ROOT CAUSE ANALYSIS /

Analisis Akar Masalah

(RCA/AAM)
DI LABORATORIUM

CURRICULUM VITAE
Nama : Sienny Linawaty dr., MSc., SpPK
Alamat : Jl. Kanggotan no 18 Surakarta
Pendidikan :
1. Dokter Umum FK UNS Tahun 2002
2. Master of Science (MSc) FK UGM
Tahun 2011
3. Dokter Spesialis Patologi Klinik FK
UNS Tahun 2012
Organisasi Profesi :
1. IDI
2. PDS PATKLIN

Standar V: Peran Kepemimpinan dalam

meningkatkan keselamatan pasien

APA ITU
RCA??

CARA
RCA??

RCA

Definisi RCA
RCA: alat untuk membantu mengidentifikasi
apa, bagaimana dan kenapa kejadian bisa
terjadi
Metode
evaluasi
terstruktur untuk
mengidentifikasi
hasil
akhir
yang tidak
diinginkan
dan
tindakan
adekuat untuk
mencegah berulangnya kejadian tersebut
Metode
analisa
proses
yang dapat
menidentifikasi secara retrospektif faktor-faktor
penyebab kejadian tidak diinginkan
RCA dilakukan segera setelah berbagai
kesalahan terjadi

Langkah RCA
I
N
V
E
S
TI
G
A
SI

A
N
A
LI
S
A
IMPROVEMENT

1. Identifikasi Insiden untuk

diinvestigasi
Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:
Masalah serius/ membahayakan pasien /RS
Masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit
atau organisasi yang lebih luas
RCA/AAM harus dilakukan pada keadaan:
Semua kematian yang tidak diharapkan
Semua insiden yang diduga mengakibatkan cedera
permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian
tubuh

2. Pilih Tim Investigator

Perlu orang yang expert/terlatih AAM untuk
melakukan investigasi suatu insiden serius
3-4 orang
Anggota tim dengan ketrampilan berbeda dan
komitmen terhadap waktu investigasi
Pada insiden serius, anggota tim dibebas tugaskan
dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada
investigasi insiden dan analisis

 Tim Ideal:
Expert dalam investigasi insiden dan analisis
External expert (mis: seseorang yg tidak berlatar
belakang medis)
Senior Management Expert (mis: Direktur medis,
direktur keperawatan)
Senior Clinical Expertise (mis: Direktur medis
atau konsultan senior)
Orang yang mengetahui unit atau departemen
dengan baik, walau orang tersebut tidak langsung
terlibat insiden

3. Kumpulkan Data
Observasi langsung
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan,
posisi, hal-hal yg berhubungan dengan insiden
Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yg terjadi sesuai data,
observasi dan inspeksi
Interview
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk
pengecekan pada hasil observasi dan data
dokumentasi

4. Petakan Informasi Kronologi Insiden

Sangat membantu bilakrono logi insiden di petakan dalam
sebuah bagan
Ada berbagai macam cara:
1. Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden
2. Timeline
- Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis
- Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian
dalam proses dimana masalah terjadi
3. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan
Good practice, CMP
4. Time Person Grids
Memungkinkan untuk melacak gerak/kehadiran orang
sebelum dan sesudah insiden

CONTOH TIMELINE

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN
14
RCA : Root Cause Analysis

CONTOH TABULAR TIMELINE

FORM TIMEPERSON GRID

WAKTU/
STAF YANG
TERLIBAT

16
RCA : Root Cause Analysis

5. Identifikasi Masalah / CMP (Care

Management Problem)
Masalah yg terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya.
Identifikasi CMP mengetahui serangkaian kejadian
yang mengakibatkan insiden
Prinsip dasar CMP:
1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan
yg ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau
tidak langsung pada insiden

6. Analisis Informasi

5 WHY
Metode pertanyaan untuk mencari penyebab dasar
dari permasalahan.
Investigator menanyakan pertanyaan Why sampai
mendapat sebuah kesimpulan.

Analisis Perubahan / Change Analysis

Untuk analisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana
Apa dan Mengapa Berubah?
Metode sederhana untuk membandingkan proses berjalan
efektif atau gagal
- Analisis komparatif
- Apa yg berubah sehingga menimbulkan kejadian/insiden
- Mencari dampak perubahan
Kapan digunakan?
1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif
kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg
menyebabkan perubahan situasi
2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan
ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat

 Langkah-langkah Analisis Perubahan:

1. Pelajari Prosedur normal : apa yg seharusnya dilakukan
(Kolom 1)
2. Petakan alur insiden yg terjadi, bandingkan dengan langkah 1
(kolom 2)
3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, apa sebagai
masalah? (kolom 3)
4. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan
dalam rekomendasi
SOP

INSIDEN

APAKAH PERUBAHAN
MENYEBABKAN MASALAH?

