Universidad Tcnica Particular de Loja

Medicina
TRABAJO GRUPAL
Nombre: Byron Chamba, Ramiro Gutirrez, Andrea Carrin, Juan Jos Arrieta, Mara
Bravo, Katherine Bustamante, Carmen Cadme, Lizbeth Enrquez, Luis Figueroa, Andres
Gmez, Brinna Herrera, Cristina Jaramillo.

ENTEROCOLTIS NECROTIZANTE

Luego de la lectura analice y discuta las siguientes preguntas:

1. Indique que importancia tienen los probiticos y la leche humana en
la Enterocolitis necrotizante?
La leche humana en comparacin con el uso de leche de frmula se asocia con
un menor riesgo de enterocolitis necrotizante (NEC). De hecho, se ha
demostrado que hay un riesgo 2,8 veces mayor de NEC en los infantes
alimentados con leche de frmula, as como una disminucin hasta del 10%
con el empleo de leche humana. El beneficio del uso de leche humana parece
radicarse en la reduccin de la inflamacin o la introduccin antgenos extraos
en el tracto gastrointestinal, as como una disminucin del pH intestinal que
facilita el crecimiento de bacterias no patgenas que contrarrestan las
patgenas. Adems, ofrece componentes inmunitarios que estimulan al
sistema de defensa de la mucosa evitando la activacin inmune local. Dentro
de los factores protectores de la leche human estn el factor activador de
plaquetas acetilhidrolasa, IgA secretora, citocinas (IL1-10, IL-11), nucletidos
glutamina y antioxidantes (vitamina E, caroteno y glutatin); as como factores
de crecimiento (EGF) que modifican la capa de moco, menos afectada por la
leche humana, y promueven la reparacin de las alteraciones en la mucosa, a
la vez que hace que disminuya la permeabilidad epitelial. Otro beneficio es el
incremento del peristaltismo (motilidad) intestinal evitando la estasis de leche

que favorecera el sobrecrecimiento bacteriano intestinal (otro factor de riesgo

de NEC).
Tambin se ha observado que la leche humana es protectora en el caso de
bebs prematuros (factor de riesgo para NEC) alimentados con leche materna
exclusiva con fortificacin apropiada presentaban menores tasas de NEC; e
incluso haba beneficio en caso de madres que emplearon leche humana
donada pasteurizada.
Los probiticos (preparaciones de bacterias vivas no patgenas que colonizan
el intestino), su uso se propone para reducir el sobrecrecimiento bacteriano de
patgenos ms invasivos (suprime la unin/invasin epitelial de estas
bacterias) y promueve la flora comensal intestinal (Lactobacillus,
Bifidobacterium, Stretococcus salivarius y Sacharomyces boulardii), con que
mejora la funcin de la barrera intestinal y se modula el sistema inmune,
inhibindose las vas inflamatorias y disminuyendo el riesgo de NEC.
2. Se recomienda o no el usos de inmunoglobulinas en el cuidado de
Enterocolitis necrotizante y por qu?
Aunque existe la posibilidad de que las inmunoglobulinas orales puedan reducir
la NEC mediante la inhibicin de la liberacin de citocinas proinflamatorias, los
estudios revelan datos contradictorios: la mayora de ensayos demuestran que
las inmunoglobulinas no reducen el riesgo de NEC. Por ello, en base a la
evidencia actual, la terapia con inmunoglobulinas no se recomienda emplearse
por la falta de pruebas sobre su beneficio.
3. Cules son los pilares fundamentales del tratamiento de la
enterocolitis necrotizante y porque?
La gestin mdica consiste en lo siguiente:
La atencin de apoyo
La terapia con antibiticos
Cierre de laboratorio y vigilancia radiolgica
El cuidado de apoyo y terapia antibitica se centran en limitar la progresin de
la enfermedad y se inician en todos los pacientes, incluidos los que
posteriormente se someten a una intervencin quirrgica.
La atencin de apoyo incluye lo siguiente:
* Interrupcin de la alimentacin enteral y descompresin gastrointestinal con
aspiracin nasogstrica intermitente. Succin nasogstrica se contina hasta

