M DULO 0603-L OS CAMPOS DE APLICACIN E INTERVENCIN EN LA PSICOLOGA DE LA S ALUD

MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA .....................................................2

Tratamiento de la Anorexia y Bulimia Nerviosa ................................................2
1. Pautas diagnsticas de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa por el
DSM-IV.......................................................................................................... 2

U N ID AD I .

1. Anorexia nerviosa: ................................................................................2

2. Bulimia nerviosa: ................................................................................... 2

REAS DE APLICACIN EN EL
CAMPO DE LA PSICOLOGA DE
LA SALUD

1. El modelo cognitivo-conductual de la anorexia nerviosa de R. Calvo

Sagardoy (1988):....................................................................................... 2
2. El modelo cognitivo de la bulimia de McPherson (1988): .....................3
3. OBJETIVOS TERAPUTICOS................................................................. 5
4. ESCALAS DE EVALUACIN ...................................................................5
5. PROCESO DE INTERVENCIN ..............................................................5

Lectura 4

5.1. El proceso de intervencin en la anorexia nerviosa (R.Calvo

Sagardoy, 1983): ....................................................................................... 5
5.2. El proceso de intervencin en la bulimia nerviosa (Fairburns, 1981):
................................................................................................................... 6

Snchez, J. y Snchez, J. (1992). Manual de

Psicoterapia Cognitiva. Tratamiento
de la Anorexia y Bulimia Nerviosa.
Captulo 20.

Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:

Snchez, J. y Snchez, J. (1992). Manual de Psicoterapia Cognitiva.
Tratamiento de la Anorexia y Bulimia Nerviosa. Captulo 20.

UNIDAD I REAS DE APLICACIN EN EL CAMPO DE LA PSIC OLOGA DE LA SALUD

M DULO 0603-L OS CAMPOS DE APLICACIN E INTERVENCIN EN LA PSICOLOGA DE LA S ALUD

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas, ocurren

como promedio, al menos dos veces a la semana durante tres meses
MA
MANUAL
AL DE PS
PSICO
COT
TERAP
APIA
IA COG
OGNIT
ITIV A
D. Distorsin de la imagen corporal
T
TRA
RATAMI
MIEN
ENT
TO
O DE
DE LA
A AN
AN OREXIA
IA Y B ULIMI
MIA
A NERVIO
IOSA
SA
1. Pautas diagnsticas de la anorexia nerviosa y la bulimia
nerviosa por el DSM-IV
1. Anorexia nerviosa:

A. Rechazo a mantener un peso corporal normal mnimo

B. Un temor intenso a ganar peso o volverse obesa/o
C. Distorsin de la imagen corporal o de la percepcin del peso
D. Amenorrea durante al menos tres ciclos menstruales consecutivos
Tipo restrictivo : Durante el episodio de anorexia nerviosa, la persona no realiza
habitualmente la conducta de atracarse o purgarse
Tipo atracarse/purgarse : Durante el episodio de anorexia nerviosa, la
persona realiza habitualmente la conducta de atracarse o purgarse

2. Bulimia nerviosa:
A. Atracones recurrentes, caracterizados por dos de los sntomas siguientes :
1.Ingesta de alimento, en un corto espacio de tiempo, en cantidad superior a
la que comera la mayora de la gente .
2.Sensacin de prdida de control sobre la conducta de comer durante el
episodio de ingesta voraz
B. Conducta compensatoria inapropiada para evitar la ganancia de peso,
como provocarse el vmito, usar excesivamente los laxantes, diuricos,
enemas, u otros frmacos; ayuno o ejercicio excesivo

E. La perturbacin no ocurre exclusivamente durante los episodios de

anorexia nerviosa
Tipo purgante : Durante el episodio de bulimia la persona se provoca el
vmito, usa exceso de laxantes, diurticos o enemas
Tipo no purgante : Durante el episodio de bulimia nerviosa, la persona usa
otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o ejercicio
excesivo

2. MODELOS COGNITIVOS DE LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA

NERVIOSA: LOS MODELOS
MCPHERSON (1988).

