo que es trasladado a la unidad de coronarias, procedindose a su estabilizacin hemodinmica y posterior revascularizacin miocrdica percutnea.
La evolucin fue excelente, por lo que al tercer da es trasladado a la planta de
hospitalizacin de cardiologa. Durante las 48 horas siguientes se consigue
controlar y optimizar el tratamiento antianginoso. Al quinto da de ingreso en
cardiologa, comienza con palidez mucocutnea, hiperhidrosis, datos de bajo
gasto, cianosis y frialdad acral, disnea con gran tiraje respiratorio, sibilancias
espiratorias y taquipnea (26 respiraciones por minuto). La saturacin capilar
de oxgeno era del 80 % y la frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto.
Ante este cuadro se decide monitorizar al paciente e instaurar inmediatamente un tratamiento con oxgeno a alto flujo (FiO2 100 %) y broncodilatadores
nebulizados y sistmicos (corticoterapia endovenosa). Al mismo tiempo, se
observa en la pantalla del monitor una taquicardia sinusal a 120 latidos por
minuto y una presin arterial de 80/50 mm Hg, por lo que se comienza con la
administracin rpida de fluidoterapia. La temperatura axilar en ese momento
era de 39,4 C. El resto de la exploracin fsica era rigurosamente normal,
salvo por la presencia de roncus de en campo basal derecho.
Se realizaron las siguientes pruebas en sangre: hemograma, leucocitos 19.600
(80 % segmentados y 35 % linfocitos); hemoglobina 12 g/dl y hematocrito
36%; plaquetas 125.000; actividad de protrombina del 60%; bioqumica,
glucosa 150 mg/dl, urea 120 mg/dl, creatinina 2,5mg/dl, sodio 136 mEq/l,
potasio 4,5 mEq/l, PCR 25 mg/dl, lactato 40, procalcitonina 12, GOT 46 U/l,
GPT 50 U/l, GGT 150 U/l y fosfatasa alcalina 100 U/l. Los resultados de la
gasometra arterial fueron: pH 7,31, pCO2 50 mm Hg, pO2 50 mm Hg, HCO
22 mEq/l. Hemocultivos (2 sets): Pseudomonas aeruginosa.
Una radiografa de trax porttil mostr una consolidacin del parnquima a
nivel de LID y cardiomegalia.
Se inic un tratamiento antibitico con piperacilina-tazobactam, ciprofloxacino
y linezolid de manera emprica, que se mantuvo hasta recibir los resultados de
los hemocultivos tres das despus, quedando posteriormente con piperacilinatazobactam durante 7 das y ciprofloxacino hasta completar 14 das. La evolucin clnica, analtica y radiolgica fue excelente, siendo el paciente dado de alta.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
Medicine. 2014;11(57):3405e1-e53405e1
09_CASO CLINICO MED_57 (3405).indd 3405
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TABLA 1
Criterios diagnsticos de sepsis

Variables generales
T 38,3 C o < 36 C
Fc > 90 lpm
FR > 20 rpm
Alteracin del estado mental
Edema significativo o balance
positivo de fluidos (> 20 ml / kg
durante 24 horas)
Glucosa > 140 mmol/l en ausencia
de diabetes
Variables hemodinmicas
Hipotensin arterial
Variables inflamatorias
Variables de perfusin tisular
Variables de disfuncin orgnica
Leucocitos > 12.000 o < 4.000
Hiperlactatemia (> 1 mmol/l)
La hipoxemia arterial
Recuento normal de glbulos

blancos con ms del 10 por ciento
de las formas inmaduras
Disminucin del relleno capilar

o moteado
Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h

durante al menos dos horas a pesar de
la reanimacin con lquidos adecuados)
PCR ms de dos DE por encima

del valor normal
Procalcitonina ms de 2 DE por
encima del valor normal
Incremento de creatinina > 0,5 mg/dl

Alteraciones de la coagulacin INR > 1,5
o TTPA > 60 segundos)
leo (ausencia de ruidos intestinales)
Trombocitopenia (recuento de plaquetas
< 100.000 microl 1)
Bilirrubina total en plasma > 4 mg/dl
De: desviacin estndar; Fc: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; T: temperatura.
Qu diagnstico clnico sugiere?