que la condicin clnica del nio mejora, el leo se resuelve, y neumatosis ya no

se ve en la radiografa abdominal.
* La nutricin parenteral total , que puede requerir un catter venoso central.
Alimentacin enteral se reanudaron gradualmente a medida que la situacin
clnica del nio lo permite.
* La reposicin de lquidos para corregir las prdidas tercera espaciales.
* Evaluacin y apoyo tanto de los sistemas cardiovascular (por ejemplo,
soporte inotrpico, adems de la reposicin de lquidos) y respiratorio (por
ejemplo, oxgeno suplementario y ventilacin mecnica, segn sea necesario).
Crticamente bebs enfermos con frecuencia requieren un apoyo tanto
cardiovascular y respiratorio.
* Correccin de hematolgica (por ejemplo, coagulacin intravascular
diseminada) y alteraciones metablicas (por ejemplo, acidosis metablica).
La terapia con antibiticos: Durante los ltimos 40 aos, la terapia antibitica
se ha utilizado de forma rutinaria en el tratamiento de recin nacidos con NEC
en base a datos de observacin que incluye:
* Bacteriemia en 20 a 30 por ciento de los casos de NEC
* Recuperacin de bacterias patgenas en las muestras patolgicas y fluido
peritoneal
* Brotes epidmicos de agentes microbianos asociados con NEC
* La eficacia de agentes antibiticos en modelos animales experimentales de
sepsis intraabdominal y NEC
Los antibiticos de amplio espectro utilizados para tratar NEC incluyen, pero no
se limitan a, las siguientes opciones
* La ampicilina , gentamicina y metronidazol
* La ampicilina , cefotaxima y metronidazol
* La piperacilinatazobactam y gentamicina
* La vancomicina , piperacilinatazobactam y gentamicina
* Meropenem
La vancomicina se puede utilizar en lugar de ampicilina en los centros donde
hay una alta prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
(MRSA) o infecciones por enterococos resistentes a la ampicilina. fluconazol o
anfotericina B se debe utilizar cuando se sospecha de infeccin por hongos.

Regmenes empricos pueden modificarse en base a los resultados de los

cultivos de sangre, lquido peritoneal o especmenes quirrgicos. Un curso de
10 a 14 das suele ser suficiente a menos que el curso se complica por la
formacin de absceso abdominal.
Monitoreo de laboratorio monitoreo
Depende de los resultados de la evaluacin inicial y la condicin clnica del
lactante. En las primeras etapas de la enfermedad, se obtiene un recuento
sanguneo completo y diferenciado, recuento de plaquetas, las mediciones de
electrolitos y creatinina srica, nitrgeno de urea en sangre, y los estudios de
cidobase aproximadamente cada 12 a 24 horas.
Vigilancia radiolgica radiogrfica
Monitoreo es una gua importante para el diagnstico y la progresin de la
enfermedad. Obtenemos una radiografa abdominal en posicin supina cada 6
a 12 horas durante la fase inicial de la enfermedad.
La gravedad de la NEC en base a criterios de Bell es como sigue:
* Etapa 1 (sospecha de NEC) se caracteriza por signos radiolgicos
inespecficos (inestabilidad de la temperatura, apnea y bradicardia, letargo,
distensin abdominal leve).
* Etapa 2 (demostrado NEC) se caracteriza por los hallazgos radiogrficos de
neumatosis intestinal y gas venoso portal y acidosis metablica leve e leo.
* Etapa 3 (avanzado NEC) se caracteriza por el hallazgo de neumatosis
intestinal, adems de signos sistmicos significativos (por ejemplo, acidosis
metablica grave y coagulacin intravascular diseminada [DIC]) y la
perforacin posterior.
4. Cundo usted pensara en tratamiento quirrgico en estos
pacientes?
La intervencin quirrigica en un nio gravemente enfermo requiere un juicio
considerable, puesto que se requiere preservar la mayor cantidad de longitud
del intestino como sea posible, aunque un paciente inestable puede no ser
capaz de tolerar el procedimiento quirrgico.
Los nios con NEC requieren intervencin cuando la necrosis se extiende a
travs de la pared intestinal y resulta en la perforacin, esto es posible con la
observacin del neumoperitoneo que se reconoce en la radiografa abdominal,
aunque la peritonitis, necrosis extensa o perforacin pueden ocurrir sin
evidencia de aire libre en la radiografa, tambin se puede observar la
presencia de masa abdominal, ascitis u obstruccin intestinal.
Los procedimientos quirrgicos realizados en nios con NEC incluyen:

