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V
ANESTESIA PARA CIRUGA NO
CARDIOLGICA EN PACIENTES CON
CARDIOPATAS CONGNITAS
F. Reinoso Barbero
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Profesor Asociado de
Anestesiologa. Departamento de Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid.

INTRODUCCIN
En los ltimos aos, gracias al avance en el manejo perioperatorio y en las tcnicas quirrgicas,
un nmero importante de pacientes afectos de cardiopatas congnitas, hasta entonces considerados inviables, ha conseguido sobrevivir y llegar a la edad adulta(1). Este hecho ha condicionado un
aumento en el nmero de operaciones no cardiolgicas en este tipo de pacientes, ya sean debidas
a otras malformaciones asociadas a las cardiopatas congnitas, como labio leporino o hernia diafragmtica(2), o a patologa caracterstica de la poblacin general adulta, como ciruga menor,
colecistectomas, feocromocitomas u obstetricia(3-7).
El manejo anestsico para la correccin quirrgica de las cardiopatas congnitas, se reserva para
centros altamente especializados en el tratamiento de las mismas y, sin embargo, el manejo perioperatorio en estos mismos pacientes para otro tipo de ciruga, a menudo se desarrolla en centros con
una limitada experiencia. El anestesilogo tiene entonces que enfrentarse con un grupo de patologas poco frecuentes, con una amplia y compleja gama de variaciones anatmicas en su presentacin, que han sido sometidos a complicadas intervenciones correctoras o paliativas, y que requieren
un manejo fisiopatolgico diferente del de las cardiopatas adquiridas. As, en procedimientos no
cardiolgicos la morbilidad anestsica asociada a los pacientes con cardiopata congnita se cifra en
un 47%(8), de tal modo que 1/3 de los pacientes presentaban problemas ventilatorios, 1/4 de los
pacientes arritmias intraoperatorias, y 1/5 de los mismos inestabilidad hemodinmica. Todos
estos factores contribuyen a que la mortalidad perioperatoria de los mismos procedimientos no cardacos sea ms de diez veces superior a la de los pacientes sin cardiopata congnita(9).
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EMBRIOLOGA
Aproximadamente 1 de cada 100 recin nacidos vivos presenta algn tipo de malformacin
cardaca, siendo en un tercio de los casos una comunicacin interventricular (CIV)(10). Sin embargo, en la edad adulta la cardiopata congnita ms frecuente es la comunicacin interauricular
(CIA), de tal modo que casi un 2% de pacientes sometidos a angiografas por otra causa presentan dicha patologa(11).
El desarrollo de todas estas cardiopatas tiene lugar entre la 3 semana y la 8 semana de vida
gestacional. De hecho una alteracin anatmica en esta fase ser permanente para el resto de la
vida.
En el da 18, el corazn embrionario est constituido por dos vasos angiocrdicos toracoabdominales bilaterales (Figura 1a). En el da 20, dichos vasos empiezan a sufrir determinadas constricciones al mismo tiempo que se acercan a la lnea media. Aproximadamente el da
21, coincidiendo con la fusin de ambos vasos, el corazn empieza a latir, recogiendo sangre
por el lado venoso y eyectndola por el polo arterial (Figura 1b). El da 22, las constricciones
dividen al corazn en una serie de sculos: bulbo, ventrculo y sculo atrial (Figura 1c).
Aproximadamente el da 23 se inicia el descenso de la zona bulbar coincidiendo con el ascenso del sculo atrial, lo que consigue que para el da 24 la zona bulbar haya quedado anterocaudal y la zona atrial posterocraneal (Figura 1d). Variaciones en la rotacin de estas estructuras podrn dar lugar en el futuro a alteraciones como dextrocardia o transposiciones de los grandes vasos. El da 26, dividiendo el sculo atrial en dos aurculas, surge el septum primum como
una indentacin de la zona bulbar. La falta de formacin de dicho tabique dar lugar a CIA tipo
ostium primun. El da 28 surgen unas prolongaciones de tejido endocrdico para formar a nivel
atrial el septum secundum y a nivel de la encrucijada atrioventricular los cojines endocrdicos
responsables de la formacin de las vlvulas tricspide y mitral, y de la porcin membranosa
del tabique interventricular. Cualquier anomala a este nivel se puede traducir en malformaciones valvulares, como el canal atrioventricular comn, la enfermedad de Ebstein, la atresia
mitral o tricspide, etc... El da 32, en la zona bulbar y en el polo arterial se produce la divisin definitiva entre arteria pulmonar y tronco artico. En caso de fallar dicha divisin nos
encontraremos ante la persistencia del troncus arterioso. El da 37, el septum secundum cierra definitivamente el tabique interauricular, a no ser que se produzca una CIA tipo ostium secundum.