Se trata de un varn que tras sufrir un sndrome coronario
agudo con elevacin del ST (SCACEST) se somete a una
revascularizacin percutnea e inicialmente evoluciona favorablemente. Tras cinco das estable presenta inestabilidad
hemodinmica con datos de hipoperfusin perifrica, trabajo
respiratorio con hipoxemia y sibilancias, fiebre (39,4 C) e
hipotensin, la primera sospecha clnica fue de que el pacientes presentaba una sepsis grave.
Cumpla al menos tres criterios de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS); alteracin en la temperatura con hipo o hipertermia (39,4 C); alteracin de la frecuencia cardiaca (ms de 90 ppm); de la frecuencia respiratoria
(26 rpm) y adems presentaba datos claros de bajo gasto con
hipotensin, hipoperfusin perifrica e hipoxemia, por lo
que se puede considerar una sepsis grave. El diagnstico de
shock sptico vendr dado por la falta de respuesta a la fluidoterapia.
El SIRS es una alteracin en la respuesta inflamatoria
con liberacin de mediadores de la inflamacin, de causa
infecciosa o no infecciosa (pancreatitis, autoinmune, tromboembolismo), pero siempre que se observen criterios de
SIRS se debe sospechar una infeccin (sepsis) y se debe tratar de localizar el foco, ya que el inicio precoz del tratamiento condicionar el pronstico. La fiebre alta, los roncus y los sibilantes nos sugieren que el foco pueda ser
respiratorio, el antecedente del SCACEST con revascularizacin percutnea puede hacer sospechar una causa cardiaca del cuadro. Mientras se inicia un tratamiento para conseguir la estabilidad hemodinmica se debe investigar la
causa.
Qu pruebas complementarias
estaran indicadas?
Las pruebas complementarias deben estar orientadas a confirmar la sospecha clnica y posibles etilogas.
En primer lugar, para confirmar que el SIRS es de etiologa infecciosa y para aadir a los datos clnicos otros parmetros sobre la gravedad de la sepsis, se debe realizar una
analtica que incluya gasometra arterial, con perfil de sepsis,

bioqumica (glucosa, iones, creatinina, urea y funcin heptica, si se sospecha etiologa cardiaca se deben extraer tambin enzimas cardiacas), hemograma, para valorar leucocitos
y la presencia o no de formas inmaduras y coagulacin con
dmero D si se sospecha que pueda haber un tromboembolismo.
A continuacin enumeramos los resultados obtenidos.
Hemograma: leucocitos 19.600 (80 % segmentados y 35 %
linfocitos); hemoglobina 12 g/dl y hematocrito 36 %. Plaquetas 125.000. Actividad de Protrombina 60 %. Bioqumica: glucosa 150 mg/dl, urea 120mg/dl, creatinina 2,5 mg/dl,
sodio 136 mEq/l, potasio 4,5 mEq/l, PCR 25 mg/dl, lactato
40, procalcitonina 12, GOT 46U/l, GPT 50U/l, GGT
150U/l, fosfatasa alcalina 100U/l. Gasometra arterial: pH
7,31, pCO2 50 mm Hg, pO2 50 mm Hg, HCO 22.
La leucocitosis con desviacin a la izquierda apoya la
etiologa infecciosa. La hiperglucemia, elevacin de la procalcitonina y de la PCR son adems criterios diagnsticos de
sepsis y la alteracin en la coagulacin, insuficiencia renal,
hipoxemia, acidosis respiratoria y la elevacin del lactato definen, junto con los criterios clnicos, que se trata de una
sepsis grave (tabla 1)1,2.
En cuanto a la microbiologa, se deben extraer tres set de
hemocultivos de diferentes lugares de puncin y segn la
orientacin diagnstica un urocultivo (valorar primero la tira
reactiva en orina o un elemental y sedimento y, si es positivo,
realizar el urocultivo), es importante la extraccin de los cultivos antes del inicio del tratamiento antibitico para evitar
falsos negativos.
Una vez etiquetado el sndrome como sepsis grave y
mientras se espera el resultado de la analtica se deben realizar pruebas complementarias que orienten hacia la etiologa,
en este paciente la clnica orienta hacia el foco respiratorio,
por lo que se realiz de manera urgente una radiografa de
trax porttil que mostr una consolidacin del parnquima
a nivel de LID, lo cual apoyaba el diagnstico de sospecha
(tabla 2).
Si las pruebas anteriores no nos hubiesen orientado al
foco, y dado el antecedente de revascularizacin coronaria se
debera haber realizado un ecocardiograma para descartar
que la infeccin subyacente fuese una endocarditis bacteriana.
e2Medicine. 2014;11(57):3405e1-e5
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Varn de 75 aos ingresado por sndrome coronario agudo, con desarrollo de hipotensin y fiebre
TABLA 2
Criterios de sepsis grave

