A evoluo da tcnica cirrgica: Princpios de antissepsia e assepsia

Tcnica cirrgica:
. Tcnica cirrgica do grego tchne (arte ou cincia).Conjunto de regras, normas ou
protocolos, usados para se atingir um objetivo.Envolve efetuar sempre aes
semelhantes, ordenadas e reprodutveis que atingem o mesmo efeito.Requer o uso de
ferramentas e conhecimentos variados, fsicos e intelectuais;
Marcos no avano da cirurgia:

Anestesia 1845; Morgan

Infeco 1865;
Infeco o graned problema- Semmelwais (estudantes nas salas de autopsias,
priorizou a lavagem de mos).
Bacterias e infeco: Pasteur.
Lisper: aspergia ac fenlico- assepsia.
Koch micro.
Nauber: sala cirrgica, avental e gorros.
Halsted: luva de borracha.
1900: base da tcnica assptica.

Assepsia: o processo pelo qual se afasta e mantm afastados os microrganismos de

um determinado objeto, ambiente ou campo operatrio. o conjunto das medidas que
evitam a chegada dos germes a locais que no os contenha.
Antissepsia: o processo de destruio de microrganismos em determinado objeto,
ambiente ou campo operatrio, utilizando-se antisspticos, sinnimo de desinfeco;
Esterilizao: o procedimento utilizado para a destruio de todas as formas de vida
microbiana (bactrias, fungos, vrus e esporos) do arsenal mdico-cirrgico. Pode ser
obtida por diferentes processos como: Fsico; Fsico-qumico; Simplesmente qumico.
Ex: Autoclave.
Desinfetante: agente qumico, germicida, usado sobre objetos inanimados para matar
os organismos patognicos, mas no obrigatoriamente todos os outros. Usado para
instrumentos ou outros equipamentos que no podem ser expostos ao calor
(endoscopia), tratamento de superfcies (mveis, parede, soalho) e de excretas. So
parcialmente inativados pela presena de muco, sangue, pus, protenas e outras
substncias orgnicas. Antes de sua aplicao em equipamentos, ou superfcies
necessrio limpeza adequada com gua e sabo, ou detergentes: Glutaraldedo a 2%,
Hipoclorito de sdio a 2%, Fenis, Quaternrio de amnia;

Antissptico: agente qumico que mata os microrganismos patognicos ou inibe o seu

crescimento, quando em contato com os mesmos, e que pode ser empregado
seguramente na pele e mucosas;
O ideal:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Amplo espectro de ao;

Penetrar no material a ser desinfetado;
No sofrer ao de matria orgnica;
Dissolver facilmente em gua;
Agir em baixa concentrao;
No decompor quando expostos ao calor, luz ou em condies de
armazenamento;
7. Ter efeito residual por longo perodo;
8. Ter ao germicida rpida;
9. Baixo custo;
10. No ter odor desagradvel;
11. Baixo potencial alergnico;
Maisi comuns: PVPI (polivinilpirrolidona) Povidine degermante, Dermoiodine
degermante, Povidine tintura, Dermoiodine tpico.Clorhexedina.
A assepsia sempre o primeiro passo de um procedimento cirrgico.
Processamento dos artigos e superfcies:

Artigos crticos: os destinados penetrao atravs da pele e mucosas

adjacentes, nos tecidos sub-epiteliais e no sistema vascular, bem como todos os
que estejam diretamente conectado a estes sistemas. Os artigos crticos
requerem esterilizao (intracate);
Artigos semi-crticos: aqueles destinados ao contato com a pele no ntegra ou
com mucosas ntegras. Os artigos semi-crticos requerem desinfeco de mdio
ou de alto nvel, ou, ainda, esterilizao (endoscpio);
Artigos no crticos: os destinados ao contato com a pele ntegra. Estes
requerem limpeza ou desinfeco de baixo ou mdio nvel, dependendo do uso
a que se destinam ou do ltimo uso realizado (estetoscpio, termmetro);

Ambiente cirrgico: unidade hospitalar onde as cirurgias so realizadas. Sala cirrgica

o local onde efetivamente se realizam as operaes cirrgicas.
Compreendem: estrutura fsica -equipamentos e materiais, estrutura de pessoalequipe cirrgica e servios auxiliares administrao de anestesia, enfermagem,
laboratrio e banco de sangue.

. Conjunto de conhecimentos que visam a diminuir as complicaes referentes ao ato

cirrgico;
. Englobam:
- Paramentao e escovao das mos e antebraos;
- Disposio da equipe cirrgica;
- Conhecimento do instrumental cirrgico;
Paramentao e escovao:

1.
2.
3.

Troca de roupas: objetivo no trazer contaminao externa desnecessria ao

centro cirrgico. Evita contaminao grosseira.
Flora da pele: Cocos gram positivos: S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus
sp., S. pyogenes, Bacilos gram positivos;
Preparo da pele (cirurgio e paciente): deve sempre haver uma margem de
segurana na preparao da pele. Antisspticos: Sabo, iodofricos,
hidrocloreto de clorhexidina, lcool etlico ou isoproplico 70%. Escova com
soluo de iodo.
Escovao das mos e antebraos: fazer com polivinilpirolidona +PVPI
iodopovidone: tem efeito residual at 4 horas age contra Gram + e Gram ,
pode ser usado em meio aquoso ou alcolico, no age contra esporos, tem
potencial alergnico. A clorexedina tem efeito residual menor, tambm atua
contra gram + e -, s eficaz em meio aquoso, no atua contra esporos,
menos alergnica, no entanto mais caro.
Uso de mscaras e gorros: gorro para portador de cabelos curtos e mscara
envolvendo fossas nasais e boca.Touca para cabelos longos.
Uso de Pr-ps para entrada na zona de proteo (zona limpa do centro
cirrgico).
Escovao de mos e antebraos: fundamental para toda a equipe cirrgica.
Aes: remove a flora transitria e parte da flora permanete (medica de
assepsia por ser porfilatica da contaminao do campo cirrgico), a flora
transitria est na regio mais exsposta, pois as bactrias agregam-se as
poeiras e gorduras da pele, sendo mais fceis a remoo. A permanente mais
difcil de ser removida e se recompe mais facilmente. Sua reduo
permanente. Unhas devem estar cortadas e limpas. Usar escovas e
degermantes, iniciando e terminando no cotovelo (inclusive).Sequencia da
escovao (distal para proximal):
Pontas dos dedos e espaos subungueal;
Palma da mo;
Face palmas dos dedos;

4. Dorso das mos;

5. Face radial dos dedos;
6. Face cubital dos dedos;
7. Espaos interdigitais;
8. Face anterior do punho;
9. Face anterior do antebrao;
10. Face dorsal do punho;
11. Face dorsal do antebrao;
12. Cotovelos;
Dividir a escova para cada mo. Braos para cima, mos para cima. Deve durar
aproximadamente 7 minutos, entremear gua corrente a nova aplicao de
degermante, manter mos e antebraos para cima para direcionar o fluxo de gua de
reas limpas para contaminadas, depois de usar a escova joga-la no lixo.

Aps a escovao: Enxague das mos e antebraos, com eles erguidos. Usar
uma compressa estril para cada brao, se no der usar metade para cada
brao. Isso feito dentro do centro cirrgico.
Paramentao: cirurgio aprende o avental esterilizado pelas dobraduras da
gola e o estica (Face interna), calando-o posteriormente, pedir para algum
amarrar -finalizao com a circulante,.
Colocao de luvas: abrir o pacote (circulante), colocao luva direita (pegar
pela face interna j apontando os dedos para a posio correta. Elas devem ficar
acima da gola. Finalizar ajuste das luvas.
Se um capote de 360: finaliza com recuperao da proteo dorsal;

Disposio da equipe cirrgica habitual para cirurgias supra-umbilicais: cirurgio ao

lado direito, auxiliar lado esquerdo e instrumentador tambm. Nas cirurgias infraumbilicais a posio invertida.

Operaes operatrias fundamentais

Ato operatrio: conjunto de manobras cruentas, manuais e instrumetais realizados por
um cirurgio com finalidade diagnostica, teraputica ou esttica. As fundamentais:

Direse: primeiro tempo. Abertura.

Hemostasia: segundo tempo.
Exerese: terceiro tempo, extrao.
Sintese: quarto tempo. Reconstruo.

DIRESE:

Vem do grego, dividir,

descontinuidade. Tipos:

separar

tecidos,

planos

anatmicos.

Objetiva

criar

Puno: mais simples. Penetra os tecidos sem seccionar, feito por agulha e
trocater.
Diviso: invaso que secciona os tecidos. Realizado com bisturi e tesoura.
Divulso: afastamento dos tecidos sem seccionar. Realizado com tesoura de
bordas longas, farabeuf, tesoura de bordas rombas, Kocher.
Descolamento: separao romba dos tecidos atravs de um espao virtual.
Vesicula e manobra de Kocher.
Curetagem: realizado com instrumento em forma de colher com bordas
cortantes.
Dilatao: Colo de uretra, colo de tero. Feito com a vela de Edgar.

Direse mecnica: bisturi, Tesoura, Serra, Ostetomo.