Figura 1. Desarrollo embriolgico del corazn entre los das 18 y 24 de edad postconcepcional.

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Finalmente, el da 44 el tabique interventricular queda cerrado y las vlvulas formadas. Fallos

en dichos mecanismos pueden dar lugar a CIV o estenosis valvulares.
Otra fuente de cardiopatas congnitas puede deberse no ya a la malformacin de estructuras embrionarias, sino a la persistencia de estructuras anatmicas fetales (el foramen oval y el ductus arterioso) necesarias para el desarrollo de la circulacin fetal, caracterizada por un rgano oxigenador constituido por la placenta, un pulmn fetal constituido en una estructura no vital, y
un corazn que eyecta preferentemente a rganos vitales como corazn y cerebro (Figura 2).

Figura 2. Esquema de la circulacin fetal.

FISIOPATOLOGA DE LAS CARDIOPATAS CONGNITAS

Se ha intentado categorizar a las distintas cardiopatas congnitas dependiendo de la alteracin anatmica predominante. Sin embargo, una misma lesin anatmica puede presentar
repercusiones clnicas totalmente variadas. As, una CIA puede presentar comportamientos
fisiopatolgicos totalmente contrapuestos, dependiendo de la existencia de otros tipos de defectos intra o extracardacos. Dada la gran variedad anatmica que presentan este grupo de patologas, otros autores han optado por hacer una clasificacin que contempla factores fisiopatolgicos como la existencia de mezcla derecha-izquierda, mezcla izquierda -derecha, mezcla completa sistmica-pulmonar, trabajo miocrdico aumentado y la existencia o no de obstruccin de
la va area(12).
Esto permite clasificar las cardiopatas congnitas dependiendo del factor fisiopatolgico
que condiciona la actitud del anestesilogo frente a una repercusin clnica concreta.
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Grupo I. Pacientes en situacin de hiperaflujo pulmonar

En estos pacientes el defecto anatmico produce un desvo de sangre desde el lado sistmico
hacia el lado pulmonar (Figura 3). Este desvo puede producirse a nivel intracardaco, ya sea a
nivel auricular (CIA), o ventricular (CIV). En caso de defecto de los cojinetes endocrdicos faltar la separacin entre las cuatro cavidades y el desvo de la sangre puede tener lugar, tanto
a nivel auricular, como ventricular, en un canal auriculoventricular comn (CAV). El hiperaflujo
pulmonar tambin puede producirse a nivel extracavitario, ya sea a travs de un ductus arterioso persistente (DAP) o por el origen anmalo de la coronaria derecha en la arteria pulmonar
(CDA). En cualquier caso, la clnica preponderante ser una sobrecarga del ventrculo derecho,
con insuficiencia cardaca derecha, dependiendo del grado de hiperaflujo pulmonar. A este respecto, hay que recordar que la evolucin natural de la enfermedad ser la de ocasionar una
hipertensin pulmonar que, al superar los niveles sistmicos provocar una inversin del shunt
y cianosis (fenmeno de Eisenmenger). El manejo anestesiolgico estar orientado, como veremos ms adelante, a disminuir el flujo pulmonar.

Figura 3. Cardiopatas congnitas en situacin de hiperaflujo pulmonar. (Flechas negras = sangre ms oxigenada; flechas blancas = sangre menos oxigenada; flechas rayadas = sangre mezclada; CIA = comunicacin interaricular; CIV =
comunicacin interventricular; CAV = canal auriculoventricular comn; DAP = ductus arterioso persistente; CDA =
origen amalo de arteria coronaria derecha).