Hipotensin inducida por sepsis
El lactato por encima de los lmites

superiores
Lesin pulmonar aguda con PaO2/FiO2 < 250 en ausencia

de neumona
La diuresis < 0,5 ml/kg/h durante ms de dos

horas
Creatinina > 2 mg
Bilirrubina > 2 mg/dl
Plaquetas < 100.000
Alteracin de coagulacin (INR < 1,5)
INR: cociente internacional normalizado.
Cul sera la sospecha diagnstica

actual y el diagnstico diferencial?
La sospecha diagnstica actual sera:
1. Sepsis grave.
2. Neumona nosocomial (NN) (puesto que se desarroll
ms de 48 horas despus de la admisin en el hospital y no
se estaba incubando en el momento del ingreso). Sera una
neumona tarda pues empez pasados 5 das despus del ingreso. El diagnstico clnico se basa en la combinacin de
fiebre (en este caso 39,4 C), leucocitosis (19.600 leucocitos),
secreciones purulentas y aparicin de un nuevo infiltrado
en la radiografa de trax (consolidacin del parnquima en
LID). Si aadiramos a estos criterios la hipoxemia, tincin
de Gram y cultivo del aspirado traqueal se podra utilizar el
Clinical Pulmonary Infeccin Score de Plug et al (tabla 3) en
el que puntuaciones mayores de 6 tendran una sensibilidad
del 93 % y especificidad de 100 %3-7.
Adems del diagnstico clnico es importante el diagnstico microbiolgico. Los microorganismos aislados con ms
frecuencia en casos de NN son Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y enterobacterias.
Biomarcadores como procalcitonina y PCR tambin
pueden ser de ayuda, aunque no orientaran hacia el origen
pulmonar de la infeccin.
Los hemocultivos, en general, son poco sensibles, aunque
un aislamiento positivo no confirma su origen pulmonar. En
general estn recomendados, en este caso al ser positivo para
Pseudomonas aeruginosa y con el cuadro clnico, analtico y
radiolgico acompaante confirmara la sospecha, excluyendo un origen de la bacteriemia alternativo.
La investigacin microbiolgica incluye la tincin de
Gram y el cultivo de las secreciones respiratorias (esputo espontneo, aspirado traqueal o broncoscopia), cultivo de lquido pleural, en el caso de observarse derrame pleural, o la
deteccin de antgenos para neumococo y Legionella pneumophila en orina.
TABLA 3
Escala de la valoracin clnica de la infeccin pulmonar (CPIS)

Criterio
3. Bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa.