DE

CALVO

SAGARDOY

(1988)

1. El modelo cognitivo-conductual de la anorexia nerviosa de R. Calvo Sagardoy

(1988):
Esta autora considera que actualmente los modelos de la anorexia
conceptualizan a este trastorno como una solucin biolgica al conflicto de
maduracin de la pubertad; adems una serie de factores personales
produciran una cierta vulnerabilidad a este trastorno (rasgos obsesivos, baja
autoestima, dficit en habilidades sociales con malestar en las relaciones
interpersonales, dificultad para desarrollar una conciencia de las sensaciones
interoceptivas).
Adems se distinguiran dos tipos o grupos de anorxicas: (1) aquellas
que realizan una restriccin de la dieta (dietistas), que suelen tener rasgos
obsesivos, baja autoestima, aislamiento social y escasa experiencia social
(introvertidas neurticas de Eysenck) y (2) las que tienen episodios de
comida compulsiva (bulmicas), que se caracterizan por inestabilidad
emocional, impulsividad, mayor incidencia de uso de alcohol y drogas y

Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:

Snchez, J. y Snchez, J. (1992). Manual de Psicoterapia Cognitiva.
Tratamiento de la Anorexia y Bulimia Nerviosa. Captulo 20.

UNIDAD I REAS DE APLICACIN EN EL CAMPO DE LA PSIC OLOGA DE LA SALUD

M DULO 0603-L OS CAMPOS DE APLICACIN E INTERVENCIN EN LA PSICOLOGA DE LA S ALUD

mayor intensidad de enfermedad mental y problemas sociofamiliares

(extraversin, neuroticismo y sociopata de Eysenck).

1) Pensamiento dicotmico (Polarizacin): Divide la realidad en categoras

extremas y opuestas sin grados intermedios; p.e "Gordo frente a flaco".

El modelo concreto propuesto conjuga los paradigmas conductuales del

aprendizaje y el cognitivo para explicar el inicio y mantenimiento del trastorno.
El aprendizaje social facilitara que mediante los modelos sociales la chica
observara el refuerzo dado a un modelo de mujer delgada que se asocia con
la competencia y el xito social; adems dicha exposicin social interactuara
con factores predisponentes adquiridos en las etapas infantiles (significados o
creencias perfeccionistas, baja tolerancia a la frustracin e incompetencia
social); de modo que al llegar los cambios de la pubertad, la chica se
encontrara con pocos recursos de afrontamiento, recurriendo al hipercontrol
corporal como forma de afrontamiento que le proporciona refuerzo cognitivo y
sentimientos de control, competencia e identidad; mediante la evitacin del
peso (refuerzo negativo). A su vez la presin familiar para que recupere peso
aumentara su tendencia opuesta a controlar su peso, al percibir esto como
una amenaza a su estilo de afrontamiento y refuerzos consiguientes. El estilo
de afrontamiento conllevara una serie de distorsiones cognitivas,
destacndose el pensamiento dicotmico o polarizacin (p.e "He aumentado
de peso, estoy gorda"), la sobregeneralizacin ("He ganado peso, jams me
podr controlar") y el hipercontrol cognitivo ("Tengo que vigilar
constantemente mi peso para evitar problemas"). Ver figura n44.

3) Personalizacin: Relaciona los acontecimientos con la propia conducta o

como referidos a si misma sin base real (p.e en una chica inhbil socialmente
que cree: "Me rechazan por mi aspecto").

2. El modelo cognitivo de la bulimia de McPherson (1988):

Este autor parte de la premisa bsica de que la bulimia es una
consecuencia de determinadas distorsiones cognitivas derivadas de
creencias y valores acerca de la imagen corporal y el peso. La falta de
autocontrol de la dieta que aparece en la paciente bulmica (y en las
anorxicas con problemas bulmicos) se relacionara con una necesidad
extrema de autocontrol de estas personas en determinadas reas
(rendimiento escolar, control corporal, etc). La creencia o supuesto bsico
sera del tipo: "El peso y la imagen corporal son fundamentales para la
autovaloracin y la aceptacin social". Con esta creencia se interrelacionaran
una serie de distorsiones cognitivas, destacndose:

5) Sobreestimacin de la imagen corporal: Se percibe n ms grueso de lo que

son.
6) Autovaloracin global y generalizada: Se estiman y valoran globalmente en
comparacin con entandares sociales extremos (p.e "Si no tengo el cuerpo
de una modelo no valgo nada").
El descontrol de la ingesta y la restriccin de la dieta que se producen en
forma de ciclos se relacionara con las anteriores distorsiones cognitivas que
interaccionaran con las necesidades biolgicas de hambre en conflicto,
producindose esos descontroles y la vuelta a los intentos de control
restringiendo la dieta. Adems como estas personas carecen de mejores
estrategias de afrontamiento, tanto la necesidad de hambre como otras
fuentes de estrs (p.e situaciones sociales) actuaran como seales
predictoras de amenaza produciendo un estado de ansiedad que actuara
como "distraccin cognitiva" y como "refuerzo negativo" reduciendo la
ansiedad. El mecanismo del vmito autoinducido respondera al mismo
proceso descrito.
En resumen los dos modelos presentados se basan en la importancia del
mode lado social de la imagen corporal, vulnerabilidad personal (significados
en relacin al peso y al xito social, con incompetencia social), distorsiones
cognitivas y papel del refuerzo como feedback de afrontamiento de unas
estrategias personales muy limitadas. El modelo de McPherson lo
presentamos en la figura n45.

Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:

Snchez, J. y Snchez, J. (1992). Manual de Psicoterapia Cognitiva.
Tratamiento de la Anorexia y Bulimia Nerviosa. Captulo 20.

UNIDAD I REAS DE APLICACIN EN EL CAMPO DE LA PSIC OLOGA DE LA SALUD

M DULO 0603-L OS CAMPOS DE APLICACIN E INTERVENCIN EN LA PSICOLOGA DE LA S ALUD

FIGURA N44 :MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA

ANOREXIA NERVIOSA
HISTORIA PERSONAL DE APRENDIZAJE (1)------ FACTORES
PREDISPONENTES.

. Cambios psicolgicos-sexuales
SNTOMAS
ANOREXICOS/PRESIN
FAMILIAR
(5)
.Los intentos de control familiar aumentan la tendencia al
contracontrol de la paciente por reduccin del peso-ingesta

VULNERABILIDAD PERSONAL (2)

1-Modelos
sociales
que
asociacin de cuerpo delgado y xito
personales sobre:

refuerzan
la
1-Significados

-Peso/Imagen
-Perfeccionismo
-xito/Autovaloracin
-Baja tolerancia a la frustracin

corporal

2-Aprendizajes tempranos
social
(sobre
el
rendimiento

2-Incompetencia
y

el

xito)

CAMBIOS PSICOBIOLOGICOS EN LA ETAPA EVOLUTIVA DE LA

PUBERTAD, ESTILO DE AFRONTAMIENTO PERSONAL(4)
COMO
SITUACIONES
DE
ACTIVACIN
(3)----------------1-Distorsiones cognitivas :polarizacin, generalizacin, e hipercontrol
2-Manejo del cuerpo y la imagen como fuente de refuerzos
("positivos" por lograr reducciones de peso; y "negativos" por
evitacin del peso)
3- No facilitacin de las relaciones sociales
.
.
.

Mayor
Exposicin

independencia
eventos

Cambios

familiar
sociales
fsicos-sexuales

Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:

Snchez, J. y Snchez, J. (1992). Manual de Psicoterapia Cognitiva.
Tratamiento de la Anorexia y Bulimia Nerviosa. Captulo 20.

UNIDAD I REAS DE APLICACIN EN EL CAMPO DE LA PSIC OLOGA DE LA SALUD

M DULO 0603-L OS CAMPOS DE APLICACIN E INTERVENCIN EN LA PSICOLOGA DE LA S ALUD

FIGURA N 45: MODELO COGNITIVO DE LA BULIMIA

3- Reduccin del descontrol en la ingesta, vmitos y abusos de laxantes.

HISTORIA
PSICOEVOLUTIVA
DE
DESARROLLO
(1)-----VULNERABILIDAD
PERSONAL
(2)
.Desarrollo
psicosexual
.Dficits
en
habilidades
sociales
.Nuevas
tareas
de
rol
.Actitudes
perfeccionistas
.Valores culturales sobre la imagen y el cuerpo
.Significados
sobre

4- Mejorar el funcionamiento personal general: autoaceptacin, afrontamiento

de la ansiedad y funcionamiento social.

peso/imagen/autovaloracin
SITUACIONES
ACTUALES
ACTIVADORAS
(3)---------------ANSIEDAD
(4)
.Estresores agudos o crnicos de tipo social, anmico,etc.
.Sensacin de hambre
ESTRATEGIAS
.Descontrol
.Uso
de

DE
AFRONTAMIENTO
de
la
laxantes,
vmitos,

(5)
ingesta
etc

EFECTOS-CONSECUENCIAS
(6)
.Corto-plazo: Reduccin de la ansiedad, distraccin del estrs, control
ilusorio
.Largo plazo : Incremento del malestar, culpa, disforia, etc
3. OBJETIVOS TERAPUTICOS
En funcin de los modelos anteriormente presentados podemos extraer
objetivos teraputicos comunes para ambos trastornos:
1- Desarrollar actitudes/creencias realistas acerca de la imagen corporal y el
peso.
2- Establecer un patrn normal de peso.