Grupo II. Cardiopatas congnitas que producen hipoaflujo pulmonar

En estas cardiopatas la existencia de un obstculo en el lado derecho del corazn condiciona
una disminucin de la sangre que llega al pulmn y consiguientemente un desvo de parte
del retorno venoso sistmico directamente a las cavidades izquierdas (Figura 4). El obstculo
puede estar localizado a nivel de la vlvula tricspide por una atresia tricuspdea (AT), o en la
arteria pulmonar en forma de atresia de la vlvula pulmonar (AP), en forma de estenosis pulmonar (EP) o como EP asociada a CIV, conocida como situacin de Fallot (TDF). En la anomala de Ebstein, la implantacin baja de la vlvula tricspide provocar una disfuncin valvular con importante regurgitacin tricspide y disminucin del flujo pulmonar con mezcla a nivel
de la CIA presente. Como consecuencia de ambos factores, poca sangre oxigenada por el pulmn y mezcla directa de sangre venosa y arterial, la clnica preponderante en estos pacientes
ser la de cianosis. La orientacin teraputica ir destinada al aumento del flujo pulmonar.
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Figura 4. Cardiopatas congnitas en situacin de hipoaflujo pulmonar (Flechas negras = sangre oxigenada; flechas blancas = sangre desaturada; flechas rayadas = mezcla arteriovenosa; TDF = tetraloga de Fallot; AT = atresia tricuspdea;
AP = atresia pulmonar; EP = estenosis pulmonar).

Grupo III. Pacientes cuyo flujo pulmonar depende de otras lesiones anatmicas asociadas
En estos pacientes se pueden producir situaciones, tanto de hiperaflujo, como de hipoaflujo pulmonar, debido a que presentan una mezcla importante del retorno venoso y pulmonar,
ya sea a nivel del tracto de salida ventricular (truncus arterioso), del ventrculo (ventrculo nico
-VU), de la aurcula (drenaje venoso pulmonar anmalo-DVPA), o en varios niveles a la vez,
como en la transposicin de los grandes vasos (TGA) o en el corazn izquierdo hipoplsico
(SCIH). Esta mezcla casi total del retorno venoso sistmico y pulmonar condiciona que la eyeccin sistmica y pulmonar se desarrolle en paralelo en vez de en serie (Figura 5). Por lo tanto,
el ms mnimo obstculo a la salida del flujo pulmonar o sistmico condicionar el hiperaflujo
del contrario. La clnica puede ser, por lo tanto, de insuficiencia cardaca derecha, si se produce una situacin preponderante de hiperaflujo pulmonar, o de cianosis en caso de hipoaflujo
pulmonar, o de ambas. El manejo anestesiolgico estar orientado a compensar la situacin
de hiper o hipoaflujo manteniendo un balance entre flujo sistmico y pulmonar cercano a 1.

Figura 5. Cardiopatas congnitas cuya situacin puede ser de hiper o hipoaflujo pulmonar. (Flechas negras = sangre oxigenada; flechas blancas = sangre desaturada; flechas rayadas = mezcla arteriovenosa; TA = truncus arterioso; SCIH =
sndrome de corazn izquierdo hipoplsico; TGA = transposicin de grandes arterias; DVPA = drenaje venoso pulmonar
anmalo).
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Grupo IV. Pacientes en los que predomina el hipoaflujo sistmico

En este caso se produce una obstruccin a la eyeccin del ventrculo izquierdo fundamentalmente a nivel de la vlvula artica (Figura 6). Esta obstruccin puede ser subvalvular, por
bandas endocrdicas o por hipertrofia septal asimtrica idioptica (EAIH) del tabique interventricular. La estenosis puede ser netamente valvular (EA) o supravalvular. As mismo, la obstruccin sistmica puede estar localizada en el cayado artico por coartacin artica (CoA).
En cualquier caso, la clnica preponderante, en caso de ausencia de otros defectos, ser la de
insuficiencia cardaca derecha por la sobrecarga de trabajo miocrdico que tiene que desarrollar el ventrculo izquierdo para vencer dicha obstruccin. El tratamiento consistir en una mejora del flujo sistmico.

Figura 6. Cardiopatas congnitas en situacin de hipoaflujo sistmico. (No existe mezcla arteriovenosa; EA = estenosis
artica valvular, CoA = coartacin artica, EAIH = estenosis artica idioptica hipertrfica).

