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realizao

sociedade brasileira
de hepatologia

Programa de Educao
Mdica Continuada

Risco cardiovascular
na doena heptica
gordurosa no-alcolica:
temos mais um motivo
para preocupao
apoio

FEderao brasileira de
gastroenterologia

Editorial

Raimundo Paran
Presidente

A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem como um de seus objetivos


primordiais a promoo de Educao Mdica Continuada de elevada qualidade
cientfica. Neste projeto ela se prope a faz-lo atravs de discusso de casos
clnicos, entrevistas e revises de atualizao sobre temas fundamentais em
Hepatologia, abordados por renomados especialistas da rea.
A Zambon participa desta iniciativa, levando classe mdica a melhor
mensagem tcnico-cientfica, com a realizao da Sociedade Brasileira de
Hepatologia.
Nesta edio o mdico ter a oportunidade de atualizar seus conhecimentos
atravs da informao mais precisa e atual sobre um importante problema:
Risco cardiovascular na doena heptica gordurosa no-alcolica: temos mais um
motivo para preocupao.

Editores cientficos
ALBERTO QUEIROZ FARIAS
Coordenador Clnico do Servio de Transplante e Cirurgia do
Fgado do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo; Professor Doutor do Departamento
de Gastroenterologia da Universidade de So Paulo (USP)

Acio Flvio Meirelles de Souza


Professor Adjunto de Gastroenterologia do Departamento de Clnica Medica da UFJF; Chefe do
Servio de Gastroenterologia e Coordenador do Centro de Hepatites do Hospital Universitrio
da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG

realizao:

sociedade brasileira
de hepatologia

Atha Comunicao e Editora e-mail: 1atha@uol.com.br


Criao e Coordenao editorial

apoio:

FEderao brasileira de
gastroenterologia

Risco cardiovascular na doena heptica gordurosa


no-alcolica: temos mais um motivo para preocupao

Mrio Reis lvares da Silva


Hepatologista, Professor Adjunto-Doutor (Departamento de Medicina Interna
Hepatologia) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS.

Introduo
A doena heptica gordurosa no-alcolica (DHGNA) temse tornado a hepatopatia mais prevalente no mundo. No
Ocidente, acomete entre 20 e 30% da populao geral.
Est fortemente ligada obesidade centrpeta, sndrome
metablica, resistncia insulnica, diabetes melito tipo 2
(T2DM) e ao sexo masculino. Sua forma mais grave, a
esteatohepatite no-alcolica (NASH), pode evoluir para cirrose e carcinoma hepatocelular em proporo significativa
de casos, com impacto na sobrevida. A bipsia heptica
habitualmente requerida para seu diagnstico. A ALT tem
papel diagnstico limitado, como demonstrado no estudo
Dionysos. Nesta coorte de base populacional que avaliou a
prevalncia de doena heptica crnica em 6.917 moradores do norte da Itlia, com idade variando entre 12 e 65
anos, o porcentual de DHGNA foi o mesmo entre pacientes
com ALT normal ou elevada. A abordagem teraputica, at
o momento, ainda motivo de controvrsia. Sensibilizadores de insulina e antioxidantes tm sido estudados, mas
no h uma droga de escolha. A perda moderada de peso
e os exerccios fsicos ainda so as principais armas no
seu controle. Ademais, tem sido descrita NASH de novo
em pacientes submetidos a transplante heptico, que so
um modelo de risco metablico, em parte devido ao uso de
agentes imunossupressores, com frequncia associados
dislipidemia, hipertenso e obesidade. Estima-se que estes
fatores venham a ter impacto na sobrevida a longo prazo
aps o transplante de fgado.
interessante notar que obesidade, sndrome metablica,
resistncia insulnica e T2DM e fatores da DHGNA costumam cursar cronicamente com liberao de citocinas
pr-inflamatrias e disfuno endotelial, classicamente relacionados doena cardiovascular (figura 1). Assim, no
surpreende a provvel associao do estado inflamatrio
leve e persistente que caracteriza a DHGNA/NASH com
o risco cardiovascular. De fato, vrios estudos, de diversos
pases, ligam a DHGNA doena cardiovascular (tabela 1).
Pode-se argumentar, no entanto, que alguns fatores de
confuso estariam envolvidos, como estilo de vida (sedentarismo), hbitos (lcool, drogas e medicamentos), dieta

Figura 1. DHGNA e doena cardiovascular compartilham os mesmos fatores de risco.