Direse trmica: calor (bisturi eltrico). Aparelho de alta frequncia, ponta metlica
(polo ativo), placa metlica flexvel (polo neutro). Na alta freqncia prevalece aluocorte. Baixa frequncia: outro efeito, predomina calor, servindo para fazer coagulao.
Direse da pele: deve ser feita uma via de acesso com inciso adequada. As cicatrizes
ficam pouco visveis, para isso respeitar as linhas de tenso de Langer e Kassil. Inciso
cutnea leva em conta a ao muscular in vivo. As linhas ideais para as incises
ocorrem perpendicularmente ao dos msculos;
Tcnicas de direse nos diferentes tecidos:

Direse da pele: sempre feita com bisturi. Primeiro ficar 90 graus, desligar 45
graus e retirar 90 graus.
Direse do tecido subcutneo: corte em toda espessura at a aponeurose,
seguido de hemostasia.Inciso com bisturi.
Direse da aponeurose: incisada at visualizao do msculo.
Direse dos msculos: divulso utilizao de afastadores. Pode ser
longitudinal ou transversa.
Direse das serosas: seccionadas com ateno para evitar a leso de rgos.
Primeiro pinar o peritnio parietal com Kelly e testar, ento abrir o peritnio. A
entrada do ar, separa as demais estruturas.
Direse do peritnio: pinas o peritnio com 2 pinas de Kocher. Pequena
inciso na prega peritoneal. Introduo do indicador dentro da cavidade;
Direse da pleura: atravs do espao intercostal. Deve ser pequena, feita com o
bisturi. Pedir para que o anestesista desinsufle o pulmo.

Normas para uma boa direse: fazer uma inciso proporcional a operao, exceto em
emergncias que devem ser amplas. Usar a tcnica adequada, manter a mesma
inciso para todos os planos. Evitar grandes disseces, pois h aumento da
quantidade de sangue, o que aumenta a chance de infeo, formao de hematoma e
retardo da cicatrizao. Em seguida hemostasia rigorosa,manipulao suave e precisa
respeitando vasos, nervos e msculo. Evitar manobras bruscas: manual ou
instrumental.

HEMOSTASIA
. Hemo sangue, Stasia deter.
Conjunto de manobras que o cirurgio realiza para prevenir, deter ou coibir o
sangramento. A cessao de perdas sanguneas poder ser: espontnea (fisiolgica),
provocada (cirurgio).Objetiva evitar a perda sangunea e garantir a boa visibilidade do
campo operatrio.
Intenes:

Prvia: interrompe o fluxo temporariamente para a ferida. Evita perda de

sangue. Proporciona campo operatrio enxge. incruenta aplicada sobre o
ferimento sem ferir, o vaso deve ser comprimido contra um plano resistente
(osso). aplicada principalmente nos grandes vasos (artrias de grandes
membros).Ex: Compresso em massa do membro: Sistema de Esmarch,
Garrote de borracha; Faixa pneumtica; Torniquete; Compresso digital das
artrias. realizada antes do procedimento. O msculo mais tolerante a
reperfuso.
Temporria: deter de forma transitria a circulao, atravs de compresso
suave e delicada. Por exemplo em cirurgias de aneurismas h sutura dos vasos.
Tambm pode ser cruenta, com compresso com pinas a traumticas, laos e
tramponamento progressivo. Usada nesses casos para reestabelecer o fluxo
sanguneo em vasos colapsados, tamponamento, retirada de embolo e atrao
de laada, sutura de vaso, laada induzida num tubo, compresso bidigital do
pedculo heptico.
Definitiva: bsicamente 4 tipos:
1- Pinamento e laqueadura: realizado com pinas hemostticas como Kelly,
Halsted, Rochester. Na colocao correta deve ser pinado somente o vaso
sangrante. No fazer pinamento em massa e as cegas.
2- Sutura: aplicar pontos em massa. Na pele no usar categut.
3- Quimicas ou biolgicas
4- Bisturi eltrico: encostar a ponta em uma Kelly.

SNTESE (reunir, juntar)

Coaptao das bordas de uma ferida. Pode ser traumtica ou cirrgica. Visa restituir a
funo e acelerar a cicatrizao. feita por fios que perfuram o tecido e nele se
apiam. As suturas podem ser temporrias (retirveis) e definitivas (no retira).
Os fios:

Coaptao: lbios da ferida.

Sustentao: bordas da ferida.
Coaptao + sustentao.
Hemostasia: Donatti.

Conexo e ligadura: fios no perfuram o tecido.Instrumentos de aproximao: ganchos,

pinos, talas.
Tipos de sutura segundo a tcnica:

Pontos podem ser separados, contnua, ponto simples, contnua com pontos
ancorados.
O simples faz coaptao.
No subcutneo ponto simples, no peritnio pontos contnuos. Usar em planos
anatmicos.
Pode ser feita plano por plano ou em masssa.
Quanto a visibilidade as estticas podem ser intradrmicas longitudinais,
intradrmicas com pontos separados. Podem tambm ser ocultas.
Para boa sntese precisa de antissepsia do local, bordas ntidas (boa
coaptao), hemostasia (evitar infeces), no conter corpos estranhos, evitar
espao morto (acmulo de secreo), usar fios apropriados, coaptao sem
tenso.

INSTRUMENTOS USADOS EM CIRURGIAS

Devem ser adequados para cada uma das operaes fundamentais direse,
hemostasia e sntese. Cada instrumento tem uma funo especfica.
Agulhas, porta-agulhas, fios;
Bisturi: lmina destacvel. - Colocao da lmina com a pina. De chassiainhac. As
laminas so numeradas. O cabo de adapta a numerao. Pele lmina 23, cabo 3 ou 4.
Nas cirrgicas plsticas as lminas so menores que 15. O cabo deve ser montado
com Kelly.

Tesouras: reta ou curva, ponta romba ou aguda. Tesoura de Mayo mais forte e mais
rebitada usada para disseo de tecidos e de Metzenbaum mais delicada para vasos e
vesculas. Ambas usadas para a disseco;
Pinas de hemostasia

Kelly, Halstead, Rochester diferena na arranhadura. A rochester a mais

grosseira, Kelly no tem arranhadura at o final. Halsted pequena e tem
arranhadura completa. Crile uma Kelly com arranhadura completa.O Kelly
uma pina com serrilhado somente na poro distal dos ramos prensores;
Hemostasia geralmente se usa ponta curva. A angulao favorece a laqueadura.
Mixter: longa. Usada para hemostasia, mas seu uso comum em disseces.

Instrumentos para sntese

Porta-agulhas Hegar: parece pina.

Porta-agulhas de Mathleu formas de empunhadura diferente. No abre como
pina. Empunha com a mo toda.

Pinas de apreenso

Pinas com dente de rato e sem dentes;

Retas, curvas e anguladas;
Pinas com cremalheira
Pina de Babycock, Duval, Allis (prender e sustentar tecido) e Collin;
Forester e Cheron. Usadas para apreenso de gases na antissepsia;

Outras pinas

Backhaus, fixao de campos, Jones e Doyen,

Afastadores auto-estticos: Gosset, Finochetto (toracotomia, muito rgido),
Balfour (Gosset + vlvula suprapubica usa na esterectomia).
Afastadores-vlvulas: Doyen e supra-pubica. Forma o campo operatrio.
Afastadores-manuais: Farabeuf e Longeback,
Pinas de coprostase reta e curva: no machucam e impedem a passagem de
substncias (ex: fezes). Usada na lparo.

DO GOFFI

Uma infeco uma relao de um homem com um microorganismo inferior e o

homem hospedeiro dele. patognico quando capaz de causar leso. A

infeco pode ser intrnseca ou extrnseca. E pode ser transtimitida direta ou

indiretamente.
Assepsia manter o ambiente livre de germes, fazer no doente, ambiente e no
pessoal. Anti-sepsia eliminar os germes.
Idade, alteraes metablicas (obesidade, diabetes), durao da hospitalizao,
uso de sondas, drenos, inciso, contaminao ambiental. Podem aumentar risco
de infeo.
Idade, nutrio, tratamentos prolongados, durao da cirurgia e internao,
sondas podem aumentar o risco de contaminao.
No tomar banho no dia da cirurgia, diminui a gordura e isso aumenta dispero
de germes. Tricotomia deve ser feita durante a operao.Retirar lenis e
cobertores que vieram do quarto.
Pessoas com infeces respiratrias no entrar na cirurgia. Leses abertas de
pele tambm.
Mascaras devem ser trocadas de uma cirurgia para outra.
A mo tem dois tipos bsicos de flora: uma transitria que muito varivel, fica
nas partes mais expostas e mais fcil de ser removida. Uma permanete que s
removida por um pequeno tempo.
Avental tem pontos com maior risco de passagem de subs: golas, punhos,
abertura inferior. As calas devem ser amarradas para evitar disseminao pela
parte inferior.
Para bons resultados: tcnica adequada, fios, hemostasia e mnimo dano
tecidual.
Sabes: tem ao bactericida e bacteriosttica. timo para gram + e bacilos
lcool acido resistentes. Usado para lavagem das mos, preparo da pele, no
so bons para vrus. Pouco irritante. Tem compostos catinicos (atuam pros dois
grams) e aninicos.
Alcool: para alguns o melhro antisspetico. Se o etlico deve ser usado em
concentrao de 70-90%, porque em sua concetrao total rapidamente
degradado. Atua desnaturando proteinas. Anti-septico. Barato e pouco irritante,
incuo. Tambm pode ser usado o proplico e esse sim na sua concentrao
mxima. Se usar muito resseca a pele.
Tintura de iodo e iodeto de potssio: um dos mais potentes e rpidos
bactericidas. irritante,quando h solues de continuidade, mas o melhor antiseptico de pele integra. Se usar em concentrao alta e por grandes extenses
causa queimaduras. Associar com polivinil forma pivolidona que evita alergias.
germicida de amplo espectro(ate mesmo para anaerbios esporulados e
fungos).
Cloro: bactericida de ao rpida. Hipoclorito de sdio em soluo aquosa forma
Dankin, usado em curativos, para seu efeito deve ser trocado a cada duas
horas.

Hexaclorofeno: bacteriosttico, gram + tem efeito residual de vrios dias.

