TATIANA

PAOLA
CAMPOVERDE SALAMEA
SEBASTIAN
RIQUELME
SOLIS FRIAS
DR. DANIEL SIMACAS

[REVISIN
BIBLIOGRAFICA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD]
La neumona se define como la inflamacin aguda pulmonar con compromiso del territorio
alveolar de origen infeccioso adquirida en la comunidad y en pacientes que no estn
hospitalizados o viviendo en instituciones especiales. Tambin se consideran como NAC los
pacientes hospitalizados con neumona que la desarrollan antes del segundo da de internacin

Caso clnico (Martinez, 2013)

F. es un chico de 14 aos de origen
ecuatoriano, que vive en Espaa desde
hace nueve aos. Un buen da, durante la
primavera, acude directamente al Servicio
de Urgencias del hospital peditrico de
referencia por presentar un cuadro de inicio
agudo de unas dos horas de evolucin de
dolor centrotorcico sin fiebre; se acompaa
de sensacin de "falta de aire". No hay
antecedentes traumticos y lleva unos das
tosiendo un poco. Hace tres semanas tuvo
un episodio muy similar. En la exploracin
no se encuentra ninguna alteracin. En la
radiografa de trax (Fig. 1) se aprecia una
imagen de consolidacin en el lbulo
superior derecho. Se realiza el diagnstico
de probable neumona atpica y se prescribe
tratamiento con amoxicilina y claritromicina. Desde el mismo Servicio de Urgencias se solicita una
analtica bsica y una serologa de Mycoplasma pneumoniae. Los resultados estuvieron
disponibles en cuatro das; como parmetros a valorar destacan leucocitos 13 600/l (frmula: 72%
neutrfilos, 16% linfocitos y 7,8% monocitos), velocidad de sedimentacin globular 38 mm a la
primera hora; serologa de Mycoplasma pneumoniae IgM positiva y protena C reactiva 4,8 mg/dl.

Dos das despus acude con su padre al centro de AP para comentar estos resultados y continuar
con el seguimiento. Al pediatra le llama la atencin la repeticin del cuadro a lo largo de tres
semanas, la ausencia de fiebre y la densidad de la imagen radiolgica. Al analizar los datos
disponibles del nio en la historia clnica, hay que destacar que hace cinco aos el padre present
un cuadro de neumona tuberculosa acompaada de derrame peural y esputos que resultaron
positivos para Mycobacterium tuberculosis. Estos datos y antecedentes no fueron facilitados por el
padre al pediatra que le atendi en el Servicio de Urgencias.
En aquel entonces se practic en el nio una radiografa de trax que fue normal. La prueba de
tuberculina (PTB) mostr una induracin de 20 x 20 mm con ampolla y esfacelacin. El nio haba
sido vacunado con BCG al nacer. En su momento se prescribi isoniacida, que estuvo tomando
durante seis meses sin detectarse fallos en el cumplimiento.
A la vista de estos datos, se decidi repetir la PTB, que volvi a mostrar una induracin de 20 x 20
mm con ampolla y esfacelacin. A continuacin se solicitaron tres muestras de jugo gstrico para
baciloscopia y cultivo, cuyos resultados se muestran y que fueron idnticos en las tres muestras
para ambas tcnicas:
Baciloscopia con tincin de Ziehl-Nielsen: no se observan bacilos cido-alcohol resistentes,
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) a Mycobacterium tuberculosis positiva; se realiza la
deteccin de sensibilidad a isoniacida y rifampicina a partir de muestra directa por tcnicas

moleculares (MTBDR plus) y no se detecta mutacin en el gen katG o inhA que codifica la
resistencia para isoniacida, lo que se interpreta como sensible aproximadamente en el 80% de las
cepas. Tampoco se detecta mutacin para rpoB, que codifica la resistencia a rifampicina, por lo que
se interpreta tambin como sensible en el 90% de las cepas, por lo que ambos frmacos podran
utilizarse en la pauta de tratamiento.
Cultivo de micobacterias: aislamiento a los 12 das de Mycobacterium tuberculosis sensible a
estreptomicina, etambutol, isoniacida, pirazinamida y rifampicina.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