Analisis Penghalang / Barrier Analysis

Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya
Analisa penghalang di desain untuk mengidentifikasi:
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah
insiden terulang kembali?
4 tipe penghalang:
1. Penghalang fisik
2. Penghalang Natural
3. Penghalang Tindakan Manusia
4. Penghalang Administrasi

Analisis Fishbone / Faktor Kontribusi

Berbagai penyebab di kelompokkan ke dalam kategori (mis.
peralatan (equipment), bahan (materials) atau proses)
Arah panah kaskade penyebab / arah ketidaksesuaian
Proses kausal
Tim berusaha untuk mengerti kemungkinan penyebab dengan
menanyakan What actually happened?, When?,
Where?, Why?, How? dan So What?
Kemungkinan penyebab di identifikasi dan konsekuensi dan
signifikasi di amati untuk tiap kelompok ketegori

Fish Bone / Analisis

Tulang Ikan
Faktor
Faktor
Pasien

Faktor
Staf

Faktor
Tugas

Faktor
Komunikasi

Eksterna
l diluar
RS

Faktor
Lingkungan
Kerja

Faktor
Tim

Faktor
Organisasi
& Manajemen

7. Buat Rekomendasi dan Rencana

Tindakan Improvement

CONTOH RCA DI LAB

ANGKA KETERLAMBATAN PEMERIKSAAN

TROPONIN I DAN CKMB MASSA UNTUK
DIAGNOSIS IMA

LATAR BELAKANG
Hasil pemeriksaan Troponin I dan CKMB
mass harus dapat dikeluarkan tepat waktu
Ada golden period terapi bagi pasien Infark
Miokard Akut (IMA) yang tergantung dari hasil
laboratorium
Penggunaan tabung heparin untuk
mempercepat TAT belum dilakukan secara rutin
Berdasarkan literatur disebutkan bahwa TAT
kedua pemeriksaan ini di unit gawat darurat
maksimal adalah 1 jam
30

ANGKA KETERLAMBATAN PEMERIKSAAN TROPONIN I & CKMB

MASSA UNTUK DIAGNOSIS IMA

Definisi
Pemeriksaan Troponin I &
CKMB massa yg diminta di
Lab Cito dengan diagnosis
pada FPP adalah IMA
Target : 90%
Numerator
Jumlah pem. Troponin I &
CKMB
massa untuk
diagnosis IMA yg selesai 1
jam
Denumerator
Jumlah total pem. Troponin I
&
CKMB
massa dengan
diagnosis IMA
Formula
Numerator : denumerator x
100% = .. %

Target
Troponin I
CKMB Massa

CKMB Massa
Jan'14
Feb-14 Mar-14
42
11
24
Num
64
29
42
Denum
66%
40%
57%
Capaian

Apr-14
7
30
23%

Mei-14
17
31
55%

Jun-14
15
27
56%

Troponin I
Jan'14
Feb-14 Mar-14
43
14
27
Num
62
29
42
Denum
68%
48%
64%
Capaian

Apr-14
6
25
24%

Mei-14
20
35
57%

Jun-14
16
27
59%

31

MATERIAL
Jml sampel kurang
Sampel lisis
Sampel tanpa
identitas
Salah
menggunakan
tabung

Cara pengambilan sampel

yang traumatik
Kurang memahami fungsi
dari tabung vacutainer
Tidak melakukan
identifikasi dengan benar

MAN

LINGKUNGAN

Stabilitas
listrik
Suhu ruang
pemeriksaan

KOMUNIKASI
FPP tdk
lengkap, tdk
ada nama
peminta shg
sulit untuk
konfirmasi
Diagnosa tidak
tertulis

Perlu waktu 20 menit untuk

menghasilkan serum
Perlu waktu 20 menit untuk
mengerjakan dalam alat
Perlu waktu 10 menit untuk
adminsitrasi dan verifikasi
data

Pemeriksaan
Troponin I
dan CKMB
Mass 60
menit

METHOD
32

RENCANA TINDAK LANJUT

PLAN OF ACTION

PIC

TIMELINE

Sosialisasi ulang penggunaan tabung Ka Instalasi Lab PK

heparin ke ruang2 perawatan
terutana ICVCU dan IGD

Juli 2014

Pradik Dokter PPDS

KaBag Diklit

Januari 2015

Sosialisasi ulang melengkapi FPP

Wadir Yan

Juli 2014

Evaluasi ulang TAT

Ka Instalasi

Akhir Julil 2014

Pembenahan urutan pemeriksaan di

lab cito

Ka Instalasi

Juli 2014

PDCA
TUJUAN PENGUKURAN : Menilai angka keterlambatan Pem. Troponin I & CKMB Massa untuk diagnosis IMA

PLAN

PENGUKURAN UTAMA :
(JUDUL)
ANGKA KETERLAMBATAN
PEMERIKSAAN TROPONIN I &
CKMB MASSA UNTUK
DIAGNOSIS IMA

BAGAN PROSES SAAT INI :

Flowchart pemeriksaan Tropinin I dan
CKMB massa di lab. PK

IDENTIFIKASI MASALAH :
Penggunaan tabung heparin blm
rutin digunakan
Diagnosis pada FPP tidak selalu
ada

Perubahan yang diinginkan dan rencana perubahan :

1.Pengawasan dan monitoring dilakukan
2.Review dan sosialisasi penggunaan tabung heparin dilakukan
3. Surat edaran dari Wadir pelayanan kepada SMF untuk
melengkapi diagnosis pada FPP

TIM : Lab Cito PK

DO

CHECK

Perubahan /perlakuan yang

dilakukan : 1.melakukan monitoring
& pengawasan (April 2014)
2.Sosialisasi (April 2014)

Pengumpulan data dan analisa :

Pengumpulan data dilakukan tiap bulan
Penanggung jawab : Ka Instalasi
Kesulitan dalam pengumpulan data : tidak ada diagnosis pada FPP

Data dan analisa : tabel

Analisa penyebab perbaikan /
perburukkan hasil

Menyimpulkan hasil yang dikerjakan :

Monitoring dan pengawasan belum berhasil meningkatkan jumlah
pemeriksaan Troponin I & CKMB Massa yang selesai 1 jam

Apakah perbaikan yang diinginkan tercapai ?

ACT

YA, Adopt dan Adapt.

Kegiatan monitoring dan
pengawasan dapat terus dilakukan.

NO, Abandon dan Predict New Change.

PERBEDAAN FMEA DAN RCA

36

37