Cloro benzaclico: gram + e e fungos. Protozorios.
Gluconato de cloro hexidina: gram + e -, no entanto, esporicida somente em
altas temperaturas.
Agentes anti-oxidantes: so inficazes como anti-septicos, gua oxigenada.
Permanganato de potssio fraco bactericida, tem sido usado para embebedar
compressa para ulcera.
ons metlicos: abandonados pela ao irritante.
Formaldeido: anti-sepsia do ar.
Oxido de etileno e propileno: esterelizao de material no auto clavvel. Como
serigna e sondas plsticas.
Esterelizao: ausncia de qualquer forma de vida. Pode ser feita por calor a
seco, mido e auto-clave. Primeiro fazer uma limpeza que pode ser manual ou
com ultrassom, ento passar para essas tcnicas. Depende do poder de
esterelizao e do tempo, so inversamente proporcionais.
Se h retirada na direse se chama exerese. A direse objetiva uma via de
entrada.
Sintese: aproximao correta dos tecidos visando a cicatrizao.
Direse: cria uma via de acesso aos tecidos. Inciso( com instrumento de corte,
separa tecidos moles, cicatriza com pequena inflamao), seco( cortar com
tesoura, serra), divulso, puno, dilatao (dilatao de canais, orifcios ou
alterar caminhos tortuosos), serrao.
Inciso de tamanho adequado, bordas ntidas, cortar um plano por vez, no
comprometer grandes vasos, seguir as linhas da pele, seccionar aponeurose na
direo de suas fibras.

Fios, suturas, ns e tipos de suturas

Os fios de suturas, ns cirrgicos e tipos de suturas
Fios de sutura:
o Segundo a origem:
Naturais: mais econmicos/ menos tolerados. Ex: algodo.
Sintticos: vantagens melhor tolerados/ mais caros.
o Segundo a confeco industrial:
Monofilamentares: melhor tolerados, mnima reao tissular, retirada de
pontos menos dolorosa. No entanto, so difceis de manejar, necessitam
mais ns, so mais caros.
Multifilamentares:facilitam o manejo, necessitam menos ns, so mais
econmicos. No entanto, pior tolerados, maior reao tissular (evitar em

frias infectadas, suspeita de infeco ou longa permanncia), formam

espaos, retirada de pontos mais dolorosa.
o Segundo a permanncia:
No reabsorvveis: no so degradados, devem ser retirados.Indicaes:
suturas cutneas ou mucosas que vo ser retiradas, estruturas internas
que devem manter tenso constante (tendes, ligamentos, etc...), fixao
de drenos na pele.
Reabsorvveis: desaparecem gradualmente do organismo, no so
retirados. Perdem a maioria de sua fora tensil em 60 dias, ainda que no
sejam totalmente reabsorvidos. Provocam mais reaes inflamatrias no
organismo;
o Segundo o calibre:
Numerao dos fios: quanto mais zeros mais finos. A espessura
determinada pelo numero de zeros.
Exemplos:

Seda (Mersilene) natural, multifilamento, tranado.

Nailon (Ethylon, Nylon) sinttico, monofilamentar;
Poliamida (Supramid) sinttico, multifilamentar, tranado;
Polipropileno (Prolene) sinttico, monofilamentar;
Poligalactina (Vicryl) sinttico, multifilamento, tranado. Reabsoro: 70
dias, Vicryl rapid 10 dias (no se retiram pontos).
cido poligliclico (Dexon II) sinttico, multifilamentar, tranado.
Reabsoro: 100 dias;
Fio de Categute: orgnico derivado do intestino do carneiro, de mucosa e
serosa de bovino. Facilmente fagocitado, reabsorvido 8-10 dias depois.
H tambm o cromado que leva 20 dias para ser reabsorvido e mais
alergnico.

Desvantagens dos fios absorvveis: extremamente permeveis, difcil esterilizao,

sensibilizao alrgica, absoro varivel, edema, formao de exudato.
Condies particulares dos tecidos para a sntese
o
o
o
o
o

Pele fios inabsorvveis;

Tecido celular subcutneo fios absorvveis;
Aponeurose fios inabsorvveis. Vicril.
Msculo fios absorvveis.
Peritnio fios absorvveis;

reas de sutura
o Couro cabeludo seda 2-0; 3-0 (retirada de pontos 8 a 10 dias);
o Face seda 4-0; 6-0, monofilamento 4-0; 6-0 (retirada de pontos 4 a 6 dias);
o Trax, abdome, extremidades seda, monofilamento (retirada 8 a 12 dias);

FORMATO DAS AGULHAS

o Reta, crculo, 3/8 crculo, crculo, 5/8 crculo;
o Cilndricas ou redondas (atraumticas), triangulares, mistas, ponta romba;
o Escolher uma adequada para o tecido. Pele usar um quarto e em cavidades
meio.
o As pontas das agulhas podem ser cilndricas (vasos), redondas (atraumticas),
triangulares (pele), mistas, ponta romba (quase no corta).
o No pacote informa tamanho e forma.
OS NS EM CIRURGIA
o Manual: com agulha ou ligadura. Baixa preciso, alto custo do material de
sutura, gasta muito material.Os dois primeiros ns so feitos numa direo e o
que se segue em direo oposta tenso, acima de reforo.
o Instrumental: com suporte de agulha e agulhas curvas. Maior preciso. O
primeiro n duplo (n de cirurgio), o loop seguinte no sentido oposto ao
anterior, sem provocar aumento de tenso de reforo.
Em ambos os casos, o n deve se fornecido em um lado da ferida, permitindo:
inspecionar a ferida, interferir menos nas cicatrizes e vascularizao, facilitar a retirada
dos pontos;
SUTURAS CIRRGICAS
Aproximao de tecidos com as mesmas caractersticas, a fim de que o perfeito ajuste
possa levar a reparao. As bordas devem ter boa everso, agulha inserida em
ngulo de 90 graus com o plano da pele em movimento de pronossupinao. Fechar os
planos em feridas profundas e evitar a formao de espaos mortos. Reduzir a tenso
antes de fechar (dissecar a dermo-gordura com tesoura ou bisturi)- hrnia. Aplicar
tenso adequada para evitar isquemia, pois isso retarda cicatrizao e aumenta o risco
de infeco. Dar o mnimo numero possvel de pontos para aproximar bem as bordas e
evitar espao morto.
Classificaes
o Por planos: por plano ou em massa.
o Por continuidade: suturas descontnuas (pontos separados) econtnuas
(chuleio);
o Suturas por pontos separados: pontos independentes que facilitam a drenagem
e a retirada. So as mais usadas. Pontos simples, pontos simples invertido,
pontos em U vertical (Donati), pontos em U horizontal, pontos em X;
o Suturas por pontos simples: fceis e rapidaz de executar. Abrange pele e tecido
subcutneo. A distancia entre a sada e entrada deve ser a mesma ( 3-5 mm).
Entrar com 90 graus com a pele.
o Sutura por pontos simples invertido: aproxima planos profundos. Fecha espao
morto, aproxima tecido subcutneo, diminui perda de sangue. Fazer com

o
o
o
o
o

material absorvvel. O n profundo. Execuo invertida. Comea pela borda de

sade e termina pela de entrada.
Suturas por ponto em U vertical (Donati): nica operao em vrios planos.
Coapta as bordas. um ponto hemosttico. Fazer com fio no absorvvel. A
primeira sutura profunda (ida), com pontos de entrada e sada a 7-8 mm
bordas da ferida, finalizada com a passagem superficial das bordas da sutura
(volta), com pontos de entrada e sada a 2-3 mm das referidas bordas.
Pontos em U horizontal: indicada para feridas com muita tenso ou dificuldade
de aproximar as bordas. Divide uma longa ferida em duas metades e divide a
tenso entre elas. Previne deiscncia, proporcional boa coaptao. Ponto
esttico (linhas de fora so paralelas inciso, no deixando marcas sobre
ela). Feito com material no absorvvel;. iniciada pela introduo da agulha na
pele semelhante ao ponto simples, respeitando uma distancia de 3-5 mm a partir
das bordas (ida).
Ponto em X:Usado no fechamento de paredes e em suturas musculares;
Suturas contnuas: pontos realizados continuamente sem cortar o fio. Difcil de
retirar e de drenar ( se drenar perde a tenso). Contra indicado em suspeita de
infeces.
Continua simples: sequencia de pontos que ligam as bordas com o n inicial.
Trajeto inclinado e perpendicular aos bordos.
Chuleio ancorado: para bordas muito afastadas. Material no absorvvel. Boa
coaptao. Tem um looping e ancoramento.
Intradrmica: no perfura a pele, evitando cicatrizes. A boa aproximao das
bordas necessria. Pegar a derme, no pode ter tenso. Fazer como no
absorvvel e monofilamentar.

Sutura contnua simples, contnua com pontos ancorados, barra grega, intradrmica;
Suturas contnuas perfurantes totais no trato gastrintestinal
. Sutura contnua simples ou chuleio simples;
. Sutura contnua com pontos ancorados ou chuleio ancorado;
. Sutura de Schmieden.
COMPLEMENTO GOFFI

Aproxima os tecidos, mantm a contigidade e facilita a cicatrizao.

Agulhas: devem ser adequadas e causar o menor trauma possvel para a regio.
Podem ser cilndricas ou cortantes. Podem ser curvas e retas e ambas podem
ser cilndricas ou cortantes. As curvas devem ser manuseadas com o porta
agulha e da borda prxima para a distante. As retas devem ser manualmente
manuseadas e devem ir da borda mais distante para a mais prxima do
cirurgio. A agulha deve se adequar ao tipo de tecido e acessibilidade da leso.
conhecida pelas fraes do circulo. O corpo pode ser cilndrico, plano ou
triangular. A ponte pode ser romba, cortante ou plana.
Pinas anatmicas so menos traumticas. As com dentes podem auxiliar na
aproximao de tecidos mais densos.
No porta agulha tem uma virada de pronao para supinao.