Onde: DHGNA=doena heptica gordurosa no-alcolica;T2DM= diabetes melito tipo
2; DCV = doena cardiovascular.

rica em gorduras, indicadores socioeconmicos e, ainda,


infeces (HCV e HIV), com possvel interferncia nesta
associao. Em que pesem estes fatores, devem ainda
ser consideradas as limitaes metodolgicas de vrios
dos estudos sobre o tema.
A pergunta que se impe : se uma vez controlados os
fatores de confuso, a DHGNA permaneceria como fator
de risco direto para doena cardiovascular? E a resposta
parece afirmativa. Tem sido demonstrado que a doena
cardiovascular importante causa de bito na DHGNA.
Recentemente foi publicado estudo que acompanhou coorte comunitria americana por perodo mdio de 10,9
anos. Dentre os 337 pacientes acompanhados, 116 eram
portadores de DHGNA. A doena cardiovascular foi causa
de bito em 19% dos indivduos e o bito ocorreu mais
nos portadores de DHGNA.
Tambm tem sido debatido se a esteatose heptica seria
apenas marcador inocente desta relao DGHNA e risco
cardiovascular (figura 2). No entanto, h evidncias que
apontam para um papel mais ativo da gordura heptica. Ela poderia estar at mesmo associada gnese de
T2DM. Isto foi sugerido em estudo realizado com 4.286
mulheres no diabticas, com idades entre 60 e 79 anos,
e seguidas em mdia por 7,3 anos. O risco relativo para
o desenvolvimento de T2DM a cada incremento de 1 log
de unidade foi de 1,83 (IC 95%:1,57-2,14) para ALT e de
1,92 (IC 95%: 1,66-2,21) para GGT. Um outro estudo,

Figura 2. Qual o papel da gordura heptica na doena cardiovascular associada


DHGNA? A esteatose, associada resistncia insulnica heptica e sistmica,
parece ser fator agravante ou patognico da doena aterosclertica, estando
relacionada a risco cardiovascular.

com aproximadamente 2.400 indivduos diabticos, por sua


vez, mostrou que a doena cardiovascular em pacientes
com T2DM mais frequente quando h DHGNA. Outro
estudo, publicado em 2010, demonstra tambm relao
entre maior risco cardiovascular e DHGNA em pacientes
portadores de diabetes melito tipo 1 (T1DM).
Estima-se que a dieta esteja envolvida na relao entre DHGNA e risco cardiovascular. Certos componentes da dieta
podem exercer efeito pr-inflamatrio, atuando como ligao
da DHGNA doena microvascular e ao surgimento de
manifestaes cardiovasculares no futuro. Neste contexto,
tanto a dieta rica em lipdios, quanto aquela hipolipdica,
porm rica em carboidratos, estariam implicadas, por sua
associao resistncia insulnica. Os estados de resistncia
insulnica promovem aumento da liplise, o que aumenta a
oferta de cidos graxos no esterificados (NEFA) ao fgado,
concorrendo para o desenvolvimento de esteatose heptica.
H demonstrao de que o aumento de NEFA ocorre parale-

