Seminario Especial del St.

Jude
7 de Febrero del 2011

Complicaciones Infecciosas
en Cncer Peditrico:
Tiflitis

Complicaciones Infecciosas
en Cncer Peditrico:
Tiflitis
Dra. Elham Mandegari
Infectologa Pediatra
Unidad de Oncologa Peditrica
Honduras

Elham Mandegari, MD

Incidencia de Tiflitis en nios con

cncer

Introduccin
Definicin:
Tiflitis (colitis neutropenica) es una inflamacin necrotizante del colon,
asociado a una condicin de malignidad, quimioterapia intensiva y
neutropenia severa.
Estudios reportan 12% casos sin neutropenia

Incidencia de tiflitis en nios con cncer: 2.6%

3,3
2,4

Incidencia:

1,7

Rangos desde 0.35% en un estudio de 30 aos por Sloas et al , 2.6% en un

estudio por McCarville et al. hasta 6.7% en pacientes con cncer y 11.7%
( quimioterapia) reportado por Mullassery et al en el Reino Unido.

J Pediatr Hematol Oncol 2009;31:630634

0,6
leuc/linf

tumor
slido

TMO

tumor
cerebral

McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood
cancer. Cancer. 104(2):380- 7, 2005 Jul 15

Patognesis: Principios

La tiflitis es causada por una erosin inducida por la quimioterapia con

estasis e invasin de los microorganismos. El ciego es el sitio mas
frecuente de invasin bacteriana.

Se asocia a la administracin de agentes quimioterapeuticos que causan

ulceracin en el tracto gastrointestinal (etoposido, arabinosido y
metotrexate), ocurre principalmente en pacientes con LMA y LLA.

Un tercio de los pacientes tienen bacteremia ( E. coli, Klebsiella sp,

Pseudomonas sp, y Viridans streptococci )

Guidelines for the Management of Typhlitis and Mucositis

St. Jude Childrens Research HospitalRevised February 3, 2005

Cancer 2005;104:3807.

Criterios Diagnsticos de Tiflitis

Clnicos
Triada: neutropenia, dolor abdominal, y fiebre
Ausencia de: Neutropenia 12% , dolor abdominal 9%, Fiebre 16%
Otros sntomas: Nauseas (75%), vmitos (67%), diarrea (92% y 54% con
sangre) disminucin de los ruidos intestinales (62%), distensin abdominal
(54%), rebote (58%)

Radiolgicos

Cancer 2005;104:3807.

En imgenes de US o tomografa
computada en pacientes en quienes
existe una sospecha clnica de
tiflitis, la pared intestinal tiene un
grosor de 0.30 cm .
Cancer 2005;104:3807

Abordaje y Manejo
Tratamiento de Tiflitis
Ha evolucionado con el tiempo

Reposo gstrico, nada por boca , aspiracin nasogstrica.

Antibiticos con cobertura de patgenos intestinales
(ejemplo: ceftazidima + metronidazole; meropenem +
vancomicina; meropenem + aminoglusidos + vancomicina)
Soporte hdrico-electroltico
Suplemento nutricional por va parenteral.
Ciruga, si existe cuadro abdominal agudo como
perforacin, deterioro clnico.

J Pediatr Surg 37:1151-1155. 2002

Abordaje y Manejo
Manejo Clnico
C. Pacientes txicos o en mal estado general con sospecha de tiflitis:
Deben manejarse como tal empricamente.
Hospitalizacin
Lquidos endovenosos
Reposo Gstrico
Evitar el uso de narcticos
Antibiticos de amplio espectro para grmenes gram negativos y anaerobios
Indicaciones de Vancomicina:
1. Sepsis o choque
2. Historia reciente de quimioterapia intensiva con dao a mucosa AraC (> 1
gram/m2/semana)
3. Uso de quinolonas
4. Sospecha de infeccin por Bacillus cereus
Uso de 2 antibiticos antipseudomonales si hay evidencia de colonizacin por
Pseudomonas aeruginosa
Uso de tratamiento antifngico emprico ( anfotericina B) si no hay mejora 72-96
horas