Na escolha dos fios deve ser considerado o custo, maleabilidade, esterelizao,

fora tensil e reao tecidual. Deve-se escolher um fio com espessura
adequada. A sutura no deve ser isquemiante, manter a fora tensil por um
perodo adequado e causar a mnima reao inflamatria possvel. Quanto maior
o nmero de zeros, mais fino.
Categute: absrovvel. Pode ou no ser cromado. No deve ser usado em
superficieis, por ser muito permeveis. Causam reao inflamatria intensa.
Usados nos intestinos e amarradura de vasos.
cido poliglicico: absorvvel. Industrialmente obtido, tem maior fora tensil e
causa menos reao inflamatria que o categute. Usado para msculos, tendes
e aponeuroses. Dexon. Multifilamentado.
cido poligaltico (Vicryl): semelhante ao de cima. Usado em cirurgias do TGI,
TGU e na aproximao do tecido subcutneo. Absorvvel.
Polidioxanona: sinttico, monofilamentado. lentamente reabsorvido, por isso
mantm sua fora tensl por mais tempo. Usado para tendes.
Seda: no absorvvel. Forma ns firmes. fcil de manusear, e apesar da
classificao degradado com o passar dos anos.
Algodo: no absorvvel. Multifilamentado, de fcil manuseio, forma ns firmes,
pode causar inflamaes semelhantes a granulomas.
Polister: no absorvvel. Causa pouca inflamao. Precisa de 5 ns para ficar
firme. Usado para estruturas com muita trao. Pode ou no ser coberto.
Monofilamentado.
Nylon: no absorvvel. Favoritos para as suturas de pele. So mono ou
unifilamentares, perdem a fora tensil com o passar dos anos. Causam pouca
reao. Difceis de manipular.
Polipropileno: sinttico,no absorvido. Perde resistncia ao longo do tempo.
Causa pouca reao. Usado para intradrmica e sutura de vasos. Fcil de ser
retirado.
Nylon e polister tendem a afrouxar. Primeiro n aperta, segundo n fixa. Fazer
os ns na direo oposta, caso o tecido no tenha tenso pode fazer pro mesmo
lado.
Simples: menos corpo estranho, menos isquemiante, se cair um no caem
todos, no entando, demora mais.
Na pele usar fios inabsorviveis que produzem menos reao. De preferncia
ponto separado ou intradrmico. Subcutneo usar fio absorvvel, evita que se
forme espao morto e ocorram infeces.

TRAQUEOSTOMIA

A traqueia um tubo composto de 20 arcos cartilaginosos anteriormente e

msculo-fibrosa na parede posterior. A membrana cricidea fica entre o cricide
e a tireide e composta de msculo liso.
Mucosa: epitlio respiratrio ciliar com capacidade secretria;
As vias areas superiores tem a capacidade de umidificar, aquecer e purificar o
ar;
Sistema nervoso autnomo.
Na poro cranial da traqueia existem as cartilagens cricoide e tireoide
completas e rgidas e entre as duas encontra-se a membrana cricotireoidea.
Paciente em hipoxia por obstruo das vias areas fazer uma crico, na
membrana cricide.
A traqueostomia comunica a traqueia com o meio externo, possibilitando a
respirao por uma via nova.Reduz o espao morto anatmico em 50%,
vantajoso para pacientes com reserva pulmonar exgua. A secreo
traqueobrnquica torna-se menos fluida e a tosse comprometida.No fecha a
glote, no h presso positiva fisiolgica do final da expirao, alterando a
composio de gases alveolares. Provoca a ruptura da integridade do arco
cartilaginoso, possibilitando o colapso traqueal. PEEP desaparece.
A traqueostomia realizada no triangulo anterior do pescoo.As margens desse
tringulo: manbrio, esternocleidomastideo, furnucula esternal.
As vias aereas superior a principal estrutura anatmica da regio. uma
estrutura mediana que se estende em sentido ceflico a caudal, em uma
trajetria anteroposterior da laringe para a traquia. Com resultado, a laringe
encontra-se em uma posio anterior a traqueia cervical e acessa-lo mais fcil.
Com a cabea em extenso, pode-se palpar de superior para inferior. A
cartilagem tireoide, que a estrutura mais proeminente na linha mdia.A
cartilagem cricoide. A traqueia cervical, onde os anis da traqueia podem ser
distinguidos em uma pessoa magra. A frcula. Com a cabea na posio normal,
7-10 anis traqueais so evidentes. Com a cabea em flexo, a cartilagem
cricoide pressionada contra o manbrio esternal.
A fascia cervical superficial formada pela fscia do msculo ECM. . A fscia
cervical profunda formada pela fscia dos msculos infrahioideos (msculos
esternohioideos e omohioideos). Os msculos esternotireoideos esto mais
prximos da linha mdia;
O istmo da tireoide uma estrutura mediana situada na margem anterior da
traqueia, que se estende do segundo ao quarto anel traqueal (dependendo do
paciente). Os lobos da tiroide so aproximados para as margens laterais da
traqueia. Veias jugulares anteriores cursam lateralmente para baixo, sobre os
msculos ECM e esternohioideos. So unidos por vrios ramos.
Localiza-se mais do campo de disseco:

- O tronco braquioceflico, que se situa na traqueia atrs do manbrio;

- Artria cartidas comuns cursam na lateral e profundamente no pescoo;

Artria que suprem o curso da traqueia ao longo da margem posterolateral e,

portanto, no so encontradas durante a disseco anterior;
A laringe e a traqueia esto localizadas em frente ao esfago.O nervo larngeo
recorrente cursa ao longo da margem posterolateral da traqueia;

INDICAES
1- Obstrues respiratrias altas, larngeas ou acima, causadas por tumor, acmulo
de exsudatos, CE, processo inflamatrio agudo, infecciosos e traumatismos
cervicais e faciais;
2- Insuficincia respiratria prolongada com consequente entubao orotraqueal,
resultando em dificuldade ventilatria devido ao acmulo de secrees e
preveno de estenoses subglticas ou disfuno larngea;
3- Tempo em mdio se o paciente vai manter por 14 dias entubado, melhor
aplicar a traqueostomia;
4- Tempo prvio ou complementar a outras cirurgias (laringectomias, glossectomias
amplas, resseco de tumores de soalho da boca e bucomaxilofaciais extensas);
5- Cirurgia de tireoide, quando houver leso inadvertida e bilateral dos nervos
larngeos recorrentes ou colapso da traqueia aps retirada do bcio.
6- Obstruo das vias areas superiores, ventilao mecnica, traqueostomia
profiltica;
Contraindicao: traqueostomia de emergncia no uma contraindicao.
Contraindicaes relativas: procedimento cirrgico recente no pescoo (isto no
aceitvel por todos os autores), inflamao dos tecidos moles do pescoo.
Contraindicao absoluta: hemorragias graves ou coagulao. Anticoagulados.
No deve ser feita a beira do leito.
Avaliao pr-operatria

123-

Fcil execuo, mas no pode ser subestimada. Sempre ter tubo orotraqueal e
ventilao mecnica.
Condies ideais: material adequado, equipe treinada, anestesia geral ou local
em ambiente cirrgico.
Mesa cirrgica
Unidade de anestesia
Eletrocautrio

Tcnica operatria

Posio do paciente - DDH;

Anestesia geral aconselhvel, soluo de anestsico local pode ser infiltrada

para complementar o efeito da anestesia geral.
Cirurgio no lado direito do paciente.
Tubo endotraqueal e ventilao.
Decbito dorsal.
Braos lateralmente estendidos.
Pescoo estabilizado e fixo na linha mdia.
Coxim sob os ombros a fim de posicionar o pescoo em hiperextenso. Isto
pode ser acentuado soltando a cabeceira da mesa. Entretanto a extenso
excessiva pode atrapalhar a traqueostomia, quando posicionando muito baixo.
Posio do cirurgio e assistente: cirurgio a direita do doente e o assistente em
frente ao cirurgio
Anestesia local (lidocana 2%), geral (crianas, pacientes agitados);

Cnula traqueal
. Metlicos: Jackson;
. Plstico: Shiley, Portex;
. Silicone e nilon;
. Variam de acordo com o dimetro, ngulo de curvatura, mecanismo de fechamento,
cuffs, vlvulas e fenestraes;
. Contem um mandril, mais longo de ponta romba;
. Cuffs: inflados com ar, exceto quando no conectado ao aparelho de ventilao;
. Possuem asas laterais perfuradas para sua fixao ao redor do pescoo;
Tempos operatrios
1. Inciso em colar, meia distancia entre cricoide e frcula esternal, extensa por 3-4
cm, abertura da pele e tcsc; hemostasia rigorosa tomando-se cuidado com as
VV jugulares anteriores. Ela feita dois dedos acima do manbrio esternal ou
um dedo abaixo da cartilagem cricoide, geralmente em uma dobra da pele. Em
todos os casos, deve-se ter cuidado par ano fazer a inciso menos de um dedo
acima da frcula esternal. Ela realizada de forma transversal a partir da
margem;
2. Abertura da rafe mediana com afastamento lateral dos mm pr-tireoidianos e
exposio do istmo da tireoide, que poder ser afastado, seccionado ou ressecado
entre pinas, caudal ou cranialmente com sutura das superfcies cruentas e
expondo os primeiros anis traqueais;