INTRODUCCIN
La neumona adquirida en la comunidad es una infeccin aguda del parnquima
pulmonar que se manifiesta tpicamente en un proceso agudo (48h) con fiebre, tos
productiva dolor torcico y disnea, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografa
de trax producido por dicha infeccin y, se presenta en pacientes no
hospitalizados durante los 14 das previos. (Delgado Ramos & Tahbub Kaissi,
2004) (Alvarez Gutierrez, Diaz Baquero, Medina Gallardo, & Romero Falcn,
2010)
Esta enfermedad no es un proceso nico, sino la asociacin de un grupo de
infecciones causadas por diferentes microorganismos y que afecta a diferentes
tipos de personas, lo que condiciona una epidemiologa, una patogenia, un cuadro
clnico y un pronstico diferentes. Puede afectar a pacientes inmunocompetentes
o inmunodeprimidos y puede ocurrir fuera del hospital o dentro de l (nosocomial).
Segn esto, el manejo y las actitudes teraputicas son muy diferentes.
Consideramos que cuando la neumona afecta a la poblacin general
inmunocompetente, no ingresada en el hospital o en instituciones cerradas, se
denomina neumona adquirida en la comunidad o extrahospitalaria (NAC), para
diferenciarla de la que aparece en los pacientes ingresados en un hospital o
inmunodeprimidos que, como hemos indicado, tienen un espectro etiolgico
distinto y, en general, un peor pronstico. Sin embargo, estas diferencias

etiolgicas y pronsticas tiene una relacin con el paciente, que al entorno en el

que se desenvuelve. (Mendez & Garca, 2008) (Alvarez Gutierrez, Diaz Baquero,
Medina Gallardo, & Romero Falcn, 2010)
La NAC no es un proceso de manejo sencillo. Establecer el diagnstico etiolgico
y realizar un tratamiento antibitico adecuado resulta en varias ocasiones algo un
poco complicado. En la prctica clnica diaria adems de los estudios
microbiolgicos, es muy importante el diagnstico basndonos en la agrupacin
de criterios clnicos, analticos, radiolgicos y epidemiolgicos. De esta manera
podremos administrar un tratamiento correcto y acertado, evitando el uso
innecesario de algunos frmacos o intervenciones que pueden ser de molestas
para el paciente. (Alvarez Gutierrez, Diaz Baquero, Medina Gallardo, & Romero
Falcn, 2010) (Neocleous C, Gerogianni I, Gourgoulianis K, Petinaki E, 2014)
La neumona adquirida en la comunidad es la tercera causa infecciosa de muerte
en el mundo. Esta patologa se encuentra entre las primeras causas de mortalidad
en nuestro medio, siendo una de las primeras causas de ingresos hospitalarios y
mortalidad. Y aunque el tratamiento estndar de la NAC no ha cambiado durante
los ltimos cincuenta aos, su mortalidad y morbilidad siguen siendo elevadas a
pesar del tratamiento antimicrobiano adecuado. (Alvarez Gutierrez, Diaz Baquero,
Medina Gallardo, & Romero Falcn, 2010)
Los agentes causales ms comunes son: Streptococcus pneumoniae (15 a 60%)
Haemophilus infuenzae (3 a 10%), Mycoplasma pneumoniae (1 a 6%), Chlamydia
pneumoniae (4%), Legionella sp. (2 a 8%), virus (2%), virus por aspiracin (6 a
10%), Staphylococcus aureus (3%), bacilos gramnegativos (3 a 5%) y agentes no
identifcados (10 a 20%). En los pacientes inmunodeprimidos las causas de
neumona adquirida en la comunidad comprenden agentes oportunistas, como M.
tuberculoso, P. Carinii, P. jiroveci, etc. Sin embargo, en la mayora de los estudios
realizados sobre la etiologa de la N.A.C, se ha observado que se desconoce el
agente etiolgico en aproximadamente 20-50% de los casos. (Delgado Ramos &
Tahbub Kaissi, 2004)

Considerando que la neumona comunitaria no es una condicin sujeta a vigilancia

epidemiolgica, el conocimiento exacto de su incidencia es incierta y se basa en
informacin clnica que tiene grados variables de precisin, ya que se origina
mayoritariamente de estudios centrados en pacientes hospitalizados, que han
tenido previamente dicha enfermedad y han acudido algn centro como
consecuencia. Estas estimaciones pueden no necesariamente reflejar las
caractersticas epidemiolgicas y el comportamiento de la enfermedad en la
poblacin general (con respecto contexto comunitario) por el conocido efecto de
seleccin de los casos que consultan en estos centros asistenciales. (Delgado
Ramos & Tahbub Kaissi, 2004)