lamente ao aumento do risco cardiovascular. O consumo de


cidos graxos poli-insaturados (PUFA) diminui os nveis plasmticos de NEFA, assim como reduz a ativao das clulas de
Kupffer e a produo de citocinas pr-inflamatrias. A relao
entre deficincia de PUFA e esteatose j foi demonstrada em
animais, corroborando a ideia do papel relevante da dieta.
Os possveis mecanismos que relacionam DHGNA aterosclerose so os seguintes: a) a esteatose heptica pode promover diretamente aterosclerose esta hiptese suportada
pela evidncia de que h relao entre esteatose heptica
e resistncia insulnica, tanto heptica como perifrica; b)
a obesidade central, caracterstica da DHGNA, est mais
relacionada inflamao; e c) adiponectinemia diminuda a
diminuio de adiponectina, adipocina que inibe a gliconeognese heptica e diminui a lipognese, uma das caractersticas
da DHGNA, associa-se resistncia insulnica, e parece ser
marcador de aterosclerose precoce.
Se a DHGNA est relacionada a risco aumentado de eventos
cardiovasculares, um ponto que se impe tentar identificar,
dentre os seus portadores, aqueles com maior risco. No
so poucos os estudos que associam a elevao de GGT ao
risco cardiovascular. O risco de doena cardiovascular tanto
cerebral, cardaca ou perifrica, maior nos pacientes com
DHGNA e GGT elevada (tabela 2).
A avaliao do risco cardiovascular pode ser feita de diversas formas. O escore de Framingham, que determina a taxa
de risco a partir de variveis clnicas, como idade, sexo,
adio a tabaco, presso arterial sistlica e diastlica e a
presena ou no de DM, ao lado de variveis laboratoriais,
como colesterol total e HDL colesterol, pode ser empregado.
Outros mtodos podem ser usados, como a mensurao da
espessura da ntima e mdia das artrias cartidas atravs
de ultrassonografia (IMT), os testes de vasodilatao arterial,
que avaliam disfuno endotelial, como a resposta vasodilatadora da artria braquial isquemia, o SPECT-MPI, ou ainda o
escore de clcio coronariano (CACS), atravs de tomografia
computadorizada. Eles j foram aplicados em diversas populaes. H evidncias de que o CACS seja superior avaliao

Tabela 1. Estudos acerca de eventos cardiovasculares em portadores de DHGNA.


Autor/ano

Pas

Critrio
diagnstico de
DHGNA

DHGNA (n)

Controles (n)

Idade, anos
(mdia DP)
DHGNA

Avaliao
da doena
cardiovascular

Prevalncia
de doena
cardiovascular (%)

Tempo de
seguimento
(anos)

Targher et al., 2007

Itlia

US

1974*

418*

65 6

EGG, US cardio
Doppler

DHGNA 26,6 vs.


controles 18,3

ND

Kadayifici et al., 2008

EUA

US, ALT elevada


ou AP

60 (cirrose)

60 (cirrose no
DHGNA)

55 9

US cardio Doppler a/
ou CAT

DHGNA 21,6 vs.


controles 3,3

ND

Hamaguchi et al.,
2007

Japo

US

231

990

49 9

Autorrelato

2,2 vs. 0,3

7115 pessoas/
ano

Treeprasertsuk et al.,
2009

EUA

US, ALT ou AP

309

ND

49 11

ECG, US cardio
Doppler

11

10

Rafiq et al., 2009

EUA

AP

173 (NASH)

101 (esteatose)

50 14,5

Pronturios mdicos

12,2

18,5

Targher et al., 2010

Itlia

US

111**

91**

47 12

DHGNA coronariana
Pronturios mdicos, 10,8, cerebrovascular
ECG, US Doppler
37,3 e perifrica 24,5
cartidas e MsIs
vs. controles 1,1; 5,5; e
2,5, respectivamente

ND

* Portadores de T2DM; ** Portadores de T1DM. Modificada de Treeprasertsuk et al., Dig Dis Sci 2010 (Epub). Onde: DHGNA = doena heptica gordurosa no-alcolica; T2DM = diabetes
melito tipo 2; T1DM = diabetes melito tipo 1; US = ultrassonografia abdominal; ALT = alanina aminotransferase; AP = exame anatomopatolgico de fgado; NASH = esteatohepatite noalcolica; DP = desvio padro; ND = no demonstrado; MsIs = membros inferiores.