FISIOPATOLOGA DE LOS PROCEDIMIENTOS CARDACOS

Similares consideraciones deben hacerse a la hora de considerar a un paciente con una ciruga cardaca previa. Existe una variedad amplsima de procedimientos paliativos y definitivos,
que pueden responder a situaciones fisiopatolgicas totalmente distintas entre s. Tras procedimientos correctores definitivos sencillos, como puede ser el cierre de una CIA o de una CIV
mediante la interposicin de un parche de pericardio, se puede seguir observando durante
mucho tiempo una insuficiencia cardaca a pesar de la adecuacin anatmica de la reparacin
(Figura 7). Esto es especialmente cierto tras reparaciones definitivas ms complejas, como la
operacin de Jatene o la de Senning para la transposicin de grandes arterias, o la operacin de
Rastelli para la estenosis pulmonar, o tras la ampliacin mediante parche de una coartacin artica, etc. En todos los casos, y dependiendo de la complejidad y extensin de la cardiopata previa y de la edad del paciente en el momento de la correccin, los procedimientos quirrgicos
pueden dejar una insuficiencia cardaca residual.
Antes de llegar a una correccin definitiva, a menudo es necesario realizar procedimientos
paliativos que aseguren la viabilidad del paciente con cardiopata, para permitir la disminucin
de las resistencias vasculares pulmonares asociadas con la edad neonatal, o para conseguir un
crecimiento adecuado del paciente, o simplemente en espera del trasplante cardaco. Las operaciones paliativas se caracterizan por mantener, con frecuencia, implicaciones fisiopatolgicas
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Figura 7. Principales operaciones correctivas cardacas, (Flechas negras = sangre ms oxigenada; flechas blancas =
sangre menos oxigenada; flechas rayadas = sangre mezclada).

tan complicadas como las de las mismas cardiopatas que tratan (Figura 8). Las podemos dividir a su vez en tres grupos:

Figura 8. Principales operaciones paliativas cardacas, (Flechas negras = sangre ms oxigenada; flechas blancas = sangre menos oxigenada; flechas rayadas = sangre mezclada).

Operaciones para limitar el hiperaflujo pulmonar

Bsicamente, el Banding pulmonar, que consiste en colocar una banda de tejido elstico
alrededor de la arteria pulmonar para disminuir su dimetro. Este procedimiento consigue
un menor paso de sangre del ventrculo derecho a la arteria pulmonar, lo que disminuye las
presiones en la arteria pulmonar y aumenta las del ventrculo derecho, de tal modo, que tambin disminuye el paso de sangre desde el ventrculo izquierdo al derecho en caso de CIV. El
manejo anestesiolgico intentar mantener este juego de presiones.
Operaciones tendentes a aumentar el flujo pulmonar
Caractersticamente la operacin de Glenn y la de Fontan. En la primera, la vena cava superior es conectada directamente con la arteria pulmonar o una de sus ramas. En la segunda, la
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vena cava superior y la inferior o directamente la aurcula derecha, son conectadas con tronco
o arterias pulmonares. En este caso, el conseguir unas presiones pulmonares ms bajas que
las venosas sistmicas son fundamentales para permitir un adecuado flujo pulmonar(13). Tambin
estara incluido en este grupo la operacin de Blalock-Taussing, que consiste en conectar directamente o mediante un tubo protsico, una rama sistmica, principalmente la arteria subclavia
derecha, con la arteria pulmonar derecha.
Operaciones cuyo fin es aumentar la mezcla arterio venosa para hacer viable la cardiopata
La maniobra de Rashkind, consistente en rasgar el tabique interauricular mediante la introduccin de un catter por va intravascular, o la reseccin del mismo tabique en la operacin de
Blalock-Hanlon. Existen operaciones paliativas ms complejas como la operacin de Norwood,
que consiste en la creacin de un corazn bicameral con una salida sistmica y pulmonar en
serie, al adicionar a la atrioseptectoma de Blalock-Hanlon, y a la fstula sistmica de BlalockTaussing, la creacin de una neoaorta sobre la base de la arteria pulmonar. En estos casos, el
balance entre flujo sistmico y pulmonar ir orientado a conseguir una perfusin sistmica adecuada, junto con un grado tolerable de cianosis.