ETIOLOGA
La neumona no es una patologa homognea, no solo por cantidad de patgenos
que la causan, sino que influye en el espectro microbiolgico como gravedad de la
enfermedad al momento de la presentacin, factores de riesgo para patgenos
poco frecuentes o neumococo resistente. (Renata Bez-Saldaa, 2013).
Ms de 100 organismos se encuentran involucrados como causa de NAC, virus,
bacterias, hongos; sin embargo en la mayora de casos inciden entre 4 o 5
microorganismos.
Segn estudios etiolgicos realizados el agente patgeno ms frecuentemente
encontrado en NAC es el Streptococcus Pneumoniae en un 5% a 55% tanto en
casos graves como en leves.
Otros organismos que tambin se encuentran implicados son Haemophilus
influenzae, Mycoplasma Pneumoniae o Chlamydia Pneumoniae.
Existen microorganismos tales como Staphylococcus aereus y bacilos gramm
negativos como Escherichia Coli, Enterobacter spp, Pseudomonas Aeruginosas
que son poco comunes en casos de NAC, pero su importancia radica en ciertos
grupos poblacionales por ejemplo: pacientes que se encuentran en estado grave y
necesitan ingresar en unidad de cuidado intensivos. En pacientes con
comorbilidad como EPOC, diabticos se debe considerar a la Klebsiella
Pneumonia como causante de NAC.

Se estima que un 10% a 31% de los casos de NAC son causados por virus. El
Virus de la influenza causa con mayor frecuencia eta patologa pero tambin se
pueden ver implicados otros virus como Parainfluenza y como menor frecuencia
adenovirus. Segn estudios realizados no se est claro si los virus son los
causantes de NAC o si solo participan en la patogenia de la misma afectando las
defensas del hospedero. (Renata Bez-Saldaa, 2013).
En cuanto a NAC producido por hongos vara segn el escenario epidemiolgico.
Los pacientes que padecen NAC se clasificaron de tal manera que sea de gran
ayuda para la aplicacin del tratamiento.

Pacientes ambulatorio
Paciente hospitalizado
Paciente que requiere ingreso a UCI

PACIENTE CON NAC

Paciente ambulante

Paciente hospitalizado

Paciente UCI

MICROORGANISMO
Streptococcus Pneumoniae
Mycobacteria Pneumoniae
Chlamydia Pneumoniae
Legionella spp
Streptococcus Pneumoniae
Haemophilus Influenzae
Staphylococcus aureus
Bacilos entricos gramm negativos
Legionella spp
Haemophilus Influenzae
Mycobacteria pneumoniae
virus
Streptococcus Pneumoniae
Haemophilus Influenzae
Mycobacteria Pneumoniae
Chlamydia Pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa

Tabla 2: factores de riesgo en

la neumona adquirida en la
comunidad

(F.J. lvarez Gutirrez, 2010)

EPIDEMIOLOGA
En el Ecuador para el ao de 1995, la Neumona es la causa de muerte en una
proporcin de 27,2 por 100 mil habitantes, no podemos decir lo mismo para el ao 2001
puesto que esta proporcin disminuy a 20,5 por 100 mil habitantes. (INEC, 2011)
Con frecuencia la neumona puede ser una enfermedad terminal en

personas

que

padecen otras enfermedades crnicas graves. (INEC, 2011)

Actualmente

se encuentra entre las primeras 10 causas de muerte a nivel mundial

afectando a 1 de cada 100 personas todos los aos, puede estar causada
por mltiples microorganismos distintos. Desde el punto de vista
estas infecciones han sido clasificadas como neumonas

epidemiolgico

intrahospitalarias o nosocomiales y neumonas extra hospitalarias o adquiridas en la

comunidad (NAC). (INEC, 2011) (Universidad Central del Ecuador , 2010)

Causan el 85% de los casos de NAC:

Streptococcus pneumoniae
-

Sensible o resistente penicilina

Haemophilus influenzae
-

Sensible o resistente a ampicilina

Moraxella catarrhalis
-

Todas las cepas son resistentes a penicilina

Causan el 15% de los casos de NAC:

M. pneumoniae
C. pneumoniae
Legionella

(Universidad Central del Ecuador , 2010)

(Delgado Ramos & Tahbub Kaissi, 2004)

(Delgado Ramos & Tahbub Kaissi, 2004)

FISIOPATOGENIA
Los microorganismos causantes de NAC pueden llegar al parnquima pulmonar
por diferentes vas, l va fundamental de contaminacin la aspiracin de
secreciones orofarngeas y gstricas contaminadas que van a contener
microorganismos principalmente patgenos que pueden presentar un factor
inculos suficiente como para provocar una infeccin (CruzI, 2013).
El mecanismo de produccin de esta infeccin se da por la colonizacin de las
vas areas superiores por microorganismos altamente patgenos. Al ser invadida
la superficie epitelial el microorganismo comienza a establecer una infeccin
invasiva y se desarrollan los cambios patolgicos. (F.J. lvarez Gutirrez, 2010)
En el adulto sano, la densidad de la poblacin bacteriana en las secreciones
farngeas es de 10 UFC (unidades formadoras de colonias) lo que nos lleva a
pensar que la aspiracin de pequeas cantidades de este tipo de secreciones
pueden presentar un factor inculo capas de ocasionar una neumona.
Normalmente las vas areas inferiores se mantienen estriles por los diferentes
mecanismos defensivos como la estructura y funcin tusignica de la glotis que

eliminan a las aspiraciones de secreciones farngeas. En cuento a las vas de

conduccin presentan un mecanismo mucociliar y un conjunto de factores
humorales que se van a encargar de destruir a los microorganismos y as evitar su
adhesin al epitelio bronquial. l macrfago que es la clula fagoctica principal del
alveolo activa contra el microorganismo. Si el factor inculo es pequeo el
macrfago sera capaz de eliminar a la carga bacteriana en un lapso de media
hora, pero, si el macrfago se encontrara con una bacteria que es altamente
patgena, inicia respuesta inflamatoria que incluye la participacin de citoquinas y
complementos. (CruzI, 2013)
En la primera fase de una neumona clsica se caracteriza por presencia de
edema ms la presencia de un exudado proteico y de bacterias en el alveolo,
continundose con la fase de Haptizacin rojo y Hapatizacin gris que
corresponde a mltiples sucesos de infeccin y alteraciones en el intercambio de
gases, y teniendo como fase final el macrfago va a ser el tipo celular dominante
en el espacio alveolar.
Cuando un germen logra colonizar las vas areas es porque han sobrepasado
las barreras defensivas y coincidentemente en ese momento hay una alteracin de
los mecanismos de defensa, (mecnicos humorales o celulares) o la llegada
excesiva de grmenes que sobrepasan nuestra capacidad normal de
"aclaramiento". (CruzI, 2013).
En cuanto a la eficacia de la infeccin va a depender de los factores de riesgo ya
mencionados en la tabla 2.

DIAGNSTICO
Diagnstico clnico
Se basa en l presencia de las manifestaciones de infeccin del parnquima como
fiebre, tos, expectoracin, etc., seguido de un infiltrado de RX de trax. Todo
paciente con sospecha de NAC debe tener radiografa de trax simple en
proyecciones posteroanterior y lateral que nos ayuda en la confirmacin y en la
localizacin, extensin y las posibles complicaciones. (M. A. MENNDEZ
MARTNEZ)(fig. 1)

Figura 1: radiografa PA de
una paciente que presenta
neumona

La radiografa de trax para identificar neumona bacteriana presenta una

sensibilidad: 100%; especificidad: 94%; valor predictivo positivo: 77%; valor
predictivo negativo: 100%. (FERNANDO TORRES1, 2008)

Segn las manifestaciones clnicas

y las caractersticas de las placas
de trax se puede clasificar a la
neumona
adquirida
en
la
comunidad en tpica y atpica como
se puede observar en la tabla 3.