Tabela 2. Anlise de estudos publicados acerca da estimativa do risco cardiovascular em pacientes portadores de DHGNA.
Exame (a cada 1
log U)

Risco de doena
cardiovascular

Nmero de
estudos

GGT

Coronariana

1,20 (1,02-1,4)

GGT

Cerebral

14

1,34 (1,22-1,48)

RR (IC 95%)

GGT

Qualquer DCV

1,54 (1,19-1,99)

GGT (sem lcool)

Coronariana

1,5 (1,33-1,77)

ALT

Qualquer DCV

1,08 (0,87-1,34)

Modificado de Marchesini, EASL NAFLD/NASH Special Conference 2009.

da espessura da ntima como preditor de risco cardiovascular,


e que se constitua, portanto, no mtodo preferencial.
O escore de Framingham considerado til em pacientes com
DHGNA, especialmente em mulheres. O escore, no entanto,
superestima o risco cardiovascular em algumas populaes,
como os japoneses.
O Fatty Liver Index (FLI), ndice que considera o ndice de massa
corprea (IMC) peso em quilogramas dividido pelo quadrado
da altura em metros, a circunferncia abdominal e os nveis
sricos de GGT e triglicerdios, foi recentemente correlacionado
espessura da ntima carotdea. Este achado ainda mais importante, pois no estudo em questo foram excludos pacientes
com outros fatores de risco cardiovascular. O FLI poderia ser,
ento, uma forma simples de avaliao deste risco.
A gravidade histolgica da DHGNA tambm estaria associada
possibilidade de doena cardiovascular mais grave. Isto foi
sugerido em estudo que avaliou 83 pacientes com fatores de
risco para DHGNA, submetidos a bipsia heptica. Destes, em
11 a histologia heptica foi normal, em 36 havia esteatose e
em outros 36 foi estabelecido o diagnstico de NASH. Os pacientes com NASH apresentavam perfil lipdico de maior risco
para aterognese. Estudo recente associou DHGNA a uma
menor reserva de fluxo coronariano. A fibrose foi o principal
preditor para um menor fluxo.
A incidncia de DCV em portadores de DHGNA ocorre independente de outros fatores, como o controle glicmico ou
de outros elementos da sndrome metablica. Alm disso, os
portadores de DHGNA esto expostos a um risco aumentado
de doenas cardiovasculares de forma independente da idade.
Recentemente foi publicado estudo que avaliou este risco em
adolescentes do sul da Itlia. Foram analisados, em estudo de
base populacional, 642 adolescentes com idades entre 11 e

13 anos. Os autores encontraram sobrepeso em 30,5% dos


indivduos includos no estudo, enquanto que obesidade ocorreu em 13,5% deles. Esta taxa de sobrepeso e obesidade
preocupante, mas similar a outros estudos feitos na prpria
Itlia e nos Estados Unidos. O risco cardiovascular, determinado atravs do IMT, correlacionou-se, em anlise multivariada,
com a presena de DHGNA (definida pela presena de esteatose ultrassonografia), com o IMC mais elevado, a uma
maior circunferncia abdominal e presso arterial sistlica.
notvel que em uma populao to jovem j exista risco
cardiovascular determinado. Sendo um estudo transversal,
porm, as relaes temporais no podem ser avaliadas.
Uma vez que esteja determinado o risco, resta saber o que
fazer, a fim de que sejam evitadas consequncias futuras.
Medidas no farmacolgicas, como dieta hipocalrica e exerccios fsicos, so indiscutveis. Uma meta-anlise que incluiu
510.000 indivduos saudveis demonstrou a diminuio de
risco cardiovascular com a atividade fsica.
Algumas drogas podem ser utilizadas com o intuito de reduzir o risco cardiovascular nesta populao. Metformina e
o agonista PPAR, pioglitazona, parecem benficas; porm,
ainda no podem ser recomendadas para o tratamento da
DHGNA, muito menos para preveno do risco cardiovascular.
As estatinas, drogas usadas no tratamento da hipercolesterolemia, tambm no foram ainda estudadas para a preveno deste risco em pacientes com DHGNA. No entanto, em
pacientes dislipidmicos e/ou com alto risco pelo escore de
Framingham, o uso de estatinas parece justificvel. Outros
agentes utilizados com o intuito de proteo cardiovascular,
como os antiagregantes plaquetrios e os inibidores de enzima
de converso da angiotensina, ainda no foram estudados de
forma suficiente para suportar seu uso com este objetivo em
pacientes com DHGNA. Ezetimibe, inibidor da captao intestinal de colesterol, usado na prtica clnica para reduzir o LDLcolesterol, que poderia ser benfico na DHGNA, tambm no
foi ainda avaliado para a reduo do risco cardiovascular.
Em concluso, o risco cardiovascular parece aumentado na
DHGNA. Hoje, h justificativas suficientes para que os hepatologistas estejam alertas DCV em pacientes com DHGNA, especialmente NASH, e mais ainda naqueles com GGT
elevada. Nesta populao, a avaliao cardiolgica pode ser
considerada mandatria. Dieta e exerccios fsicos devem ser
prescritos e supervisionados nestes indivduos.