MANEJO ANESTESIOLGICO
Manipulacin fisiopatolgica
La ley de Hagen-Poisseuille (Q=DPpr4/8Lh) nos indica cuales son los principales factores
que van a influir a la hora de determinar un flujo sanguneo: la diferencia de presiones, el dimetro del orificio de shunt o de la obstruccin, y las resistencias a ese flujo. As, una CIV pequea, con unas presiones igualadas entre ventrculos derecho e izquierdo (situacin de Eisenmenger),
o con unas resistencias vasculares pulmonares (RVP) elevadas (por banding pulmonar)
producir poco desvo o shunt izquierda-derecha. Sin embargo, una CIV grande, con presiones ventriculares derechas inferiores a las izquierdas, o con (RVP) disminuidas, puede producir una mezcla sistmico-pulmonar, casi tan grande como la de un ventrculo nico.
El anestesilogo no puede aumentar o disminuir la precarga o la contractilidad del lado derecho o izquierdo del corazn selectivamente. Sin embargo, s puede aumentar y disminuir las
resistencias vasculares pulmonares (RVP) o sistmicas (RVS) de un modo selectivo y as, manipular selectivamente el flujo pulmonar o sistmico, segn la frmula abreviada de HaggenPoiseuille (Q a PxD4 /R).
El manejo anestesiolgico de distintos factores puede resultar en la modificacin de las resistencias vasculares (Tabla I). Factores como la estimulacin simptica por una profundidad anestsica inadecuada y el empleo de agentes -adrenrgicos, provocan un aumento, tanto de las
RVS, como de las RVP. Los vasodilatadores directos (nitroprusiato, etc...), antagonistas adrenrgicos, calcioantagonistas, agonistas -adrenrgicos, y otros vasodilatadores, como las
prostaglandinas o los inhibidores de la fosfodiesterasas(14), tambin provocan un descenso concomitante en las RVS y RVP. Sin embargo, las alcalosis metablica y respiratoria producen un
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Tabla I

RVS

RVS

Factores que influyen en las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares (RVS = resistencias
vasculares sistmicas, RVP = resistencias vasculares pulmonares).
HIPOVOLEMIA
ESTIM. SIMPTICA
-ADREN. AGONISTAS
ALCALOSIS METABLICA
HIPOCARBIA

HIPERVOLEMIA
-ADREN. AGONISTAS
HIPOXIA
HIPERCARBIA
ACIDOSIS METABLICA
HIPER-Paw

RVP

HIPEROXIA
HIPOCARBIA
ALCALOSIS METABLICA
VASODILATADORES
-ADREN. ANTAGONISTAS
-ADREN. AGONISTAS
CALCIO ANTAGONISTAS
XIDO NTRICO

VASODILATADORES
-ADREN. ANTAGONISTAS
-ADREN. AGONISTAS
CALCIO ANTAGONISTAS
HIPERCARBIA

RVP

aumento de las RVS, junto con disminucin de las RVP. As mismo, la hipoxia tiende a producir RVP elevadas, y la administracin de FiO2 elevadas tiende a disminuir dichas RVP. Finalmente,
se ha comprobado que el xido ntrico (ON) produce vasodilatacin pulmonar selectiva sin afectar a las RVS(15).
Esto nos permite un manejo adecuado sobre la base de la modificacin selectiva de las resistencias vasculares, junto con el resto de componentes que intervienen en el gasto cardaco, como
precarga, frecuencia cardaca y contractilidad (Tabla II).
Tabla II

Manejo fisiopatolgico de las distintas cardiopatas (N = normal, PreC = Precarga, RVS =

resistencias vasculares sistmicas, RVP = resistencias vasculares pulmonares, FC = frecuencia
cardaca, C = contractilidad, * en la estenosis artica idioptica hipertrfica).
PreC