* Laparotoma exploradora con reseccin de la regin intestinal: se realiza con

ms frecuencia, aunque no se sabe cul es el ms eficaz. Requiere transporte a
la sala de operaciones y anestesia general e incluir un segundo procedimiento
quirrgico para reanastomosis.
Implica la reseccin del segmento intestinal afectado y colocacin de
enterostoma proximal (ileostomia) y fistula de la mucosa distal.
La Reanastomisis, si se requiere se lleva a cabo de 8 a 12 semanas despus del
procedimiento inicial, un enema de contraste se realiza antes de la
reanastomosis para detectar estenosis intestinal.
Si NEC afecta un slo segmento corto de intestino y la reseccin es limitada se
realiza Anastomosis primaria, evitando complicaciones como ileostoma,
retraso en la reanudcion de alimentacin oral, crecimiento pobre o estenosis
del sitio.
Cuando una longitud sustancial del intestino se ve afectada, la reseccin se
limita a segmentos de necrosis definida o perforacin para evitar el riesgo de
sndrome de intestino corto
* Drenaje peritoneal primario: alternativa razonable a la laparotoma, ya que es
un procedimiento quirrgico inicial preferido en nios con peso
extremadamente bajo al nacer (< 1000g), se puede llevar a cabo junto a la
cama en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Despus de la
administracin de medicamentos analgsicos, preparacin del abdomen con
solucin de yodo y administracin de anestesia local.
Se efecta haciendo una pequea incisin en el punto de McBurney. Se diseca
las capas de la pared abdominal para entrar en la cavidad peritoneal, abr una
rfaga de aire y presencia de meconio, se toman los cultivos, la cavidad
peritoneal se riegan con solucin salina caliente y luego un drenaje de penrose
se enrosca suavemente en el abdomen y se asegura. El drenaje se observa
durante los das siguientes, se observa que no haya evidencia de drenaje
intestinal o meconio persistente. Tras el retorno de la funcin intestinal la
alimentacin puede ser iniciada.
5. Cmo clasifica
clnicamente?

en

etapas

la

enterocolitis

necrotizante

Etapa I o sospecha de NEC: se caracteriza por signos sistmicos

inespecficos, como la inestabilidad de la temperatura, apnea, y letargo.
Signos abdominales que incluyen el aumento de residuos gstricos, distensin
abdominal, vmitos y heces hemo-positivas. Las radiografas abdominales
pueden ser normales o mostrar la dilatacin del intestino consistente con leo
leve.

Aunque la terapia no cambia, los casos en estadio I se dividen an ms por la

ausencia (estadio IA) o presencia (estadio IB) de heces excesivamente
sangrientas. Sin embargo, no hay acuerdo entre los expertos en el campo si la
entidad descrita como Bells estadio I es en realidad la enterocolitis
necrotizante, la alimentacin no especfica o la intolerancia / leo del recin
nacido prematuro.
Fase II o NEC comprobada: abarca las seales de fase I ms sonidos
intestinales ausentes con o sin dolor abdominal. La sensibilidad abdominal est
presente, y algunos bebs tienen celulitis de la pared abdominal o una masa en
el cuadrante inferior derecho. Los bebs con el estadio IIA estn levemente
enfermos, mientras que aquellos con estadio IIB NEC son moderadamente
enfermos y tambin tienen acidosis metablica leve y trombocitopenia.
Hallazgos radiografa abdominal incluyen dilatacin intestinal, leo, neumatosis
intestinal, y ascitis.
Fase III o NEC avanzada: es la forma ms grave. En el estadio IIIA, el
intestino est intacto, mientras que el estadio IIIB se caracteriza por
perforacin intestinal visualizado como un neumoperitoneo en la radiografa
abdominal. Los bebs con NEC avanzada son crticamente enfermos. Adems
de los signos de las etapas menos graves, que tienen tpicamente hipotensin,
bradicardia, apnea severa, y los signos de peritonitis (por ejemplo, distensin
abdominal y sensibilidad marcada). Signos de laboratorio incluyen acidosis
metablica, neutropenia, y la coagulacin intravascular diseminada (DIC).
6. Identifique y explique los signos radiolgicos de la enterocolitis
necrotizante?
Las siguientes caractersticas radiogrficas caractersticas se observan en la
mayora de los lactantes con sospecha de NEC.
* Un patrn de gas anormal con asas dilatadas de intestino que es consistente
con leo, y se ve tpicamente en las primeras etapas de NEC.
* Neumatosis intestinal, el sello de NEC, aparece como burbujas de gas en la
pared del intestino delgado, y se ve en la mayora de los pacientes con
estadios II y III NEC.
* El neumoperitoneo normalmente aparece cuando se produce la perforacin
intestinal en pacientes con IIIB NEC. Una cantidad sustancial de aire
intraperitoneal puede resultar en el cartel de "ftbol" en una radiografa en
decbito supino. Esta muestra se compone de una zona hipolucida grande en
el abdomen central con marcas del ligamento falciforme.