Referncias recomendadas
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2010 (Epub).
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and its association with cardiovascular disease among type 2 diabetic patients. Diabetes
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5. Byrne CD. Fatty liver: role of inflammation and fatty acid nutrition. PLEFA.2010;82:265-71.
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risk of coronary heart disease, and early atherosclerosis in a large European population.
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8. Yilmaz Y, Kurt R, Yonal O, et al. Coronary flow reserve is impaired in patients with nonalcoholic fatty liver disease: association with liver fibrosis. Atherosclerosis 2010 (Epub).
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10. Watt KDS, Charlton MR. Metabolic syndrome and liver transplantation: a review and
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coronary artery disease. Dig Dis Sci 2010 (Epub).
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and its association with cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. J Hepatol
2010 (Epub).

Effect of ursodeoxycholic acid on serum liver enzymes and bile


acid metabolism in chronic active hepatitis C virus infection
Shunsuke Nojiri1, Haruhisa Nakao1, Fuminaka Sugauchi1, Tomokatsu Miyaki1,Katsuhiro Senda1, Makoto Sasaki1, Hiromi
Kataoka1, Takeshi Kamiya1, Takahiro Nakazawa1, Hirotaka Ohara1, Etsuro Orito2 and Takashi Joh1. Department of Gastroenterology and Metabolism, Nagoya City University.

Carlos Terra, MD
Professor Asssociado da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Medico Gastroenterologista do Hospital da Lagoa, Rj
Mdico do Corpo Clinico da Santa Casa de Misericordia do Rio de Janeiro (18 Enfermaria)

A hepatite C uma infeco viral com alta prevalncia em


todo o planeta; porm, com declnio em sua incidncia,
provavelmente em razo do controle dos principais fatores de risco para a infeco, em especial a transfuso de
hemoderivados(1). Suas manifestaes clnicas englobam
amplo espectro de possibilidades, sendo a elevada taxa de
cronicidade sua principal caracterstica. Por esse motivo, a
hepatite C constitui-se, nos dias de hoje, na causa lder de
cirrose e carcinoma hepatocelular no mundo ocidental, sendo
a principal indicao de transplante heptico nessa regio.
A histria natural da infeco crnica pelo vrus da hepatite
C (VHC) indica que cerca de 85% dos pacientes infectados pelo VHC iro desenvolver infeco crnica. Desses,
aproximadamente 5% a 20% evoluiro para cirrose em
perodo que pode variar de 20 a 30 anos de infeco(2),
com elevada ocorrncia de complicaes decorrentes da
insuficincia heptica e da hipertenso portal. Alm disso,
o risco de carcinoma hepatocelular nos pacientes que evoluem at o estgio de cirrose de aproximadamente 1%
a 2% ao ano(3).
A hepatite C crnica, alm do quadro relacionado diretamente ao fgado, pode apresentar manifestaes extrahepticas graves (glomerulonefrites, vasculites e linfomas)
que, embora relativamente infrequentes, justificam o tratamento, independente das manifestaes hepticas.
Atualmente o tratamento da hepatite C orientado por
diretrizes originadas das principais evidncias cientficas
disponveis. Em razo da intensa investigao cientfica em
andamento no campo do tratamento da hepatite C crnica
ao longo das ltimas dcadas, no surpreende que alguns
conceitos estejam em constante evoluo e que essas diretrizes sejam constantemente atualizadas.
Nesse momento, as diretrizes disponveis indicam que o
tratamento da infeco crnica pelo VHC deve ser baseado na administrao de interferon peguilado associado
ribavirina, independente do gentipo viral. Alguns grupos
especiais (como pacientes com insuficincia renal crnica,