3. Exposio e abertura da traqueia seccionando-se 3 ou 4 anis a partir do

segundo, aps trao anterior com Allis ou pequenos ganchos metlicos; esta
abertura segue sentido longitudinal e deve ser suficiente para a passagem da
cnula e com o uso do aspirador. A seco deve ser feita a partir do segundo anel.
No momento da inciso, deve-se cuidar para: no danificar a parede posterior da
traqueia, que est em contato direto com o esfago.No incisar o primeiro anel
traqueal, devido a um alto risco de estenose subglotica tardia.No incisar abaixo do
quarto anel traqueal. Cuidado tambm com hemostasia rigorosa para no ir sangue
para a rvore broquica.
4. Introduo da canela traqueal com cuidado, observando-se sua curvatura,
munida do respectivo mandril. Ventilar o paciente.
5. Fechamento da pele e tcsc com pontos separados, de maneira a deixar larga
abertura para a cnula, que amarrada pelo cadaro ao redor do pescoo; a sutura
no deve ser total para evitar o enfisema SC;
6. Curativo com gaze.
INFECO CIRRGICA
Relacionada diretamente com o ato cirrgico ou com as medidas a ele relacionadas.
Frequentemente s se manifesta aps a alta, sendo necessrio o conhecimento do tpo
e seu perodo de incubao para correta identificao. A mais comum a do stio
cirurigico e aparece aproximadamente 72 horas depois. Infeco de cirurgia limpa
indicador de infeco hospitalar.
Tipos de infeco:
- Infeco eleva a morbimortalidade, os custos e prolonga a permanncia
hospitalar. Em pacientes cirrgicos, a maior incidncia na ferida operatria. No
hospital: urinria > respiratria > ferida > cirrgica > septicemia > infeces cutneas.
Infeco de ferida:
- Elevado custo, morbidade e incidncia. Frequentemente se manifesta aps a
alta hospitalar. CDC: aquela em que h a presena de pus;
Infeco de ferida classificao de acordo com o grau de contaminao;
- Limpas: os tratos GI, urinrio ou respiratrio no foram lesados; feridas no
traumticas, em processo inflamatrio em que no houve a quebra dos princpios de
anti-sepsia e tcnica cirrgica. Ex: artoplastia do quadril, cirurgia cardaca, herniorrafia
de todos os tipos, neurocirurgia, procedimentos cirrgicos ortopdicos (eletivos),
anastomose portocava, esplenorenal e outras, mastoplastia e mastectomia parcial e
radical, cirurgia de ovrio, enxertos cutneos.
- Potencialmente contaminadas: os tratos GI, urinrio ou respiratrio foram
penetrados, houve pequena quebra da tcnica de assepsia ou da tcnica cirrgica, no
entanto, a contaminao no foi significativa. Ex: Histerectomia abdominal, cirurgia do
intestino delgado (eletiva), cirurgia das vias biliares sem estase ou obstruo biliar,

cirurgia gstrica e duodenal em pacientes como normo ou hiperclordricos, frias

traumticas limpas ao cirrgica at dez horas aps traumatismo;
- Contaminadas: feridas em que houve contaminao do trato GI, urinrio ou
respiratrio, feridas traumticas com menos de 6 horas, presena de processos
inflamatrios sem a presena de pus ou grandes infraes nas tcnicas de anti-sepsia.
Ex: cirurgia de clon, debridamento de queimaduras, cirurgias das vias biliares em
presena de obstruo biliar, cirurgia intranasal, cirurgia bucal e dental, fraturas
expostas com atendimento aps dez horas, frias traumtica com atendimento aps
dez horas de ocorrido o traumatismo, cirurgia de orofaringe;
- Infectadas: h a presena de pus, vsceras perfuradas, leses traumticas com
mais de 6 horas. Ex: cirurgia do reto e anus com pus, cirurgia abdominal em presena
de pus e contedo de colon, nefrectomia com infeco, presena de vsceras
perfuradas, colecistectomia por colecistite aguda com empiema, explorao das vias
biliares em colangite supurativa;
Infeco urinria: presena de mais de 100.000 UFC/ml associado a sintomas
urinrios (unidades formadoras de colnia). E.coli, Proteus mirabilis, Staphilococus
coagulase negativo, Streptococus faecalis, Klebsiella sp, Pseudomonas sp e
Acinetobacter. > 10.000 = positivo. Estreita relao com durao da sondagem vesica
de demora (SDV) e cateterismo. 5 8% ITU/dia e 50%/10 dias. Tentar cateterizar ao
mnimo o paciente e sonda vesical.
Ideal uma diurese de 0,5 ml/min
Infeco respiratria- divididos em tres grupos:

Infeces altas: traqueobronquites, bronquites, bronquiolites tosse produtiva,

febre, broncoespasmo, roncos e sibilos ausculta.
Pneumonia: 3 causa mais comum de infeco hospitalar PO tosse produtiva,
febre e alteraes radiolgicas. Incidncia: 1,5 a 3%;
Abscesso pulmonar ou empiema: coleo purulenta no pulmo ou na cavidade
pleural quadros graves e de elevada mortalidade;

Septicemia presena de mais de dois picos febris em um perodo de 24 horas,

acompanhados de hipotenso e oligria;
Abscesso abdominal e peritonite: So colees purulentas intra-abdominais bem
definidas (subfrnico) ou difusas, geralmente decorrente de processos inflamatrios de
rgos abdominais;
Etiologia: Bactrias que convivem na pele, orofaringe e TGI. Staphylococcus aureus e
S. pyogenes habitam a pele a nasofaringe. Depende do staus imune e de grau de
contaminao. Varia para cada hospital.
Infeco produto de trs componentes:
- Microrganismo infectante: antibioticoterapia;
- Meio atravs do qual a infeco se desenvolver: assepsia, anti-sepsia;
- Mecanismos de defesa do paciente;
Mecanismos de defesa do paciente:
Aumento da hiperemia, exsudao e influxo de clulas fagocitrias. Ativao dos
mecanismos de defesa celular e humoral (macrfagos, neutrfilos, mastcito, TNF,
complemento) - opsonizao e fagocitose. Localizao da infeco: fibrina (isolamento
da bactria). Isso evidente na apendicite, a bactria fica restrita a fossa ilaca direita.

Tipos de barreira infeco:

- Barreira mecnica: meio bsico que separa o microrganismo do corpo estril.
Pele.
- Imunidade humoral: anticorpos e ativao do sistema complemento;
- Imunidade celular: atuao dos macrfagos, linfcitos e neutrfilos;
- Atividade das citocinas: TNF, IL1, IL6, 8, e gama interferon;
Fatores de risco: Idade (crianas e idosos), sexo, durao da cirurgia (acima de 2
horas), cirurgia abdominal, infeco prvia, imunossupresso, grau de contaminao,
albumina.
1000 bactrias por mL no causa infeco.
Fatores predisponentes:

Bactria: virulncia e nmero de bactrias. Toxinas, endotoxinas, esporos,

cpsulas e protenas.
Hospedeiro: condies de defesa (status imune) -diabetes, falta de higiene, falta
de preparo pr-operatrio, desnutrio, ictercia, idosos, leucopenia,
corticoidoterapia, cateterizao vesical ou da veia central e quimioterapia;

Diagnstico
Eminentemente clnico. Anorexia, temperatura, nuseas, vmitos, taquicardia,
batimento de asa nasal, distenso abdominal, oligria. Leucocitose, plaquetopenia,
anemia, elevao do lactato e da glicemia, queda da albumina. Isolamento da bactria
(sg, urina, ferida, biomateriais ou secrees) para fufbs estatiticos.
Uso de antibiticos profiltico;

Cirurgias limpas ou potencialmente contaminadas: no h indicao de uso,

exceto: > 70 anos, desnutrido, imunossuprimidos, urgncias, implante de
prteses, esplenectomia, hernioplastia incisional, portadores de: doena valvular
reumtica, DM descompensada, obesidade mrbida, hrnias multirrecidivas, >
trs diagnsticos.
Cirurgias contaminadas (20%) ou infectadas (40%): h indicaes de uso,
exceto: cirurgias proctolgicas orificiais, estveis submetidos a drenagem de
abscessos localizados;

Antibitico profiltico: espectro: relacionado com a flora bacteriana a ser encontrada,

toxicidade: menor, risco de alterar a flora. Farmacocintica: meia-vida, metabolizao,
vias de excreo, dose inicial. Durao: no deve exceder 24-48 h, devendo cobrir
apenas o perodo do procedimento cirrgico; ineficaz quando utilizado trs horas aps
o incio da cirurgia. Custo: o menor com eficcia similar;
Preveno
30% das infeces hospitalares so prevenveis, por isso a CCIH deve fazer vigilncia
epidemiolgica,educao continuada, estabelecer normas e procedimentos e modificar
resultados

Reduo perodo pr-operatrio;

Adoo do banho pr-operatrio (cabea e ser regio a ser operada);
Tricotomia mnima e 1 h antes da cirurgia;

EF em busca de infeces comunitrias;

Rigor na indicao de sondas e drenos;
Cuidado nos manuseios dos curativos;
Controle rigoroso na utilizao de antibiticos;

Infeco da ferida tratamento

Stafilococos o mais frequente. Retirar pontos da pele e ressecar todo tecido

necrosado/desvitalizado. Fazer curativo com solues anti-spticas: cido
actico a 1%, Hipoclorito de sdio a 0,25%, acar ( hiperosmolar, mata S.
aureus, Pseudomonas, Klepsiella e E coli). Permanganato de potssio 1:10000;

. ATB: sepse, IMOS (mltiplos rgos e sistemas), DM, descompensados e portadores

de infeco distncia.