RVP

RVS

FC

HIPERAFLUJO PULMONAR

HIPOAFLUJO PULMONAR

N
N
N

HIPOAFLUJO SISTMICO
Subvalvular
Valvular
Supravalvular

Finalmente, recalcar que este manejo fisiopatolgico debe ir orientado a cada situacin concreta, de tal modo que en el mismo paciente, durante una misma operacin, y dependiendo
de las repercusiones de la manipulacin anestsica o quirrgica, se puede proceder a abordajes teraputicos distintos e incluso contrapuestos.
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Valoracin preoperatoria
Debe establecerse perfectamente qu tipo de lesin tiene el paciente, qu procedimientos
correctivos o paliativos ha sufrido, y qu grado de compromiso cardaco residual presenta(16).
Debe valorarse la funcin ventricular, la posible presencia concomitante de isquemia miocrdica, hipertensin sistmica o pulmonar, nivel y calibres de comunicaciones intra o extracardacas, y la repercusin cardiolgica que puedan tener estos factores frente al estrs quirrgico(17). Valorar el riesgo de arritmias o bloqueos auriculoventriculares completos(18), y tener preparadas las medidas excepcionales para su tratamiento, como marcapasos transitorios, etc...
Habitualmente y en cirugas programadas, una consulta cardiolgica, que incluya una valoracin ecocardiogrfica, dar respuesta a la mayora de estos interrogantes.
Deben tenerse en cuenta otras posibles secuelas no cardiolgicas que puedan interferir
con la tcnica anestsica. Desde el punto de vista respiratorio, y aunque los pacientes con cardiopatas congnitas no tienen por qu presentar alteraciones de la capacidad residual funcional(19), s presentan secuelas respiratorias del tipo de parlisis diafragmtica(20) o malformaciones asociadas de la va area(21) que se relacionan con una elevada mortalidad (42%)(22). Tambin,
dada la presencia de secuelas neurolgicas asociadas a los procedimientos cardacos(23), se recomienda documentar el grado de lesin nerviosa previa a la ciruga, para evitar que dichas lesiones puedan ser atribuidas a la nueva manipulacin perioperatoria.
Dada la explicable mayor ansiedad de estos pacientes con antecedentes de repetidas intervenciones diagnsticas y teraputicas, se recomienda una premedicacin anestsica, habindose objetivado que, tanto benzodiazepinas(24), como morfnicos(25) o ketamina(26), en dosis que eviten la depresin respiratoria, no slo no se siguen de efectos cardiovasculares adversos, si no que
en los pacientes cianticos aumentan la saturacin arterial por vasodilatacin pulmonar.
En pacientes peditricos, no conviene alargar el tiempo de ayuno preoperatorio, por las posibles repercusiones negativas a la hora de una induccin anestsica en un paciente con una precarga disminuida(27).
La canalizacin endovenosa deber ser especialmente cuidadosa a la hora de eliminar el
paso de burbujas de aire y, por ende, la posibilidad de embolizacin paradjica(28), y habr
que tener en cuenta la especial anatoma de la cardiopata, para evitar complicaciones a la hora
de obtener un acceso venoso central.
Tampoco hay que olvidar, la obligatoriedad de administrar una profilaxis antibitica adecuada (generalmente una penicilina de amplio espectro o una cefalosporina), incluso para procedimientos menores(29). En casos de alto riesgo, debido a la ciruga (operaciones gastrointestinales o genitourinarias, etc...), o debido al paciente (pacientes con prtesis sintticas, endocarditis previas, shunt sistemicopulmonar) se recomienda aadir un aminoglucsido. La eritromicina oral o la vancomicina intravenosa podrn usarse en caso de alergia a penicilinas.
Monitorizacin
El grado ms o menos intensivo de monitorizacin depender, fundamentalmente, del factor predictivo de riesgo de mortalidad postoperatoria calculado por el trabajo del Hennein y
cols.(9): 1) valoracin ASA mayor de III; 2) estancia preoperatoria larga; 3) edad (mayor ries70