por exemplo) podem receber apenas o interferon isoladamente. O objetivo do tratamento da infeco crnica pelo
VHC, segundo essas mesmas diretrizes, deve ser a erradicao do vrus. A infeco considerada erradicada quando
o tratamento induz a resposta virolgica sustentada (RVS),
que definida pela ausncia do RNA do VHC no soro seis
meses aps o trmino do tratamento.
importante salientar que, embora essas sejam as diretrizes atuais, novas perspectivas teraputicas esto em
avanado estgio de investigao e, provavelmente, estaro
disponveis comercialmente em futuro prximo.
O cido ursodesoxiclico (AUDC), como tratamento adjuvante para hepatite C, vem sendo testado desde o princpio dos anos 90(4,5). Apesar disso, no existe consenso a
respeito da efetividade de sua utilizao no tratamento da
hepatite C. A maioria dos estudos publicados at o momento identifica melhora na atividade das aminotransferases
sricas; porm, sem qualquer efeito no clareamento viral
ou na progresso histolgica da doena(6-8). Consistente
com esses dados, recente reviso sistemtica da literatura
identificou 25 ensaios (nenhum deles de elevada qualidade
metodolgica) que utilizaram o AUDC como tratamento da
infeco crnica pelo VHC. A administrao do AUDC reduziu significativamente o risco de os pacientes terem elevao das aminotransferases sricas ao final do tratamento
e durante o seguimento. Por outro lado, o AUDC no foi
capaz de reduzir o risco de os pacientes terem RNA do
VHC positivo, cirrose ou inflamao portal e periportal ao
final do tratamento(8). Tomados em conjunto, e levando-se
em considerao que o objetivo do tratamento da infeco
crnica pelo VHC a obteno da RVS, esses dados indicam que, luz dos conhecimentos atuais, no h evidncia
consistente para aconselhar o uso do AUDC no tratamento
da hepatite crnica C.
No presente estudo, Nojiri et al.(9) administraram 600mg/
dia de AUDC por 24 semanas para pacientes com hepatite
crnica C e valores de alanina aminotransferase (ALT) de

pelo menos duas vezes o limite superior da normalidade


( 80UI/L), com objetivo de avaliar a correlao entre a
concentrao e/ou composio dos cidos biliares sricos
e da bile com a eficcia da droga. Para isso, os pacientes
includos no estudo se submeteram a avaliaes peridicas
da bioqumica e cidos biliares sricos (no primeiro dia
de tratamento e nas semanas 4, 8, 12, 16, 20 e 24 de
tratamento), alm de realizarem endoscopia digestiva alta
para determinao dos cidos biliares em amostra coletada no bulbo duodenal no primeiro dia de tratamento e na
semana 24. Os pacientes foram divididos em dois grupos
de acordo com os valores de ALT aps as 24 semanas
de uso de AUDC: o grupo considerado efetivo (n = 9) foi
aquele em que os nveis de ALT decresciam para menos
que duas vezes o limite superior da normalidade (80UI/L);
e o grupo no efetivo (n = 6) foi aquele em que os valores
de ALT permaneciam acima de 80UI/L.
Em relao concentrao de cidos biliares no soro, no
houve diferena significativa entre os dois grupos antes ou
aps o tratamento com AUDC. Com respeito composio
do pool total de cidos biliares no soro, observou-se maior
porcentagem de AUDC no soro de pacientes do grupo efetivo quando comparados com o grupo no efetivo aps as
24 semanas de tratamento (62% vs. 53%, p < 0,05). Por
outro lado, na amostra de bile duodenal, o grupo efetivo
teve maior proporo de cido quenodesoxiclico (AQDC)
no pool de cidos biliares quando comparado com o grupo
no efetivo (31% vs. 20%, p < 0,007). Alm disso, houve
correlao entre os nveis sricos de ALT e a concentrao
biliar de AQDC (r = 0,74).
Os autores aliceram os resultados do presente estudo em
algumas investigaes que sugerem a existncia de relao
entre os cidos biliares sricos e biliares e a resposta ao
UDCA em pacientes com cirrose biliar primria(10). Entretanto, se isso pode ser extrapolado para pacientes com infeco crnica pelo VHC permanece por ser determinado.
No presente estudo de Nojiri, a porcentagem de AQDC foi
significativamente maior na bile de pacientes pertencentes
ao grupo efetivo quando comparados com o grupo no
efetivo. Isso pode se dever maior extrao do AQDC
dos hepatcitos em direo bile, com consequente reduo do AQDC hepatocitrio. Esse dado pode estar em
concordncia com o estudo de Ohiwa et al.(11) que sugere