CICATRIZAO DE FERIDAS
Visa restaurao dos tecidos lesados, a fim de preservar suas funes. Propriedades
dos tecidos heptico e epitelial.
Conotaes distintas: plstico no quer que aparea, cirurgio gstrico espera que
ocorra o quanto antes.

Primeira inteno: feridas sem perdas teciduais, bordos coaptados como as

feridas cirrgicas. No apresenta tecido de granulao visvel e geralmente
resulta numa cicatriz aceitvel esteticamente;
Segunda inteno: ocorre nas grandes perdas teciduais, aps extensos
debridamentos e infeces ou ainda quando os bordos das frias esto
afastados.
Terceira inteno ou primeira inteno, retardada: d-se quando uma ferida
contaminada deixada aberta para granular. Trs a sete dias aps, na ausncia
de processo infeccioso, sutura-se.

Fase inflamatria ou exsudativa:

Normalmente dura quatro dias e compreende a hemostasia, migrao de

leuccitos e epitelizao.
Hemostasia: contrao dos vasos sanguneos, coagulao, ativao do
complemento e das respostas inflamatrias (minutos) repleo de leuccitos,
eritrcitos, protenas plasmticas, fibrina, macrfagos, plaquetas (horas).
Plaquetas:

- Fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) mitogeno para

fibroblastos e mm liso dos vasos;
- Fator de crescimento insulina like I (IGF-I) mitgenos para fibroblastos,
clulas sseas, hematopoeticas e endoteliais;
- Fator de crescimento epidrmico (EGF);
- Fator de crescimento beta-transformador (TGF-beta);
- 48-96h: afluxo de neutrfilos e macrfagos.

Macrfagos: Alfa-TGF, Beta-TGF, fator de crescimento para fibroblastos (betaFGF), e fator de crescimento ligado heparina (HB-EGF); IL-1. Estimulam a
fibroplasia, a angiognese e a diviso de clulas epiteliais (tambm a hipxia e
aumento do cido ltico).
Epitelizao: diviso das clulas escamosas inicia-se nas primeiras 12 horas
proliferao das clulas epiteliais ao longo das bordas e abaixo da crosta de
fibrina. dependente de O2 e cessa quando h contato das clulas dos bordos;

Fase proliferativa

De 48 horas aps o trauma a 2-3 semanas.

Caracteriza-se pela proliferao de fibroblastos, sntese de colgeno,
granulao e contrao da ferida, alm da neoformao vascular.
Co-fatores importantes na sntese de colgeno: O2 (diabticos e seu problema
de cicatrizao aqui), ferro, cido ascrbico e alfacetoglutarato, cobre e
piridoxina (B6).
30-50% colgeno destrudo por macrfagos.
Fase de remodelao, tira o colgeno que fraco, substituindo para um
colgeno mais resistente;

Contrao dentro da fase proliferativa.

responsabilidade dos miofibroblastos.

reas com excesso de pele tem efeito razovel.
Desastrosa na face ou dorso da mo.
A colchicina retarda a contrao;

Fase de maturao

Inicia-se trs semanas aps o trauma e perdura por at dois anos.

Um colgeno mais maduro e resistente.

Acredita-se que uma ferida cutnea cicatrizada apresenta 80% da resistncia

normal;

Fatores que alteram a cicatrizao:

Presena de corpos estranhos, tecido desvitalizado e infeco;

Vascularizao e aporte de O2 (doenas cardacas, pulmonares, obstrues
vasculares).
Desnutrio, anemia, DM.
Corticoesteroides, drogas imunossupressoras inibem a fase inflamatria,
diminui o afluxo de PMN/macrfagos, com consequente diminuio de
fibroplasia, do colgeno, da angiogenese e da epitelizao.
As bactrias alteram a funo leucocitria, a angiognese, a epitelizao e a
formao do tecido cicatricial, tornando-o edematoso, hemorrgico e frgil.
Deiscencia.

Cicatriz hipertrfica: Cicatrizes elevadas que permanecem nos limites da ferida original
e com frequncia regridem espontaneamente, pode ocorrer em qualquer parte do
corpo, feixes estriados.No tem o mesmo plano da ferida operatria original.
Geralmente rgida.
Queloide: Cicatrizes que crescem alm das margens da ferida original, raramente
podem desaparecer com o tempo, predisposio gentica (negros e amarelos), tende a
ocorrer acima das clavculas no tronco, nos membros superiores e na face, feixes de
colgeno mais espessos;
Fridas crnicas que no cicatrizam

Cicatrizao estaciona na fase inflamatria;

Presena de enzimas proteolticas impedem a migrao celular e fatores de
crescimento.
Carcinoma espinocelular (ferida irregular, elevada, descolorao brancoperolada);

Laparotomia

ANATOMIA peritnio parietal e visceral. Revestida por peritnio parietal na

face interna de toda a parede abdominal: face anterior, lateral posterior.
FISIOLOGIA
o Os fluidos, partculas e solutos so absorvidos pela cavidade peritoneal
por duas rotas:

Partculas menores que 2 Kd so absorvidos pelos poros venoso

mesoteliais e vo para a circulao portal;
o Partculas maiores que 3 Kd so absorvidas pelas clulas linfticas
mesoteliais vo para o linftico.
o
A cavidade peritoneal apresenta em condies normais
aproximadamente 100 ml, com celularidade aproximada de 2000
clulas;
o O mecanismo de trocas e absoro explica a efetividade da remoo
de bactrias;
ADERNCIAS, BRIDAS E ABSCESSOS:
o Agresso peritoneal > reao inflamatria> produo de fibrina e
bloqueio dos ativadores de plasminognio > aumento do teor de
fibrina > invaso de fibroblastos > tecido fibroso;
o Conseqncia: aderncias entre o peritnio e alas intestinais, que
podem causar obstruo intestinal;
o Estes bloqueios podem causar septaes em lojas, que contaminadas
formam abscessos;
o Fezes na cavidade pode evoluir para uma peritonite, sendo difcil de
tratar devido a essas lojas;
o ** Talco da luva cirrgica pode causar aderncias.
LAPAROSTOMIAS
o Em condies especiais so praticadas as laparostomias, onde no
fechada a abertura da cavidade;
o Peritonites que obrigam constante reoperaes, tais como em
situaes em que tecnicamente no possvel fechar, em peritonites
multiloculadas, peritonites graves, abscessos pancreticos e outras;
o Bolsa de Bogot;
SUTURA DO FOLHETO PERITONEAL
o H escolas cirrgicas que advogam que o fechamento do peritnio
parietal para preveno das aderncias;
o Outros autores contestam dizendo que a sutura leva a maior
aderncia linha de sutura, menor vascularizao e maior processo
inflamatrio;
o O fechamento do peritnio parietal etapa desnecessria;
LAPAROTOMIAS
o Corresponde a um termo consagrado pelo uso para a denominao da
abertura cirrgica da cavidade peritoneal;
o Laparon = flanco Tome = corte;
o O termo etimologicamente correto seria celiotomia;
o Celion = abdome;
O PORQU DAS LAPAROTOMIAS
o Acesso aos rgos intra-abdominais
o Tratamento de abscessos intra-cavitrios;
o

Diagnstico laparotomia exploradora/exploratria. Muito mais comum

antigamente. Utilizado quando o cirurgio no tem diagnstico de
certeza;
CLASSIFICAO DAS LAPAROTOMIAS
o Longitudinais, Transversais, Obliquas, Toraco-laparotomias, Toracofrenolaparotomias, Incises combinadas.
o

INCISES LONGITUDINAIS
o Mediana:
Supra-umbilical;
Infra-umbilical;
Considerando o umbigo;
Atingir a partir da linha mediana;
Caractersticas das incises medianas:
As incises medianas no abordam os msculos;
Permitem acessos a todos os rgos intra-abdominais nos
andares supra e inframesoclicos e cavidade plvica
incises universais;
Xifo-pubiana;
o Paramediana:
Pararretal interna;
Supra-umbelical (Lennander a direita), paraumbelical, infraumbelical e xifo-pbica;
Trans-retal.
Pararretal externa: Supra-umbelical, infra-umbelical (Jalaguier) apendicectomias;
Vascularizao, msculos danos causados;
Caractersticas das incises paramedianas: Secciona-se a lmina
anterior da bainha do msculo reto do abdome, paralelamente a
linha mediana, afastando o msculo para fora (Lennander),
tambm pode ser ampliada para baixo permitindo acesso a
todos os rgos;
Caractersticas das incises pararetais externas:
Abertura da lamina anterior da bainha do msculo reto
abdominal, disseco e afastamento da borda externa do
mesmo, abertura da lamina posterior.
H destruio dos nervos intercostais;
Inciso de Jalaguier: apendicite aguda quando o mesmo
est localizado na linha mdia;
Caractersticas das incises transretais: Msculo reto abdominal
atravessado, pela divulso das fibras. Pouco usada.
Danos das incises de jalaguier e transretal: Nervos

INCISES TRANSVERSAIS
o Supra-umbelical:
Parcial (Sprengal);

Total (Pncreas)
Infra-umbilical:
Parcial (Pfannestiel, Cherney);
Total (Gurd);
Ginecologistas;
Babcock;
Caractersticas:
Perpendiculares ao plano sagital;
Seccionam-se transversalmente os msculos retos;
Os msculos oblquos externos e internos so seccionados em
ngulo na direo das fibras e tambm o transverso do
abdmen;
Causa menos leso;
Inciso de Pfannenstiel para cirurgias ginecolgicas;
Seco transversa da aponeurose e rebatimento dos retalhos da
aponeurose;
Afastamento dos msculos retos abdominais (1/3 craniais
incluindo a bainha dos retos 2/3 inferior arcada de Douglas);
Com a seco dos retos inciso de Cherney;