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go a menor edad del paciente); 4) operacin urgente no programada; 5) procedimientos mayores intracavitarios; 6) pacientes con bajo peso o caquexia cardaca; 7) cardiopatas complejas
(por afectacin de los cojinetes endocrdicos). Todos estos factores hacen referencia al estado
fisiopatolgico de compensacin o no de la cardiopata, y a la posible descompensacin por la
manipulacin quirrgica.
En pacientes en situacin de compensacin y para procedimientos menores se pueden utilizar las medidas de monitorizacin habituales no agresivas (fonendoscopio precordial o esofgico, electrocardiograma, tensin arterial no cruenta, capnografa, etc...).
En pacientes que, aunque compensados, vayan a ser sometidos a cirugas agresivas, o cualquier paciente descompensado, aunque sea sometido a una intervencin no agresiva, debe utilizarse una monitorizacin intensiva.
La monitorizacin intensiva de las constantes vitales incluye las mismas medidas que si el
paciente fuese sometido a una ciruga cardaca. La valoracin de la presin arterial y la obtencin
de gases arteriales se har por medio de un catter intrarterial, que nos refleje adecuadamente el
estado cido-base, ya que la capnografa del anhdrido carbnico espirado(30), o la pulsioximetra(31)
en los pacientes cianticos se han mostrado como imprecisos. Adems, deber obtenerse una presin venosa central y, en aquellos casos en los que sea posible(32), un catter de arteria pulmonar.
Se ha demostrado que el ecocardigrafo transesofgico es el mtodo ms preciso y completo para
la monitorizacin fisiopatolgica intraoperatoria de las cardiopatas congnitas(33).
Se consideran agresivos aquellos procedimientos quirrgicos que afecten cavidades corporales (craneotomas, toracotomas y laparotomas) y aquellos que supongan una especial alteracin de la fisiopatologa cardiorrespiratoria, como la laparoscopia(34).
Anestesia locorregional
Los anestsicos locales amidas no presentan diferencias farmacocinticas en los pacientes
afectos de cardiopatas congnitas(35), observndose las mismas concentraciones plasmticas de
frmaco libre, y, por lo tanto, sin peligro aumentado de toxicidad sistmica(36).
Las mnimas repercusiones de un bloqueo local lo hacen preferible frente a una anestesia
general, siempre que la manipulacin quirrgica lo permita. Sin embargo, a la hora de establecer un bloqueo locorregional de tipo espinal, deben tenerse en cuenta las posibles repercusiones hemodinmicas, de tal modo, que ningn estudio hasta la fecha ha establecido de un
modo tajante el mayor beneficio de la anestesia locorregional frente a la anestesia general. A
pesar de ello, la existencia de numerosos casos clnicos de eficacia del bloqueo epidural(37), podran hacer recomendable el bloqueo epidural en aquellos procedimientos quirrgicos que precisen niveles anestsicos por debajo del dermatoma T5 y en los cuales las repercusiones hemodinmicas son mnimas(38).
Anestesia general
La administracin de los distintos agentes anestsicos inhalatorios depende de la existencia
de cianosis, insuficiencia cardaca derecha o izquierda y de la existencia de hiperaflujo pulmonar o no (Tabla III).
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Tabla III

Tcnicas anestsicas recomendadas en cada cardiopata congnita (N = normal, ICC =

insuficiencia cardaca, TIVA = anestesia intravenosa total.

PACIENTES

CIANOSIS

ICC

INDUCCIN MANTENIMIENTO

VENTILACIN

Grupo I

No
No

No
S

N
Etomidato

N
N, dosis bajas

Normoventilacin
N-Hipoventilacin

Grupo II

S
S

No
S

N
Ketamina

N
TIVA-Opiceos

N-Hiperventilacin
Hiperventilacin

Grupo III

Opiceos

Opiceos

N-Hiper-Hipoventilacin

Grupo IV

No
No

No
S

N
Etomidato

N
Opiceos

Normoventilacin
Normoventilacin

Arritmias

Opiceos

Opiceos

En los pacientes cianticos se ha demostrado que existen diferencias farmacocinticas para