que reduo de AQDC em nvel hepatocitrio importante


fator para hepatoproteo.
A seguir discutiremos alguns pontos que merecem
considerao.
Em primeiro lugar, a eficcia do tratamento com AUDC foi
definida com base em um critrio bioqumico de reduo
dos nveis sricos de (ALT) para valores abaixo de 80UI/L.
Embora alguns estudos tenham sugerido menor taxa de
progresso de fibrose em pacientes com infeco crnica
pelo VHC e ALT persistentemente normal(12), cerca de 15%
desses pacientes podem apresentar fibrose moderada (F2
de Metavir) ou mesmo avanada (F3 ou F4 de Metavir)
(13)
. Por esse motivo, o critrio de resposta atualmente
utilizado no tratamento da hepatite C relaciona-se com resposta virolgica mais do que com resposta bioqumica(14).
Por outro lado, definir que o tratamento foi efetivo com
base em um valor absoluto de ALT pode desconsiderar a
variao relativa dos nveis de aminotransferases pr e pstratamento. Esse aspecto pode ter significativa importncia
na interpretao dos resultados.
Alm disso, o mais forte preditor de resposta ao tratamento na infeco crnica pelo VHC, qual seja o gentipo
viral, no foi informado no presente estudo. Tambm no
se tem informao a respeito de outros importantes aspectos relacionados resposta ao tratamento na infeco
crnica pelo VHC como a idade dos pacientes e a carga
viral pr-tratamento.
Um segundo aspecto metodolgico que deve ser considerado diz respeito falta de um grupo controle. Todos os
15 pacientes includos no presente estudo fizeram uso do
AUDC. Dessa maneira, os possveis efeitos do tratamento
sobre qualquer parmetro avaliado ficam prejudicados.
Um terceiro ponto que merece observao o baixo nmero de pacientes estudados. De um ponto de vista estatstico, as concluses baseadas em to baixo nmero de
eventos devem ser tomadas com muita cautela.
Em resumo, o estudo de Nojiri sugere possveis mecanismos de ao do AUDC nos pacientes com hepatite crnica
pelo VHC. Entretanto, os dados ainda no so suficientemente consistentes para aconselhar o uso do AUDC no
tratamento da hepatite crnica C e novos ensaios clnicos
com essa droga so necessrios at que ela possa ser
formalmente indicada nesse contexto.

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of hepatitis C. Hepatology. 2004;39(4):1147-71.