* Bucles centinela, un bucle de intestino que permanece en posicin fija, es

sugestiva de necrosis intestinal y / o perforacin en la ausencia de neumatosis
intestinal.
Los hallazgos radiolgicos pueden variar segn la edad gestacional.Aunque se
detect gas intramural en todos los lactantes 37 semanas de gestacin con
NEC, que slo estaba presente en el 29 por ciento de los 26 semanas de
gestacin. Adems, el gas venoso portal fue ms frecuente en los lactantes
37 semanas en comparacin con los 26 semanas de gestacin (47 versus
10 por ciento). Por lo tanto, la radiografa abdominal puede no ser tan til en
los lactantes ms inmaduros. Sobre todo en estos nios, las decisiones de
tratamiento deben basarse en la sospecha clnica, hallazgos radiolgicos
confirmatorios pueden no estar presentes.
7. Qu funcin cumple la ecografa en la enterocolitis necrotizante?
El aspecto ecogrfico de la pared intestinal con un foco ecognico central y una
llanta hipoecoica (el signo pseudo-rin) puede indicar necrosis intestinal y
perforacin inminente. La ecografa tambin puede detectar burbujas de gas
intermitentes en el parnquima del hgado y el sistema venoso portal que no
son detectadas por radiografas. Gas libre, colecciones lquidas focales, y el
aumento de espesor de la pared del intestino y ecogenicidad se asocian con
ms severo NEC. La ecografa Doppler Color tambin se ha utilizado para
diagnosticar la ECN. En un pequeo estudio, fue ms sensible que la
radiografa abdominal en la deteccin de la necrosis intestinal y alteraciones en
la pared de la perfusin intestinal.
8. Qu exmenes de laboratorio y por qu pedira en la Enterocolitis
necrotizante?
Los anlisis de sangre no se incluyen entre los criterios diagnsticos y
estatificacin para enterococolitis necrotizante pueden ayudar para el manejo y
diagnstico de la patologa, sobretodo los bajos niveles de plaquetas, acidosis
metablica y el incremento en la glicemia.
Hemograma completo:
* Las alteraciones en cuanto a glbulos blancos son inespecficas, pero un
recuento absoluto de neutrfilos de menos de 1500/microL es indicativo de mal
pronstico.
* La trombocitopenia es frecuente y puede llevar a una hemorragia
significativa.
* En el curso inicial de la enterocolitis necrotizante la disminucin del conteo de
plaquetas es seal de necrosis intestinal y un empeoramiento de la
enfermedad, y el aumento en el conteo de plaquetas es un signo de mejora.

Estudios de coagulacin:
* No se realiza de manera rutinaria, se debe realizar si el beb tiene
trombocitopenia o hemorragia debido a coagulacin intravascular diseminada
lo cual es un hallazgo frecuente en los bebs nacidos con enterocolitis
necrotizante grave.
* Coagulacin intravascular diseminada se confirma por un recuento de
plaquetas disminuido, protrombina y tiempo de tromboplastina parcial
prolongado, disminucin de las concentraciones del factor V y de fibringeno
en suero, y el aumento de productos de degradacin de la fibrina.
Qumica sangunea:
* Electrolitos sricos, nitrgeno ureico en sangre, creatinina y pH se miden de
forma rutinaria.
* Una gasometra arterial se realiza en lactantes con signos de compromiso
respiratorio.
* Las anomalas electrolticas a menudo son inespecficos. Pero la persistencia
de los niveles de sodio en suero de menos de 130 mEq / l (hiponatremia), el
aumento de los niveles de glucosa, y la acidosis metablica son indicativos de
necrosis intestinal o sepsis.
Otros hallazgos inespecficos:
* En lactantes con NEC incluyen, niveles de protena C reactiva, hidrolasa cida
lisosomal y glicoprotena alfa-1-cido aumentados.
Evaluacin de la sepsis:
* Una evaluacin de la sepsis se realiza cuando se sospecha de NEC, debido a
la sepsis es un hallazgo concomitante comn. Los resultados del cultivo se
pueden utilizar en la orientacin de la terapia con antibiticos.
* Cultivo de sangre, heces, y, si est indicado, se obtienen cultivos de lquido
cefalorraqudeo. Los cultivos de las heces normalmente revelan flora entrica.
Si se sospecha de Clostridium difficile, se realizan cultivos y ensayos
especficos para sus toxinas.
* Una paracentesis abdominal de diagnstico se realiza en ocasiones para
obtener lquido para cultivo y tincin de Gram en lactantes con ascitis severa o
cuando se sospecha de peritonitis debido a un deterioro clnico progresivo y un
patrn de gas intestinal radiogrfico incambiable. En estos casos, la
identificacin de organismos entricos en el fluido peritoneal apoya el
diagnstico de peritonitis por perforacin intestinal y ayuda a guiar la
antibioticoterapia.