los anestsicos inhalatorios, especialmente para los ms insolubles(39). Dependiendo del grado
de shunt derecha-izquierda, se produce una menor captacin del agente inhalatorio a nivel
alveolar y, por lo tanto, una induccin ms lenta. As mismo, a la hora de la eliminacin, un menor
tanto por ciento del agente inhalatorio ser lavado a nivel pulmonar, y consecuentemente originar una eliminacin ms lenta. Esto significa que los anestsicos inhalatorios en los pacientes
cianticos no disfrutan de la principal ventaja de manejar de un modo ms controlado los efectos, indeseables o no, de los frmacos administrados. Por este motivo, los agentes inhalatorios
estn reservados para aquellas situaciones en que no existe insuficiencia cardaca, o en aquellas
situaciones en que sus caractersticas cardiodepresoras pueden ser beneficiosas para aumentar
el tracto de salida del ventrculo derecho (TDF) o izquierdo (EAIH). El isoflurano, y seguramente
el desflurano y sevoflurano, pueden emplearse en bajas concentraciones para promover una disminucin beneficiosa de resistencias vasculares y aumento del gasto cardaco por vasodilatacin.
Se han empleado protxido, halotano e isoflurano en pacientes con cardiopatas congnitas
cianticas complejas sin insuficiencia cardaca importante, sin que su empleo provocase efectos
indeseables(40). No se recomienda su uso en aquellas cardiopatas congnitas, cianticas o no, que
se acompaen de insuficiencia cardaca severa, por la posibilidad de cardiodepresin.
Se necesitan grados mucho ms importantes de desviacin izquierda-derecha, para observar alguna diferencia farmacocintica con agentes anestsicos intravenosos(41). Potentes drogas
intravenosas como el alfentanilo han sido empleadas en cardiopatas congnitas, en infusin
continua, con un permanente control de los efectos hemodinmicos(42).
Pacientes afectos de cardiopatas congnitas, cianticas o no, pero sin insuficiencia cardaca, han demostrado ser perfectamente tolerantes a los efectos hemodinmicos de los agentes
anestsicos intravenosos habituales(43). La induccin anestsica, sin embargo, deber ser especialmente cuidadosa en aquellos cardipatas congnitos en situacin de insuficiencia cardaca. El propofol est contraindicado en estos pacientes por sus efectos cardiodepresores(44), en
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tanto que, el etomidato sera el agente de eleccin por su gran estabilidad hemodinmica(45).
La ketamina, por sus caractersticas de vasoconstriccin sistmica, es el inductor ideal en las
cardiopatas congnitas con shunt derecha-izquierda(46).
La tcnica de altas dosis de narcticos (fentanilo 50-100 g/kg)-O2/aire-relajantes, se ha mostrado como la ms segura, por su gran estabilidad hemodinmica y efecto arritmoltico, en todos
los tipos de cardiopatas congnitas(47). El empleo de agentes opiceos -agonistas (como el fentanilo, alfentanilo, o sufentanilo) parece aumentar la capacidad hipntica de la anestesia por
interaccin con estructuras hipnognicas situadas en el tronco del encfalo(48) evitando la posibilidad de recuerdos intraoperatorios a pesar de no asociar dosis convencionales de agentes
hipnticos.
Importancia del manejo ventilatorio
Como se observa en las tablas I y III, los parmetros ventilatorios suponen un factor decisivo en el manejo de estos pacientes(49).
En general, pacientes que estn en situacin de hiperaflujo pulmonar (grupo I), deben ser
normoventilados o incluso hipoventilados, para favorecer una hipercapnia que provoque vasoconstriccin pulmonar y disminucin del hiperaflujo pulmonar. En casos en que esta hipoventilacin, aunque necesaria, pueda ser perniciosa (por la produccin de atelectasias pulmonares, etc...), puede administrarse anhdrido carbnico y as conseguir la disminucin deseada del hiperaflujo pulmonar(50).
En las cardiopatas ciangenas por hipoaflujo pulmonar (grupo II), ser conveniente promover un grado importante de hiperventilacin. En aquellos casos, en que la ventilacin convencional se muestre insuficiente para obtener una hipocapnia adecuada, la ventilacin de alta
frecuencia ha sido propuesta por su capacidad de eliminacin de carbnico sin provocar presiones elevadas en la va area(51).
En aquellas cardiopatas en que la situacin del flujo pulmonar pueda ser cambiante (grupo
III), el anestesilogo deber estar especialmente atento al tipo de ventilacin administrada y a
su repercusin sobre el cociente entre RVS/RVP.
En los pacientes en que predomine la insuficiencia cardaca derecha, un grado aceptable de
normoventilacin influir favorablemente sobre el desarrollo del manejo anestesiolgico.

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