Estimula a secreo biliar

202726 Ursacol Revista SBH/ Ago2010

O uso prolongado diminui a progresso


da CBP e a necessidade de transplante
heptico1

Diminui a evoluo para


o bito e melhora os sintomas
de prurido e fadiga
Poupon RE, Poupon R, Balkau B. Ursodiol for the long-term treatment of primary biliary cirrhosis; The UDCA-PBC Study Group. N Engl J Med. 1994;330:1342-7. 2. Bula do produto. Ursacol.
Ursacol, cido ursodesoxiclico. Comprimido simples 50, 150 e 300 mg, embalagens com 20 comprimidos. Uso oral - Uso adulto. Indicaes: Dissoluo dos clculos biliares, formados por colesterol que apresentam litase por clculos no
radiopacos, com dimetro inferior a 1 cm, em vescula funcionante ou no canal coldoco; para pacientes que recusaram a interveno cirrgica ou apresentam contraindicaes para a mesma; em casos de supersaturao biliar de colesterol na
anlise da bile colhida por cateterismo duodenal. Cirrose biliar: tratamento da forma sintomtica da cirrose biliar primria; alteraes qualitativas e quantitativas da bile; colecistopatia calculosa em vescula biliar funcionante; litase residual do
coldoco ou recidivas aps interveno sobre as vias biliares; sndrome dispptico-dolorosas das colecistopatias com ou sem clculos e ps-colecistectomia; discinesias das vias biliares e sndrome associada; alteraes lipmicas por aumento
do colesterol e/ou triglicrides; teraputica coadjuvante da litotripsia extracorprea.

Contraindicaes:
Ictercia obstrutiva e hepatites
p agudas
g ggraves;; colecistite,, clicas biliares frequentes,
q , lcera ggastroduodenal em fase ativa;; alteraes
hepticas
p
e intestinais, que interferem com a circulao entero-heptica dos cidos biliares; insuficincia renal grave; pacientes em estado terminal de cirrose biliar primria.
contraindicado em processos inflamatrios do intestino delgado ou do intestino grosso e em caso de hipersensibilidade aos componentes da frmula.
Precaues e advertncias: - Gerais: Os clculos radiotransparentes, que melhor respondem ao tratamento litoltico, so aqueles pequenos e mltiplos em vescula biliar funcionante; um eventual controle da composio biliar, para verificar a
saturao em colesterol, representa importante elemento de previso para um xito favorvel do tratamento. - Gravidez e/ou lactao: Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem orientao mdica. Informe imediatamente
seu mdico em caso de suspeita de gravidez. No h estudos que confirmem ou no a eliminao atravs do leite materno e, portanto, no recomendado a mulheres que estejam amamentando.

Interaes medicamentosas: Com anticidos base de alumnio, colestiramina, clofibrato e neomicina.


Reaes adversas: Diarreia, dores estomacais, nusea a vmito, constipao intestinal, dor de cabea, indigesto ou gosto metlico na boca. Posologia e administrao: A dose diria deve ser administrada em 2 ou 3 vezes ao dia, aps
as refeies. Metade da dose diria poder ser administrada aps o jantar. A ingesto antes de deitar aumenta a eficcia do medicamento. - Dissoluo de clculos biliares: 5 a 10 mg/kg de peso corporal, dividida em duas ou trs tomadas,
por perodos de 4 a 6 meses, pelo menos, podendo chegar a 12 meses. - Sintomas disppticos: geralmente so suficientes doses de 50 mg trs vezes ao dia, ou 150 mg duas vezes ao dia. - Cirrose biliar primria estgio I a III: 12 a 15 mg/
kg/dia, dividida em duas a quatro doses, por um perodo de 9 meses a 2 anos de tratamento. - Cirrose biliar primria estgio IV com bilirrubinemia normal: 12 a 15 mg/kg/dia, dividida em duas a quatro doses, por um perodo de 9 meses a 2
anos de tratamento, devendo ser realizado controle peridico da funo heptica. - Cirrose biliar primria estgio IV com bilirrubinemia elevada: 6 a 8 mg/kg/dia (metade da normal), dividida em duas a quatro doses. - Terapia coadjuvante de
litotripsia extracorprea: 8 mg/kg/dia, associada a 7 mg/kg/dia de cido ursodesoxiclico, por um perodo de tratamento que se inicia 2 a 3 semanas antes da interveno
at 1 ms aps
p o pprocedimento. No necessria a reduo posolgica
na insuficincia renal, uma vez que o cido ursodesoxiclico excretado predominantemente pela bile e somente uma quantidade muito pequena pela urina. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. Registro MS.: 1.0084.0067. Se persistirem os
sintomas, o mdico dever ser consultado.
SAC Zambon: 0800-0177011 - www.zambon.com.br

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