INCISES OBLQUAS:
o Subcostal;
o Diagonal epigstrica;
o Estrelada supra-umbilical;
o Estrelada infra-umbilical (MacBurney) - apendicectomia;
o Lombo-abdominais;
o Subcostal Kocher colecistectomias (acompanham a borda da costela);
o MacBurney tero externo de uma linha que vai do apndice da
cicatriz umbilical a linha da espinha ilaca exterior, no tero externo se
faz a inciso de MacBurney;
o Caractersticas:
Inciso de Kocher direita: vias biliares. esquerda:
esplenectomias;
Incises estreladas:
Inciso estrelada so aquelas em que ocorre o
cruzamento da abertura dos planos musculares com os
planos da inciso;
Exemplo: inciso de MacBurney para apendicectomias;
Tambm uma inciso estrelada a inciso de Babcock;

OUTRAS INCISES:
o Toraco-laparotomias;
o Toraco freno-laparotomias;
o Incises combinadas;
o Toracolaparotomia D: abrange a cavidade torcica juntamente com a
cavidade peritoneal;

Caractersticas da toracolaparotomia:
Significa a abertura simultnea das cavidades torcica e
abdominal com seco do rebordo costocondral e inciso do
diafragma;
esquerda d acesso ao esfago distal, crdia, estmago;
direita: fgado, hilo heptico;
Toraco freno-laparotomias:
Significa o acesso cavidade peritoneal apenas pela toracotomia e
inciso do diafragma com seco interrompida no rebordo costo
condral;
Utilizada esquerda para acesso ao esfago distal e crdia;
o

Vantagens e desvantagens das incises medianas:

o Incises medianas supra-umbelicais: acesso fcil com pequena
hemorragia, pode ser prolongada, permite acesso a rgos retroperitoneais;
o Desvantagem: a linha Alba no segmento supra-umbelical tem maior fora
tnsil, em razo da maior concentrao de linhas de foras musculares do
abdome e do trax. Alm do mais esta regio pouco irrigada. Como
consequncia so mais propensas s evisceraes e s hrnias incisionais;
o Esta desvantagem no ocorre com as incises medianas infra-umbelicais,
onde no ocorrem estas foras;
o Nas incises medianas supra-umbelicais a reconstituio deve ser feita
sempre em 3 planos: o primeiro envolvendo o peritnio junto com a
lmina posterior da bainha dos retos, o segundo aproximando os msculos
retos abdominais, o terceiro envolvendo a lmina anterior;
o Hoje, a maioria do fechamento das laparotomias so feitas em plano
nico;
Vantagens e desvantagens das incises paramedianas:
o Na inciso paramediana (lennander) no danifica a parede abdominal,
pois devido ao afastamento muscular, no lesa vasos ou nervos;
o Fechamento em 2 planos de sutura;
o Pode ser ampliada (cavidade inferior) permitindo excelente acesso
cavidade abdominal;
o Supra e infra umbilical;
Pararetais externas:
o Danifica os nervos intercostais que penetram no msculo;
o Quanto maior a leso de nervos maior a rea no inervada de tecido
muscular que no mais se contrair e, portanto, estar enfraquecido,
podendo proporcionar a formao de hrnias;
Incises tranversais:
o Incises no sentido das linhas de tenso do abdome;
o Menores leses de nervos intercostais e msculos, que mesmo
seccionados cicatrizam com mais facilidade (nova interseco
aponeurtica);

o
o

Melhor efeito esttico;

Desvantagens: maior sangramento e so mais demoradas;

Importncia do ngulo de charpy:

o Paciente com ngulo bem aberto e grande dimetro transverso as vias
biliares esto mais acessveis > incises transversas;
o Quando o ngulo for muito fechado, podem ser usadas as incises
verticais;
Resseco do apndice xifide:
o Recurso utilizado para ampliar o campo operatrio em cirurgias para
acesso crdia ou aos pilares diafragmticos, ou nas gastrectomias
totais;
Toraco-laparotomias:
o Incio geralmente no 8 e 9 espaos intercostais, sem reseco de
costela, a continuao abdominal geralmente horizontal at a borda
lateral do reto abdominal;
o A inciso no 9 espao tem a vantagem desta no estar fndica 8,
sem seco da cartilagem costo-condral;
Deiscncias da parede abdominal:
o Deiscncia o afastamento total ou parcial dos planos suturados das
incises abdominais;
o Eviscerao ocorre quando se v o contedo abdominal, nos primeiros
dias de PO;
o Eventrao ocorre quando a pele permaneceu ntegra, tardia
tambm chamada de hrnia incisional;
o Etiologia:
Fatores etiolgicos: bioqumicos, metablicos, endcrinos,
mecnicos e tcnica cirrgica inadequada (fio errado, presso
adequada);
O perodo crtico da deiscncia: 6 ao 11 dia de PO;
Outros fatores: vmitos, tosse, distenso abdominal;
o Recomendaes tcnicas para evitar deiscncia:
Reconstituio adequada dos planos de sutura, evitar suturas em
massa;
Fios inadequados na aponeurose;
No apertar demasiadamente os ns (isquemia), no afast-los
demais (coaptao), ou estarem muito pertos (ideal entre 0,5 cm a
1,0 cm), alteram a circulao;
Evitar espaos mortos, drenar se necessrio;

Lembrar de que antinflamatrios interferem tambm na

cicatrizao;
o

Reparao da deiscncia:
A eviscerao deve ser corrigida o mais precocemente possvel;
Reintroduo das vsceras, lavagem da ferida com soluo
fisiolgica aquecida;

 A reconstituio deve ser feita por planos totais, no mais planos

separados;
Incluir a pele longe da margem, aponeurose, msculos, evitar;
Levantar precoce e Enfaixamento:

recomendado o levantar precoce, aps a recuperao anestsica, diminui o

leo paraltico, complicaes pulmonares, apressa a estabilizao metablica
e no prejudica a ferida cirrgica;
Enfaixamento no preconizado devido principalmente s complicaes
pulmonares.

GOFFI

Laparotomia: abertura da cavidade abdominal para fins diagnsticos e

teraputicos. uma prtica antiga. Hoje existem as por vdeo, que so
realizadas com micro incises.
As incises medianas so feitas entre a snfise pbica e o apndice xifide
passando pela cicatriz umbilical. chamada de universal, pois permite
acesso a qualquer parte da cavidade abdominal e at mesmo da plvica.
Quando realizada acima do umbigo chamada de supra umbilical e quando
realizada abaixo infra.
Paramedianas: situadas 1,5 cm 2 cm da linha mediana. Podem ir do rebordo
condral at 1 cm acima da cicatriz umbilical, ou iniciar 1 cm abaixo da
cicatriz e terminar no tubrculo pbico. Podem ainda ficar ao lado da cicatriz
(paraumbilical muito til em situaes de emergncia). Faz a inciso na
bainha do reto e afasta o msculo, o peritonio deve ser cortado no mesmo
sentido. Tambm universal.
A transretal feita sobre o reto abdominal. O msculo divulsionado. A
inciso da parte posterior e do peritnio deve ser feita no mesmo sentido.
pouco usada.
Pararretal externa: segue a borda externa do msculo reto abdominal. Pode
ser supra, mdio ou infra umbilical. A borda dissecada, a parte posterior e o
peritnio devem seguir o mesmo sentido de disseco. Geralmente, os
nervos intercotais so sacrificados. Quando infra umbilical chamada de
inciso de Jalaguier, indicada para apendicite aguda ou TU que estejam mais
prximos da linha mdia do que a fossa ilaca direita.
Trasnversais: so perpendiculares ao plano sagital. Podem ser simtricas
quando os lados ficam a mesma distncia da linha mediana ou assimtrica.
Tambm podem ser supra ou infra umbilicais. O reto seccionado
transversalmente, os oblquos interno e externo teus suas fibras quase nesse
sentido. O peritnio e a parte posterior tambm devem ser seccionados
nesse sentido. O transverso tambm. Pode ser uma inciso ampla, de flanco

a flanco. Na linha mdia abdominal pode cruzar acima ou em baixo (Grud) do

umbigo. Quando acima pode assumir o formato de uma letra U invertida, se
for dessa maneira e estiver no quadrante abdominal superior direito,
pegando o rebordo costal a inciso de Spergel usada para cirurgia de vias
biliares. A inciso transversa tambm indicada para cirurgias ginecolgicas,
nesse caso as incises devem ficar na linha em que se iniciam os pelos
pubianos (Pfanistil), a inciso feita transversalmente aponeurose corta
desse jeito- o reto afastado e a parte posterior, peritnio tambm inciso
transversal. Tambm possvel que aps a inciso da pele a aponeurose seja
seccionada longitudinalmente, dando um acesso ao perneo, isso usado em
cesarianas. Os reto abdominais so seccionados transversalmente acima do
pbis (Cherney). Elliot e Babcock priorizaram uma inciso transversal curta
na linha biiliaca, 2 cm para dentro da espinha ilaca anterosuperior para
apendicetcomia (ela s trasnversa na pele, dentro os msculos so
divulsionados). A inciso trasnversa tambm tima para acessar a aorta
abdominal e as artrias ilacas.
As obliquas so
em relao ao plano trasnverso ou sagital.
As incises estreladas so aquelas em que a direo das fibras dos msculos
respeitada. Quando realizada na fossa ilaca direita recebe o nome de Mac
Burney utilizada na apendicectomia. O traado cutneo dessa inciso deve
ser feito numa linha que cruza a unio dos dois teros mediais da linha que
vai da espinha ilaca anterossuperior at a cicatriz umbilical, tem direo
obliqua, para baixo e para dentro. Como essa inciso pequena, somente o
obliquo externo seccionado na direo das fibras, o obliquo interno e o
trasnverso so seccionados.
Lombo abdominal: inicia no ngulo costal ou 12 costela, cruza a regio
costo-iliaca e termina junto a borda lateral do reto abdominal, um pouco
acima ou um pouco abaixo do umbigo. Ela usada quando se quer ter acesso
ao retoperitonio (rins, ureter).
Toraco laparotomia: abertura simultnea da cavidade abdominal e torcica,
com inciso do rebordo costo-condral e do diafragma. Quando realizada a
direita boa para ter acesso ao esfago, estomago e crdia. esquerda
permite acesso ao fgado, veia cava inferior, veia porta e hilo heptico.
Quando ampliada em direo a prega inguinal permite a disseco dos
linfondos retoperitoniais (esvaziados no CA de testculo).
Toraco-freno-laparo: quando a inciso feita somente no trax e da acesso a
cavidade abdominal. O diafragma incisado e mas no passa o rebordo costo
condral. usada em cirurgias de esfago distal e da crdia. Somente
realizada a esquerda.
Combinadas so obliquas, trasnversais e longitudinais tudo junto. Quase no
so mais usadas, s para toracolaparatomia a D.
A inciso ideal aquela que permite acesso ao rgo, com espao adequado,
com reconstuio da parede de forma perfeita tanto esttica quanto
funcionalmente. Permitindo ampliao e causando o menor trauma possvel.