5- Establecer la motivacin para el tratamiento.

4. ESCALAS DE EVALUACIN
Durante el tratamiento el medio de evaluacin mas til es el autorregistro
de cogniciones-afecto-conducta en relacin a varios aspectos del trastorno
(control de peso, ingesta descontrolada, vmitos, uso de laxantes..etc).
Mencionamos algunos de los cuestionarios y tests mas utilizados en la
evaluacin de la anorexia y bulimia nerviosa:
1) Test de actitudes ante la comida (Gasner y Garfinkel, 1979).
2) Escala de refreno (Herman y Mack, 1975).
3) Cuestionario de los tres factores ante la comida (Stunkard y Messick,
1985).
4) Cuestionario de Dutch de la conducta de comer (Van Strien, 1986).
5) Inventario de desordenes de la comida (Garner, 1983): Esta ltimo recoge
informacin sobre distorsiones cognitivas.
6) Escala de Slade (Slade, 1973).
5. PROCESO DE INTERVENCIN
5.1. El proceso de intervencin en la anorexia nerviosa (R.Calvo Sagardoy, 1983):
El proceso de intervencin contraria con tres etapas generales:
1) Establecimiento de la colaboracin del paciente: Se tratara de
identificar los temas que son problemticos para la paciente (p.e
estreimiento, plenitud gstrica..) y por otra que admitan un incremento de
peso controlado (pesadas sistemticas en condiciones de control, con
incrementos sobre la lnea basal). En esta fase se valora la capacidad de la
paciente para realizar el tratamiento, siendo necesario el ingreso si no se

Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:

Snchez, J. y Snchez, J. (1992). Manual de Psicoterapia Cognitiva.
Tratamiento de la Anorexia y Bulimia Nerviosa. Captulo 20.

UNIDAD I REAS DE APLICACIN EN EL CAMPO DE LA PSIC OLOGA DE LA SALUD

M DULO 0603-L OS CAMPOS DE APLICACIN E INTERVENCIN EN LA PSICOLOGA DE LA S ALUD

renen las condiciones mnimas para el incremento o hay un riesgo vital

considerable.
2) Normalizacin de comida y peso: Bsicamente se tratara de establecer
con la familia y la paciente (tratamiento ambulatorio) o con el personal
mdico, enfermera y otros (si el tratamiento es hospitalario) un programa de
condicionamiento operante basado en el reforzamiento diferencial:
extincin de conductas de prdida de peso, vmitos, uso de laxantes, etc..y
refuerzo de formas adecuadas de comer, ingesta incrementada de alimentos
y ganancia de peso. En caso de hospitalizacin se establece un contrato
conductual como condicin del alta por ganancia de un peso mnimo.
3) Trabajo sobre los factores predisponentes de vulnerabilidad
personal:
Se
trabajaran
varios
aspectos:
3.1. Reglas o supuestos rgidos sobre el aspecto fsico, el peso y la
autovaloracin personal, y las distorsiones cognitivas derivadas: Se aplica a
la paciente la relacin pensamiento-afecto-conducta, el autorregistro y la
modificacin de pensamientos automticos y puesta a prueba de los
supuestos disfuncionales.
3.2. Fobia a engordar y el miedo al descontrol: Las tcnicas cognitivas se
complementan con procedimientos de exposicin-desensibilizaicn a distintas
jerarquas de ansiedad (peso incrementado, aspecto fsico grueso, etc).
3.3. Crisis bulmicas: Se emplean estrategias de autocontrol (autorregistros
de episodios de comida controlada, antecedentes y consecuencias y
resolucin de problemas) y exposicin progresiva a los "alimentos peligrosos
con prevencin de la respuesta compulsiva de ingesta (p.e exposicin inicial
en diapositivas y posterior en vivo). Manejo de pensamientos automticos
asociados a las crisis bulmicas.
3.4. Interaccin social e inhibicin asertiva: Se exploran las cogniciones a la
base de la inhibicin y temores asertivos; se generan alternativas cognitivas y
si es el caso se modelan, ensayan y practican conductas asertivas
alternativas.