4. Insuficiencia respiratoria global.
5. Insuficiencia renal aguda.
En el diagnstico diferencial
se podran tener en cuenta distintos
procesos:
1. Sepsis e infeccin respiratoria en paciente con posible
enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Sin embargo, no
se asociara con una imagen de consolidacin en la radiografa de trax.
2. Sepsis de otro origen como, por ejemplo, infeccin
urinaria o bacteriemia asociada a catter, o endocarditis bacteriana que quedaran descartados en base a datos poco sugestivos de la historia clnica, las alteraciones gasomtricas
observadas y por la imagen de consolidacin en la radiografa
de trax.
3. Tromboembolismo pulmonar con infarto, insuficiencia cardiaca, distrs respiratorio agudo o hemorragia alveolar, aunque la clnica y la gasometra los podran sugerir, los
datos de infeccin no seran compatibles.
Cul fue el Procedimiento

diagnstico de certeza?
Segn las ltimas guas de The American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) no hay criterios especficos para el diagnstico de certeza. Se sospechara
NN por la clnica de fiebre, esputo purulento, leucocitosis,
hipoxemia y aparicin de un infiltrado nuevo o progresivo en
la radiografa de trax. La presencia de 2 de estos 3 criterios
(fiebre superior a 38 C, leucocitosis o leucopenia y esputo
purulento) con un infiltrado nuevo o progresivo en la radiografa de trax tendra una sensibilidad del 69 % y especificidad de 75 % en el diagnstico de
NN, cuando se usan resultados de
autopsias como estndar de referencia3.
Secreciones traqueales
No
No purulentas
Abundantes purulentas
Infiltrado en Rx trax
No
Difuso
Localizado
Temperatura
36,5 38,4 C
38,5 38,9 C
> 39 C o < 36 C
Leucocitos/mm3
4.000-11.000
< 4.000 o > 11.000
< 4.000 o > 11.000 y formas

inmaduras 500
P(O2)/FiO2
> 240
< 240 y SDRA
Aspirado traqueal (cultivo)
Negativo
Positivo
Rx: radiografa; SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo.

Fuente: Zilberberg MD, et al7.
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
La NN es la segunda causa ms
frecuente de infeccin intrahospiMedicine. 2014;11(57):3405e1-e5e3
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TABLA 4
Antibioterapia segn factores de riesgo, basado en las recomendaciones

de Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG)
Estragegia antibitica segn factores de riesgo de acuerdo con recomendaciones PEG
Factor de riesgo
Puntuacin
Puntuacin 0-2
Edad > 65 aos
Ceftriaxona cefotaxima (cefalosporina 3.a gen)
Enfermedad pulmonar estructural previa
Tratamiento antibitico reciente
Levofloxacino o moxifloxacino (fluorquinolona)
Inicio tardo > 4 das