Quanto mais perto do rgo a inciso, mais rpido se chega a ele. Muitos
cirurgies preferem a mediana, pois ela pode ser ampliada, todos os rgos
podem ser afastados e ela ainda menos hemorrgica. No entanto, quando
realizada supra-umbilical essa cirurgia tem mais chance de eviscerao e
eventraes, pois nessa regio se concentram as linhas de fora dos
msculos abdominais responsveis pela contrao. Os msculos largos
tracionam a linha mediana ali (linha branca) exercendo uma fora que
traciona a sutura. Alm disso, essa regio pobre em vascularizao, o que
dificulta a cicatrizao. Ela pode ser feita quando o fechamento feito em
trs planos: peritnio, msculo e parte superficial. Caso contrrio no deve
ser feita.
A inciso mediana infra umbilical no est submetida a tanta tenso, pois h
o apoio da crista ilaca e da arcada crural.
Paramediana pararretal mediana interna: no agride a linha branca, lateral
a ela. O reto facilmente dissecado e afastado, expondo a bainha posterior e
o peritnio que so dissecados no mesmo sentido. Pode ser ampliada, pode ir
do rebordo costal ao pbis, oferecendo um timo campo cirrgico. A sutura
feita em dois planos. No compromete nervos e nem vasos importantes.
A pararretal externa pode comprometer os nervos que penetram no msculo
pela borda lateral. Quando executada no segmento infra umbilical ainda
aceitvel, pois pode comprometer um tronco nervoso s. Entretanto, a
transversal permite acesso aos mesmo locais sem lesar nervos.
A leso de dois ou mais troncos dos nervos intercostais podem prejudicar a
inervao daquele msculo. As incises subcostais lesam troncos grandes e
podem causar atrofia muscular, os msculos no responderam a estmulos,
se tornaram finos e algumas vezes ocorrer eventrao ou herniao.
A paramediana interna (longitudinal) fica em uma posio onde forar
antagnicas atuam perpendicularmente a inciso, tendendo h que ocorra
deiscncia da sutura. Alm disso, mais dolorosa, por isso o paciente
assume posio de defesa abdominal, no tossindo ou diminuindo os
movimentos respiratrios. Pode tambm causar complicaes pulmonares
como atelectasia e acmulo de secrees brnquicas que ocorrem pela
defesa.
As trasnversais tem as vantagens de seguir as linhas dos msculos,
diminuindo a tenso nas suturas, o risco de herniao e deiscncia. O
resultado esttico muito bom, as suturas ficam perpendiculares deixando
resultado esttico ainda melhor. Quase no h leso nos nervos intercostais.
Como desvantagem sangra mais e demora mais para fazer a inciso. O ps
operatrio melhor.
Pacientes com ngulo de Charpey bem aberto o diafragma, bao, estmago e
fgado esto mais baixos e geralmente menos escondidos no rebordo costal.
Por isso, melhor fazer uma inciso transversal nas cirurgias supramesoclicas. Entretanto, esses pacientes so geralmente obesos o que pode
dificultar o procedimento.

Nos longilneos, com ngulo de Charpey menor os rgos tendem a estar

mais pra cima e protegidos pelas costelas. Esses pacientes so em geral mais
magros. Por isso a inciso vertical melhor. Na mulher com esse tipo
constitucional incises transversas so melhores para cirurgia do abdmen
inferior.
Combinadas so trabalhosas e podem no oferecer campo adequado. As
oblquas ferem muito os nervos.
Toraco-laparotomia e toraco-freno-laparotomia: quando iniciada no trax
geralmente feita no oitavo ou no nono espao intercostal, sem dissecar a
costela. O diafragma pode ser suturado ao msculo intercostais, para que as
cavidades fiquem isoladas, mas geralmente no isso que ocorre. O
diafragma geralmente aberto em sentido radial. Na continuao abdominal
pode seguir horizontalmente, ou medialmente com inciso paramediana,
mediana. Tambm pode ser iniciada pela cavidade abdominal. A seco do
rebordo costo condral pode alterar um pouco a esttica do trax e dar
complicaes. Para diminuir dar preferncia ao nono espao intercostal, pois
em geral a nona costela no est fundida.
Deiscncia: afastamento dos planos suturados no ps operatrio. Pode ser
total ou parcial. Se tiver exteriorao de contedo chama-se eviserao, se a
pele ficou integra pode se chamar de hrnia ou eventrao. A deiscncia
resulta de um desequilbrio entre a resistncia da sutura e a fora que
submetida. Ocorre entre o sexto e do dcimo primeiro dia. Nas incises
verticais e obliquia lembrar dos fatores mecnicos e das condies do
paciente (nutrio por exemplo). Nos primeiros dias a fora
contrabalanceda por a tenso da cicatrizao quase nula. Vmitos tambm
podem contribuir com a deiscncia.
Normas para evitar deiscncia:
1- Paciente em posio confortvel
2- A pele deve ser incisada limpa, livre de germes e com tricotomia
adequada. Fazer antissepsia, delimitar o campo e colocar os campos
cirrgico com backaus ou pontos com fios de algodo.
3- Esvaziamento gstrico e vesical.
4- Inciso precisa, respeitando os planos, fazendo um plano por vez, com
tamanho exato, comprimento adequado, respeitando anatomia e fisiologia
da regio.
5- Direse por planos, respeitando anatomia, visando rescontruo.
6- Hemostasia cuidadosa. Comprometer o mnimo de tecido em torno do
vaso
7- Respeitar ao mximo as tcnicas de antissepsia. O material j
contaminado no deve ser usado para fechar a cavidade. Trocar luvas
8- Se houver contaminao, lavar com soluo salina e depois aspirar com
aspirador estril.
9- No colocar o dedo. Usar afastadores e pinas
10-Reconstituir anatomicamente os planos. No sobrepor as aponeuroses.

11-Na aponeurose fazer pontos contnuos com fios absorvives, ou ento

pontos descontnuos com fios no absorvveis, dando trs nos por ponto e
cortando os pontos rente ao fio.
12-No apertar demais os ns (dificulta circulao) e nem deixa-los muito
perto ou muito longe (esgaramento das lminas aponeurticas).
13-Evitar espao morto, se eles existirem pode deixar com dreno.
14-Sempre fechar com os msculos abdominais o mais relaxado o possvel.
Para isso, pedir auxlio do anestesista. Evitar a pressa e pacientes
descuralizados.
15-No exteriorizar drenos pela inciso e sim por uma contra inciso. No
deixar em contato com o diafragma para evitar soluos.
16-Nas coagulopatias pedir ajuda para o hematologista no pr e ps
operatrio.
17-No esquecer que todos os fatores que alteram a inflamao tambm
perturbam a cicatrizao.
18-Executar a abertura e o fechamento com boa tcnica.
Reparao da deiscncia: uma vez constatada o paciente deve ser levando o
quanto antes possvel para a cirurgia. A ferida deve ser revista quanto as
normas da assepsia e todos os fios retirados. As estruturas expostas devem
ser reintroduzidas e onde houve aderncia fazer disseco (pode usar o
dedo). Refazer o campo operatrio. Lavar a ferida com soluo salina
aquecida. A sutura nesse caso deve ser feita em massa. Pega longe,
atravessa os planos,pega aponeurose do lado oposto perto, pega a
opneurose do mesmo lado perto, volta e pega os outros planos do lado
oposto, tem que sair longe e simtrico com a entrada a maneira de
Lambotte longe perto perto longe. Depois pegar e levantar. A ferida se
fecha mais rapidamente.
Suturas de apoio: colocadas para prevenir a deiscncia. Refora a
aproximao e impede que as bordas se afastem. Imunodeficientes,
cardiopatas, idosos e crianas indicado que se faa pontos de apoio.
Paciente deve sair do leito assim que a anestesia passar. Evita leo paraltico,
complicaes respiratrias e melhora o psicolgico do paciente. O
enfaixamento do abdmen no recomendando, desconfortvel e pode
dificultar a respirao.
Pode haver reabertura: da pode ser relaparotomia precoce (fecha em plano),
retardada e tarida. Em casos de sepse por exemplo uma segunda cirurgia
pode ser j programada. Pode incisar no mesmo corte, dificultado pela
fibrose e aderncia.