3.5. Dficits de la autopercepcin del esquema corporal, distorsiones de la

imagen corporal y amenazas ligadas a sensaciones genitales-sexuales: Se
comienza por entrenamiento en relajacin que produce una distensin de la
tensin corporal y un incremento del cuerpo sentido como fuente de
sensaciones placenteras, despus se contina con la deteccin de
emociones y pensamientos automticos ligados a determinadas sensaciones
corporales y con alternativas a esas cogniciones disfuncionales, alternativas
que son reforzadas y autorreforzadas.
3.6. Interaccin familiar: Se basa en ensear a los familiares los principios del
reforzamiento diferencial (extincin de conductas disfuncionales y refuerzo de
las conductas adaptativas); tambin se trabajan aspectos relacionados con la
ansiedad de la familia (p.e temor a la independencia de la chica) mediante
reestructuracin cognitiva y en el caso de conflicto conyugal se indica terapia
de pareja para los padres.
3.7. Apoyo al equipo teraputico: Cuando se trabaja en el medio hospitalario
o ambulatorio con un equipo de terapeuta-coterapeutas es necesario
mantener la cohesin del grupo ante la intervencin y manejar sus
ansiedades y temores (p.e cuando el riesgo a la muerte es mayor o no se
produce el incremento de peso al ritmo deseado) mediante la escucha de sus
preocupaciones-problemas, establecimiento de medios de informacin claro y
continuos, reestructuracin cognitiva y resolucin de problemas.
5.2. El proceso de intervencin en la bulimia nerviosa (Fairburns, 1981):
Es un formato de terapia cognitiva/conductual que consta de 20 sesiones,
distribuidas en tres fases de tratamiento:
1) Establecimiento de la relacin y socializacin terapetica: Se
intentara establecer la relacin escuchando las quejas del paciente,
transformando esas quejas en una conceptualizacin de sus problemas y
realizando el anlisis funcional-cognitivo pertinente. El terapeuta explicara el
mecanismo inadecuado e ineficaz a medio-largo plazo del uso de laxantes y
vmitos como mtodos de control de la ansiedad. Tambin intenta conseguir
la cooperacin de familiares y amigos en el tratamiento. Explica el
autorregistro y a travs de este examina la funcin de la ingesta

Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:

Snchez, J. y Snchez, J. (1992). Manual de Psicoterapia Cognitiva.
Tratamiento de la Anorexia y Bulimia Nerviosa. Captulo 20.

UNIDAD I REAS DE APLICACIN EN EL CAMPO DE LA PSIC OLOGA DE LA SALUD

M DULO 0603-L OS CAMPOS DE APLICACIN E INTERVENCIN EN LA PSICOLOGA DE LA S ALUD

descontrolada, los vmitos y el uso de laxantes. Posteriormente introduce el

tema de un patrn regular de comida y peso (controles, incrementos
graduales..).
2) Generacin de alternativas cognitivas- conductuales: Se contina el
seguimiento del patrn regular de peso y comida, reduciendo las restricciones
en la dieta de forma gradual. Paralelamente se van identificando las fuentes
de estrs que conllevan al descontrol de la ingesta (p.e situaciones de
defensa asertiva o relacin social), as como los pensamientos automticos,
significados personales y conductas asociadas, y se generan, ensayan y
practican alternativas (tareas para casa). Se presta especial atencin a la
identificacin y modificacin de los supuestos personales sobre la imagen y el
peso. Las alternativas cognitivas-conductuales mas utilizadas son:
- Identificacin y modificacin de distorsiones cognitivas y supuestos
personales: En la lnea de la C.T (Beck, 1979).
- Prevencin de riesgos y recadas: Sigue el modelo de Marlatt (1982) de las
conductas adictivas.
- Establecimiento gradual de un patrn de comidas con un plan diario de dieta
a ingerir.
- Exposicin gradual encubierta a la "imagen rechazada".
- Entrenamiento asertivo ante situaciones sociales vividas con ansiedad.
- Colaboracin de familiares y amigos: entrenamiento en el uso del refuerzo
diferencial.
3) Prevencin de recadas y seguimiento: Se detectan las posibles
situaciones de riesgo y se ensayan alternativas de modo anticipado
(prevencin cognitiva) y se realiza un seguimiento con intervalos cada vez
mayores entre las consultas para atribuir los logros al paciente.

Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:

Snchez, J. y Snchez, J. (1992). Manual de Psicoterapia Cognitiva.
Tratamiento de la Anorexia y Bulimia Nerviosa. Captulo 20.

UNIDAD I REAS DE APLICACIN EN EL CAMPO DE LA PSIC OLOGA DE LA SALUD