Tabla 3: manifestaciones tpicas y no

tpicas al adquirir en NAC. (M. A.
MENNDEZ MARTNEZ)

Diagnstico microbiolgico
Este tipo e diagnstico se debe realizar principalmente a pacientes que vayan a
ingresar a hospitales, ya que la mayora de los agentes causales de NAC se
encuentran en el tracto respiratorio a excepcin de los patgenos obligados, es
recomendable que de forma inicial no se realicen tcnicas invasivas ya que estas

estn reservadas para casos graves como por ejemplo pacientes que no
responden al tratamiento.
Para realizar un tincin de Gram se debe obtener una muestra de calidad (< 10
clulas epiteliales y > 25 polimorfonucleares/campo de 100 aumentos) (M. A.
MENNDEZ MARTNEZ). El resultado de la tincin debe ser una gua para los
tratamientos inicial sobre todo en neumonas con patgenos menos habituales.
Tcnicas no invasivas
Esputo
Hemocultivo
Antigenuria para neumococo
Antigenuria para Legionella
Serologa
Liquido pleural
Pcr

Tcnicas invasivas
Tcnicas no broncoscpicas

Tcnicas broncoscpicas

TRATAMIENTO
El tratamiento antimicrobiano de un paciente con NAC se establece de forma
emprica tras valorar la gravedad del cuadro, su etiologa ms probable y la
prevalencia de los microorganismos ms frecuentes en nuestra rea. Debe tratar
de erradicar la carga bacteriana y debe administrarse pronto, en lo posible en el
Servicio de Urgencias, si la valoracin inicial se ha realizado en este dispositivo, y
siempre dentro de las primeras 8 horas del diagnstico, puesto que se ha
comprobado que un retraso en la administracin de ste determina una mayor
mortalidad a los 30 das y prolonga la estancia media en el hospital. Una vez
instaurado el tratamiento antimicrobiano hay que hacer una reevaluacin clnica a
las 24-48 horas. La duracin depender de la evolucin de la neumona. Debe
mantenerse hasta 48-72 horas despus de la apirexia y durante un mnimo de 5
das, excepto en los casos de neumonas tratadas con azitromicina en las que la
duracin sera de 3 das. En general, las neumonas causadas por bacterias
pigenas podran tratarse durante 7-10 das, salvo las neumonas por P.
aeruginosa que deben tratarse durante 2 semanas. Las neumonas causadas por
M. pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila se tratarn entre 10-14 das,

aunque se ha demostrado tambin una buena evolucin con ciclos de 5 das de

tratamiento con 750 mg de levofloxacina. (Alfageme I, Aspa J, Bello S, Blanquer J,
Blanquer R, Borderas L,, 2005)
Los medicamentos inmunomoduladores
Los macrlidos inhiben importantes vas de sealizacin intracelular y suprimen la
produccin de factores de transcripcin, tales como el factor nuclear kappa B y
activador de la protena 1, que, a su vez, disminuyen la produccin de citoquinas
inflamatorias y la expresin de molculas de adhesin. Muchos, pero no todos, los
estudios retrospectivos han demostrado que la adicin de un macrlido a un
antibitico beta-lactama para el tratamiento de la neumona neumoccica o por
todas las causas NAC, reduce la morbilidad y la mortalidad, presumiblemente
mediante la inhibicin de la respuesta inflamatoria. (Musher & Throrner, 2014)
Las estatinas bloquean la sntesis de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMGCoA) reductasa, inhibiendo la sntesis de pirofosfato de farnesilo y pirofosfato de
geranilgeranilo (que son necesarios para activar las protenas G), amortiguando de
ese modo las respuestas inflamatorias. Los estudios observacionales han
mostrado mejores resultados en los pacientes que tomaban estatinas en el
momento de la admisin de la neumona, a pesar de que estos pacientes tienden
a tener un mayor nmero de enfermedades coexistentes relacionadas con la
enfermedad de la arteria coronaria. Los datos de los ensayos aleatorios para
examinar estos efectos de macrlidos o estatinas en pacientes con NAC estn
disponibles. El beneficio potencial de macrlidos debe equilibrarse con el pequeo
aumento en las muertes sbitas cardacas observadas en los pacientes que
tomaron azitromicina. Otros estudios, sin embargo, han mostrado resultados
contradictorios. Un ensayo aleatorizado de simvastatina adyuvante en pacientes
con neumona asociada a ventilacin mecnica fue detenido antes de tiempo
porque se observ un aumento en la mortalidad a los 28 dias en aquellos que
recibieron este frmaco. (Musher & Throrner, 2014)