Estudio de heces a todo paciente con diarrea o sospecha de

tiflitis para deteccin de toxina de Clostridium difficile
Manejo Clnico:
A.) Pacientes no txicos, afebriles y sntomas gastrointestinales
leves:
Observacin; si el USG reporta engrosamiento de la pared
intestinal sin correlacin clnica individualizar el caso;
Antibiticos no estn indicados en ausencia de signos o
sntomas especficos.
B.) Pacientes no txicos, febriles con sntomas
gastrointestinales leves:
Deben de iniciar antibiticos endovenosos de amplio espectro
con cobertura de grmenes intestinales, ejemplo: Meropenem;
Cefepime.
Guidelines for the Management of Typhlitis and Mucositis. SJCRH Guidelines, February 3, 2005

Antibiticos: Tiflitis
Condicin del paciente

Esquema Antibitico

Pacientes no txicos, afebrile y

sntomas gastrointestinales
leves

Observacin y abordaje del

paciente

Pacientes no txicos, febriles con

sntomas gastrointestinales
leves, deben de iniciar
antibiticos endovenosos

1.
2.
3.

Pacientes txicos o en mal estado

general con sospecha de tiflitis
deben manejarse como tal
empricamente

Ceftazidime + amikacina+
metronidazol
Cefepime + amikacina +
metronidazol
Pipracilina/tazobactam +
amikacina + metronidazol

Carbepenem + Aminoglucosido

Comentarios
Antibiticos no estn
indicados en ausencia de
signos o sntomas especficos
De acuerdo a aislamientos
(Patrn de sensibilidad y
resistencia mas frecuente por
centro)

Ver indicaciones de:

Vancomicina
Anfotericina
Reforzamiento de tratamiento
antipseudomonal

Guidelines for the Management of Typhlitis and Mucositis. SJCRH Guidelines, February 3, 2005

Tratamiento Oncologico
Concomitante

Duracin del Tratamiento

Continuar antimicrobianos endovenosos
hasta resolucin de la neutropenia y los
sntomas abdominales o hasta exclusin de
diagnstico de tiflitis

Cuando suspender la quimioterapia?

Inmediatamente ante la sospecha clnica de
una tiflitis.

Cuando reiniciar la quimioterapia?

Resolucin clnica del cuadro de tiflitis o
exclusin del mismo

Medidas de Prevencin de la
Tiflitis

Medidas de Prevencin de la
Tiflitis
La flora endgena del tracto gastrointestinal es una fuente importante de
infeccin.
Para prevenir la invasin endgena de bacterias de cavidad oral y tracto
gastrointestinal son necesarios 3 mecanismos de defensa.
Inmunidad innata, barrera mecnica de la mucosa, efecto beneficioso de la
microbiota anaerobia residente del tracto gastrointestinal, que protege de la
invasin endgena y del ambiente de bacterias patgenas (1)
Importancia de la evaluacin y asesoria nutricional de los pacientes con
Cncer

Dieta Segura
Prevenir: Intoxicacin Alimentaria

FDA

Medidas de Higiene
Productos pasteurizados
Carnes ( roja, pollo, pescado,) y huevos bien cocidos

Recomendaciones: Educacin
1.
2.
3.
4.

Comprar Alimentos
Guardar Alimentos
Preparar Alimentos
Agua

1. Michel J. van Vliet,et al CID 2009 .

2. Schneider SM et al Eur J Nutr. 2000

J Pediatr Hematol Oncol 2006;28:126133)

Eating safely. St. Jude childrens Hopital

Sumario de Tiflitis

Enfermedad

Tiflitis

Criterios
diagnsticos
1.Clnico
2. Imgenes
(radiogrficas/
Ultrasonograficas)

Duracin del
tratamiento
Resolucin
del cuadro
infeccioso
Neutropenia
Cultivos

Cuando
suspender
quimiotx
Sospecha
clnica

Cuando
reiniciar
quimiotx

Medidas de
control de
infecciones

Resolucin
del cuadro

Aislamiento
contacto (Diarrea)
Infeccin por
Clostridium
difficile
Higiene de manos
con agua y jabn

Gracias

Fin
Elham Mandegari, MD

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