en el hospital
Insuficiencia respiratoria severa

con/sin ventilacin mecnica
Ampicillina/sulbactam, amoxicillina/
clavulanico (aminopenicillina/BLI)
Fallo de rgano extrapulmonar
o
Ertapenem (carbapenem)
Puntuacin 3-5
Cefepima (cefalosporina 4.a
generacin)
o
Doripenem, imipenem, meropenem
(carbapenem)
o
Piperacillina/tazobactam
(acilaminopenicillina/BLI)
Puntuacin 6
Tratamiento para la puntuacin 3-5
ms
Ciprofloxacino, levofloxacino
o
Amicacina, gentamicina
o tobramicina
o
Fosfomicina
Fuente: Lorenz J, et al8.
talaria en nuestro medio, y la primera en trminos de morbitrones de sensibilidad deberan afectar en gran medida a la
mortalidad y coste. La mayora de las guas incluyen recoeleccin de la terapia emprica. De hecho, en algunos casos,
mendaciones de estratificacin de riesgo para el tratamiento
el rgimen apropiado podra diferir de las pautas generales
emprico, tratamiento definitivo y prevencin.
recomendadas por las guas. Otros factores a tener en cuenta
En el caso clnico presentado, con la sospecha diagnstien casos determinados seran los criterios de gravedad clnica
ca de NN y sepsis grave en el planteamiento teraputico inide NN, factores de riesgo de infeccin por microorganismos
cial deberamos tomar medidas generales como oxigenoteespecficos y aquellos dependientes de la instrumentacin
rapia, fluidoterapia agresiva, antitrmicos y fisioterapia respirealizada sobre el paciente.
ratoria, si lo precisa, con el objetivo de conseguir una estabiEn este sentido, en nuestro caso se dan factores de riesgo
lizacin hemodinmica del paciente. Sin embargo, el objetide infeccin por patgenos multirresistentes; adems prevo principal de este apartado de la unidad temtica es plantear
senta el antecedente reciente de la revascularizacin miocrlas diferentes opciones de tratamiento antimicrobiano y eledica percutnea (factor de riesgo de infeccin por S. aureus),
gir la ms adecuada, en funcin de los factores de riesgo4.
por lo que el tratamiento antibitico emprico inicial debera
La gua de la American Thoracic Society (ATS) en 1996
incluir una asociacin entre piperacilina-tazobactam o carrecomendaba la estadificacin en funcin de la gravedad del
bapenem (imipenem, meropenem) o cefalosporinas antiepisodio, la presencia de factores de riesgo de infeccin por
pseudomnicas y quinolonas o aminoglucsidos, e incluso
grmenes multirresistentes (tratamiento antibitico en los
linezolid o vancomicina para tratar grmenes grampositivos.
90 das previos, inicio tardo, comorbilidad, uso de ventilaFinalmente, el tratamiento antibitico emprico fue con picin mecnica, fallo de otros rganos, alta frecuencia de reperacilina-tazobactam, ciprofloxacino y linezolid.
sistencia a los antibiticos en la comunidad o en la unidad
En todos los pacientes con NN, neumona asociada a
hospitalaria especfica, inmunosupresin, shock sptico, facventilador o neumona asociada a los cuidados sanitarios se
tores de riesgo para la neumona asociada a los cuidados sanitarios) y el
momento del inicio del tratamiento
antibitico emprico (inicio tardo si se
presenta a partir del quinto da de esNeumona nosocomial, neumona asociada a ventilacin mecnica
tancia). De forma general, este algority/o neumona asociada a los cuidados sanitarios
mo de actuacin se ha simplificado a
(Cualquiera de las tres, en cualquier nivel de gravedad)
partir del ao 2005, tenindose en
cuenta slo la presencia de factores de
riesgo de microorganismos multirreFactores de riesgo para microorganismos multirresistentes
sistentes y el momento del inicio del
cuadro (fig. 1).
La gua europea basada en las recomendaciones de Paul-Ehrlich-GesellsNo
S
chaft (PEG) 2010, plantea esquemas
teraputicos segn el riesgo clnico del
paciente, de fcil aplicacin en la prctica clnica y con fortaleza documentaAntibioterapia de
Antibioterapia de amplio espectro que
incluya patgenos multirresistentes
espectro limitado
da en el proceso de toma de decisiones
(tabla 4)8.
El conocimiento de los patgenos
Fig. 1. Esquema para el inicio de antibioterapia emprica. American Thoracic Society, 2005.
predominantes y en particular sus pae4Medicine. 2014;11(57):3405e1-e5
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Varn de 75 aos ingresado por sndrome coronario agudo, con desarrollo de hipotensin y fiebre
recomienda la evaluacin de la respuesta clnica y de los

resultados de los estudios microbiolgicos despus de la terapia antimicrobiana emprica inicial. Es importante evitar
la terapia antibitica de amplio espectro cuando se ha identificado el microorganismo. La eleccin de los agentes especficos ser dictada por los resultados del antibiograma.
Si el paciente ha mejorado despus de 48 a 72 horas, se
dispone de aislamiento microbiolgico positivo y no hay
evidencia epidemiolgica de coinfeccin debe plantearse la
desescalada antimicrobiana en base al patrn de susceptibilidad.
En nuestro paciente, tras confirmarse NN y bacteriemia
por P. aeruginosa se decidi suspender el tratamiento con
linezolid y completar 14 das con piperacilina-tazobactam
y ciprofloxacino. En el ao 2011 se public un metaanlisis
cuyo objetivo era reducir la duracin del tratamiento antibitico de forma segura, se concluy que estrategias de discontinuacin teraputica basadas en determinaciones seriadas de procalcitonina no se asociaban de forma significativa con resultados adversos ni incremento de la mortalidad.
En la actualidad, la recomendacin de duracin del tratamiento para NN no complicada con buena respuesta clnica inicial se ha acortado a una duracin de 7 das. Este perodo se ampla hasta un mximo de 15 das si el agente
etiolgico responsable es P. aeruginosa o 21 das si se trata de
Staphylococcus aureus resistente a meticilina, dependiendo de
la extensin de la infeccin y evolucin clnica6.
Si el paciente no ha mejorado y se sospecha un patgeno
resistente, el tratamiento debe ser cambiado para tratar dichos microorganismos resistentes a mltiples frmacos hasta
que se identifique un patgeno. Adems, la falta de mejora a
las 72 horas obliga a descartar complicaciones infecciosas,
otros diagnsticos u otros focos de infeccin. En nuestro paciente, una hipottica evolucin desfavorable en ese perodo
nos hubiera obligado a plantearnos la asociacin de linezolid
o vancomicina, si no se hubiese incluido como terapia emprica inicial por la sospecha de bacterias grampositivas resistentes.
Como una alternativa a los regmenes de dosificacin
tradicionales, cuando se sospechen patgenos resistentes a
mltiples frmacos con concentraciones mnimas inhibitorias (CMI) elevadas y fundamentalmente en la neumona asociada a ventilacin mecnica se pueden considerar
las infusiones prolongadas (3-4 horas) de ciertos agentes