(Alfageme I, Aspa J, Bello S, Blanquer J, Blanquer R, Borderas L,, 2005)

(Alfageme I, Aspa J, Bello S, Blanquer J, Blanquer R, Borderas L,, 2005)

PRONSTICO
Todos los pacientes con NAC deben ser reevaluados clnicamente a las 48-72
horas y verificar que no se encuentre ante un fracaso teraputico (persistencia de
fiebre elevada o agravamiento de sntomas y signos clnicos). Si hay un fracaso
del tratamiento se enviar al paciente al centro hospitalario de referencia. Si la
evolucin es favorable es necesario un nuevo control al finalizar el tratamiento con
el objeto de valorar la mejora, la curacin clnica, el cumplimiento o los efectos
adversos.

Aproximadamente

el

70%

de

los

pacientes

se

encontrarn

asintomticos a los 10 das y presentarn una resolucin radiolgica a los 30 das

del diagnstico en el 80- 90% de los casos. Por este motivo, en aquellos pacientes
en los que no se haya observado una resolucin del infiltrado radiolgico se
realizar una nueva radiografa de trax al mes y si persistieran las alteraciones
habra que realizar otros estudios complementarios. (Alfageme I, Aspa J, Bello S,
Blanquer J, Blanquer R, Borderas L,, 2005)

PREVENCION
La prevencin inicia con la lucha contra los patgenos que provocan la Neumona
Adquirida en la Comunidad, cuyo prototipo sera la vacunacin contra el
neumococo y la lucha contra el tabaquismo.

Vacuna neumoccica
Vacuna actual 23-valente contiene los polisacridos encapsulados
purificados de 23 serotipos que son causantes del 85-96% de la infecciones
neumoccica en nio y adultos y es efectiva para tratar la enfermedad
neumoccica invasiva (bacterema, meningitis, etc.).
Grupos de personas que se recomienda utilizar 23-valente:
o Edad superior a 65 aos
o Personas con edades comprendidas entre los 2 y los 65 aos:

Enfermedad pulmonar o cardaca crnica.

Diabetes mellitus.

Alcoholismo, enfermedad heptica crnica.

Asplenia funcional o anatmica.

Pacientes inmunodeprimidos mayores de 2 aos:

Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Inmunodeficiencias congnitas.

Sndrome nefrtico e insuficiencia renal.

Tratamiento inmunosupresor (incluido los trasplantados

Vacuna heptavalente-conjugada: protege con 7 serotipos causantes de la

mayora de otitis media, neumona y meningitis en nios.
Grupos de personas que se recomienda utilizar vacuna conjugada:
o Edad: menor de 23 meses.
o

Personas entre 24 y 59 aos:

Anemia de clulas falciformes, asplenia congnita o adquirida,

disfuncin esplnica.

Infeccin por el VIH.

Situaciones de inmunosupresin:

Inmunodeficiencias congnitas.

Sndrome nefrtico e insuficiencia renal.

Tratamiento inmunosupresor (incluido los trasplantados).

Enfermedades
mellitus).

crnicas

(cardaca,

pulmonar,

diabetes

Lucha contra el tabaquismo

El tabaquismo es el principal factor de riesgo de enfermedad invasiva por S.
pneumoniae en personas jvenes36. Adems, aumenta el riesgo de NAC y
la incidencia y gravedad de las neumonas debidas a varicela y Legionella.
El cese del hbito tabquico disminuye a la mitad el riesgo de presentar
NAC en los 5 aos subsiguientes al abandono del consumo. (Grupo de
Estudio de la Neumona Adquirida en la Comunidad rea de Tuberculosis e
Infecciones Respiratorias (TIR)*-SEPARa, 2005).

Bibliografa
Alfageme I, Aspa J, Bello S, Blanquer J, Blanquer R, Borderas L,. (2005).
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Revisin y actualizacin con una perspectiva orientada a la calidad de
atencin mdica. Neumol Cir Torax, 14-16.
Universidad Central del Ecuador . (2010). Neumonas Adquiridas en la
Comunidad. Escuela de Medicina.