Otros tests:
* En un nio con sospecha de NEC, las heces puede dar positivo para sangre
oculta. Un resultado positivo puede aumentar la sospecha de diagnstico, pero
no es especfico para la enfermedad porque la sangre oculta en las heces se
encuentra comnmente en los bebs prematuros. Los lactantes de <1.800 g,
58 por ciento de los nios tena al menos una prueba de sangre oculta en
heces positivo durante un perodo de seis semanas.
9. Con que
necrotizante?

hara

un

diagnstico

diferencial

de

enterocolitis

El diagnstico diferencial de la enterocolitis necrotizante (NEC) incluye otras

condiciones que causan sangrado rectal, distensin abdominal, retencin
gstrica o perforacin intestinal. Adems, los bebs con sepsis pueden tener un
leo que es difcil de distinguir de los primeros signos de NEC.
La neumatosis coli es una forma rara y benigna de NEC, que afecta a los
bebs prematuros. Los nios afectados suelen tener retencin gstrica y
vmitos, la apnea y el letargo, distensin abdominal leve, y sangre en las
heces. En contraste con el tpico NEC, gas intestinal intramural se produce en
el colon en lugar de en el intestino delgado. Los bebs se recuperan dentro de
tres das sin secuelas.
Organismos patgenos, como Campylobacter, C. difficile, Salmonella y
Shigella a veces causan enterocolitis infecciosa. Estos organismos son
identificados por coprocultivos, aunque su papel causal en NEC es incierto.
Condiciones anatmicas o funcionales que causan obstruccin intestinal
pueden causar enterocolitis. Estos trastornos incluyen la enfermedad de
Hirschsprung, atresia ileal, vlvulo, leo meconial y la invaginacin intestinal.
Perforacin intestinal espontnea del recin nacido es una sola perforacin
intestinal que normalmente se encuentra en el leon terminal. Tambin se
presenta principalmente en nios de muy bajo peso al nacer (MBPN) (peso al
nacer <1.500 g), similar a la ECN. Se distingue de NEC por los hallazgos
clnicos de hipotensin y distensin abdominal, con la coloracin azulada
clsica de la pared abdominal en ausencia de eritema en pared abdominal,
crepitacin, e induracin comnmente visto en NEC, y la ausencia de NEC
hallazgos radiogrficos de neumatosis intestinalis, engrosamiento transitoria
de la pared intestinal, y asas de intestino delgado dilatadas fijas.
Las fisuras anales pueden causar sangrado rectal. Esta condicin por lo
general es benigno, aunque el diagnstico de NEC debe ser fuertemente

considerado en cualquier
macroscpica en las heces.

nio

prematuro

que

tiene

sangre

oculta

Apendicitis neonatal es un trastorno poco frecuente, con una alta morbilidad

y mortalidad, muy probablemente debido a un retraso en el diagnstico. La
presentacin puede ser el mismo que el NEC y el diagnstico puede ser hecho
solamente en la laparotoma.
NEC isqumica se caracteriza por el aumento de la distensin abdominal,
pruebas radiolgicas de neumatosis, heces con sangre, acidosis leve y
coagulopata diseminada, y el inicio ms comn con los rpidos avances de la
alimentacin enteral. Enfermedad congnita del corazn, la policitemia, la
restriccin del crecimiento, o evento hipxico-isqumica son los factores de
riesgo asociados con NEC isqumico.
Enteritis viral de la infancia se caracteriza por deposiciones frecuentes y, a
veces sangrientos, distensin abdominal y sepsis secundaria. Puede haber una
agrupacin de casos dentro de una sola unidad. Patgenos comunes incluyen
rotavirus y enterovirus.
Alergia a la protena de la leche de vaca es poco frecuente en los recin
nacidos prematuros y rara vez ocurre antes de las seis semanas de edad. Se
caracteriza por distensin abdominal y aumento de las deposiciones, que
puede progresar a heces con sangre, y en casos severos, neumatosis puede
estar presente.
Perforacin intestinal espontnea, como se discuti anteriormente, no est
asociada con neumatosis, se produce dentro de la primera semana de vida, y
es independiente de la alimentacin.