(piperacilina-tazobactam, cefepima, meropenem, doripenem).
En resumen, implementar las recomendaciones de las
guas en el manejo de la NN, basadas en el riesgo clnico del
paciente, reduce la tasa de inadecuacin de tratamiento antimicrobiano y tambin reduce, aunque en menor medida, la
mortalidad.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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26/05/14 14:39

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Diagnostic and therapeutic strategies in infectious diseases

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)

con la participacin de animales o insectos. En ocasiones, el

Los agentes patgenos

cas virulentas vendrn dadas por la fisiologa y fisionoma del

Patogenia de las enfermedades

Factores dependientes del patgeno

01_ACTUALIZACION MED_57 (3341_3351).indd 3342

Estrategias diagnsticas y teraputicas en las enfermedades infecciosas

con la fagocitosis, la infeccin o la destruccin de las clulas

Factores dependientes del hospedador

protenas del complemento y citocinas que contribuyen a la

01_ACTUALIZACION MED_57 (3341_3351).indd 3343

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)

procesadas y presentadas en un receptor concreto de las CPA

Factores de riesgo de determinadas infecciones

Aproximacin clnica a la enfermedad

Viajes a zonas tropicales

Determinadas enfermedades endmicas

Ingesta de agua o alimentos

Infecciones entricas por Salmonella,

Historia ocupacional y contacto

Infecciones zoonticas, hidatidosis,

Prcticas sexuales de riesgo

Uso de drogas por va parenteral

Adquisicin de enfermedades vricas,

Exposicin a vectores (insectos o

Rickettsiosis, enfermedad de Lyme,

Contactos con pacientes con

Viriasis, tuberculosis, etc.

Factores de riesgo generales

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Estrategias diagnsticas y teraputicas en las enfermedades infecciosas

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)

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Estrategias diagnsticas y teraputicas en las enfermedades infecciosas

Fig. 1. Paciente varn de 58 aos diabtico y en seguimiento por el servicio de

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)

Debe obtenerse cantidad suficiente. En muchas ocasiones

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Estrategias diagnsticas y teraputicas en las enfermedades infecciosas

las muestras debern enviarse rpidamente al laboratorio,

puro, con el fin de establecer el diagnstico etiolgico y, a su

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)

la deteccin de genes de resistencia a antimicrobianos, u

Est justificada la indicacin del tratamiento

La indicacin del tratamiento se ha realizado

Se ha realizado toma de muestras

La eleccin del antimicrobiano

Estn indicadas otras medidas teraputicas?

Est indicada la adecuacin del tratamiento

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Estrategias diagnsticas y teraputicas en las enfermedades infecciosas

bio a otro de espectro ms reducido o a la va oral desde la

La duracin del tratamiento es la apropiada?

Importante Muy importante

Gua de prctica clnica

tors. Principles and practice of infectious diseases. 7a ed. Philadelphia: